CAPÍTULO 3: EVALUAR UN PROBLEMA POR PRIMERA VEZ

En este capítulo, me centro específicamente en la experiencia de hacer un análisis

encadenado para aprender sobre la conducta objetivo e identificar los diversos componentes
de la cadena por primera vez. Estos análisis encadenados pueden ocurrir en la primera o
segunda sesión, cuando los terapeutas están empezando a evaluar una conducta de la que aún
no saben nada. Estos análisis también se producen a lo largo del tratamiento, por ejemplo,
cuando aparece una nueva conducta objetivo que debe ser abordada o cuando el cliente ha
hecho avances significativos en el abordaje de su conducta problemática principal y ahora la
terapia se dirige al siguiente objetivo del tratamiento. Hay aspectos de estas primeras cadenas
que las hacen diferentes de las cadenas que podrían hacerse la tercera o cuarta vez (o
centésima) que se produce una conducta.
Dado que el primer análisis que se lleva a cabo suele ser la primera vez que los clientes
entran en contacto con el proceso de análisis conductual en profundidad, estas primeras
cadenas "preparan el terreno" para el tratamiento de muchas maneras: ponen de relieve el
enfoque conductual fundamental en el que se basa el tratamiento, recopilan información
importante sobre el objetivo u objetivos del tratamiento que conducirá a la posterior
generación de soluciones y ayudan a fundamentar la conceptualización del caso y la
planificación del tratamiento. Utilizando los principios diseñados para aumentar la colaboración
destacados en el capítulo anterior, el terapeuta también comunica la importancia y el valor de
esta tarea desde la primera cadena.
Para el clínico, es importante recordar que debe adoptar una "mente de principiante"
para la evaluación y no añadir suposiciones ni saltarse pasos porque crea saber cómo se
relacionan las piezas. Al hacer suposiciones, se corre el riesgo de pasar por alto detalles
idiográficos importantes que pueden ser críticos para el análisis. Dado que suele ser la primera
vez que un cliente habla de un problema grave con un nivel de detalle tan específico, es de
esperar que el cliente se avergüence, se sienta incómodo o quiera ocultarlo. Si un cliente oculta
un aspecto importante de la cadena la primera vez, le resultará más difícil revelarlo más
adelante, en parte porque entonces también tiene que admitir haber mentido. Así pues, he
descubierto que incorporar una postura sin juicios y un estilo basado en hechos con “la mente
del principiante” es crucial para crear un contexto en el que sea más probable que el cliente lo
revele todo. Dicho esto, por supuesto es muy posible que no todo se revele en estas primeras
cadenas por innumerables razones. Por último, hay que tener en cuenta que estas primeras
cadenas suelen ser trabajos en curso. Es importante reconocer que la primera aparición de un
análisis cuidadoso de un comportamiento lleva su tiempo. Los terapeutas a menudo se sienten
apurados por completar una cadena "perfecta" en poco tiempo. Aunque más adelante daré
sugerencias sobre cómo aprender a centrarse en los puntos críticos y reducir así la cantidad
total de tiempo dedicado a las cadenas, recuerdo aquí una de mis citas favoritas. Escuchando
una entrevista radiofónica a una famosa actriz, contaba que un director le dijo una vez: "No
tenemos mucho tiempo, así que tenemos que trabajar muy despacio". Este comentario
paradójico encarna tanto la naturaleza de la evaluación en DBT que lo utilizo con frecuencia
tanto con los aprendices como con los clientes.
En este capítulo, utilizaré tres ejemplos de casos -Sasha, Laurie e Isaac- para mostrar
algunas formas en las que podrían llevarse a cabo estas primeras cadenas. En concreto,
destacaré: cómo identificar la conducta objetivo del análisis encadena (el componente de
"conducta problemática"), cómo evaluar la conducta y los cinco componentes de la cadena de
forma que se oriente al cliente hacia el procedimiento, incluyendo por qué un análisis tan
profundo es crítico para aumentar la eficacia del tratamiento. Se trata de ejemplos
relativamente sencillos que no tienen la miríada de puntos de elección que suelen surgir en
situaciones clínicas más complejas.

Análisis encadenado del consumo de alcohol de Sasha

Sasha se somete a tratamiento por depresión. No tiene ningún comportamiento que
ponga en peligro su vida, como intentos de suicidio o autolesiones, y niega pensar en el
suicidio, pero el terapeuta descubre en la sesión de admisión que Sasha bebe grandes
cantidades de alcohol, hasta medio litro de vodka varias veces a la semana. A pesar de que
Sasha cree que el alcohol la ayuda a lidiar con su depresión, el terapeuta le describe todas las
formas en que se sabe que el alcohol exacerba la depresión y le sugiere que, de hecho, es
probable que su depresión no mejore a menos que primero deje de beber. Dada esta
información, y trabajando juntos, acuerdan que la bebida sea el objetivo principal de la fase
inicial del tratamiento. Tras evaluar otros antecedentes relevantes y el funcionamiento actual
en las dos primeras sesiones, el terapeuta añade el análisis encadenado de un episodio de
consumo de alcohol a su agenda para la tercera sesión, orienta a Sasha sobre el contenido y el
proceso del análisis y procede con su consentimiento. En la transcripción que sigue del análisis
entre Sasha y el terapeuta, destaco los componentes de la cadena que el terapeuta está
evaluando, así como la incorporación de otros principios previamente discutidos.

