MODELO DE HISTORIA CLINICA GENERAL
1. ANAMNESIS O INTERROGATORIO
A. Filiación o Perfil del paciente
Nombre:
Sexo:
Edad:
Estado Civil
Dirección:
Ocupación actual:
Fuente de información (nivel de confiabilidad)
Servicio o sala:
Cama:
Fecha de Internación:
Fecha de Historia Clínica:
B. Motivo de consulta o Internación:
C. Historia de la Enfermedad Actual (Debes realizar un relato detallado,
describiendo en forma CRONOLOGICA tomando en cuenta el orden en el que
se presentaron las manifestaciones clínicas y en lo posible detallar fecha
hora en enfermedades agudas y si enfermedad es crónica el año
aproximado.
La descripción de las manifestaciones clínicas que son los síntomas y signos
que pusiste en el motivo de consulta o internación más otros que te refiera
el paciente debe contemplar todas las características posibles, es necesario
establecer el inicio de la enfermedad actual y partir de ahí relatar la
evolución hasta el momento que la paciente acude a la consulta actual o
hasta su internación actual.
D. Antecedentes Personales Patológicos
Internaciones: (fechas) y tratamientos (médico y/o quirúrgico)
Antecedentes de enfermedades anteriores importantes: vamos a considerar
sobre todo patologías más frecuentes sin dejar de lado otras patologías, para
que te guíes pongo a tu consideración las siguientes patologías:
Hipertensión arterial, fiebre reumática, chagas, tuberculosis,
glomérulonefritis, enfermedades vasculares, diabetes, gota, neuropatías,
parasitosis, signo de Combe, otras.
Antecedentes de enfermedades de la niñez:
Antecedentes quirúrgicos:
Antecedentes traumáticos:
Antecedentes transfusionales:
Alergias:
Medicamentos que usa: nombre (genérico y/o comercial), dosis.
E. Antecedentes Personales No patológicos:
Procedencia: Lugar y fecha de nacimiento
Residencia actual y anterior: (hace cuanto tiempo)
Grado de escolaridad:
Idioma:
Hábitos higiénicos:
Deportes:
Vivienda: (agua, servicios alcantarillado, baño, luz, techo, piso, etc.)
Alimentación: (hidratos de carbono, proteína, vegetariana).
Religión:
Profesión u Ocupación actual y anterior:
Antecedentes de inmunizaciones
Grupo sanguíneo
Consumo de Tabaco: (número de cigarrillos al día, años que fuma, calidad)
Consumo de Alcohol:(tiempo, frecuencia, cantidad, tipo, desde que edad
bebe).
Otras toxicomanías.
F. Antecedentes Gineco – Obstétricos
Menarca:
Menopausia:
Climaterio:
Ritmo Menstrual (Catamenia):
Fecha de la última menstruación (FUM): (amenorrea de lactancia)
Fecha del último parto (FUP):
Gesta: (Nº de gestaciones)
Para: (Nº de partos)
Abortos: (espontáneos, provocados)
Cesáreas: (causa)
Métodos de planificación Familiar:
Otros: (resultado de último PAP si corresponde, otros si corresponde )
G. Antecedentes Familiares:
Antecedentes intrafamiliares de hipertensión arterial, diabetes,
convulsiones, tumores, alergias, etc.
Abuelos: maternos paternos: vivos o fallecidos (causas de muerte y
enfermedades que padecen).
Padres: vivos, fallecidos (causas o enfermedades que padecen).
Esposo o esposa: antecedentes patológicos
Hijos: número, enfermedades que padecen; muertos, causas.
Otros familiares que convivan en la misma casa.
H. Anamnesis por Sistemas
- Aparato cardiovascular
- Aparato Respiratorio
- Aparato digestivo
- Sistema Nervioso
- Aparato osteomuscular
- Hematológico
2. EXAMEN FISICO GENERAL
Signos vitales: Presión arterial, pulso, frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria, temperatura (sitio: oral, axilar, rectal).
Peso, Talla.
Índice de Masa Corporal
Estado de Nutrición:
Estado General:
Edad aparente:
Nivel de conciencia:
Psiquismo:
Biotipo:
Actitud y decúbito:
Facies:
Hidratación:
Movimientos anormales, marcha:
Piel y Mucosas: (Color, textura, turgencia, elasticidad, lesiones dermatológicas)
Uñas: (lecho ungueal, llenado capilar)
Tejido celular subcutáneo:
Edemas:
3. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
Cabeza: Simetría, forma y tamaño, deformidades, hundimientos, cabellos,
tipo de Implantación, relación cráneo – cara.
Cara: Simetría, mímica, frente, arrugas y surcos.
Ojos: Examen externo, cejas, párpados, movimientos oculares, ejes
visuales globo ocular, agudeza visual, tono de los globos oculares.
Campimetría. Fondo de ojo.
Conjuntivas, escleróticas, cornea, Pupilas, reflejos
Oídos: Simetria, Zona preauricular (articulacón temporo – maxilar, trago).
Pabellón aurícular, conducto auditivo externo, secreciones,
agudeza auditiva.
Otoscopia (membrana timpánica).
Zona mastoidea., puntos dolorosos.
Nariz: Pirámide nasal, forma tamaño, deformidades, desviaciones fosas
nasales.
Boca: Labios, comisuras labiales, mucosa oral, encías, dientes, paladar
blando duro, lengua, suelo de la boca.
Faringe: Amígdalas, úvula, reflejo faríngeo.
Laringe: Voz, tono y timbre.
Cuello:
Inspección: Forma y volumen, posición, movilidad, piel, caras
anterior, posterior y laterales. Ingurgitación yugular, latido
carotideo.
Palpación: músculos, adenomegalias, vasos del cuello, pulsos,
frémitos.
Glándula tiroides: tamaño, simetría, consistencia, sensibilidad,
nódulos.
Laringe, tráquea y tiroides.
Auscultación, maniobras especiales.
Tórax:
Inspección: Tórax anterior, posterior y lateral; forma, tamaño,
diámetros, deformidades, movilidad, simetría de movilidad, tipo
general de respiración.
Palpación resistencia torácica, nódulos, tumoraciones, piel, zonas
de dolor.
Mamas: Inspección, forma, tamaño, contorno, piel, areola, pezones.
Palpación por cuadrantes, del pezón.
Pulmones: inspección: frecuencia respiratoria, ritmos anómalos,
expansibilidad torácica, tiraje, cornaje.
Palpación: Amplexión y amplexación, maniobras, vibraciones
vocales, fremitos, crepitaciones torácicas.
Percusión normal y variaciones (directa e indirecta).
Auscultación normal, ruidos adventicios, soplos, examen de la voz,
examen de la tos.
CORAZON:
Inspección, palpación, percusión, auscultación.
Examen del precordio: abombamientos y retracciones, pulsaciones
normales, pulsaciones anormales.
Palpación del ápex cardiaco, localización normal, desplazamientos
anormales, extensión, intensidad, movilidad (de acuerdo al
decúbito), frémito, choque valvular, roce pericárdico.
Auscultación, áreas de auscultación, frecuencia, ritmo, primer
ruido, segundo ruido, tercer ruido, cuarto ruido, intensidad,
hiperfonesis, hipofonesis, desdoblamiento, estallido de abertura,
galope, soplos, frote.
Arterias: Inspección y palpación
Forma, normal, tortuosidades.
Palpación de pulsos arteriales periféricos( frecuencia, ritmo,
intensidad, amplitud).
Auscultación. Soplos arteriales.
Venas: Inspección, turgencia, varices venosas
Palpación, reflujo hepatoyugular.
Auscultación. Fístula arteriovenosas.
ABDOMEN:
Inspección, AUSCULTACION, palpación y percusión.
Inspección. Tipo de abdomen, protuciones, localizadas, piel, vellos,
circulación venosa superficial, contracciones visibles, movimientos
respiratorios, cicatriz umbilical.
Auscultación Ruidos peristálticos, latido aórtico, soplos vasculares-
placentarios, frotes, frecuencia cardiaca fetal.
Palpación superficial y profunda. Espesor de la pared, tensión de la
pared, soluciones de continuidad, protuciones, sensibilidad, reflejos
(cutáneo abdominales), maniobras especiales para cada órgano.
Dolor superficial o profundo, dolor espontáneo o provocado, puntos
dolorosos, hernias, tumores, visceromagalias, ascitis, etc.
Percusión: Discriminar zonas de matidez y timpanismo abdominal,
onda ascítica, tempano de hielo
Tacto rectal: Inspección de lesiones en la piel y mucosas,
dilataciones hemorroidales, fisuras; palpar tono esfínter anal,
consistencia de las paredes del recto y ampolla rectal, buscar
contenido de la ampolla, estenosis o dilataciones. Al concluir el
estudio examinar el contenido extraído con el guante o dedil.
APARATO URINARIO:
Inspección, palpación, percusión y auscultación.
Inspección: Aumento de volumen localizado en región abdominal o
lumbar, color de la piel, color de la orina.
Palpación. De riñones, maniobras, puntos dolorosos ureterales,
tumores vesicales, próstata. Tacto rectal para palpación de
próstata y punto ureteral inferior.
Tacto rectal (palpación de próstata y tacto vaginal).
Percusión. Puño percusión renal bilateral.
Auscultación. Soplos vasculares.
GENITALES:
Genitales femeninos
Inspección de genitales externos, región púbica, monte de Venus,
labios mayores y menores, vestíbulo, uretra, himen. Periné
Tacto vaginal. Palpación de ganglios inguinales.
Genitales masculinos
Inspección. Vello pubiano, pene, tamaño, lesiones, prepucio,
movilidad, meato urinario localización. Palpación de ganglios
inguinales.
Escroto. Testículos, tamaño consistencia, sensibilidad, epidídimo,
cordón espepermatico.
Próstata. Tamaño, consistencia movilidad.
OSTEOMUSCULAR
Examen general
Postura y marcha
Articulación temporomaxilar
Columna Vertebral:
Extremidades:
Examen de las articulaciones:
.
SISTEMA NERVIOSO
4. DIAGNOSTICOS
