Oftalmología 2020-2 J. Bullen, C. Surgeon, M. Yúdice, M.

Marin

- Estrabismo -
Introducción
● Es la pérdida de la alineación ocular

● Paciente puede cursar con diferentes signos/síntomas:

○ Visión alterna → es bueno, ya que el paciente alterna la visión entre ambos
ojos y, así, mantiene la función en ambos
■ Si la visión está solo en un ojo, el otro se queda sin actividad y
desarrollará ambliopía

○ No hay visión binocular → depende algo de la etapa del estrabismo, pero es

común que no hay binocular
■ Aunque que la persona esté mirando perfectamente recto,
neurológicamente está mirando por uno o por el otro ojo, nunca por
ambos a la vez

○ No hay estereopsis → no hay sentido de profundidad, por la ausencia de

visión binocular

○ Inadecuado desarrollo sensorial → la vía visual no se desarrolla completa y

adecuadamente
■ La vía visual se desarrolla cuando utilizamos el ojo, como estos
pacientes tienen una falta de uso por el estrabismo, no la desarrollan
bien

Conceptos
● Ortoforia → cuando el paciente está ortofórico significa que tiene un alineamiento
perfecto

● Heteroforia (latente) → significa que el paciente presenta una desviación, sin

especificar cual
○ A fusión mantiene el alineamiento, si se rompe la binocularidad, aparece la
desviación

● Heterotropia (manifiesta) → la desviación es obvia en binocularidad

○ Puede ser constante o intermitente

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→ Normal ⇒ aunque estemos mirando binocularmente, en verdad cada ojo mira de

forma individual. El cerebro recibe ambas imágenes y las fusionan en una sola, y este efecto
de mantener una sola imagen hace que los ojos se mantengan alineados.
- En una persona sana, al realizar oclusión y desoclusión, alternando los ojos,
mantendrá el alineamiento

→ Si la persona presenta una foria ⇒ al ocluir un ojo, presenta desviación

→ Si la persona presenta una tropia ⇒ el paciente siempre presenta desviación, se

presenta inclusive con los dos ojos abiertos
- Puede ser constante, se presenta todo el día
- Puede ser intermitente, son aquellos que presentan la desviación a final de
día, porque los músculos se cansan

● Edad de inicio
○ Infantil → iniciada antes de los 6 meses
○ Adquirido → iniciada después de los 6 meses

● Fijación
○ Alterna → cambia espontáneamente la fijación entre los ojos
○ Monocular → preferencia definitiva por un solo ojo

Adaptaciones sensoriales al estrabismo

El cerebro puede escoger suprimir la imagen o hacer
una correspondencia retiniana anormal

● Supresión → la imagen de un ojo está inhibida y no alcanza conciencia durante la

actividad visual binocular
○ Cerebro inhibe una imagen para evitar confusión y/o diplopía

○ Por general mantiene la imagen del ojo que mira recto

○ Si el paciente tiene estrabismo, pero tiene una correspondencia retiniana

normal y NO tiene diplopía tendrá supresión de igual manera
■ Correspondencia retiniana normal = la imagen que veo en un punto en
una retina corresponde al mismo punto de la retina contraria

→ Como los ojos están desviados, ven imágenes muy distintas y el cerebro no logra
unirlas. Como consecuencia, el cerebro suprime una de las dos vías y se queda solo con una
imagen formada

○ Puede ser central o periférica

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■ Central → supresión de la mácula

■ Periférica → supresión de todo que no es la mácula

→ Por ejemplo:
- La mácula del ojo derecho está mirando a la computadora, y la mácula del ojo
izquierdo a una persona ⇒ esto se conoce como CONFUSIÓN
- Sin embargo, como es una confusión central, el cerebro irá suprimir
esta visión para evitar la confusión tanto en adultos cuanto en niños

- La visión periférica del ojo derecho está viendo a una person y la visión
periférica del ojo izquierdo también están viendo la misma persona, pero los
puntos retinianos no coinciden ⇒ hay DIPLOPÍA
- En el niño, se suprime la vía, sin embargo, en el adulto no (en el adulto
sólo se suprime la visión central para evitar confusión)
- TODO paciente adulto con estrabismo tiene diplopía y todo paciente
con diplopía tiene estrabismo

○ Puede ser alternante o no alternante

■ Alternante → si alterna la supresión entre los ojos

○ Puede ser facultativa o constante

● Correspondencia retiniana anormal → la fóvea del ojo fijador ha adquirido un punto

retinal correspondiente en la retina periférica del ojo desviado
○ Hay una adaptación que busca restaurar la visión binocular a pesar del
estrabismo manifiesto

