CASOS CLINICOS NEUMOLOGIA
CASO CLINICO 1
Paciente de sexo masculino, un trabajador de una fábrica de pintura de 18 años
de edad, acude a su médico de cabecera porque sufre episodios de falta de aire,
tos, infecciones respiratorias recurrentes y, a veces, opresión en el pecho, sobre
todo después de hacer ejercicio. Los episodios de falta de aire comenzaron hace
5-6 años, pero fueron progresando gradualmente. Recientemente se ha dado
cuenta de que se despierta por la noche a causa de la tos, la falta de aire y las
sibilancias. Suele sentirse mal después de volver al trabajo tras las vacaciones.
También refiere antecedentes de goteo nasal y estornudos con sensación de
picor. Ha fumado 10 cigarrillos al día durante los últimos 5 anos. En la exploración,
su pulso es de 98/min regularmente, la presión arterial de 118/75 mmHg, la
temperatura de 37,0 °C y la frecuencia respiratoria de 20/min. Los sonidos
cardiacos son normales y regulares, y no hay soplos ni ruidos añadidos. La
auscultación pulmonar es normal. No hay edema de los miembros inferiores. El
hemograma, la urea en sangre, la creatinina y las pruebas de función hepática son
normales. El ecocardiograma muestra el funcionamiento normal de las válvulas y
los músculos del corazón con una fracción de eyección del 75%. El ECG de 12
derivaciones es normal. La radiografía de tórax es normal. Una espirometría
muestra un volumen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF1) de 3,05 l/min (72%
del volumen previsto). Quince minutos después de la inhalación de salbutamol, el
volumen de la espirometría es un VEF1 de 3,80 l/min.
1. ¿Cuál es el diagnóstico del paciente?
A. Asma
B. CA de pulmón
C. Tuberculosis pulmonar
D. EPOC
E. Ninguna
2. La prueba de provocación de hiperreactividad de las vías respiratorias
puede ser positiva en todas las afecciones siguientes excepto:
A. EPOC
B. Bronquiectasia
C. Ninguna
D. Asma bronquial
E. Personas normales
3. ¿Cuál de las siguientes situaciones no es diagnostica del asma bronquial?
A. Un aumento de ≥12% en el VEF1 tras la inhalación de broncodilatadores.
B. Una disminución de ≥15% en el VEF1 después del ejercicio.
C. Variación diurna de ≥20% en el FEM.
D. Hipoinsuflación en la radiografía de tórax.
E. Todas.
4. Cuál de las siguientes opciones es menos útil para el diagnóstico del
asma bronquial?
A. Aumento del recuento de eosinofilos en el esputo de >2%.
B. Concentración de óxido nítrico en el aire exhalado.
C. IgE total y especifica del alérgeno.
D. Variación diurna del FEM de >20%.
E. Ninguna.
5. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la broncoconstricción inducida
por el ejercicio no es correcta?
A. Los síntomas alcanzan su punto máximo después del ejercicio.
B. El 90% de los pacientes tienen asma subyacente.
C. Los síntomas por si solos pueden diagnosticar a la mayoría de los pacientes.
D. La espirometría de reposo suele ser normal.
E. Pueden ser necesarias pruebas de provocación bronquial.
CASO CLINICO 2
Masculino de 27 años, acude a su médico de cabecera porque sufre tos,
expectoración, sudoración nocturna y pérdida de apetito. Hace unas 2 semanas,
otro médico de cabecera lo atendió por el mismo problema y lo trató con
amoxicilina. Complementó la pauta de amoxicilina como se le aconsejó, su tos
aumentó progresivamente. Hoy refiere que observó sangre en sus esputos. En la
exploración, su temperatura corporal es de 38°C, su pulso de 110/min, presión
arterial de 120/80 mmHg, frecuencia respiratoria de 25/min y saturación de
oxígeno del 98% en aire ambiente. No hay cianosis ni ganglios linfáticos cervicales
palpables. En la auscultación torácica se escuchan crepitantes sobre la zona
superior del pulmón izquierdo. Los sonidos cardiacos S1 + S2 son regulares, y no
hay soplos ni ruidos añadidos. En la exploración abdominal, el abdomen se
encuentra blando y no sensible. No hay organomegalias. No hay edema periférico.
La radiografía y TC de tórax muestra una infiltración de la zona superior izquierda
de 1,5 × 1,6 cm con signos de cavitación. La tinción de Gram del esputo no
identificó ningún microorganismo. Al realizar el hemocultivo (5 días) no se
encuentra ningún crecimiento. Al realizar la prueba de bacilos ácido-alcohol
resistentes (BAAR) en esputo se encuentran muchos BAAR. La reacción en
cadena de la polimerasa (PCR) del esputo es positiva a Mycobacterium
tuberculosis. El esputo se envía para un cultivo de BAAR.
