FICHA DE DIAGNÒSTICO DE TRATAMIENTOS HOLÌSTICOS
FECHA:______________________
I.- DATOS PERSONALES
Nombre y Apellidos:__________________________________
Fecha de Nac._______________
Nacionalidad: __________________________Lugar de Nacimiento:______________________
Dirección Actual: ___________________________________Celular: _____________________
Profesión u Ocupación:_____________________________Estado Civil: ___________________
E-mail: _______________________________________________________________________
Recomendado por:______________________________________________________________
II.-MOTIVO DE LA CONSULTA
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III.-DATOS CLÌNICOS
A.- Antecedentes Enfermedades Hipertensión Migraña
Patológicos Actuales
Enfermedades
Previas
Herpes Tiroides
Diabetes
Hígado Graso Colesterol
Estreñimiento
Cardiopatías Cáncer
Triglicéridos
Alergias Especificar
Otros
IV.-CIRUGIAS ESTÈTICAS Y MÈDICAS
Implantes Blefaroplastia Lifting Facial Implantes
Rinoplastia
Marcapasos Prótesis Metálicos Audífonos
Mesoteràpia Facial Botox Hilos Tensores Relleno
V- HÀBITOS
Actividad Física_____ Horas de sueño________Consumo de
agua_________Alcohol_______
Sauna______Exposición Solar_____Menstruaciòn______ ______Tabaco_____
VII.- PREGUNTAS:
A.-¿Cuál fue el motivo para realizar su primera sesión?
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B-¿ Cómo se siente afectivamente en este momento?
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AROMATERAPIA
1.- Qué tipo de aroma es de su agrado? Suave Fuerte
2.-Alergia (especificar el
aroma)___________________________________________________
MUSICOTERAPIA
1.-¿Tiene algún problema auditivo?
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2.-¿Escucha música habitualmente?__________Qué tipo?____________Qué
tiempo?_______
3.- Qué siente al escuchar música?
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GEMOTERAPIA
1.-¿Tus problemas te cargan mucho o poco?
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¿Cómo tratas de canalizar tus problemas? ______________________
2.-¿Tiendes a la depresión o a la ansiedad?
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¿Cómo lo manejas?
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¿Has necesitado ayuda para manejarlo? _________
¿Qué tratamiento estás utilizando?
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CROMOTERAPIA
1.- ¿Cuál es tu color preferido?
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2.- ¿Eres sensible a la luz?
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3.- ¿Eres daltónico? __________
EVALUACIÒN ENERGÈTICA
Diagnòstico Energètico Inicial_________ Diagnóstico Energético Final_________
CORONARIO_________________________________________________________
TERCER OJO___________________________________________________________
GARGANTA_________________________________________________________
CORAZÒN______________________________________________________________
PLEXO SOLAR___________________________________________________________
SACRO_________________________________________________________________
RAIZ___________________________________________________________________
CONCLUSIONES
Estado Emocional
RECURSOS UTILIZADOS EN SU TRATAMIENTO
Uso de musicoterapia: _________
Cromoterapia: _________
Colores: _____________________________________________
Uso de cristales: _________ Cristales: ____________________________
Piedras calientes: ____________
Pendulo: ___________
MASAJE TIPO DE MASAJE
RECOMENDACIONES TERAPEUTAS
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PROFESIONAL: CINTHIA CATHERIN GUTIERREZ PACIENTE
GUTIERREZ
DNI: 46923577
DNI:__________________
