1

Supuesto práctico de
cuidados de enfermería

tema Mª Dolores Miralles García y Teresa Moreno Galán

Jose Luis M. J., de 64 años, acude a nuestra consulta para realizarle la valoración
previa al proceso quirúrgico al que va a ser sometido. Va a ser intervenido de hernia inguinal
izda. Al realizarle la entrevista de valoración recogemos los siguientes datos de interés:
Está casado, padre de dos hijos. Trabaja en la construcción. Fumador habitual (1
paquete cigarrillos diario), bebedor esporádico. Como antecedentes familiares destaca padre
hipertenso y madre diabética insulinodependiente. Intervenido a la edad de 15 años de
apendicectomía, en la actualidad presenta hipertensión arterial tratada con Acovil 2’5 mg,
1 al día y dieta hiposódica, nos comenta que habitualmente no toma la medicación por
olvido y no sigue la dieta a consecuencia de su trabajo. No otras patologías. No alergias
medicamentosas conocidas. Refiere estar muy nervioso por la intervención, temor al dolor
por la anestesia regional, y que lleva varios días sin poder dormir, con sensación de náuseas
y sequedad de boca.
Una vez realizada esta toma de datos, se le toman las constantes vitales, presentando
las siguientes cifras:
• TA: 180/95.
• FC: 87 lpm.
• FR: 28.
• Tª: 36’6º C.
Con los datos obtenidos, el personal de enfermería realiza el siguiente plan de
cuidados:

Tema 1. Supuesto práctico de cuidados de enfermería 13

1. VALORACIÓN SEGÚN EL MODELO DE V. HENDERSON
Para la valoración se pueden recurrir a distintos modelos teóricos, nosotros
utilizaremos el de V. Henderson. Esta autora adopta una visión integral del cuidado al
definir la función de enfermería como:
“La función singular de la enfermería es atender al individuo, enfermo, o no, en
la realización de esas actividades que contribuye a su salud o su recuperación (o a una
muerte placentera) y que él llevaría a cabo sin ayuda si tuviera la fuerza, la voluntad o el
conocimiento necesarios. Y hacer esto de tal manera que le ayude a adquirir independencia
lo más rápidamente posible”.
En la fase preoperatoria los cuidados de enfermería tienen como objetivo:
- Preparar al paciente, física, psicológica y emocionalmente, para que se
encuentre en condiciones óptimas para afrontar la intervención.
- En lo posible las complicaciones posoperatorias.
Las actividades que la enfermera realiza en este proceso son muy variadas:
- Valoración inicial del sujeto en el marco clínico o en el hogar.
- Entrevista en el preoperatorio.
- Preparación del paciente para la operación y para la anestesia mediante la
Educación Sanitaria.
- Pruebas complementarias (análisis de sangre, orina, radiografías de tórax,
electrocardiograma...).
Como hemos comentado anteriormente, la función de la enfermera es ayudar al
paciente en las necesidades que él no puede realizar cuando llega a nuestra unidad porque
no tiene capacidad, conocimiento y/o recursos para llevarlas a cabo. Por lo tanto, es labor
independiente y singular de la enfermera ayudar a los pacientes a adquirir independencia
para realizar las actividades de la vida diaria.
Virginia Henderson nos habla de 14 Necesidades Humanas Básicas:
- Necesidad de respirar con normalidad.
- Necesidad de comer y beber adecuadamente.
- Necesidad de eliminar los desechos del organismo.
- Necesidad de moverse y mantener una buena postura.
- Necesidad de descansar y dormir.
- Necesidad de vestirse y desvestirse y seleccionar la vestimenta adecuada.
- Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites
normales.
- Necesidad de mantener el cuerpo limpio y proteger los tegumentos.
- Necesidad de evitar los peligros del entorno y evitar lesionar a otro.

14 Tema 1. Supuesto práctico de cuidados de enfermería

 - Necesidad de comunicarse con los demás, expresar sus emociones, necesidades,
miedos y opiniones.
- Necesidad de ejercer el culto de acuerdo con sus creencias.
- Necesidad de trabajar de forma que le permita sentirse realizado.
- Necesidad de recreo y ocio.
- Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que le conduzca
a un desarrollo normal de la salud y al uso de los recursos de Salud
disponibles.
Estas 14 necesidades, comunes a todas las personas, presentan diferencias
individuales que pueden llegar a ser considerables. El individuo se considera como un
“todo” complejo, que es distinto a la suma de las partes que lo componen y mucho más
que ésta. Cuando se produce alguna circunstancia (intervención quirúrgica) que impide
la normal satisfacción de una o más necesidades, aparece un estado de dependencia que
justifica la intervención enfermera.

