Lucas Gasquez - 2024
HIPÓFISIS
1. ¿CÚAL ES EL TUMOR HIPOFISARIO MÁS FRECUENTE?
• PROLACTINOMA;
2. HORMONAS/EJES:
• EJES:
• HORMONAS:
o GH:
▪ Promueve el crecimiento a través de IGF1;
▪ Promueve LIPÓLISIS o sea es CONTRARREGULADORA a la
acción de la INSULINA que forma depósitos de lípidos;
▪ Es HIPERGLUCEMIANTE;
o PROLACTINA:
▪ Promueve LACTANCIA;
▪ Inhibida control hipotalámico a través de la DOPAMINA;
▪ Factores estimuladores: TRH, ANTIDOPAMINÉRGICOS (metoclopramida, metildopa),
ESTRÉS, SUEÑO, EJERCÍCIO;
o TSH:
▪ Niveles normales: 0.3-4.2 Ul/ml;
▪ Promueve -> captación de yodo, síntesis y secreción de T4 y T3;
▪ Estimuladores -> ESTRÓGENOS;
▪ Inhibidores -> HORMONAS TIROIDEAS, SOMATOSTATINA, GLUCOCORTICOIDES y
DOPAMINA;
o LH y FSH:
▪ ESTIMULAN GÓNADAS SEXUALES;
▪ Producción de ESTEROIDES SEXUALES y GAMETOGÉNESIS (por eso si hay hipopituitarismo,
hombre queda con disfunción sexual, pérdida de libido, la mujer además de eso queda con
desregulación del ciclo menstrual);
▪ Tienen secreción episódica con picos que reflejan la PULSATILIDAD de GnRH;
o ACTH:
▪ Tiene un RITMO CIRCADIANO;
▪ Estimulada por -> CRH, ADH, ESTRÉS, FRIO, DOLOR, TRAUMA, HIPOXIA, HIPOGLUCEMIA,
ETC.
OBS: CUANDO SE CORRIGE EL EJE HORMONAL, PCT VA A TENER UNA POLIURIA TEMPORAL (HASTA 5 L INCLUSO)
3. SÍNTOMAS TIPICOS DE TUMOR HIPOFISARIO A NIVEL DE METABOLISMO, HORMONAS y SÍNTOMAS:
• METABOLISMO:
o Cambios en apetito;
o Pérdida o ganancia de peso inesperada;
o Hiponatremia de difícil resolución;
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• HORMONAS:
o Trastornos menstruales en mujeres;
o Disfunción sexual;
o Cambios en el crecimiento;
o Diabetes insípida;
• GENERALES:
o Dolores de cabeza;
o Visión borrosa;
o Fatiga;
4. SÍNTOMAS DE TUMORES DE LA REGIÓN SELAR/PARASELAR (LOS DE COMPRESIÓN):
• SÍNTOMAS DE COMPRESIÓN POR DISTRIBUCIÓN ANATÓMICA DE LA HIPÓFISIS DADO EN CLASE:
o Hacia ARRIBA -> está el QUIASMA ÓPTICO luego el pct tendrá PROBLEMAS VISUALES;
o Hacia los COSTADOS -> puede afectar los PARES CRANEALES causando una OFTALMOPLEJÍA (III, IV
y VI pares craneales);
o Hacia los COSTADOS y ADELANTE -> tenemos los HEMISFÉRIOS CEREBRALES (lóbulo temporal),
entonces pct puede presentarse con CONVULSIONES o SÍNTOMAS DE HTE;
o Hacia ABAJO -> tenemos la SILLA TURCA pudiendo generar RINORRAGIA(puede incluso llegar a
salir LCR por la nariz);
• SÍNTOMAS COMPRESIVOS OTROS:
o Hipopituitarismo;
o Hiperprolactinemia;
o Hipotálamo:
▪ Alteración de la T° (FIEBRE);
▪ Obesidad;
▪ DBT INSÍPIDA;
▪ Sueño;
▪ Sed;
▪ Apetito;
▪ Conducta;
•MECANISMO DE LA DBT INSÍPIDA:
o ADH es producida por HIPOTÁLAMO;
o La DBT INSÍPIDA puede ser generada en el caso del tumor hipofisario interferir con la producción o
liberación de ADH, lo que podría desencadenar ese cuadro. La ADH normalmente ayuda a los
riñones a reabsorber agua, pero si su producción es afectada, se reduce la capacidad del cuerpo
para conservar líquidos, lo que lleva a los síntomas característicos de la DBT insípida. Ese tipo de
DBT se conoce como ´´central´´ o ´´neurogénica´´ debido a su origen en el sistema nervioso central,
que incluye la hipófisis;
5. HORMONAS INHIBITORIAS (LAS MÁS IMPORTANTES):
• HORMONAS HIPOTALÁMICAS:
o HORMONAS INHIBITORIAS:
▪ SOMATOSTATINA: inhibe la secreción de GH y TSH;
▪ DOPAMINA: efecto inhibitorio sobre PROLACTINA y TRH;
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o HORMONAS ESTIMULANTES:
▪ GnRH: estimula FSH y LH;
▪ GHRH: estimula secreción de GH;
▪ TRH: estimula TSH y PROLACTINA;
▪ CRH: estimula ACTH;
• HORMONAS CONTRARREGULADORAS DE LA ACCIÓN DE LA INSULINA (SON HIPERGLUCEMIANTES):
o Glucagón;
o Cortisol;
o GH;
o Adrenalina;
6. CAUSAS DE HIPOFUNCIÓN HIPOFISÁRIA:
• TUMORALES;
• VASCULARES o INFILTRATIVAS;
• Enf INFECCIOSAS;
• SILLA TURCA VACÍA (falta de separación entre LCR e Hipófisis, lo que acaba ejerciendo presión sobre la
glándula);
• IATROGÉNICA (CX o RX);
7. DIFERENCIA ENTRE HIPOPITUITARISMO y PANHIPOPITUITARISMO:
• HIPOPITUITARISMO:
o Sme producido por déficit de >1 hormonas HIPOFISARIAS;
• PANHIPOPITUITARISMO:
o Déficit GLOBAL de los ejes;
o Puede afectar el HIPOTÁLAMO;
o Orden de pérdida más frecuente:
▪ GH >> LH/FSH >> TSH >> ACTH >> PROLACTINA;
8. ¿QUÉ HORMONAS NO SE AFECTAN EN EL HIPOPITUITARISMO y POR QUÉ?:
• ADH y OXITOCINA, pues ambas son producidas por el HIPOTÁLAMO y apenas ALMACENADAS en la
neurohipófisis;
9. ¿QUÉ AUSENCIA HORMONAL NO SE TRATA CON LA HORMONA FALTANTE?
• ADH;
o Al corregir la causa del hipopituitarismo, la ADH se autorregula pues es producida por el
HIPOTÁLAMO;
10. EN QUE ORDEN SE CORRIGE LOS EJES DEL PANHIPOPITUIARISMO:
• 1- Eje ADRENAL (ACTH); cortisol es esencial para la supervivencia;
• 2- Eje TIROIDEO (TSH);
• 3- Eje GONADAL (LH/FSH);
• 4- Eje GH;
HIPERPROLACTINEMIA
11. HIPERPROLACTINEMIA: CAUSAS APARTE DEL PROLACTINOMA Y QUE FÁRMACOS LO CAUSAN:
• Fisiológicas:
o Embarazo;
o Sueño;
o Estrés;
o Ejercicio físico;
o Coito;
• Patológicas:
o Hipotiroidismo;
o SOP;
o IR;
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o Cirrosis;
o EFECTO DE CALLO -> ¿QUÉ HORMONA BAJA POR EU CALLO HIPOFISÁRIO? -> DOPAMINA;
▪ La dopamina tiene un efecto inhibitorio permanente sobre la PROLACTINA, luego si el tallo
hipofisario se SECCIONA o se COMPRIME por algún tumor sea lo que sea, la dopamina deja
de estar presente en la hipófisis para inhibir la prolactina, luego se genera una
HIPERPROLACTINEMIA no por el tumor sino por eso que se llama efecto de callo.
▪ ¿cómo diferenciar un efecto de callo de un prolactinoma? -> por los valores de PRL:
• Efecto de callo la PRL nunca >100;
• Prolactinoma va a estar MUY aumentada la prolactina;
• Fármacos y Drogas:
o Pplm ANTIPSICÓTICOS:
▪ RISPERIDONA: de los psicofármacos es lo que más aumenta la prolactina;
o BLOQUANTES DE LOS RECEPTORES DE DOPAMINA:
▪ METOCLOPRAMIDA;
o ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS:
▪ AMITRIPTILINA;
▪ Clorimipramina;
o ANTI-HTA:
▪ METILDOPA;
▪ LABETALOL;
▪ VERAPAMILO;
o ANTICONVULSIVANTES:
▪ Fenitoina;
o ESTRÓGENOS;
o ALCOHOL;
o OPIÁCEOS, COCAÍNA y HEROÍNA;
12. CLÍNICA DE LA HIPERPROLACTINEMIA POR PROLACTINOMA:
• HIPOGONADISMO;
• GALACTORREA (30%)
• ALTERACIONES DEL CICLO MENSTRUAL;
• INFERTILIDAD;
• Alteraciones de la LIBIDO;
• OLIGOSPERMIA;
• PROLACTINEMIA >100 ng/ml (VN: hasta 25);
13. GRADOS DE ADENOMAS SEGÚN TAMAÑO:
• Microadenomas (<1 cm) más frec;
• Macroadenomas (>1 cm);
14. TTO PROLACTINOMA:
• FARMACOLÓGICO:
o CARBEGOLINA (teratogénico);
o BROMOERGOCRIPTINA (segura en embarazo);
• QX:
o Cx TSE (transesfenoidal);
ACROMEGALIA/GIGANTISMO
15. DIFERENCIA ENTRE ACROMEGALIA y GIGANTISMO (SABER LAS CAUSAS):
• La principal diferencia entre gigantismo y acromegalia radica en el MOMENTO EN QUE OCURREN y
CÓMO afectan al cuerpo:
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• Importante resaltar que EN LA ETAPA DE CRECIMIENTO la GH actúa EN LOS CARTÍLAGOS DE
CRECIMIENTO que están en la parte DISTAL de las DIAFISIS de los HUESOS LARGOS (humero, radio,
cubito, fémur, tibia, peroné, metatarsianos y metacarpianos;
• GIGANTISMO:
o Ocurre durante la INFANCIA o ADOLESCENCIA, ANTES que se CIERREN los CARTÍLAGOS DE
CRECIMIENTO en los HUESOS LARGOS;
o Se debe a una HIPERSECRECIÓN excesiva de GH ANTES que los huesos hayan alcanzado su
desarrollo completo;
o Resulta en un crecimiento ANORMAL de los HUESOS LARGOS, lo que conduce a una ESTATURA
INUSUALMENTE ALTA;
• ACROMEGALIA:
o Ocurre en la edad ADULTA, DESPUÉS de que los CARTÍLAGOS DE CRECIMIENTO SE HAN CERRADO;
o También es CAUSADA por una HIPERSECRECIÓN CRÓNICA de GH, pero DESPUÉS de que los
HUESOS LARGOS hayan DEJADO de crecer en LONGITUD;
o En lugar de afectar la altura, la acromegalia provoca un CRECIMIENTO ANORMAL DE TEJIDOS
BLANDOS y ÓRGANOS, resultando en AGRANDAMIENTO DE MANOS, PIES y RASGOS FACIALES;
16. ¿QUÉ EFECTOS SISTÉMICOS TIENE LA ACROMEGALIA?:
• PARTES ÓSEAS, BLANDAS, PIEL y MUCOSAS:
o Facie tosca;
o Prognatismo;
o Hiperhidrosis;
o Acantosis nigricans;
o Hirsutismo;
• CARDIOVASCULAR:
o Arritmias;
o CARDIOMIOPATÍA ACROMEGALICA;
o HTA;
• RESPIRATORIO:
o Apnea del sueño;
o Obstrucción de VAS;
17. CON QUE TRASTORNOS METABÓLICOS CURSAN LA ACROMEGALIA:
• PREDIABETES/DIABETES;
• HIPERTRIGLICERIDEMIA;
• INSULINO RESISTENCIAS;
(Importante resaltar que en un pct con acromegalia NO se genera IHNIBICIÓN DE GH con la HIPERGLUCEMIA)
18. CAUSA MÁS FRECUENTE DE ACROMEGALIA:
• ADENOMA HIPOFISÁRIO SECRETOR DE GH;
19. DX DE ACROMEGALIA:
• IGF1-AUMENTADO; IGF-1 es producida por el hígado en respuesta a la estimulación por GH;
• Durante PTOG niveles de GH >1 ug/L;
o Si se adm una dosis de glucosa, en condiciones normales se debería suprimir el GH, SI NO
SUPRIME el pc tiene EXCESO de GH;
• RMN -> TUMOR HIPOFISÁRIO;
20. TTO DE ACROMEGALIA:
• CX TSE;
• ANÁLOGOS DE SOMATOSTATINA -> OCREOTIDE (INHIBE ACCION DE GH);
21. PPL CAUSA DE MUERTE EN ACROMEGALIA:
• CARDIOVASCULAR 60%;
• RESPIRATORIO 25%;
• MALIGNIDAD 15%; (CA DE COLON 3.7x más frecuente en pcts con ACROMEGALIA);
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SME DE CUSHING
22. CAUSA MÁS FRECUENTE DE SME DE CUSHING y CAUSA MÁS FRECUENTE DE ENFERMEDADE DE CUSHING. SON
DIFERENTES ¿CÚAL ES LA DIFERENCIA?:
• ENFERMEDAD DE CUSHING:
o Causa EXCLUSIVA es el ADENOMA HIPOFISARIO SECRETOR DE ACTH;
• SME DE CUSHING:
o Es un término más amplio que engloba cualquier condición que resulte en niveles elevados de
cortisol en el cuerpo, ya sea debido a enfermedad de Cushing, tumores suprarrenales o adm
exógena de corticoides
o La causa más frecuente de sme de Cushing es la IATROGÉNICA (RECIBIDA DE FORMA EXÓGENA/
ACTH EXÓGENA);
▪ Así que confirmamos que el pct NO ESTÁ RECIBIENDO CORTICOIDES de forma EXÓGENA,
tenemos que buscar causas endócrinas;
o El sme de Cushing es una EXPOSICIÓN de los tejidos a un EXCESO CRÓNICO de CORTISOL o
HIPERCORTISOLISMO;
• EN RESUMEN:
o La ENFERMEDAD DE CUSHING se refiere ESPECIFICAMENTE al exceso de cortisol CAUSADO por un
ADENOMA en la HIPÓFISIS;
o El SME DE CUSHING es un término más amplio que abarca DIVERSAS CAUSAS de EXCESO DE
CORTISOL en el ORGANISMO;
23. CLASIFICACIÓN DE CUSHING EXÓGENO y ENDÓGENO. ACTH DEPENDIENTE e INDEPENDIENTE:
El sme de Cushing puede ser EXÓGENO y ENDÓGENO:
• EXÓGENO:
o CORTICOIDES (VO, EV, Tópico o Inhalado)
• ENDÓGENO puede clasificarse en ACTH DEPENDIENTE (o sea, que dependen de la liberación excesiva de
ACTH) o ACTH INDEPENDIENTE (que tiene el cortisol aumentado por otra causa que no sea
exclusivamente el aumento de ACTH):
24. CLÍNICA:
• Mecanismo de producción de las manifestaciones:
o Catabolismo proteico;
o Acción diabetogénica (hiperglucemiante);
o Inmunosupresión;
o Efectos sobre el MTB hidromineral;
• OBESIDAD:
o Aumento de la grasa corporal centrípeta;
o Facie en LUNA LLENA;
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o GIBA DE BÚFALO;
o Desaparición de los HUECOS SUPRACLAVICULARES (ALMOADILLAS GRASAS);
