ANAMNESIS
I. DATOS DE FILIACIÓN:
Apellidos y Nombres : J.J.P.A
Edad : 23 años
Sexo : Masculino
Fecha de Nacimiento : 17/ 03/2002
Lugar de Nacimiento : San Vicente /Cañete
Grado de Instrucción : Superior
Institución Educativa : UPSJB
Lugar entre hermanos: 1/4
Religión : católico
Informantes : J.J.P.A
Entrevistador(a) : Donayre Cordova, Kenny Martin.
Tamayo Regalado Angie
Palomino Aguado, Rosa de los Milagros.
II. HISTORIA FAMILIAR:
DATOS DEL PADRE:
El padre del paciente fue el señor P.Q.R.A., nacido el 21 de diciembre de 1965. Al
momento de su fallecimiento tenía 59 años. Contaba con instrucción superior
incompleta y se desempeñó como auxiliar e instructor pre-militar. Tenía 40 años
cuando nació su hijo. Su número de DNI era 80496918
DATOS DE LA MADRE:
La madre del paciente es la señora A.C.R.F., nacida el 13 de mayo de 1980,
actualmente con 44 años de edad. Tiene instrucción superior incompleta y trabaja
como comerciante. Se desempeña en el restaurante “Esmeralda”, ubicado en la
Urbanización San Cristóbal, Mz A, Lote 2. Su número de DNI es 41150486 y su
número de teléfono es 912406803. Al momento del nacimiento de su hijo, tenía
aproximadamente 26 años de edad.
Hermanos
El evaluado cuenta con tres hermanos, siendo él el cuarto y menor de todos. El
mayor es P.A.J.J., quien nació el 17 de marzo de 2002 y tiene instrucción
superior incompleta. Le sigue P.A.B.E., nacido el 11 de marzo de 2003, también
con estudios superiores incompletos. Finalmente, el tercero es P.A.R.M., nacido
el 12 de noviembre de 2004, quien igualmente cuenta con instrucción superior
incompleta.
Familiares que viven con el adolescente:
El adolescente también vive con su abuelo, quien tiene 65 años de edad, cuenta
con instrucción superior incompleta y actualmente se dedica al comercio.
Asimismo, convive con su padrastro, de 48 años, quien tiene instrucción primaria
incompleta y también trabaja como comerciante.
III. PROBLEMA ACTUAL:
El paciente, un joven de 23 años, presenta actualmente dificultades para la regulación
emocional y el control de impulsos, especialmente vinculadas al uso excesivo del
teléfono móvil, en particular con los videojuegos. Dedica gran parte de su tiempo a esta
actividad, y cuando experimenta frustración ,especialmente al perder tiende a
responder con expresiones verbales agresivas tanto hacia otros jugadores como hacia
miembros de su familia, principalmente su madre y su hermano mayor.
Estas conductas han comenzado a intensificarse en los últimos cuatro meses, según
refiere el propio paciente, siendo sus familiares cercanos quienes notaron inicialmente
los cambios. Esta situación ha generado un clima de tensión en el hogar, acompañado
de una tendencia al aislamiento, ya que el paciente ha reducido significativamente sus
interacciones sociales y prefiere permanecer en su habitación. Asimismo, manifiesta
dificultades para establecer relaciones sociales sólidas y reporta problemas
relacionados con el sueño, tales como insomnio o descanso no reparador, lo cual
parece influir negativamente en su estado anímico y funcionalidad diaria.
Cabe señalar que a los 15 años recibió tratamiento psicológico y médico debido a
malestares emocionales; sin embargo, abandonó ambos procesos porque no se sentía
cómodo ni notó mejoría en ese momento. Actualmente, no cuenta con
acompañamiento profesional, ni ha recibido orientación específica sobre su situación.
En cuanto a la percepción que tiene de sí mismo, se describe como una persona
tranquila, cooperativa y algo reservada, aunque también reconoce actitudes
desafiantes, especialmente en contextos de tensión, lo cual revela ambivalencia en su
manera de vincularse con los demás y enfrentar conflictos personales.
IV. HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL:
1. Gestación:
Durante la gestación del paciente, su madre tenía 21 años de edad. En cuanto
a su estado psicológico durante el embarazo, no se reportaron alteraciones
significativas. La madre mantuvo una estabilidad mental adecuada a lo largo de
la gestación, sin manifestaciones evidentes de ansiedad, depresión u otros
indicadores de afectación emocional que pudieran haber comprometido el
desarrollo prenatal del paciente.
2. Parto:
El nacimiento del paciente fue atendido en una clínica privada. El parto fue
eutócico, es decir, se desarrolló de forma natural y sin complicaciones. Se trató
de un parto a término. Al momento de nacer, el paciente midió 58 cm, pesó 3.6
kg y presentó un perímetro cefálico de 33 cm. Lloró inmediatamente después
del nacimiento y mostró reflejos presentes y adecuados, lo que indica una
adaptación neonatal satisfactoria.