1.1. Necesidad de Respirar.

Al valorar esta necesidad tendremos en cuenta dos aspectos muy importantes.
a) La función respiratoria que durante la intervención quirúrgica debe ser
óptima.
Cualquier problema que suponga una obstrucción de las vías respiratorias pondrá
al paciente en riesgo de desarrollar una complicación respiratoria. Cuando existe una
insuficiencia respiratoria los pacientes pueden desarrollar complicaciones graves, al tener
mayor rigidez de la cavidad torácica y haber perdido elasticidad pulmonar con lo que se
reduce la eficacia de la eliminación del agente anestésico y el intercambio gaseoso es
ineficaz.
b) La función cardiovascular se debe valorar cuidadosamente con el objeto de
detectar signos y síntomas de fatiga tras el ejercicio o en reposo, trastornos
de la frecuencia cardíaca o del ritmo de distensión de las venas yugulares,
presencia de edemas, presencia de venas varicosas, etc. Valoraremos el pulso
periférico y se auscultarán los sonidos cardíacos para verificar frecuencia,
regularidad y anormalidades.
Nuestro paciente presenta una amplitud respiratoria superficial con ausencia de tos
Fr. 28 ( manifiesta estar muy nervioso). No tiene secreciones ni sensación de disnea, no tos ni
cianosis en lechos ungueales ni labios; no presenta ruidos respiratorios ni hiperventilación,
tan solo una vez ha sido necesaria la oxigenoterapia, desde que ingresó para aumentar la
oxigenación de los tejidos. No presenta edemas ni presencia de venas varicosas.

Tema 1. Supuesto práctico de cuidados de enfermería 15

 Aconsejamos al paciente la necesidad de dejar de fumar de 4 a 6 semanas antes de
la cirugía o al menos durante la semana anterior.
Necesidad no alterada.

1.2. Necesidad de beber y comer.

El estado nutricional del paciente es muy importante ya que incide de forma
determinante en la cicatrización de la herida operatoria y también en la recuperación del
paciente durante el periodo postoperatorio.
La talla y el peso son indicadores del estado de nutrición del paciente y se utilizan
para calcular la dosis de medicación. Es importante valorar si en los últimos meses han
habido modificaciones importantes.
Mediremos el espesor del pliege cutáneo sobre el triceps, la circunferencia del
brazo y los valores de proteínas séricas. Las personas desnutridas son más propensas a las
infecciones.
Ante personas obesas es conveniente que sigan una dieta para ayudarles a perder
peso sobre todo si la intervención es programada. La obesidad es causante de muchas
complicaciones tales como: infección y deshicencia, complicaciones cardiovasculares y
respiratorias.
Es importante conocer los hábitos alimentarios del paciente, si tiene alguna
restricción en cuanto a su dieta y si está sometido a algún tipo de dieta especial.
Desde que está ingresado no tiene buen apetito, suele rechazar los alimentos.
Presenta una dificultad para deglutir los alimentos, sobre todo los líquidos. No tiene
buen estado de la mucosa bucal, ni de la dentadura, le falta las piezas dentales inferiores.
Presenta disfagia. Muestra nauseas.
El peso es de 65 kilos, y la talla de 1,65m. IMC 24.
Tiene prescrita una dieta hiposódica por su médico de familia debido a la hipertensión
que padece pero dice que no lleva a cabo porque no le gusta la comida sin sal y además
para su trabajo (albañil) es difícil de llevar a cabo ya que casi todos los días come fuera
de casa.
Bebedor de 1 vaso de cerveza al día y algo de vino de forma esporádica.