Definir el comportamiento objetivo y el evento desencadenante

TERAPEUTA: Dado que la bebida se produce varias veces a la semana, podría ser difícil
centrarse en un episodio concreto sin pensar en todas las similitudes o diferencias con otras
noches. Sin embargo, sigo pensando que sería más útil que empezáramos con una noche en
particular para que pueda llegar a entender lo que te ocurre. Mirando hacia atrás en los últimos
días, ¿hubo alguna noche que te pareciera especialmente difícil?
SASHA: La verdad es que no. Todas están borrosas.
TERAPEUTA: OK. Teniendo eso en cuenta, qué tal si nos centramos en la noche anterior, ya que
podría más fácil de recordar. Voy a escribir esto en la pizarra a medida que avanzamos.
¿Bebiste anoche?
SASHA: Sí. Vodka
TERAPEUTA: ¿Cuánto bebiste? [comienza la cadena centrándose en la conducta objetivo]
SASHA: No lo sé exactamente, pero probablemente unos ocho tragos.
TERAPEUTA: ¿A qué hora fue esto? [comportamiento del objetivo]
SASHA: Empecé después de que mi novio se fuera, probablemente sobre las 10:00.
TERAPEUTA: ¿Y cuánto duraste tomando? [conducta objetivo]
SASHA: Estaba viendo la tele y bebiendo al mismo tiempo. Creo que me quedé dormida en el
sofá antes de que terminara el programa, así que probablemente menos de una hora.
TERAPEUTA: Vale, así que te bebiste unos ocho tragos de vodka entre las 10:00 y las 11:00. ¿Es
un patrón típico para ti? [Aunque se está centrando en un episodio específico, dado que se
trata de la primera cadena de un objetivo de tratamiento, es útil saber hasta qué punto es
similar a otras experiencias. Si fuera extremadamente diferente, no sería una cadena tan útil
para una evaluación inicial].
SASHA: Sí, esto es lo que suele pasar. Me quedo dormida y me despierto horas después
sintiéndome como una mierda.
TERAPEUTA: OK, llegaremos a eso en un minuto. Volvamos a la bebida de anoche. ¿Cómo
bebiste? ¿Te serviste shots o lo mezclaste con algo o bebiste de la botella? [comportamiento
objetivo realmente tratando de "verlo" en el ojo de su mente]
SASHA: Normalmente bebo más de lo que me propongo. Empiezo sirviéndome shots y luego
empiezo a beber de la botella.
TERAPEUTA: Así que anoche, ¿cuántos shots te serviste antes de empezar a beber de la botella?
[anclando a anoche]
SASHA: Creo que tres. No me acuerdo exactamente.
TERAPEUTA: Esto es útil. Lo estás haciendo muy bien. Después de tres tragos, empezaste a
beber de la botella y crees que tomaste unos tragos más, antes de desmayarte. ¿Todo mientras
veías un programa de televisión?
Sasha: Sí, eso parece.
TERAPEUTA: Bien, retrocedamos un poco en el tiempo. ¿Cuándo empezaste a tener impulsos
de beber anoche o a darte cuenta de que ibas a beber? [evaluando el evento desencadenante]
SASHA: No sé si me di cuenta de algo en concreto. Pero recuerdo haber pensado estando con
Brian [novio] que no podía esperar a que él se fuera para poder empezar a beber. A él no le
gusta que beba porque dice que me hace "impertinente".
TERAPEUTA: ¿Así que pensaste "ojalá se fuera para poder empezar a beber"?
SASHA: Si.
TERAPEUTA: ¿A qué hora fue?
SASHA: Justo cuando estábamos terminando de cenar, alrededor de las 9:00, creo. Estábamos
sentados frente al televisor juntos y yo quería beber así que empecé a recordarle que hoy tenía
que madrugar para ir a trabajar. Esperaba que entendiera la indirecta y se fuera.
TERAPEUTA: ¿Recuerdas si algo en particular desencadenó estos pensamientos de querer beber
y querer que se fuera?
SASHA: No se me ocurre nada. Tal vez fue la hora de la noche. Me sentía deprimida, sólo quería
beber y dormir.
TERAPEUTA: OK, sentirte decaída o deprimida podría haber sido una vulnerabilidad, pero
volveremos a eso más adelante. Pero me pregunto si algo desencadenó pensamientos. Incluso
si ahorita te parece que vienen de la nada, por lo general es posible encontrar algún tipo de
pista o "disparador" para tales pensamientos [orientándose a la idea de "evento
desencadenante"]. ¿Qué estaba pasando contigo o contigo y Brian justo antes de empezar a
tener pensamientos sobre beber, ¿lo recuerdas?
SASHA: ¡No me acuerdo!
TERAPEUTA: Eso tiene sentido, estoy segura de que ahora todo parece borroso. Si volvieras a
ponerte en esa situación en este momento, sentada en el sofá con Brian sobre las 9 de la
noche, viendo la tele ¿qué pasa por tu mente?
SASHA: Estoy cansada. No dormí bien la noche anterior. Quiero irme a dormir y sé que no me
voy a dormir a menos que beba algo; de lo contrario mis pensamientos acelerados me
mantendrán despierta. Tengo que hacer que paren para que pueda tener algo de paz.
TERAPEUTA: ¡Buen trabajo identificando esos pensamientos! Incluso si no son exactamente lo
mismo que lo que pasó anoche, suena bastante creíble que tengas pensamientos como esos.
¿Te parece?
SASHA: Sí, son pensamientos bastante comunes.
TERAPEUTA: Así que, por el momento, vamos a etiquetar estos pensamientos sobre querer ir a
dormir y pensar que el alcohol ayudará con eso como el evento desencadenante. Todavía no te
conozco lo suficiente como para saber si hay otros acontecimientos que desencadenan este
tipo de pensamientos o no, pero creo que esto nos da un buen punto de partida.

Hasta ahora, el terapeuta ha identificado y descrito claramente la conducta

problemática. También ha identificado el acontecimiento desencadenante de la cadena.
Observe que no se trata de un ejemplo en el que haya un acontecimiento desencadenante muy
claro que controle la cadena de acontecimientos subsiguientes. Un ejemplo de un evento más
claro sería que Sasha dijera que no pensaba en beber en absoluto hasta que ella y su novio se
pelearon por la cena y eso la llevó a beber. En ese caso, identificaríamos la "pelea con el novio"
como el evento desencadenante. Sin embargo, cuando el comportamiento es más frecuente, a
menudo el hecho desencadenante es menos concreto. Lo importante es que el terapeuta no se
atasque tratando de encontrar el acontecimiento desencadenante y, en su lugar, sea flexible
para elegir un punto de partida apropiado que esté próximo a la conducta problemática.

Identificación de vínculos
Lo siguiente en esta cadena sería que el terapeuta le pidiera a Sasha que completara los
pasos entre los pensamientos sobre querer irse a dormir y beber el primer trago. Según su
informe, esto duraría aproximadamente una hora. Imaginémonos que, con la ayuda del
terapeuta, Sasha identifica los siguientes eslabones:

1. Pensó que, para irse a la cama rápidamente, Brian tendría que irse pronto. [cognición]
2. Le dijo a Brian: "¿No tienes que madrugar mañana por tu trabajo?". [conducta]
3. Brian dijo algo así como "Sí, pero no tengo ganas de levantarme".
4. Notó irritación y disgusto. [emociones]
5. Empezó a limpiar ruidosamente los platos en la cocina [conducta] y ha pensado en cómo él
debía irse. [cogniciones]
6. Aumenta la ira.
7. Inicia una pelea con el novio llamándole vago y diciéndole que no puede perder otro trabajo.
[conducta]
8. La pelea dura unos 20 minutos, durante los cuales se "dicen todas las cosas que odiamos del
otro". [conducta]
9. Intensa ira, vergüenza y tristeza.
10. Brian dice: "Olvídalo, esta noche no puedo más" y se va.
11. Nota alivio y piensa "Gracias a Dios que se ha ido". [emoción y cognición]
12. Coge la botella de vodka y el vaso de del armario del dormitorio donde lo guarda.
[conducta]
13. Se acomoda en el sofá y se sirve el primer trago. [conducta]
14. Nota alivio y algo de emoción. [emoción]
15. Empieza a beber. [conducta problemática]

Hay que tener en cuenta algunas cosas sobre estos eslabones y el proceso para
obtenerlos. Como se describió en el Capítulo 1, el objetivo principal de evaluar la conexión
entre cada eslabón es poder entender cómo llegó la persona del Punto A (el acontecimiento
provocador) al Punto B (la conducta objetivo). La primera vez que se realiza una cadena sobre
una conducta específica, el terapeuta a menudo no tiene todavía una idea clara de cuáles
pueden ser las variables controladoras, porque es la primera vez que escucha cómo se
desarrollan los acontecimientos. Así, la primera cadena de una conducta problemática puede
parecer muy diferente a una cadena sobre la misma conducta problemática realizada más
adelante en el tratamiento. En las primeras sesiones, cuando el terapeuta está intentando
conocer al cliente, lo más frecuente es centrarse en grandes rasgos. Por ejemplo, en esta
tercera sesión con Sasha, el terapeuta ha identificado variables importantes que deben
abordarse en el tratamiento: irritabilidad, "buscar pelea" y el alivio de las emociones negativas
que consigue anticipándose a la bebida. Este nivel de información podría ser suficiente
conocimiento en este punto del tratamiento. En sesiones posteriores, especialmente si la
conducta de beber no está cambiando, el terapeuta podría centrarse en cualquiera de estas
áreas y obtener muchos más detalles para comprender su relevancia para el consumo
posterior.
Observe también que algunos de estos vínculos plantean preguntas sobre Sasha que
puede ser importante evaluar más a fondo fuera del contexto de la cadena. Por ejemplo, podría
ser importante saber lo que su novio sabe sobre su forma de beber, lo que le comunica sobre
su forma de beber, la naturaleza de su relación y de las peleas en general, etcétera. Esto puede
informar al terapeuta sobre la vida de Sasha de forma más general, así como sobre posibles
soluciones que puedan encontrar que operen fuera del contexto de esta cadena (por ejemplo,
reducir el conflicto en la relación de forma más general probablemente llevaría a menos
conductas problemáticas, incluida la bebida). El terapeuta puede hacer algunas de estas
preguntas en la primera cadena, pero es muy importante que no pierda de vista la cadena. En
otras palabras, puede dar un par de rodeos para ver el paisaje, pero siempre debe volver a la
carretera principal para llegar al destino. De lo contrario, corre el riesgo de perder de vista el
objetivo final: encontrar soluciones eficaces que repercutan en el comportamiento objetivo en
el futuro. Un terapeuta novato puede evitar estos desvíos en las primeras sesiones hasta que
domine el proceso de análisis encadenado. Una vez que se haya familiarizado con el proceso, el
terapeuta puede practicar yendo y viniendo entre los desvíos y la ruta principal.