1. Una de las principales causas del aumento de las tasas de TB en muchas
ciudades de los países en desarrollo es:
A. Resistencia a los fármacos.
B. Migración desde zonas endémicas.
C. Falta de instalaciones para diagnosticar la TB.
D. Deficiencia de vitamina D.
E. Desnutrición.
La migración desde zonas endémicas introduce nuevos casos de tuberculosis en áreas
urbanas, especialmente cuando los migrantes viven en condiciones de hacinamiento, con
acceso limitado a atención médica. Aunque la resistencia a fármacos y la desnutrición son
importantes, la migración masiva desde áreas de alta prevalencia ha sido una de las causas
más relevantes del aumento reciente.
OMS – Informe Global sobre Tuberculosis 2023
[Link]
→ Indica que la urbanización rápida, la migración desde áreas endémicas y condiciones
socioeconómicas precarias son factores clave del aumento de la TB.
Murray & Nadel’s Textbook of Respiratory Medicine, 7th Edition (2022)
Capítulo sobre tuberculosis: discute cómo la migración y el hacinamiento urbano aumentan
el riesgo de diseminación.
2. ¿Cuál de las siguientes no es una de las características clínicas de la TB y
coinfección con el VIH?
A. Los pacientes suelen estar más enfermos.
B. La radiografía de tórax es menos característica.
C. La enfermedad es más a menudo extrapulmonar.
D. El esputo es más frecuentemente positivo a BAAR.
E. Todas.
En pacientes con VIH, especialmente con inmunosupresión avanzada, la tuberculosis puede
presentarse de forma atípica. Es menos probable que el esputo sea positivo a BAAR porque
hay menos carga bacilar en los pulmones. Además, suelen presentar formas
extrapulmonares y radiografías menos características. Por tanto, esta afirmación es
incorrecta y no es una característica típica.
CDC – TB and HIV Co-infection
[Link]
→ La coinfección con VIH disminuye la carga bacilar, haciendo que los BAAR sean
menos frecuentes en esputo.
Harrison’s Principles of Internal Medicine, 21st Edition (2022)
Capítulo de tuberculosis: señala que en pacientes inmunodeprimidos (como con
VIH), la presentación clínica es atípica y la positividad de BAAR puede ser más
baja.
3. ¿Qué prueba haría a continuación en un paciente que presenta un cuadro
clínico que sugiere TB pulmonar durante más de 4 semanas y tres muestras
de esputo negativas a BAAR?
A. Cultivo de sangre.
B. Cultivo de esputo.
C. Velocidad de sedimentación globular.
D. Proteína C reactiva.
E. Broncoscopia con lavado broncoalveolar.
Si hay una alta sospecha de TB y las muestras de esputo son negativas, el siguiente paso es
una broncoscopia con lavado broncoalveolar, que permite obtener muestras más
profundas para buscar BAAR, cultivo o PCR. El cultivo de esputo ya sería poco útil tras
muestras negativas, y pruebas inflamatorias (VSG o PCR) no son específicas.
Guía de la OMS sobre diagnóstico de TB (2021)
[Link]
→ Si el paciente tiene síntomas compatibles con TB pero el esputo es negativo, se
recomienda broncoscopia para obtención de muestras más profundas.
4. ¿Qué paciente con TB pulmonar tiene más probabilidades de desarrollar
un aspergiloma?
A. Un paciente con un frotis positivo a BAAR.
B. Un paciente con hemoptisis.
C. Un paciente con cicatrización fibrocavitaria.
D. Un paciente con TB extrapulmonar.
E. Ninguna.
La presencia de una cavidad pulmonar crónica es el principal factor predisponente. La
hemoptisis puede ser un síntoma, pero la causa subyacente más importante es la
presencia de una cavidad cicatricial.
Fitzpatrick's Pulmonary and Critical Care Board Review, 2nd Edition (2020)
Explica que el aspergiloma se desarrolla típicamente en cavidades preexistentes,
especialmente las causadas por TB antigua.
Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases, 9th
Edition (2020)
→ El aspergiloma suele aparecer en cavidades pulmonares residuales de procesos como TB
pulmonar crónica.