1.3. Necesidad de Eliminación.

En esta necesidad valoraremos dos aspectos:
a) El hábito de eliminación urinaria del paciente. Debemos buscar
manifestaciones como: polaquiuria, disuria, anuria, nicturia y aspecto y
color de la orina. Averiguaremos si nuestro paciente ha sufrido alguna vez

16 Tema 1. Supuesto práctico de cuidados de enfermería

 de incontinencia urinaria. Los pacientes con importantes problemas renales
tienen contraindicadas las intervenciones quirúrgicas. El estrés quirúrgico
puede desencadenar una insuficiencia renal y retrasar la eliminación de los
fármacos y producir retención de líquidos. Por ello es de suma importancia
conocer los hábitos de eliminación del paciente.
Nuestro paciente presenta un hábito de eliminación urinario dentro de la normalidad.
Genitales de aspecto y coloración normal. No nicturia ni disuria. Valoramos la urgencia
y la frecuencia de la micción, descartamos la presencia de nicturia, disuria, bajo flujo
urinario y vaciamiento incompleto que es indicativo, todo ello de hipertrofia de próstata,
que aumentaría el riesgo de una retención urinaria postoperatoria.
b) La eliminación gastrointestinal. Al suprimirse la ingesta y la actividad física y
dado que alguno de los fármacos que se emplean en anestesia son depresores
del sistema nervioso central, se contribuye a la pereza intestinal. Hay que
valorar los hábitos del pacinte para poder compararlos posteriormente en
el postoperatorio.
En nuestro paciente, la frecuencia en el patrón intestinal es de una vez al día. Sus
heces son duras, aunque ahora refiere tener diarrea, sobre todo desde que se va acercando
la intervención quirúrgica.
No presenta dolores abdominales, hinchazón ni gases en el vientre. No distensión
abdominal. Ruidos abdominales normales, abdomen blando y depresible.
Fue operado de apendicitis a la edad de 15 años.

1.4. Necesidad de Movimiento.

Valoraremos el grado de movilidad del paciente y la mecánica corporal para la
deambulación temprana. Puesto que tras la intervención la movilidad se va a ver afectada
por varios factores como la anestesia, la herida en sí, la venoclisis, los drenajes, los apósitos
o el malestar general. Estas circunstancias pueden favorecer determinadas complicaciones,
para evitarlas se fomentará la actividad y el ejercicio teniendo en cuenta el grado de
movilidad valorado en esta fase del proceso quirúrgico que es el preoperatorio.
Nuestro paciente mantiene la independencia total. No tiene problemas de movilidad.
En la actualidad permanece en activo en su puesto de trabajo, en la construcción.

1.5. Necesidad de Dormir y Descansar.

Habitualmente suele dormir ocho horas, sin ninguna dificultad para conciliar el
sueño. No necesita medicación para conciliar el sueño.
Esta necesidad está alterada en este momento debido al temor que presenta el
paciente ante el proceso quirúrgico, así como su miedo al dolor postoperatorio.

Tema 1. Supuesto práctico de cuidados de enfermería 17

1.6. Necesidad de Vestirse y desnudarse.
Necesidad no alterada en nuestro paciente. Mantiene su autonomía para estas
actividades.

1.7. Necesidad de Mantener la temperatura corporal dentro de

los límites normales.
Al realizarle la valoración el paciente presenta una temperatura corporal de 36,6ºC.
Valor que está dentro de la normalidad.
Necesidad no alterada.

1.8. Necesidad de Higiene y piel.

Valoraremos exhaustivamente la piel del paciente para detectar posibles edemas,
variaciones de la temperatura o color, alteración de la turgencia y textura de la piel, úlceras
por presión para protegerlas y prevenir la aparición de otras úlceras o lesiones. Si existiesen
lesiones, inflamación o infección en la zona de incisión quirúrgica se debe posponer la
intervención para prevenir complicaciones.
Tendremos especial cuidado en la higiene del paciente, previa a la intervención para
que éste llegue al recinto quirúrgico en las mejores condiciones higiénicas posibles.