Identificar las consecuencias

Volviendo a la cadena de conductas de consumo de alcohol de Sasha, ahora tenemos
información sobre el acontecimiento desencadenante, los vínculos y la conducta problemática.
Otro ámbito por evaluar son las consecuencias. Recuerde que las consecuencias a corto plazo
son a menudo más críticas para controlar el comportamiento que las consecuencias a largo
plazo. La conversación podría ser la siguiente:

TERAPEUTA: ¿Qué pasó cuando empezaste a beber?

SASHA: Como te había dicho, seguí bebiendo hasta que me desmayé.
TERAPEUTA: Déjeme ser más específico: ¿qué notaste inmediatamente después de tomarte el
primer trago? [anclaje a las consecuencias inmediatas]
SASHA: Oh. Creo recordar que me gustó el sabor. Bueno, no exactamente el sabor, pero sí la
sensación. Y luego me sentí como "¡Por fin me puedo desconectar!".
TERAPEUTA: ¿Era una sensación de alivio? ¿O excitación? [centrándose en etiquetar las
emociones]
SASHA: Tal vez un poco de ambas.
TERAPEUTA: OK, entonces las consecuencias inmediatas de beber parecen bastante positivas.
¿Qué pasó cuando seguiste bebiendo?
SASHA: Me puse en piloto automático. Seguí bebiendo y empecé a darle tragos a la botella.
Después de un rato, no recuerdo mucho y me desperté en el sofá unas horas más tarde.
TERAPEUTA: Cuando seguías bebiendo, ¿seguías sintiendo alivio y excitación o cambiaban los
sentimientos? [centrándose en las emociones]
SASHA: Creo que me quedé entumecida.
TERAPEUTA: ¿Eso es una sensación positiva para ti? [evaluación sin suposición]
SASHA: Mejor que sentirme deprimida, sí.
TERAPEUTA: Bien, es importante que lo sepamos. ¿Y cuáles fueron las consecuencias a largo
plazo de la bebida de anoche, si las hubo? ¿Qué pasó cuando te despertaste?
SASHA: Me sentí fatal. Me dolía la cabeza y la tenía náuseas. Me fui a la cama e intenté dormir
un poco más, pero solo di vueltas en la cama por unas horas.
TERAPEUTA: ¿Y eso es lo que ha pasado también esta mañana? [permaneciendo centrada en un
único suceso]
SASHA: Sí, hasta que tuve que levantarme para venir aquí.

El terapeuta ha adquirido ahora conocimientos sobre las posibles consecuencias -tanto

positivas como negativas- para el cliente. Como he mencionado antes, el terapeuta y la clienta
podrían entablar un debate amplio sobre cómo le afecta la bebida en aspectos más generales,
como en el funcionamiento social y laboral. Es probable que el terapeuta quiera volver a estos
temas en otro momento, especialmente si necesita trabajar en su compromiso de dejar de
beber elaborando una lista de pros y contras o haciendo hincapié en las consecuencias
negativas de la bebida.

Factores de vulnerabilidad
En este punto de la evaluación, el terapeuta ha abordado adecuadamente la secuencia
desde el acontecimiento desencadenante hasta las consecuencias. Lo que queda por descubrir
son los factores de vulnerabilidad. He aquí cómo podría ser esa evaluación.

TERAPEUTA: Volvamos, por un momento, al principio de la cadena. Antes mencionaste que te

sentías mal, o deprimida. Pero sé que has dicho que sentirte deprimida es bastante normal para
ti estos días. ¿Hubo algo que te llamara la atención anoche en particular que pudiera haberte
hecho más vulnerable a esos pensamientos de querer irte a dormir?
SASHA: Bueno, me sentía deprimida y muy cansada.
TERAPEUTA: Y eso suena doloroso. ¿Eran esos sentimientos más fuertes de lo habitual anoche?
¿O te sientes así todas las noches?
SASHA: Me siento así casi todas las noches.
TERAPEUTA: Y sin embargo, no bebes todas las noches. ¿Hubo algo diferente anoche? En otras
palabras, ¿hubo algo anoche que te hiciera más vulnerable que otras noches en las que no
acabas bebiendo?
SASHA: Hmm. No estoy segura. Nada que pueda recordar.
TERAPEUTA: OK, estaremos atentos a eso en el futuro. Creo que hay días en los que ocurren
cosas que te hacen más vulnerable a la bebida que otros días. Puede que aún no sepamos
cuáles son esas cosas. Ya lo averiguaremos.
SASHA: OK.

En este ejemplo, parece que faltan factores de vulnerabilidad claramente identificados.

Es importante recordar que, especialmente en las primeras cadenas, un terapeuta puede tomar
lo que puede obtener y señalar que se revelará más información a medida que conozca al
cliente y las diferentes situaciones que provocan el mismo comportamiento problemático. Un
terapeuta novato podría inclinarse por atenerse a este punto e insistir en encontrar un factor
de vulnerabilidad antes de seguir adelante. O un terapeuta puede buscar características más
duraderas (por ejemplo, "dependencia del alcohol" o "depresión") como factor de
vulnerabilidad. Sin embargo, como el terapeuta de Sasha señala aquí, Sasha casi siempre se
siente deprimida, según su informe, por lo que eso no explicaría por qué era más vulnerable a
beber ese día. Sin embargo, podría ser que la depresión de Sasha empeore en determinados
días y que en esos días sea más vulnerable a la bebida (y que, por el contrario, no beba en los
días en los que su depresión es más leve). Sin embargo, Sasha aún no es consciente de este
posible patrón. El uso de un registro para realizar un seguimiento de los estados emocionales y
las conductas problemáticas es una herramienta que ayuda a dilucidar la relación entre
variables clave a lo largo del tiempo.

Este análisis cumplió los objetivos de una cadena en el inicio del tratamiento: permitió al
terapeuta conocer mejor a Sasha y su objetivo principal de tratamiento identificado; comenzó a
identificar posibles variables de control e indicó posibles puntos de intervención. Como se
sugirió al principio de este capítulo, un análisis de la cadena muy al principio del tratamiento es
útil por varias razones, que se ejemplificaron mostrando cómo se realizó el análisis encadenado
en la conducta de beber de Sasha. Una es que el terapeuta comienza a aprender más sobre el
cliente y obtiene información sobre la vida del cliente que será útil para el resto de la terapia.
Por ejemplo, en esta breve cadena, el terapeuta ahora sabe más sobre el patrón típico de su
forma de beber, sus problemas con el sueño, la eficacia interpersonal y sus estados de ánimo.
Además, las variables que aparecen en esta primera cadena podrían ser los mismos eslabones
que aparecen en las cadenas de todos los futuros objetivos del tratamiento. Aunque estos
factores aún se desconocen, el proceso de búsqueda de patrones comienza con las primeras
cadenas. Al trazar patrones, los terapeutas pueden identificar los problemas centrales que más
necesitan intervención.

Análisis encadenado del comportamiento autolesivo de Laurie

Cuando se realizan análisis encadenados con conductas de mayor riesgo, como la
conducta suicida y la autolesión no suicida, puede resultar tentador desviarse de la estructura
de la cadena para tratar de resolver el problema más rápidamente. Sin embargo, con tales
conductas hay aún más necesidad de una evaluación cuidadosa y precisa para que sea probable
identificar una solución eficaz, no cualquier solución. Así, el comportamiento suicida y la
autolesión no suicida (NSSI) se abordan como cualquier otro comportamiento. En el siguiente
ejemplo, se analiza un episodio de autolesión en el que hay un lapso mayor de tiempo entre el
suceso desencadenante y la conducta problemática. Se destacan las estrategias para centrarse
en los eslabones clave (en lugar de en cada segundo). Laurie, una mujer de 28 años, se presentó
a tratamiento con ideación suicida y conductas autolesivas en forma de cortes en las piernas
con cuchillas de afeitar. Las primeras sesiones se habían dedicado a evaluar y gestionar
cuidadosamente el riesgo de suicidio, así como a completar otras tareas asociadas a las
primeras sesiones de DBT. A pesar de que Laurie se había comprometido en la sesión 1 a no
suicidarse ni hacerse daño, siguió cortándose una o dos veces por semana durante las primeras
4 semanas de tratamiento. Dadas las otras tareas de la terapia, la terapeuta aún no había
realizado un análisis detallado de la cadena; sin embargo, consiguió que Laurie se
comprometiera a retirar todas las navajas de su departamento y a no comprar otras nuevas. En
la sesión 5, la terapeuta dirige su atención explícitamente a la evaluación de la autolesión. En
este punto, la terapeuta todavía está conociendo a Laurie y las variables controladoras de su
conducta de cortarse.

Definir el comportamiento objetivo

TERAPEUTA: Laurie, tenemos que averiguar lo que está pasando con las autolesiones para que
logremos que dejes de hacerlo. ¿Estás dispuesta a hacer un análisis encadenado conmigo?
LAURIE: Supongo que sí. Pero no sé cómo vamos a conseguir que deje de hacerlo. Llevo
haciéndolo casi toda mi vida. [Laurie tenía 13 años cuando se cortó por primera vez.]
TERAPEUTA: Es cierto, ha sido mucho tiempo para ti y por lo tanto es un comportamiento muy
fuerte en este momento. Nuestra tarea es averiguar todas las variables críticas que están
relacionadas con cortarte, y encontrar nuevas conductas que sean más saludables y efectivas,
para luego practicar esas nuevas conductas una y otra vez hasta que se vuelvan aún más
fuertes. ¿Me sigues?
LAURIE: Sí, suena bien.
TERAPEUTA: Bien, vamos a elegir una de las dos situaciones de autolesiones para centrarnos en
el análisis. ¿Prefieres alguna?
LAURIE: Puede que tenga sentido hablar de la de ayer, ya que la recuerdo mejor.
TERAPEUTA: Gran idea, hagámoslo. [Se levanta y empieza a trabajar en la pizarra a la vista de
Laurie]. Entonces, típicamente la conducta problema es cortarse en las piernas con una hoja de
afeitar. ¿Es eso lo que pasó ayer? [definición de la conducta objetivo]
LAURIE: Sí.
TERAPEUTA: ¿Puedes describírmelo con más detalle? ¿Dónde te cortaste exactamente? ¿Qué
tan largo y profundo fue el corte?
LAURIE: Me corté aquí, en la parte superior del muslo, para que nadie viera la cicatriz. Hice
unos tres cortes, cada uno de unos dos centímetros. Salió sangre, pero no mucha. Como me
deshice de las navajas después de la última sesión, utilicé unas tijeras que tenía por ahí.
TERAPEUTA: Bien, me alegra mucho saber que te deshiciste de las navajas y, por supuesto, me
alegra mucho menos saber que usaste otra cosa. Pero ya llegaremos a eso. Así que el
comportamiento problemático fue cortarte tres veces en la parte superior de la pierna con
tijeras. ¿A qué hora fue esto?
LAURIE: Sobre las 10:00 de anoche.
En este punto, la terapeuta ha definido la conducta problemática en términos
específicos. Se centra en un caso concreto, en lugar de hablar en generalidades. El
comportamiento también está anclado en el tiempo y se ha identificado un nuevo método
(tijeras), lo que indica que una solución que se aplicó la semana pasada (deshacerse del método
preferido) no fue totalmente exitosa para eliminar la conducta problemática.
Identificación del evento desencadenante
TERAPEUTA: Vamos a retroceder un poco en el tiempo. ¿Cuándo pensaste inicialmente vez en
cortarte?
LAURIE: Honestamente, lo tuve en el fondo de mi mente como una opción durante todo el día.
Me desperté pensando en ello.
TERAPEUTA: Hmm, ¿es típico de ti o hubo algo diferente ayer?
LAURIE: Es algo típico. Desde que hemos estado hablando tanto de ello en las sesiones y
trabajando para pararlo, es casi como si estuviera pensando más en ello.
TERAPEUTA: ¡Definitivamente no es lo que queremos, por supuesto! Dicho esto, algo que será
importante que descubramos es cómo puedes tener pensamientos sobre cortarte sin llegar a
hacerlo. Entonces, si los impulsos estuvieron en segundo plano para ti la mayor parte del día de
ayer, ¿cuál crees que fue el evento que te llevó a cortarte? [Intentando identificar el evento
desencadenante. A veces esto se puede hacer preguntando cuándo empezaron los impulsos de
realizar la conducta y luego identificando el acontecimiento que precedió inmediatamente a
ese impulso. Sin embargo, en muchos casos, como en éste, el cliente no puede identificar un
momento específico en el que se produjeron los impulsos o informa de que los impulsos son
una presencia casi constante. Las habilidades de atención plena ayudarán con esto más
adelante].
LAURIE: Llegué a casa del trabajo y empecé a pensar en que no tengo amigos, nada que hacer
que me parezca importante, y empecé a sentirme cada vez más ansiosa porque nada en mi vida
va a cambiar nunca.
TERAPEUTA: ¿Así que aparecieron la desesperanza y la ansiedad?
LAURIE: Sí, es terrible y abrumadora y nada de lo que hago parece hacerla desaparecer.
TERAPEUTA: OK, seguro vamos a tener que trabajar en eso. En cuanto a anoche, ¿a qué hora
llegaste a casa del trabajo?
LAURIE: Alrededor de las 6:00, creo.
TERAPEUTA: Bien, vamos a centrarnos en eso como el evento desencadenante por el bien de la
cadena. ¿Diría que los impulsos de cortarte se intensificaron después de llegar a casa y sentirte
ansiosa o eso ocurrió antes de llegar a casa del trabajo?
LAURIE: Realmente no empecé a sentirlo de manera intensa hasta después de llegar a casa.
Durante el día, en el trabajo, había momentos en los que no pensaba tanto en ello.

Factores de vulnerabilidad
TERAPEUTA: Es bueno saberlo. OK, así que el evento desencadenante fue llegar a casa
alrededor de las 6:00 P.M. y eso se asoció con pensamientos acerca de cómo no tenías nada
que hacer en la noche. Esta es tu rutina estándar estos días, pero no siempre te cortas en las
noches. ¿Crees que hubo algo que te hizo más vulnerable a quedarte sola en casa sin planes?
[intento de identificar factores de vulnerabilidad que puedan ser susceptibles de intervención].
LAURIE: Escuché por casualidad a un par de compañeras hablando sobre las citas que iban a
tener esa noche y lo emocionadas que estaban. Parecía que se pasaban horas hablando de lo
que se iban a poner. Parecía algo insignificante, pero también envidiable. Y entonces empecé a
pensar en lo perfectas que eran sus vidas, en que no tenían los mismos problemas que yo, en
que nunca sería "normal" como ellas, y todo se volvió una espiral fuera de control.
TERAPEUTA: ¿Todo esto sucedía en el trabajo? ¿A qué hora?
LAURIE: Creo que fue durante mi descanso de la tarde cuando las oí hablar, probablemente
alrededor de las tres.
TERAPEUTA: Eso suena realmente doloroso y también suena a que le agregaste muchos juicios.
¿Ya estabas pensando en cortarte?
LAURIE: No, no lo creo porque sé que cortarme en el trabajo está fuera de mis límites.
TERAPEUTA: ¿Habías pensado en cortarte en casa más tarde? ¿Quizás sabías que no ibas a
hacerlo en el trabajo pero empezaste a planear hacerlo cuando llegaras a casa?
LAURIE: Hmm. No estoy segura de recordarlo. Creo que estaba muy centrada en ellas y en sus
vidas perfectas.

Un punto de decisión
En este caso, la terapeuta debe tomar una decisión por el bien de la cadena. ¿Etiquetará
esta conversación en el trabajo como el evento desencadenante de la conducta problemática
de cortarse? ¿O seguirá pensando que llegar a casa del trabajo es el evento desencadenante y
que escuchar esta conversación (y los pensamientos y sentimientos posteriores) fueron
factores de vulnerabilidad? Como se comentó en el capítulo 1, es importante que los
terapeutas no le den demasiadas vueltas a este punto y, en su lugar, se centren en ser eficaces
en la realización de la cadena para poner de relieve la secuencia de acontecimientos. Poner a
prueba las hipótesis puede ayudar a descifrar esta duda. Específicamente, la comprobación de
hipótesis puede consistir en aislar y manipular aspectos de la cadena y observar el efecto. De
este modo, el terapeuta puede centrar la atención en una variable clave de la cadena y evitar
centrarse en detalles menos relevantes. En esta cadena, podría verse así:

TERAPEUTA: ¿Crees que si no hubieras escuchado esta conversación ayer en el trabajo te

habrías cortado anoche?
LAURIE: Hmm, probablemente no. Lo había estado haciendo bastante bien ya que no me había
cortado en 4 días. Creo que esa conversación me hizo caer en picada.
TERAPEUTA: Todo esto es tan útil saber. Así que, para este análisis encadenado, parece que
escuchar esta conversación fue lo que desencadenó lo acontecimientos que finalmente te
llevaron a cortarte varias horas después. ¿Lo puedes ver así?
Laurie: Sí, lo entiendo.
En este punto, el terapeuta ha dibujado dos círculos en la pizarra con un espacio
considerable entre ellos. A la izquierda está el evento desencadenante ("escuchar la
conversación") y a la derecha la conducta objetivo ("cortar"). Esta cadena requiere cierto
tiempo para analizar los detalles. Esta cantidad de detalles al principio del tratamiento es
necesaria para comprender plenamente el problema y poder avanzar con éxito en su
tratamiento. Curiosamente, la identificación del suceso desencadenante cambió con la
evaluación, lo que resalta la importancia de realizar una indagación cuidadosa.

Identificación de eslabones
TERAPEUTA: Ahora que tenemos el evento desencadenante definido, voy a hacer una pregunta
similar. ¿Crees que hubo algo que te hizo más vulnerable a los efectos de escuchar esa
conversación ayer o esa conversación te habría llevado a emociones intensas de todas
maneras? [Intentando identificar los factores de vulnerabilidad de nuevo de una manera muy
específica. ¿Qué hizo que el cliente fuera más vulnerable a los efectos de este evento
desencadenante específico en este día específico?]
LAURIE: Puede que últimamente me sienta más sola en general.
TERAPEUTA: OK, anotaremos "soledad" aquí como un factor de vulnerabilidad y veremos qué
hacemos con eso más tarde a medida que obtengamos más información. La soledad es un
sentimiento bastante doloroso y definitivamente haremos cosas para abordarlo a medida que
avancemos en el tratamiento; solo quiero asegurarme de que primero logremos controlar las
autolesiones. [resaltando la jerarquía de objetivos y la justificación del análisis encadenado]
LAURIE: OK.
TERAPEUTA: Ahora tenemos mucho tiempo que transcurrió entre escuchar esta conversación
alrededor de las 3:00 y cortarte alrededor de las 10:00. Primero me gustaría que me dieras una
idea de la cadena general de acontecimientos para que sepamos en qué tiene sentido
centrarnos. ¿Puedes decirme a grandes rasgos qué ocurrió durante ese tiempo?
La petición anterior de una visión general de lo ocurrido es una estrategia realmente útil
en casos como éste. Si el terapeuta empezara a preguntar "¿Qué pasó después? ¿Y después? ¿Y
después?" en un intento de cubrir 7 horas de tiempo, eso no sería funcional para la cadena. No
habrá tiempo suficiente en la sesión y, al final de la sesión, el terapeuta podría tener explorados
sólo los primeros eslabones de la cadena, y podrían no tener la información más importante en
términos de variables de control. Además, probablemente sería bastante tedioso hacerlo y se
corre el riesgo de que ambas partes se enfaden.
LAURIE: Me quedé en el trabajo hasta las 5, aunque me costaba mucho concentrarme. Tenía
muchas ganas de llorar y me puse muy cortante con mis clientes. Seguro que todos pensaban
que soy una pesada o algo así. Apenas miraba a Annie y Gina, mis compañeras, el resto del día.
A las cinco me fui sin despedirme. También me sentí fatal por eso. ¿Por qué tengo que ser tan
grosera con todo el mundo?
TERAPEUTA: Parece que te sientes culpable o avergonzada por tu comportamiento de ayer.
Pongámosle pausa a eso -va a ser otra cosa a la que volveremos- pero por ahora quiero seguir
centrada en lo de ayer. ¿Cuáles fueron tus pensamientos y emociones durante ese par de horas
que estuviste en el trabajo? ¿Fue tristeza? ¿Vergüenza?
LAURIE: Creo que fue un poco de ambas cosas y también algo de rabia. Algo así como: "¿Por
qué ellas tienen vidas bonitas mientras yo sufro?".
TERAPEUTA: Ah, ¿entonces apareció "No es justo"?
LAURIE: Sí, definitivamente creo que esas palabras pasaron por mi mente en varios momentos.
TERAPEUTA: Ok, entonces durante esas 2 horas en el trabajo, sentiste una mezcla de tristeza,
vergüenza y rabia, y tenías pensamientos de que la vida no era justa. Estabas haciendo tu
trabajo, pero sentías que tu mente estaba en otra parte. ¿Es correcto?
LAURIE: Sí, correcto.
TERAPEUTA: Y entonces te vas del trabajo bruscamente justo a las cinco, sin despedirte de
nadie. Durante este tiempo, todavía no estás pensando en autolesionarte de ninguna manera
notable. ¿Es eso correcto también?
LAURIE: Sí.
TERAPEUTA: Bien, ¿y qué pasa cuando sales del trabajo?
LAURIE: Recuerdo que cuando entré en mi coche, me sentí abrumada por la tristeza. No quería
que nadie me viera llorando en el coche, así que salí corriendo. Conduje hasta un autoservicio
de comida rápida, que es repugnante, pero no tenía nada para comer en casa y no podía
soportar ir a una tienda o interactuar con alguien. Me compré un par de hamburguesas con
papas a la francesa y me fui a casa.
TERAPEUTA: ¿A qué hora llegaste a casa?
LAURIE: No sé, ¿a las 5:45?
TERAPEUTA: Bien, ¿y qué pasó después? [La terapeuta no entra en demasiados detalles a
propósito porque quiere asegurarse de obtener la "historia completa" antes de volver a analizar
más detalles. También toma nota de todos los juicios que Laurie se hace a sí misma y a los
demás. Esto será importante de abordar, pero es la quinta sesión y la terapeuta todavía está
tratando de entender lo que está controlando el comportamiento de cortarse, por lo que no se
está tomando el tiempo en este momento para hacer más que ocasionalmente observar y
etiquetar los juicios].
LAURIE: Me senté en el sofá a comer mientras veía la televisión. Sólo cosas tontas como
programas de remodelación en los que no tengo que pensar demasiado.
TERAPEUTA: Vi en tu registro que también tomaste esa noche -tres cervezas-, ¿fue en ese
momento?
LAURIE: Sí, estuve bebiendo cervezas con la cena. No fue gran cosa.
TERAPEUTA: Tal vez no. ¿Durante cuánto tiempo bebiste esas tres cervezas?
LAURIE: Probablemente unas 3 horas. Ni siquiera estaba realmente mareada.
TERAPEUTA: OK. ¿Crees que te habrías hecho daño si no te hubieras bebido las cervezas?
LAURIE: Sí, no creo que la bebida tuviera nada que ver.
TERAPEUTA: OK. Mantengamos esa suposición por ahora, aunque puede que volvamos a ella.
Entonces, ¿cuándo aparecieron los impulsos de autolesionarse?
LAURIE: No lo sé. Probablemente más tarde, como a las 9:30 o así. Estaba cada vez más ansiosa
sentada en el sofá, rumiando lo de mis colegas y mi reacción ante ello. ¿Por qué no puedo ser
normal y dejar pasar las cosas? Y era como una extraña combinación de aburrimiento y
ansiedad. No sé cómo explicarlo, pero empezó a crecer y crecer y sentí que mi mente se volvía
loca y no podía controlarla.
TERAPEUTA: ¿Así que esta sensación se fue acumulando durante esas pocas horas? (Laurie
asiente.) ¿Y estabas haciendo algo más aparte de sentarte en el sofá y ver la tele?
LAURIE: No, me sentía bastante atrapada en mi cabeza.
TERAPEUTA: Vale, ¿y qué pasó sobre las 9:30 cuando apareció el impulso?
LAURIE: Bueno, como dije, siempre tengo pensamientos sobre cortarme en el fondo de mi
mente, pero los estaba manteniendo a raya, recordando mi promesa contigo y también el
hecho de que ya no tengo cuchillas en casa.
TERAPEUTA: Eso es bueno. Ambas cosas son buenas.
LAURIE: Sí, pero luego empecé a pensar más en ello, en cómo cortarme, como ninguna otra
cosa reduciría mi ansiedad de inmediato. Le daría un respiro a mi cerebro.
TERAPEUTA: ¿Tuviste esos pensamientos?
LAURIE: Sí. Y una vez que pensé en eso, supe que iba a hacerlo.
TERAPEUTA: Así que vamos a hacer una pausa allí. ¿Puedes explicármelo un poco mejor?
Necesito saber exactamente cómo sucede eso ya que parece tan crítico.