○ Es una manera que el cerebro busca para que las imágenes se correspondan,
aunque la correspondencia retiniana no sea adecuada

→ Por ejemplo:
- La mácula del ojo derecho ve la computadora, y un punto en la visión
periférica del ojo izquierdo también ve la computadora, a pesar del estrabismo,
entonces el cerebro, al envés de suprimir la imagen del ojo izquierdo, hace con
que la mácula derecha corresponda al punto periférico izquierdo
- En una persona normal, la mácula derecha debe corresponder con la
izquierda

○ Este tipo de adaptación es mala, porque es más difícil de corregir el

estrabismo
■ Cuando se arregla la desviación, la mácula de un ojo no corresponderá
con la mácula del otro, sino que con un punto periférico, entonces los
ojos se desvían nuevamente

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→ Es más difícil de corregir que cuando hay supresión

Etiologías
● Alteraciones neuromusculares idiopáticas → 60 - 65%
○ Son alteraciones en los sistemas supranucleares que controlan el paralelismo

○ No tienen un balance neuromuscular bueno, sin embargo su visión en sí es

buena
→ Estos niños probablemente van a suprimir una de las imágen, si lo enderezamos
tempranamente el niño tendrá una visión perfecta. Sin embargo, si tardamos en arreglar la
desviación, él desarrollará ambliopía, por lo tanto tendría una mala visión secundaria al
estrabismo

● Acomodativas → 15 - 20%
○ Sincinesia acomodación convergencia
○ Pacientes hipermétropes

→ En la miopía los rayos de luz se convergen antes de la retina, entonces para poder
ver ellos se acercan para poder ver

→ En el hipermétrope convergen detrás de la retina, entonces para poder ver hay que
acomodar el cristalino en situaciones que no deberían, es decir, aumenta su diámetro
anteroposterior para que haya convención en la retina. Sin embargo, cuando hay mucha
acomodación, los globos oculares empiezan a converger
- Si arreglamos la hipermetropía, el paciente deja de hiperacomodar y deja de
presentar el estrabismo

● Interferencia sensorial → obstrucción de la vía visual hacia el cerebro en cualquier

lugar de la vía
○ Lesión orgánica que afecta la agudeza visual, retinoblastoma, leucoma
(cicatriz corneal), herpes, cataratas, ptosis

● Mecánico → masas que comprimen los músculos

○ Masas de la órbita, agrandamiento de la glándula lagrimal

● Parálisis de los músculos extraoculares

○ III par
○ VI par
○ IV par

● Estrabismos especiales por:

○ Síndrome de Duane

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○ Síndrome de Moebius
○ Síndrome de Brown
○ Desviación vertical disociada

Estrabismo o pseudoestrabismo?
● Hay algunas situaciones que pueden causar un pseudoestrabismo:
○ Puente nasal ancho
○ Pliegue epicantal → parece que el paciente presenta convergencia ocular
○ Hipertelorismo → parece que el paciente presenta divergencia ocular
→ Hipertelorismo = aumento de la distancia entre ambas órbitas óseas

● ¿Cómo diferenciar? → OBSERVAR EL REFLEJO CORNEAL, sea en vivo o en fotos

○ Parar enfrente, frontal al paciente, a su mismo nivel, y colocar una fuente de
luz y evaluar dónde están saliendo los reflejos corneales

TIpos de estrabismos
● Endotropia → globo ocular hacia adentro
● Exotropia → hacia afuera
● Hipertropia → hacia arriba
● Hipotropia → hacia abajo
● Hiperfunción de oblicuos inferiores →
● Hiperfunción de oblicuos superiores →

→ La distancia entre el reflejo y el reborde

nasal del ojo izquierdo es mayor que en el
ojo derecho, por lo tanto este paciente cursa
con una endotropia del lado izquierdo.
Además, el paciente presenta un borde
epicantal

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→ En ambas imágenes, los pacientes presentan pseudoestrabismo. La imágen de abajo

aparenta estrabismo por la presencia de ptosis del ojo izquierdo

→ Paciente presenta estrabismo: endotropia

del ojo izquierdo

→ Exotropia del ojo izquierdo

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→ Endotropia por hipermetropía. Esta paciente corrige con el uso de lentes

→ Hiperfunciones del oblicuo

→ Exotropia con hipertropía del ojo derecho