1.9. Necesidad de seguridad.

Toda persona tiene necesidad de seguridad. La enfermera tendrá especial cuidado en
las actuaciones e intervenciones que se vayan a realizar, y ejecutarlas con la máxima garantía
de seguridad, para que éstas no supongan un riesgo añadido para el paciente. Valorar Los
factores que pueden influir en la respuesta fisiológica y psicológica de la persona que va
a ser sometida a un proceso quirúrgico es una labor fundamental de la enfermera.
Como profesionales de la enfermería debemos conocer datos sociodemográficos que
puedan alterar el proceso de enfermedad o curación. Por ello debemos conocer, además
de sus datos personales:
- La edad, sexo y profesión.
- El motivo del ingreso concretado como diagnóstico médico y el problema de
salud que requiere tratamiento quirúrgico. En nuestro caso, nuestro paciente
va a ser sometido a una intervención de extirpación de una hernia inguinal
izquierda.
- Enfermedades previas, que pueden influir en el proceso quirúrgico y en la
capacidad de tolerar la anestesia al igual que de su posterior recuperación.

18 Tema 1. Supuesto práctico de cuidados de enfermería

 Nuestro paciente es hipertenso con tratamiento de Acovil 2’5 mg, 1 al día
y dieta hiposódica.
- Intervenciones quirúrgicas previas que puedan indicarnos respuestas físicas
y psicológicas ante una técnica determinada y avisar sobre necesidades
y factores de riesgo especiales. Nuestro paciente fue intervenido de una
apendicectomía a la edad de 15 años. Nos comenta que todo le fue bien y
que aparte del dolor de los primeros días no tuvo ninguna complicación.
- Antecedentes de medicación. Tan solo toma el Acovil prescrito para su
hipertensión arterial y algún paracetamol para el dolor ocasional.
- Alergias: debemos estar especialmente alerta frente a las alergias
medicamentosas, a los antisépticos y al látex, que sufra el paciente o que
pudieran surgir durante la intervención. En nuestro caso, nuestro paciente
no presenta en la actualidad ningún tipo de alergia.
- Hábitos de salud: nuestro paciente es fumador de 1 cajetilla de cigarrillos al
día.
- Consumidor esporádico de alcohol.
- Estado emocional: el paciente presenta un grado elevado de ansiedad y temor
ante la intervención quirúrgica. Dice tener náuseas, sudoraciones y no puede
dormir. También nos comenta que tiene miedo al dolor postquirúrgico.
- Está consciente y orientado temporoespacialmente.

1.10. Necesidad de Comunicación.

Se comunica perfectamente con el personal de enfermería . No tiene problemas ni
en el habla ni en la audicción. Se expresa correctamente.

1.11. Necesidad de actuar según sus propias creencias.

Es una persona con creencias religiosas pero no desea hablar con ningún sacerdote
mientras que esté hospitalizado. Está bien adaptado al medio de cuidados.
Necesidad no alterada.

[Link] de trabajar.
Se dedica a trabajar en la construcción. Es albañil. Dice que de siempre le ha gustado
su trabajo.
Necesidad no alterada.

Tema 1. Supuesto práctico de cuidados de enfermería 19

1.13. Necesidad de distraerse.
Le gusta la televisión y suele ver las películas que ponen por la noche junto a su
mujer, pero nos dice que lo que más le gusta es tomarse la cervecita con sus amigos al
terminar la jornada de trabajo y echarse su partida de dominó. Necesidad no alterada.

1.14. Necesidad de aprender.

En esta fase del proceso quirúrgico, nuestro paciente tiene la necesidad de aprender
alterada puesto que requiere de una enseñanza sobre diversos aspectos: sobre el proceso
operatorio, la recuperación postquirúrgica o la práctica de autocuidados que ayuden a
una recuperación temprana.
Hay que valorar los aspectos sobre los que el paciente requiere enseñanza. Del mismo
modo, también hay que valorar la demanda de información por parte de la familia.

2. DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS
2.1. Conocimientos deficientes sobre el proceso quirúrgico y
recuperación m/p expresiones verbales del propio paciente y de la
familia de desinformación sobre la intervención, anestesia y el proceso
de recuperación. (Carencia o deficiciencia de información cognitiva
relacionada con un tema específico).
Objetivos/NOC
• Conocimiento: procedimientos terapeúticos (1814). (Grado de comprensión
transmitido sobre los procedimientos requeridos dentro de un régimen
terapeútico).
Escala: de ninguno a extenso.
Indicadores:
- 181401 Descripción del procedimiento terapeútico.
- 181402 Explicación del propósito del procedimiento.
- 181403 Descripción de los pasos del procedimiento.
- 181405 Descripción de las precauciones de la actividad.
- 181409 Descrpción de las acciones apropiadas durante las complicaciones.
• Conocimiento: conducta sanitaria (1805). (Grado de comprensión transmitido
sobre el fomento y la protección de la salud).
Escala: de ninguno a extenso.
Indicadores:
- 180503 Descripción de las técnicas efectivas de control del estrés.
- 180506 Descripción de los efectos sobre la salud del consumo de tabaco.
- 180509 Descripción del efecto de los fármacos de prescripción facultativa.
- 180513 Descripción de cómo evitar la exposición a los riesgos ambientales.