Este es un ejemplo de cómo el terapeuta busca más información si aún no tiene claro
cómo sucedieron los hechos; si no puede verlo en su propia mente. En este caso, los enlaces
probablemente cubren sólo uno o dos minutos, pero parecen directamente relevantes para que
se dé la conducta. Como el terapeuta no acaba de entender lo que Laurie está describiendo, le
pide más información.

LAURIE: No sé muy bien cómo describirlo. Estaba sentada allí, sintiéndome fatal, como pegada
al sofá, aunque no me sentía feliz allí. La cabeza me daba vueltas y las cervezas y el intento de
desconectarme no habían hecho nada para reducir el malestar. Pensé en cortarme y en que
cortarme siempre me hace sentir mejor, así que decidí hacerlo.
TERAPEUTA: ¡Oh, no! ¿Se te ocurrió alguna otra alternativa? ¿Antes o después de tomar esa
decisión?
LAURIE: Bueno, pensé en llamarte, pero en realidad en ese momento estaba enfadada contigo
por haberme hecho deshacerme de mis navajas de afeitar. Sabía que intentarías disuadirme y
yo no quería eso.
TERAPEUTA: Oh, ¿entonces también había voluntad? ¿Como si recordaras el compromiso
conmigo y supieras en tu mente sabia que llamarme probablemente sería efectivo para
conseguir que no te cortaras, pero te volviste voluntariosa para ser más hábil?
LAURIE: No estaba pensando en esos términos, pero sí, supongo que eso es lo que pasó.
TERAPEUTA: Vale, así que tomaste activamente la decisión de "me voy a cortar". ¿Y luego qué
pasó? Porque por supuesto podrías tomar esa decisión y aun así no cortarte.
LAURIE: (confundida) Uh, no entiendo eso realmente. Pero tomé la decisión y luego empecé a
pensar qué podía usar ya que no tenía las navajas y seguro que no iba a salir de casa para ir a la
tienda.
TERAPEUTA: ¿Y qué pasó entonces con tu ansiedad y rumiación?
LAURIE: Huh. No me di cuenta, pero creo que desaparecieron porque tenía otra cosa en qué
pensar.
TERAPEUTA: ¡Vaya, eso es muy importante! Así que incluso pensar y planificar la autolesión
redujo mucho tu malestar emocional.
LAURIE: Sí.
TERAPEUTA: No creo que nos hayamos dado cuenta de eso antes en las otras evaluaciones que
hemos hecho.
LAURIE: No, yo tampoco lo creo.
TERAPEUTA: ¿Qué pasó después?
LAURIE: Finalmente me levanté y empecé a recorrer las habitaciones de mi apartamento en
busca de ideas. Pensé en usar un cuchillo de cocina, pero por alguna razón me dio asco. Es una
estupidez, pero pensé que utilizar algo con lo que cocino sería demasiado. Entonces, en mi
habitación, encontré unas tijeras que hacía siglos que no utilizaba. Las llevé al baño para
limpiarlas con antiséptico y luego me corté.
TERAPEUTA: ¿En el baño?
LAURIE: Sí, me senté en el borde de la bañera, me subí los shorts y lo hice.
TERAPEUTA: ¿Tres cortes seguidos o te cortaste, hiciste otra cosa y te volviste a cortar?
LAURIE: No, tres juntos.

Identificar las consecuencias

TERAPEUTA: ¿Y qué pasó después? ¿La consecuencia inmediata de cortarte?
LAURIE: Me sentí muy mal por haberlo hecho otra vez.
TERAPEUTA: Bueno, espera. ¿Eso ocurrió inmediatamente? ¿O esos sentimientos vinieron
después?
LAURIE: Parecía que venían bastante rápido, pero quizás tuve un minuto o dos de alivio.
Aunque en realidad creo que el alivio ocurre mientras me estoy cortando, si eso tiene sentido. Y
tan pronto como termino, me siento arrepentida.
TERAPEUTA: Creo que lo entiendo. Es como si estuvieras atrapada en la propia actividad y te
centraras en ella. Sólo tenemos que conseguir que experimentes eso con comportamientos que
no te hagan daño.
LAURIE: Sí, supongo que tienes razón. Pero no sé cuáles son.
TERAPEUTA: Antes de pasar a las posibles soluciones y formas de conseguir que esto vaya de
otra manera, ¿hay alguna otra consecuencia que se te ocurra? ¿En ti misma o en el entorno?
¿Se lo dijiste a alguien?
LAURIE: No. Y supe que no podría llamarte más esa noche.
TERAPEUTA: Correcto. Ojalá me hubieras llamado antes.
LAURIE: Sí, yo también. No recuerdo nada más que fuera una consecuencia. En realidad me fui
a la cama poco después.
TERAPEUTA: ¿Crees que pudiste dormirte porque ya no estabas tan ansiosa?
LAURIE: Oh, definitivamente. Así que quizá también me ayudó con eso.
TERAPEUTA: Tal vez. Aunque preferiría decir que la reducción de la ansiedad ayudó en eso, no
cortarte.
LAURIE: Vale, ya te entiendo.

Esta cadena con Laurie duró unos 40 minutos. Al final, la terapeuta ha escrito la
secuencia en la pizarra, pero no ha escrito todos los detalles porque eso llevaría demasiado
tiempo y probablemente no sería necesario.