• SIGNOS DERMATOLÓGICOS:
o Atrofia cutánea;
o ESTRÍAS VIOLÁCEAS > 1 cm de DIÁMETRO;
o ACNÉ;
o ACANTOSIS NIGRICANS;
• SIGNOS HIPERANDROGÉNICOS:
o HIRSUTISMO;
• HTA/EDEMA;
• TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN;
• TRASTORNOS PSICOLÓGICOS/NEUROLÓGICOS:
o FATIGA, irritabilidad, ansiedad y depresión;
o Disminución de la libido, insomnio, pérdida de memoria, falta de concentración;
• TRASTORNOS MENSTRUALES;
o Por supresión del eje TIROIDEO y GONADAL;
o OLIGOMENORREA, AMENORREA, INFERTILIDAD
• SIGNOS MUSCULARES:
o DEBILIDAD MUSCULAR;
o ATROFIA MUSCULAR;
• MTB:
o DIABETES (por ↑ gluconeogénesis y glucogenólisis inducidas por ACTH) -> HIPERGLUCEMIA;
o DISLIPIDEMIA (cortisol estimula LIPÓLISIS);
• HEMATOLÓGICOS e INMUNOLÓGICOS:
o INMUNOSUPRESIÓN (cortisol INHIBE LT y SUPRIME IL)
o Predisposición a infecciones oportunistas;
• COAGULACIÓN:
o ESTADO TROMBOFILICO (predisposición a HIPERCOAGUBILIDAD);
• HUESOS y ARTICULACIONES:
o Osteopenia y Osteoporosis;
TÍPICO PCT CON SME DE CUSHING: mujer de edad media, consulta por ENGORDE INEXPLICADO acompañado de
ASTENIA y DEBILIDAD PROGRESIVA;
25. PRUEBAS DX (NUGENT Y ESAS COSAS. ES IMPORTANTE APRENDE CÓMO SE HACE LA PRUEBA DE NUGENT):
1. CORTISOL LIBRE URINARIO (CLU) EN 24 HS:
o Hace la confirmación bioquímica del hipercortisolismo;
o Todos nosotros eliminamos el 1% del cortisol que fabricamos por la orina. Es normal la
eliminación por orina de hasta 100 mcg/24, pero en pcts con sme de Cushing, esos valores van a
estar DUPLICADOS o hasta TRIPLICADOS;
2. CORTISOL LIBRE EN SALIVA;
o MEJOR SCREENING del SINDROME DE CUSHING;
o El mayor pico de cortisol es a las 8 de la mañana y cae a la mitad a las 16:00;
o Si medimos el cortisol salival a la noche y este se encuentra ALTO, significa que el CICLO
CIRCADIANO de este pct está alterado;
o En enfermedad de Cushing el ciclo circadiano está SIEMPRE ALTERADO;
3. RELACIÓN CLU/CREATININA EN ORINA;
o Recolección entre las 22-23 hs;
o VN: <30 ng de cortisol/mg de creatinina;
4. TEST DE NUGENT (PRUEBA DE INHIBICIÓN CON DEXAMETASONA):
o Consiste en la administración de 1 mg de DEXAMETASONA por VÍA ORAL a las 23 hs de la noche
y la medición de la cortisolemia a las 8 de la mañana siguiente;
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o VN: cortisol sérico residual <1,8 ug/dl;
o Esa prueba hace referencia a la inhibición, es decir, a cualquiera de nosotros se puede dar
DEXAMETASONA y en pcts normales se INHIBIRIA la liberación de cortisol. Pero ¿qué hace el tumor
secretor de ACTH? ¿el tumor va a reconocer la dexametasona y dejar de liberar ACTH? NO. Luego
se concluye que en pcts con ENFERMEDAD de CUSHING la prueba de nugent NO INHIBE la