20 Tema 1. Supuesto práctico de cuidados de enfermería

 • Conocimiento: proceso de la enfermedad (1803). (Grado de comprensión
transmitido sobre el proceso de una enfermedad concreta).
Escala: de ninguno a extenso.
Indicadores:
- 180302 Descripción del proceso quirúrgico.
- 180304 Descripción de los factores de riesgo.
- 180305 Descripción de los efectos del proceso quirúrgico.
- 180306 Descripción de los signos y síntomas.
- 180307 Descripción del curso habitual del proceso.

Intervenciones/NIC
Enseñanza: prequirúrgica (5610). (Ayudar a un paciente a comprender y prepararse
mentalmente para la cirugía y el periodo de recuperación postoperatorio).
Actividades:
- Informamos al paciente y su familia acerca de la fecha, hora y lugar programados
de la cirugía.
- Informamos al paciente sobre la duración de la intervención.
- Animamos al paciente para que haga preguntas y discuta sus inquietudes.
- Le describimos las rutinas preoperatorias (anestesia, dieta, preparación intestinal,
pruebas de laboratorio, eliminación de orina, preparación de la piel, terapia
intravenosa, etc.), si procede.
- Informamos a su familia sobre la sala de espera de cirugía, si procede.
- Reforzamos la confianza del paciente en el personal involucrado.
- Proporcionamos información acerca de lo que se oirá, olerá, verá y sentirá
durante el proceso.
- Comentamos con el paciente las posibles medidas de control del dolor.
- Le explicamos el propósito de las frecuentes valoraciones postoperatorias.
- Le describimos las rutinas/equipos postoperatorios (medicamentos, tratamientos
respiratorios, catéteres, etc.) y explicar su objetivo.
- Instruimos al paciente sobre al técnica para levantarse de la cama si resulta
apropiado.
- Destacamos la importancia de la deambulación precoz y los cuidados
pulmonares.
- Enseñamos al paciente cómo puede ayudar en la recuperación.
- Determinaremos las expectativas del paciente acerca de la cirugía.
- Corregiremos las expectativas irreales de la cirugía, si procede.
- Enseñaremos al paciente a utilizar técnicas de resolución de problemas dirigidas
a controlar los aspectos específicos de la experiencia (relajación e imaginación),
si procede.

Tema 1. Supuesto práctico de cuidados de enfermería 21

• Enseñanza: procedimiento/tratamiento (5618). Preparación de un paciente para
que comprenda y se prepare mentalmente para un procedimiento o tratamiento
prescrito.
Actividades:
- Obtener, ser testigo del consentimiento informado del paciente del procedimiento/
tratamiento de acuerdo con la política del centro, si procede.
- Presentaremos al paciente al personal que estará implicado en su proceso
quirúrgico.
- Le explicaremos la necesidad de ciertos equipos y dispositivos de monitorización
y sus funciones.
- Reforzaremos la información que ha sido proporcionada por otros miembros del
equipo de cuidados, según proceda.
- Corregiremos las expectativas irreales sobre el proceso quirúrgico y su
tratamiento.
• Enseñanza: proceso de enfermedad (5602). (Ayudar al paciente a comprender la
información relacionada con un proceso quirúrgico).
Actividades:
- Evaluaremos el nivel de conocimientos que posee el paciente con el proceso
quirúrgico.
- Explicaremos la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la anatomía y
la fisiología.
- Le describiremos los signos y síntomas comunes en su proceso, si procede.
- Le describiremos el proceso de la enfermedad, si procede.
- Evitaremos facilitar promesas tranquilizadoras vacías.
• Enseñanza: individual (5606). Planificación, puesta en práctica y evaluación de
un programa de enseñanza diseñado para tratar las necesidades particulares del
paciente.
Actividades:
- