DATOS GENERALES
Fecha de entrevista: 09/mayo/2025 Fecha de ingreso: 6/05/25 Cama No.
Nombre: Pablo Díaz Roa Sexo: Masculino
Tipo ID: cc ID:- Edad: 21 años
Fecha de nacimiento: 10/10/1998 Lugar de nacimiento: Santa María, Huila
Dirección: Neiva, Huila: Conjunto residencial Los
Teléfono: -
arrayanes
Escolaridad: Bachiller Profesión/Ocupación: No aplica
Estado civil: Soltero Nº de hijos: 0 Estrato social:
Raza: Mestizo Religión: Cristiano
Grupo sanguíneo: O+ Lateralidad: Diestro
Seguridad social: Confiabilidad: Regular
Examinador: Jaminton Ocampo Cano
MOTIVO DE CONSULTA
“Problemas de ansiedad y de masturbación”
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente masculino de 21 años, en seguimiento por hospital día desde hace 4 semanas por diagnóstico de
trastorno de ansiedad e hipersexualidad. Refiere historial de masturbación compulsiva desde los 12 años,
inicialmente con una frecuencia de 5 a 6 veces al día hasta los 16 años, disminuyendo progresivamente a una vez
al día en la actualidad.
Manifiesta que el origen del problema se relaciona con experiencias de bullying escolar durante cuarto de primaria,
principalmente por parte de mujeres, lo que generó timidez, retraimiento e inicio en consumo problemático de
pornografía. Prefiere contenido sexual con mujeres voluptuosas y prácticas sexuales anales. En contexto de
hospitalización, ha presentado episodios de masturbación pública y pensamientos sexuales persistentes hacia
personal médico femenino.
Refiere antecedente de alucinaciones auditivas (voces que incitaban al suicidio), actualmente controladas con
tratamiento. En el último año ha presentado impulsividad con actos como dañar un televisor.
ENTORNO
Situación habitacional: Convive con su madre y hermana en un conjunto residencial
Situación laboral: No labora, sin embargo, refiere ayudar a su padre en el negocio familiar (panaderia).
Economía: Depende de la economía de sus padres para las necesidades básicas. El dinero es generado por el
negocio familiar.
ANTECEDENTES
Infancia: Niega Patológicos: Fue diagnosticado con un quiste en el
cerebelo a los 13 años
Quirúrgicos: Niega Traumatismos: Niega
Tóxico – alérgicos Hospitalizaciones: 14
Alérgicos: Niega
Tabaco: Niega
Alcohol: Niega
Sustancias Psicoactivas: Niega
Transfusiones: Niega Inmunológicos: Niega
Farmacológico: Niega Del Medio:
# personas convive: 3
Tipo de pared: De material (ladrillo)
Servicios públicos: Completos
Mascotas: Niega
Familiares: Niega Gineco-Obstétricos:
FUM:
G_ P_ C_ A_ M_ V_
Trastornos de la conducta adaptativa: Ninguno Sexualidad: Activa
Neurodesarrollo: Normal Sueño y vigilia: Refiere dormir toda la noche sin
problemas, duerme alrededor de 11 horas, solo, sin
pesadillas.
Apetito y conducta alimentaria: Normal
EXPLORACIÓN MENTAL
ASPECTO FÍSICO, ARREGLO Y ASEO PERSONAL - PROPOGRAFÍA
(vestimenta, desaseo, arreglo exagerado-aparenta edad)
Paciente en el momento se encuentra aseado, viste un camiseta y un pantalón, alerta, en buen estado
emocional
ACTITUD
__x_ Interés (Mov firmes, suaves, cara compuesta)
_x__ Cooperador
___ Desinteresado
___ Perplejo (mirada fija, perdida, confundido, insistir comunicación, poco interés entorno)
___ Intrusiva (No maneja límites, entromete en conversac, toma objetos ajenos)
___ Quejumbrosa (Incomodidad, dolor, bajo volumen, movim lentos, más interés en cuerpo que exterior
___ Distante (ensimismado, interés escaso, mov lentos, poca comunicación)
___ Inhibición (temerosa, bajo volumen, cuidadosos, timidez)
___ Infantil
___ Suspicaz
___ Defensiva
___ Demandante (Inquieta, alto volumen, exigencia, irritable, movim rápidos, energético
___ Hostil (agresión, amenazante, voz alta, no facilita conversa)
___ Defensivo
___ Pasivo-agresiva (Quieto, poco comunicativo, mirada a un lado, no contesta o monosílabas,
incomodidad)
___ Seductor
___ Histriónica (Teatralidad expresiones faciales y corporales, emociones intensas)
___ Tenso
___ Extrañeza (movim torpe, lento, no contacto visual, cara extrañada)
___ Altiva (Descalifica demás, imponente, poco amable, enérgico, difícil comunicación)
CONCIENCIA
_x_Alerta, ___Somnolencia, ___Confusión (no tiempo ni lugar), ___Estupor (resp localización dolor),
___Coma
ATENCIÓN
_x__Euprosexia, ___Hipoprosexia, ___ Hiperprosexia, ___ Paraprosexia, ___ Aprosexia
LENGUAJE:
Oral: Alteraciones orgánicas: __disartria __dislalia __afasia __Afemia
Alteraciones psicológicas: __disfonía, __taquilalia, __bradilalia, __verbigeración, __mutismo,
__muscitaciones, __monólogos, __neologismos, __jergafasia, __ecolalia, __estereotipia verbal
Alteraciones del lenguaje mímico: __hipermimia, __hipomimia, __amimia, __paramimia
COGNICIÓN
Orientación: _x__Persona _x__Tiempo _x__Espacio
Concentración:_x_
Inteligencia: Mini mental ___
Memoria: ___Corto plazo _x__Largo plazo. Tipo: ___No declarativa, Implícita _x__Declarativa
AFECTO
__x_Eutimia, ___Hipotimia, ___ Hipertimia, ___ Atimia
HUMOR
Tristezas: ____Tristeza _____Disforia (aburrimiento, disgusto consigo) ___Anhedonia (Difícil placer)
Alegrías: ___Alegría ___Excitación (no dormir, energía desmedida) ___Moria (risa)
Ansiedad: ___Ansiedad ___Temor o miedo ___Pánico
Irritabilidad: ___Ira ___Irritabilidad
Insuficiencias: ___ Costreñido o restringido ___Embotado ___Insuficiente (menos)
_____Plano (ausencia, inexpresivo, voz monótona)
Varios: _____Labilidad afectiva ___Explosiones afectivas ___Ambivalencia ___Pueril
_____Alexitimia (dificultad darse cuenta de emociones) ___Mixto
Susceptibles a ser emociones: ___Culpa _x__Curiosidad ___Vergüenza ___Amor ___Egoísmo
ACTIVIDAD – BULIA
Alteraciones cuantitativas:
___Abulia, ___Hipobulia, ___ Hiperbulia
Alteraciones cuantitativas:
___Impulsos, ___Compulsiones
Alteración del periodo de ejecución: ___apraxias ___ecopraxias ___amaneramiento
___extravagancia ___interceptación ___cinéticas ___negativismo ___obediencia ___automática
___flexibilidad cérea ___caraplexia
PENSAMIENTO
Curso: ___asociación laxa de las ideas ___Circunstancialidad (ramas) ___Incoherencia o
disgregación ___Fuga de ideas(rápido, sin relacion) ___Ensalada de palabras
___Verbigeración ___Respuestas tangenciales e irrelevantes (responde algo diferente)
___Neologismos
Velocidad: ___Taquipsiquia ___Bradipsiquia ___Bloqueo pensamiento
Contenido:
Ideas Delirantes Sobrevaloradas Prevalentes Obsesivas
__Autoreferenciales __Minusvalía __De contaminación
__Persecutorias __Desesperanza __Culpa __Cotidianidad __Dudas
_x_Mágicas __Hipocondríacas __Relac interperson __Horror y agresividad
__De influencia __Místicas __Vida sexual __Necesidad de un orden
(experiencias de pasividad) __ Desempeño escolar determinado
__Megalomaniacas o de
grandeza
__Celos delirantes
__Erotomaníacas
__Somática
SENSORIOPERCEPCIÓN
__Ilusiones _x__Alucinaciones _x__Auditiva ___Visual ___Sensorial
JUICIO Y RACIOCINIO
_x_Mide consecuencias de sus actos
Juicio: ___Desviado (eval de obj se distorsionan) ___Debilitado (infravalora aspectos, no orden)
___Anulado (No evalúa entorno por alterac conciencia o memoria)
___ Introspección: Sabe que está enfermo
SUEÑO
___Insomnio: _x__Conciliación ___Reconciliación ___Despertar frecuente ____Despertar
precoz ____Necesidad disminuida de dormir
Tiempo: ___Transitorio <3 semanas ___Crómico >3 semanas
Mec. Causal: ___Primario __x_Secundario
___Hiperinsomnio o somnolencia excesiva (queda dormido de día, interfiere cotidianidad, toma
siestas)
___Parasomnios: Exp. Incómodas durante sueños que incluye componente motor
NO Mor: ___ Mioclonías ___ Terror nocturno
___ Despertar confuso ___ Somniloquio
___ Sonambulismo ___ Bruxismo ___ Enuresis
Mor: _x__ Pesadillas ___ Trast. Comportam ___ Parasomnios secundarios (asma, reflujo)
APETITO
__ Anorexia ____ Hiporexia ___ Hiperfagia
SUICIDABILIDAD
___ Ideación ___ Plan suicida __Acto suicida
MINI-MENTAL
El máximo es 30 puntos
Normal: 27-30 puntos
Deterioro cognitivo leve: 27-24 puntos
Demencia o síndrome confusional agudo: <24 puntos
Paciente resultó con puntuación máxima de 30 puntos, demostrando ausencia de
cualquier tipo de alteración de acuerdo a este test.