LIBERACIÓN DE CORTISOL;
26. DX ETIOLÓGICO: SE HACEN DESPUÉS QUE EL SME DE CUSHING FUE CONFIRMADO CON LAS OTRAS PRUEBAS:
1. ACTH PLASMÁTICA:
o ACTH BAJA o INDETECBATBLE -> SC INDEPENDIENTE de ACTH:
▪ Niveles BAJOS o INDETECTABLES tanto basales como en respuesta a la CRH, sugieren causa
SUPRARRENAL PRIMARIA (probable tumor suprarrenal);
o ACTH NORMAL o ELEVADA -> SC ACTH DEPENDIENTE:
▪ Niveles ALTOS sugieren causa HIPOFISARIA o FUENTE ECTÓPICA;
2. PRUEBA DE SUPRESIÓN NOCTURNA CON ALTA DOSIS DE DEXAMETASONA;
o Se adm 8 mg por VO a las 23 hs;
o Medición del cortisol a las 8 hs de la mañana siguiente;
o Una supresión < al 50% del valor basal del cortisol = SC;
3. CATETERISMO VENOSO SELECTIVO DE SENOS PETROSOS INFERIORES:
o Esas vena reciben sangre directo de la HIPOFISIS;
o Se inyecta CRH o desmopresina y se analiza 5 min los valores de ACTH;
27. ¿CÓMO DIFERENCIAR SI LO QUE ESTÁ CAUSANDO EL SME DE CUSHING ES UN ADENOMA HIPOFISÁRIO,
ADENOMA ADRENAL o CARCINOMA ADRENAL?:
• ADENOMA HIPOFISARIO SECRETOR DE ACTH:
o Los pcts con ENFERMEDAD de CUSHING (ADENOMA HIPOFISARIO EXCLUSIVAMENTE), tienen
AUMENTADO la SÍNTESIS de TODAS las hormonas adrenales producidas por las 3 capas a
EXCEPCION DE LA TESTOSTERONA (no va a estar tan alterada), YA el CARCINOMA ADRENAL va a
estar MUY ALTO los valores de S-DHEA (ANDRÓGENO POTENTE).
• CARCINOMA ADRENAL:
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o El AUMENTO MARCADO DE S-DHEA es TÍPICO de CARCINOMA ADRENAL;
o SON GRANDES > 6 cm con invasión de estructuras vecinas, necrosis, degeneración quística y
calcificaciones;
o Comienzo RÁPIDO de los síntomas;
o VIRILIZACIÓN es el SIGNO CARACTERÍSTICO;
o Pct con S-DHEA ALTO + MASCULINIZACIÓN es TUMOR SUPRARRENAL HASTA QUE SE DEMUESTRE
LO CONTRARIO, pues el S-DHEA es producido EXCLUSIVAMENTE por las SUPRARRENALES;
• ADENOMA ADRENAL:
o Cursan con cortisol alto en sangre, pero SIN SIGNOS DE ANDROGENISMO; (tiene DISMINUIDO S-
DHEA);
o Son MICROADENOMAS < 1cm;
o Comienzo GRADUAL de los síntomas;
28. TTO DEL SME DE CUSHING
• Evitar complicaciones controlando:
o HTA;
o DBT;
o DISLIPIDEMIA;
o HIPOKALEMIA;
o FOCOS DE INFECCIÓN;
o Prevención de OSTEOPOROSIS;
o Contención y tto PSIQUIÁTRICO;
o Complicaciones tromboembólicas en cx o intervenciones (HEPARINA);
• CX:
o Cx TSE -> (Enf de Cushing);
o Cx ADRENAL LAPAROSCÓPICA (adenoma o carcinoma adrenal);
o Adrenalectomía bilateral total (pcts con riesgo para la vida);
• FARMACOLÓGICO:
o Adrenostáticos (inhiben biosíntesis de cortisol);
o Inhibidores dopaminérgicos (CARBEGOLINA);
o Análogos de la somatostatina (OCREOTIDE);
o Inhibidores de la esteroidogénesis (KETOCONAZOL);
• QT:
o TEMOZOLOMIDA;