3. Desarrollo Psicomotor:
En cuanto a su desarrollo psicomotor, el paciente comenzó a caminar a los 12
meses de edad. Aproximadamente al año de vida también inició el habla,
pronunciando palabras como “papa´ ” y “mamá ”. No se reportan antecedentes
de dificultades en el lenguaje durante la infancia. El control de esfínteres se logró
a los 2 años durante el día y a los 2 años y medio por la noche. No presentó
enuresis. Su motricidad gruesa fue adecuada para su edad, y la motricidad fina,
específicamente la habilidad de realizar la pinza, se desarrolló dentro del rango
esperado para su etapa evolutiva
4. Alimentación en la infancia:
Durante la infancia, el paciente recibió lactancia materna exclusiva hasta los 7
meses de edad. Posteriormente, se introdujo una alimentación complementaria
adecuada, la cual incluyó el uso de fórmulas infantiles como parte de su nutrición
pero no constantemente .
5. Crianza por parte de los padres:
La crianza del paciente estuvo a cargo de ambos padres, quienes asumieron
conjuntamente las responsabilidades en su desarrollo y educación durante la
infancia.
6. Juego Infantil:
Durante la infancia, el paciente solía jugar con otros niños, mostrando
disposición para la interacción social a través del juego compartido. No se
reporta la presencia de amigos imaginarios durante esta etapa.
7. Carácter y comportamiento en los primeros años:
En sus primeros años de vida, el paciente presentó un carácter tranquilo y
curioso, mostrando además una buena capacidad de adaptación a distintos
entornos y situaciones, lo que facilitó su desarrollo social y emocional en la
infancia.
8. Relación social: (niñez)
Durante la niñez, el paciente mantuvo una relación afectuosa y cercana con sus
padres. Con sus hermanos, la interacción se caracterizó por la confianza y el
compañerismo. En cuanto a otros familiares, la relación fue cordial y respetuosa.
Asimismo, mostró un carácter sociable con personas conocidas, sin evidenciar
dificultades para integrarse en su entorno. En general, su grado de integración
social fue adecuado y saludable.
9. Escolaridad
El ingreso del paciente a la escuela fue inicialmente difícil, especialmente
durante su etapa en la guardería, ya que le resultó chocante adaptarse a la
convivencia con otros niños y separarse de su madre y hermanos. Sin embargo,
con el paso del tiempo logró adaptarse al entorno escolar. En cuanto a la
integración con sus compañeros, fue progresiva, aunque en un inicio mostró
cierta tendencia al aislamiento. En el salón de clases, su comportamiento fue
adecuado, cumpliendo con las normas y participando en las actividades
propuestas. Durante las horas de esparcimiento, prefería observar o jugar de
manera individual, mostrando una relación más selectiva con los demás. Esta
tendencia al aislamiento estuvo relacionada con la dificultad inicial para
separarse del entorno familiar y vincularse con nuevos grupos sociales.
10. Experiencias durante los estudios primarios
Durante sus estudios primarios, el evaluado enfrentó ciertas dificultades en su
adaptación social, debido a que fue víctima de burlas y apelativos relacionados con
su peso por parte de algunos compañeros. Estas experiencias de bullying afectaron
su autoestima en determinados momentos, generando incomodidad y,
ocasionalmente, deseos de aislarse. Sin embargo, logró mantener una actitud
resiliente frente a estas situaciones, mostrando interés por el aprendizaje y un
desempeño académico adecuado en la mayoría de las áreas curriculares. Su
relación con los docentes fue respetuosa y estable, lo cual favoreció su proceso
educativo. A pesar de los retos sociales, con el tiempo fue desarrollando mejores
habilidades de interacción y participación en actividades grupales, lo que le permitió
fortalecer su confianza y adaptarse de manera progresiva al entorno escolar.
11. Experiencias durante los estudios secundarios
Durante sus estudios secundarios, el evaluado mantuvo un rendimiento académico
constante y, en general, satisfactorio. Presentó algunas dificultades en cursos
como Física y Química , que le generaban incomodidad por la exposición social y
la comparación con sus pares, aunque con el tiempo logró desenvolverse con
mayor seguridad gracias al apoyo recibido. No obstante, esta etapa estuvo
marcada por desafíos en el ámbito social: ser hijo del auxiliar del colegio provocó
comentarios y actitudes incómodas por parte de algunos compañeros. Además,
tuvo que asumir un rol protector frente a su hermano menor, defendiéndolo en
diversas situaciones para evitar que fuera agredido o burlado. A esto se sumó la
presión de ser comparado constantemente con dicho hermano, quien destacaba
por obtener mejores calificaciones, lo que impactó en su autoestima y le generó
sentimientos de frustración.
12. Problemas afectivos en la pubertad
Durante la pubertad, J.J.P.A. atravesó los cambios emocionales típicos de la etapa,
como la sensibilidad y la búsqueda de independencia. Sin embargo, al ser el mayor
de sus hermanos, no contaba con muchas referencias ni información clara sobre
estos cambios. Además, sentía que su padre no abordaba abiertamente estos
temas, lo que generó algunas dudas y confusión en ciertos momentos. A pesar de
ello, pudo adaptarse con el tiempo y encontrar estabilidad emocional, gracias al
apoyo general de su entorno.
13. Valores
El paciente destaca valores como la honestidad, la solidaridad, la perseverancia
y la justicia. Para él, es fundamental actuar con sinceridad, ayudar a quienes lo
rodean y esforzarse por alcanzar sus metas sin dañar a otros. Tiene una visión
positiva de la vida, basada en el crecimiento personal y el respeto mutuo.
Actualmente, mantiene una rutina equilibrada entre sus estudios, tiempo libre y
descanso. No consume sustancias nocivas, participa en actividades deportivas,
cuida su alimentación y asume con responsabilidad sus compromisos
académicos y familiares.
V. ANTECEDENTES FAMILIARES
Familiares Paternos:
significativa presencia de enfermedades crónicas y degenerativas. El abuelo
paterno falleció a causa de cáncer, al igual que la abuela paterna, quienes
enfrentaron esta enfermedad en edades avanzadas. Asimismo, el padre del
paciente falleció debido a complicaciones relacionadas con la diabetes, condición
que afectó seriamente su salud. Se tiene conocimiento adicional de que varios tíos
paternos también fallecieron como consecuencia del cáncer, lo cual podría indicar
una predisposición genética familiar a esta enfermedad.
Familiares Maternos:
Respecto a los antecedentes familiares por la línea materna, se tiene información
parcial. La abuela materna falleció debido a problemas respiratorios, mientras que
no se cuenta con datos precisos sobre el estado de salud del abuelo materno. En
cuanto a los tíos maternos, se informa que algunos fallecieron por causas naturales,
y dos de ellos debido a cáncer, lo que también sugiere cierta predisposición familiar
a enfermedades oncológicas. La madre del paciente se encuentra con vida y no se
reportan, hasta el momento, enfermedades graves en su historial médico.
VI. CONDUCTA NO VERBAL
Durante la entrevista, se observaron diversas manifestaciones verbales y no
verbales por parte del evaluado que reflejaron su estado emocional y actitud frente
al proceso. A nivel corporal, se evidenciaron kinestesias como movimientos
constantes de manos y cambios sutiles en la postura, que indicaban cierto nivel de
tensión o inquietud.
En cuanto al contacto visual, el evaluado mantuvo la mirada en varios momentos,
pero al abordar temas emocionalmente significativos, tendía a desviar la vista o
mantener los ojos hacia abajo. También se detectó humedad ocular, lo cual sugiere
contención emocional.
Respecto a la expresión bucal, se notaron labios tensos y, en ocasiones, la boca
entreabierta sin emitir palabra, lo que podría indicar dificultad para expresar lo que
sentía. Su expresión facial se caracterizó por rasgos de seriedad, con tensión en la
mirada y fruncimiento de cejas, sin presencia clara de sonrisa, aunque al inicio de
la entrevista sí mostró una expresión cordial.
En lo referente a los movimientos de la cabeza, realizó leves giros laterales que
parecían reflejar desacuerdo o incomodidad ante ciertos recuerdos familiares. En
los hombros y brazos, se notó rigidez y falta de gesticulación espontánea. Sus
manos permanecieron en ocasiones cerradas o aferradas a algún objeto, denotando
una actitud contenida y defensiva. Los hombros se presentaban algo encogidos o
proyectados en dirección opuesta al evaluador, lo que podría interpretarse como
una señal de protección personal.
En cuanto a piernas y pies, estos se mantuvieron en posición frontal y relajada, sin
movimientos repetitivos ni posturas de evitación. Su respiración fue en ciertos
momentos más profunda y pausada, posiblemente como intento de autorregulación
emocional.
Respecto al tono y volumen de voz, en varios pasajes hablaba en voz baja o casi
en susurro, especialmente cuando trataba temas sensibles. Se observaron cambios
en la entonación según la carga emocional del contenido. En relación con la fluidez
verbal, presentó algunas pausas, tartamudeos y dudas al expresar sus ideas,
especialmente al iniciar frases o cuando trataba de verbalizar emociones complejas.
En cuanto al espacio interpersonal (proxemia), el evaluado tendía a mantener cierta
distancia, alejándose levemente del evaluador durante algunos momentos, lo que
podría interpretarse como una forma de cautela o reserva. Al inicio de la entrevista,
ofreció un apretón de manos acompañado de una leve sonrisa y saludo verbal,
mostrando disposición a participar, aunque se mantuvo reservado en cuanto a otras
formas de contacto físico durante toda la sesión.