REVISIÓN POR SISTEMAS
Manifestaciones generales: No refiere
Piel y anexos: No refiere
Cabeza y cuello: No refiere
Órganos de los sentidos: No refiere
Boca y garganta: No refiere
Mamas: No refiere
Aparato respiratorio: No refiere
Corazón: No refiere
Aparato gastrointestinal: No refiere
Aparato urinario: No refiere
Aparato genital: No refiere
Osteomuscular: No refiere
Articulaciones: No refiere
Aparato vascular: No refiere
Sistema linfático: No refiere
Sistema nervioso: No refiere
Sistema endocrino: No refiere
Gónadas: No refiere
EXAMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES
TA: _120/80__ mmHg FC: _76_ lpm FR: _16_ rpm Tº: _36.5___
ASPECTO GENERAL
Paciente en posición de sedestación, orientado en tiempo, lugar y persona.
Cabeza: Normocéfalo sin masas ni lesiones aparentes, escleras anictéricas, isocóricas
Cuello: Móvil, sin masas ni adenopatías
ORL: Mucosas húmedas normocrómicas, sin presencia de eritema ni placas
Tórax: Simétrico, normoexpansible, ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos, ruidos
respiratorios conservados sin agregados
Abdomen: Blando, depresible, no signos de irritación peritoneal, no masas ni megalias,
ruidos intestinales presentes
Genitourinario: Normal
Extremidades: Eutróficas, móviles, sin edema
Neurológico: Alerta, sin déficit motor ni sensitivo aparente
Piel: Normal
CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS
Diagnosticos:
- Trastorno de ansiedad no especificado.
- Impulso sexual excesivo.
- Psicosis no orgánica no especificada.
- Otros trastornos de los hábitos y del control de los impulsos.
ANÁLISIS
Pablo Díaz Roa, masculino de 21 años, presenta un cuadro clínico complejo
caracterizado por ansiedad e hipersexualidad, específicamente masturbación
compulsiva, que se remonta a la adolescencia (12 años) y que el paciente vincula con
experiencias de acoso escolar. La frecuencia de la masturbación ha disminuido, pero
persisten pensamientos sexuales intrusivos y episodios de masturbación en público, lo
que indica una falta significativa de control de impulsos y un impacto negativo en su
funcionamiento social y personal.
Es relevante el antecedente de alucinaciones auditivas con ideación suicida,
actualmente bajo control farmacológico, lo que sugiere una posible vulnerabilidad
psicótica o un trastorno afectivo con características psicóticas. La impulsividad
manifestada por el daño a un televisor refuerza la necesidad de una evaluación
exhaustiva del control de impulsos.
A pesar de su sintomatología, el paciente demuestra un buen nivel de conciencia,
atención (euprosexia), orientación (persona, tiempo, espacio) y memoria a largo plazo.
Su inteligencia, según el Mini-Mental State Examination (MMSE), se encuentra dentro
de los parámetros normales (30/30), lo que sugiere una ausencia de deterioro cognitivo
global. Su afecto es eutímico, con curiosidad.
El entorno familiar es de apoyo, conviviendo con su madre y hermana, y contribuye al
negocio familiar, aunque depende económicamente de sus padres. La situación
habitacional y los servicios públicos son adecuados. No se identifican antecedentes
patológicos significativos, salvo un quiste cerebeloso a los 13 años, cuya relevancia
actual es indeterminada sin más información. Niega consumo de alcohol, tabaco, y
otras drogas, excepto marihuana durante episodios psicóticos.
La exploración física y la revisión por sistemas no revelan hallazgos patológicos
relevantes, lo que sugiere que la sintomatología es predominantemente de origen
psiquiátrico.
PRONÓSTICO;
El pronóstico es reservado pero favorable con adherencia al tratamiento. La presencia
de un buen apoyo familiar, la ausencia de deterioro cognitivo, y la conciencia del
paciente sobre sus problemas son factores positivos. Sin embargo, la cronicidad de la
masturbación compulsiva, la naturaleza intrusiva de los pensamientos sexuales y los
episodios de impulsividad, así como el antecedente de alucinaciones, representan
desafíos significativos. El riesgo de recaída y de impacto negativo en su calidad de vida
es moderado si no hay una intervención multidisciplinaria continua.
PLAN
Sertralina 25 mg/día, con incrementos graduales hasta 100-200 mg/día.
Considerar antipsicótico atípico (Quetiapina 50-100 mg/noche) si reaparecen
alucinaciones o impulsividad.
Implementar Terapia Cognitivo-Conductual (TCC).
Participar en terapia de grupo para habilidades sociales (Hospital día).