CASO CLINICO 3
Masculino, policía jubilado de 68 años, acude al servicio de urgencias porque sufre
tos productiva, fiebre y escalofríos. Lleva 3-4 días sintiéndose mal, pero en las
últimas 12 horas su tos se ha convertido en un esputo espeso y amarillento, ha
desarrollado escalofríos y fiebre y ha perdido el apetito. Ha fumado dos paquetes
de cigarrillos diarios durante los últimos 10 años. Al examinarlo parece que no está
bien, tose continuamente y este semi sentado en la cama. Su pulso es de 110/min,
la temperatura de 39,3 °C, la frecuencia respiratoria de 23/min, la presión arterial
de 140/88 mmHg y la pulsioximetria mide una saturación del 93%. Ambos
pulmones son resonantes a la percusión, con la excepción del campo medio
anterior derecho, que suena apagado. La auscultación revela un sonido
respiratorio vesicular disminuido y crepitantes inspiratorios sobre el campo
pulmonar medio-anterior derecho. El resto del pulmón es normal en la
auscultación. El paciente no presenta dedos en palillo de tambor. El recuento de
leucocitos es de 17.000/μl, neutrófilos un 70%, neutrófilos en banda un 15% y
linfocitos un 15%. La radiografía de tórax confirma la consolidación focal de los
lóbulos medio e inferior derechos. El paciente fue ingresado en el hospital para
una mayor investigación y manejo.
1. ¿Cuál de las siguientes es la causa más probable de neumonía en un
paciente que consume drogas intravenosas?
A. H. influenzae.
B. M. catarrhalis.
C. Pseudomonas aeruginosa.
D. S. aureus.
E. Ninguna.
2. ¿Cuál de las siguientes es la causa más probable de neumonía en un
paciente con antecedentes de exposición a aves?
A. Chlamydophila psittaci.
B. S. pneumoniae.
C. H. influenzae.
D. S. aureus.
E. Ninguna.
3. ¿Cuál de los siguientes puntos describe el mecanismo por el que M.
pneumoniae causa neumonía?
A. Se replica dentro de las células del epitelio que recubre las vías respiratorias.
B. Se adhiere a la superficie de la célula y altera la actividad ciliar.
C. Estimula la infección bacteriana secundaria.
D. Afecta negativamente a las células fagocitarias.
E. Se adhiere a receptores celulares específicos y se replica dentro de las células.
4. En un paciente con neumonía, ¿cuál de los siguientes hallazgos clínicos
hace temer una dificultad respiratoria inminente?
A. Taquicardia más saturación de oxigeno (SaO2) <90%.
B. Aumento de la frecuencia respiratoria a 20/min.
C. Saturación de oxigeno (SaO2) <92%.
D. Taquicardia con 120/min.
E. Todas.
CASO CLINICO 4
Masculino, de 68 años, jardinero, acude al servicio de urgencias con disnea grave
y tos. Tiene antecedentes de disnea progresiva durante los últimos 2-3 años y tos
crónica que es productiva sobre todo por la mañana; suele toser con esputo
blanco. No tiene dolor torácico y no tiene antecedentes de palpitaciones ni de
hipertensión arterial. Ha fumado dos paquetes de cigarrillos diarios durante más
de 20 años. En la exploración, el pulso es de 110/min, la frecuencia respiratoria de
28 respiraciones/min, la presión arterial de 130/88 mmHg y la temperatura de
37,0°C. No tiene dedos en palillo de tambor. El tórax tiene forma de tonel y utiliza
los músculos accesorios de la respiración. Se observa una fase espiratoria
prolongada. No tiene cianosis y presenta un leve edema en los tobillos. En la
auscultación, los sonidos cardiacos son distantes, con algunas sibilancias sobre
todo el campo pulmonar. La lectura del pulsioxímetro es del 93%. Las pruebas de
función pulmonar, en su expediente hospitalario, muestran una disminución del
volumen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF1) y una disminución de la relación
VEF1/capacidad vital forzada (CVF). La radiografía de tórax muestra
hiperinsuflación pulmonar, diafragma descendido y aumento del espacio aéreo
retroesternal.
1. En la EPOC, ¿cuál de los siguientes es el mejor indicador de gravedad?
A. Primer segundo (VEF1).
B. Capacidad pulmonar total.
C. Volumen residual.
D. Radiografía de tórax.
E. TC de tórax.
2. El enfisema asociado a la deficiencia de α1-antitripsina se caracteriza por
todos los casos siguientes excepto:
A. Enfisema de tipo panacinar.
B. Enfisema predominantemente basal.
C. Enfisema predominantemente apical.
D. Pacientes heterocigotos MZ.
E. Ninguna.
3. ¿Cuál de los siguientes es un riesgo genético con gran impacto en el
desarrollo de la EPOC?
A. Reparación defectuosa del ADN.
B. Deficiencia de α1-antitripsina.
C. Gen CFTR.
D. Supresión de parte del cromosoma 3.
E. Ninguna.
4. En la EPOC, ¿cuál de los siguientes cambios no se produce?
A. Aumento de tamaño de las glándulas mucosas bronquiales.
B. Expansión de la población de células caliciformes epiteliales.
C. Disminución de los linfocitos CD8+ en las vías respiratorias cartilaginosas.
D. Taponamiento mucoso.
E. Todos.