Como en la cadena de Sasha, esta cadena ilustra que el proceso no suele ser tedioso.
Aprender sobre tu cliente y su comportamiento utilizando la estructura del análisis encadenado
puede ser extraordinariamente útil, colaborativo, así como fortalecedor de la relación
terapéutica. Los análisis de Laurie y Sasha ilustran la evaluación de una conducta objetivo
principal y, por lo tanto, se completaron al principio del tratamiento. Sin embargo, más
adelante en el tratamiento, se puede realizar una "primera cadena" sobre una nueva conducta
que acaba de empezar a ocurrir (por ejemplo, un cliente informa que robó en una tienda por
primera vez en la semana anterior) o sobre un problema que se convierte en una nueva
prioridad, después de que se hayan abordado otros problemas. Estas cadenas pueden parecer
diferentes de la primera cadena realizada en el tratamiento porque el terapeuta puede no
tener que orientar al cliente sobre los fundamentos y el proceso de la evaluación. Sin embargo,
el terapeuta sigue queriendo seguir los mismos principios esbozados hasta ahora.
Análisis encadenado del comportamiento de ira de Isaac
Isaac, un hombre de 42 años, acude a tratamiento inicialmente en busca de ayuda para
una depresión grave, que se presentaba con permanecer en cama durante horas todos los días,
aislamiento social e ideación suicida. Tras 3 meses de trabajo desde un enfoque de activación
conductual, su ideación suicida había desaparecido durante un mes entero. Mientras seguía
vigilando los comportamientos depresivos, el terapeuta pasó a tratar el siguiente objetivo de
Isaac. Isaac dijo que necesitaba ayuda con la "ira" y afirmó que su mujer le había amenazado
con dejarle a menos que controlara su ira. Juntos, el terapeuta e Isaac incluyeron la "ira" en la
agenda a evaluar.

"Has dicho que tienes problemas con la ira y, sin embargo, no sé muy bien qué significa eso
para ti. Me gustaría pasar algún tiempo hablando de cómo es la ira para ti, de las formas en que
te causa problemas, e incluso centrarme en una experiencia reciente con la ira para poder
entender mejor cómo es para ti. ¿Te parece bien?"

Después de hacer algunas preguntas sobre la experiencia general de ira de Isaac, la

terapeuta pasa a explorar la naturaleza de la ira de Isaac diciendo que está interesada en
centrarse en una experiencia reciente. En ese sentido, está comenzando un análisis
encadenado, pero voy a ilustrar una forma ligeramente diferente de obtener la información
para la cadena. En este escenario, el terapeuta pide primero a Isaac que dé una descripción
general de lo que pasó y luego vuelve a "rellenar" los detalles de la cadena. Si el terapeuta elige
este enfoque, sigue siendo fundamental que tenga en mente los componentes de la cadena
como eje de la evaluación.

TERAPEUTA: Como ya he dicho, para que yo pueda darme una buena idea de cómo es este
problema de ira para ti, me ayudaría que nos centráramos en un ejemplo de una experiencia
reciente con la ira que creas ilustra el tipo de problemas que estas teniendo. ¿Puedes pensar en
un evento reciente que te llame la atención?
ISAAC: Probablemente la semana pasada, cuando mi mujer me dijo que me dejaría si no
buscaba ayuda.
TERAPEUTA: Parece que ese sería un buen episodio en el que centrarse por muchas razones.
¿Recuerda cuándo fue exactamente?
ISAAC: El martes pasado.
TERAPEUTA: Estupendo. ¿Por qué no empezamos con un resumen de lo que pasó y luego
entramos en más detalles?
ISAAC: Claro. Había llegado a casa del trabajo y estaba de muy mal humor. Parecía que mi
mujer empezaba a criticarme en cuanto entraba por la puerta: por qué no me había acordado
de recoger la ropa de la tintorería, por qué había dejado tantos platos en el fregadero esa
mañana, que no estaba haciendo lo suficiente para mantener a la familia... Me daba la
sensación de que me lo echaba todo encima y no reconocía su papel en nada. Me sentí muy
frustrado y me cansé de aguantar todo y de ser su saco de boxeo. Así que empecé a gritarle y
estuvimos discutiendo durante un rato y cada vez me enfadaba más porque no me escuchaba.
Así que tomé el jarrón de la mesa y lo lancé contra la pared. Ella gritó que no podía más y salió
de casa. No volvió hasta unas horas después y entonces me dijo que si no conseguía ayuda, se
iba a ir porque ya no podía vivir conmigo así.
TERAPEUTA: Parece una experiencia muy intensa. ¿Antes ya habías aventado cosas por enojo o
era la primera vez?
ISAAC: No, desgraciadamente no es la primera vez. No siempre tiro cosas cuando estoy
enojado, pero me ha pasado unas cuantas veces en el último año.
TERAPEUTA: ¿Alguna vez las cosas se ponen físicas entre tu esposa y tú durante estas peleas?
ISAAC: ¿Que si le he pegado alguna vez? No.
TERAPEUTA: ¿Alguna vez le avientas cosas?
ISAAC: No, nunca. Nunca lo haría, no creo. He aventado cosas a la pared o al suelo.

En este punto, la terapeuta ha obtenido una breve narración del suceso de la semana
pasada. También ha evaluado si hay violencia en la relación y seguirá atenta a este
comportamiento. Aunque Isaac dijo que no siempre tira cosas cuando está enfadado, a veces
ocurre y por lo tanto podemos pensar en este ejemplo como un comportamiento
representativo para analizar más a fondo. Ahora que la terapeuta tiene la visión general del
suceso, puede pasar a una cadena más estructurada.

Reorientar al cliente
TERAPEUTA: Bien, ya tengo una idea de lo que pasó el martes pasado. Dado que lo que quieres
trabajar es la ira y que fue un suceso bastante grave, me gustaría que lo analizáramos con más
detalle y que hiciéramos un análisis encadenado, si te parece bien. Esto es similar a las cadenas
que hemos hecho en el pasado sobre tu ideación suicida. Como ha pasado un tiempo desde que
hicimos un análisis encadenado, quiero recordarte las razones para hacerlo. En primer lugar,
quiero saber más sobre el tema y descubrir todos los pensamientos y emociones que tenías, así
como el tipo de cosas que te hacían más vulnerable a que se produjera la pelea y, en segundo
lugar, quiero que empecemos a identificar los puntos de la secuencia de acontecimientos en los
que podrías haber hecho algo diferente para evitar que se produjera la pelea o que se
intensificara hasta el punto en el que tiraste algo. ¿Qué te parece?
ISAAC: Bien.

Definir el comportamiento objetivo

TERAPEUTA: Genial, estamos en la misma página. Como hemos hecho con otros problemas
antes, quiero que intentemos entender cómo sucedió la cadena de eventos, cómo se conectan
todos los eslabones de una cadena. (Dibuja una imagen de una cadena en la pizarra.) Así que lo
primero que debemos hacer es identificar el comportamiento clave del problema en esta
cadena. Por el momento, me gustaría etiquetar el acto de lanzar el jarrón como el
comportamiento problemático. Tal vez lo cambiemos más adelante, pero por ahora nos da un
punto en el que centrarnos.
ISAAC: De acuerdo.
TERAPEUTA: Entonces agarraste un jarrón de la mesa y lo lanzaste contra una pared. ¿Dónde
estabas? ¿Puedes describir la escena, como si yo estuviera viendo esto en una pantalla de cine?
ISAAC: Claro, estábamos en la cocina, ambos de pie cerca de la mesa. Ella se movía, gritaba y
guardaba los platos, sin mirarme realmente. Estaba tan enojado y enfadado porque me estaba
criticando y tampoco me miraba ni me hablaba directamente. Simplemente agarré el jarrón del
centro de la mesa y lo lancé contra la pared opuesta. Se rompió y el vidrio, el agua y las flores
salieron por todas partes.
TERAPEUTA: Eso es muy útil. Creo que puedo imaginarlo. ¿Recuerdas a qué hora fue esto el
martes, para poder situarlo en el tiempo?
ISAAC: Probablemente fue solo unos minutos después de llegar a casa, todo sucedió tan rápido,
tal vez alrededor de las 6:15.
TERAPEUTA: Y si tuvieras que calificar tu enojo en una escala del 1 al 10 en ese momento en
que lanzaste el jarrón, ¿qué dirías?
ISAAC: Definitivamente un 10.

Identificando las consecuencias

TERAPEUTA: ¿Y qué sucedió inmediatamente después de que lanzaste el jarrón? [evaluando las
consecuencias]
ISAAC: Mi esposa me gritó: "¿Qué demonios estás haciendo?", y luego dijo que no podía más,
tomó su bolso y se fue.
TERAPEUTA: ¿Qué pasó dentro de ti inmediatamente después de lanzar el jarrón?
ISAAC: ¿A qué te refieres?
TERAPEUTA: Me refiero a lo que estabas pensando y sintiendo. ¿Recuerdas?
ISAAC: Creo que me sentía increíblemente frustrado y sin control. Simplemente perdí por
completo el control. Y cuando ella se marchó enojada, al principio me sentí bien y con poder,
pero luego, a medida que pasaba el tiempo, empecé a odiarme a mí mismo.
TERAPEUTA: ¿A qué te refieres con eso? Suena realmente doloroso.
ISAAC: ¿Qué tipo de persona soy que no me puedo controlar? Esto no es quien quiero ser.
TERAPEUTA: Me parece que tu comportamiento no coincidió con tus valores. Eso es bueno
saberlo y definitivamente nos ayudará a descubrir cómo cambiarlo. ¿Qué pasó con tu enojo?
¿Disminuyó cuando lanzaste el jarrón o se mantuvo durante más tiempo?
ISAAC: Parecía que disminuyó, pero no estoy seguro si fue por lanzar el jarrón o porque mi
esposa se fue.
TERAPEUTA: De acuerdo, eso es válido. Es posible que no sepamos qué lo causó que
disminuyera, pero sabemos que lo hizo. En general, ¿cuándo has aventado objetos en el
pasado, tu enojo disminuye de inmediato?
ISAAC: Mmm, no creo. En otras ocasiones, ha permanecido bastante alto. Es difícil decirlo con
certeza.
TERAPEUTA: De acuerdo, volvamos al martes.

El terapeuta ha evaluado el comportamiento problemático y sus consecuencias. En

cuanto al comportamiento problemático, cabe destacar que, aunque Isaac dijo que su
problema es "enojo", el terapeuta buscó un comportamiento problemático asociado con el
enojo. Esta atención en la conducta manifiesta es clínicamente más útil por un par de razones:
(1) proporciona un evento más concreto en el cual enfocarse y se puede situar en el tiempo, a
diferencia de la experiencia de una emoción donde es difícil identificar un punto de inicio y fin o
el momento en que se convierte en un "problema"; y (2) el problema de Isaac no es la
presencia del enojo en sí, sino de los comportamientos asociados con él. En otras palabras, el
terapeuta quiere evitar la noción de que van a trabajar juntos para eliminar el enojo como si
nunca debiera ser experimentado. En cambio, los objetivos son reducir los comportamientos
problemáticos asociados con el enojo y disminuir la intensidad y duración del enojo. Esta
cadena muestra cómo a veces es más natural enfocarse en las consecuencias después del
comportamiento objetivo, en lugar de retroceder primero al evento desencadenante.

Identificación del evento desencadenante y las vulnerabilidades

Digamos que el terapeuta e Isaac luego identifican el evento de desencadenante y las
vulnerabilidades. Isaac afirma que su ira se disparó de inmediato cuando entró en la casa y lo
primero que dijo su esposa fue: "¿Por qué no lavaste los platos antes de irte al trabajo esta
mañana?" Este reclamo de su esposa fue etiquetado como el evento desencadenante. Luego, el
terapeuta preguntó si el martes algo lo hizo más vulnerable al comentario de su esposa. Isaac
respondió que había tenido un día difícil en el trabajo y que, en general, se sentía insatisfecho
con su carrera. También afirmó que había dormido mal la noche anterior y se despertó tarde
esa mañana y tuvo que correr para llegar a tiempo al trabajo. Todas esas cosas contribuyeron a
que él sintiera que estaba teniendo un “mal día”.

Identificación de eslabones
Luego, el terapeuta se dirige a los eslabones de la cadena entre el evento
desencadenante (comentario de la esposa) y el comportamiento problemático (arrojar un
jarrón). Isaac había dicho previamente que fueron solo unos minutos y que las cosas sucedieron
muy rápido. Obtener la comunicación exacta de ida y vuelta entre Isaac y su esposa no es
relevante aquí. En cambio, un enfoque en las emociones y las cogniciones a medida que ocurre
la pelea arrojaría información más importante sobre Isaac que es relevante para comprender
no solo esta pelea exacta, sino también cómo su pensamiento y emociones se relacionan con
los comportamientos problemáticos asociados con la ira de manera más amplia. Los eslabones
podrían verse así:

Comentario de la esposa → Pensamiento: “¿No se da cuenta ella de que podría haber

razones por las que no hice esas cosas? → Decepción, frustración → Empezar a criticar de
vuelta, en lugar de explicar lo que pasó → Ida y vuelta gritando sobre las faltas del otro →
Aumento de la ira → Pensamiento: “Ella no me entiende en absoluto. Ella no está escuchando
lo que tengo que decir”. → Decir: “¡Solo date la vuelta y mírame, estás siendo un p-!” → La
esposa no gira y sus comentarios enojados se intensifican → Pensamiento: “Haré que ella me
mire" → Busca algo para tirar y ve un jarrón en la mesa → Lanza jarrón.

Ahora tenemos una evaluación completa del episodio de ira de Isaac que culminó
cuando tiró el jarrón y su esposa se fue por varias horas. El orden en que se obtuvo la
información varió de las cadenas de Sasha y Laurie, pero el resultado final es el mismo. El
terapeuta tiene una idea de cómo llegó a ocurrir este comportamiento, puede ver el evento en
su mente y ha comenzado a identificar puntos potenciales que requerirán más evaluación. Por
ejemplo, el terapeuta puede necesitar saber un poco más sobre la naturaleza de la relación de
Isaac y su esposa para comprender mejor por qué el comentario de su esposa lo afectó tanto.
(No es que su reacción no fuera comprensible; es que algunas personas podrían escuchar ese
comentario e ignorarlo más fácilmente).

El terapeuta también podría querer evaluar el historial de relaciones de Isaac,

especialmente en su familia de origen, para comprender mejor el papel de la ira en sus
relaciones y las formas en que el comportamiento de ira puede haber sido modelado o
reforzado. Además, Isaac habló sobre cómo no se siente bien en su trabajo y esta podría ser un
área de evaluación adicional, ya que es muy posible que sus episodios de ira estén
directamente relacionados con sentimientos más amplios de insatisfacción con su vida. En
última instancia, esta evaluación altamente estructurada arrojó una gran cantidad de
información que será útil para el análisis y generación de soluciones.

En este capítulo, describí cómo se ven los análisis encadenados cuando se evalúa un
problema de conducta por primera vez, ya sea que ocurra en una sesión de tratamiento inicial o
más tarde en la terapia después de que se hayan abordado otros problemas. Proporcioné tres
ejemplos de diferentes tipos de comportamientos objetivo. Cada uno de estos ejemplos ilustró
cómo se pueden obtener los cinco componentes de la cadena y cómo se pueden entretejer los
comentarios de orientación en la cadena. Además, cada uno de ellos demuestra que una
evaluación detallada de los comportamientos objetivo clave puede ser un ejercicio clínico
enriquecedor que proporciona mucha información sobre el comportamiento y la vida del
cliente en general.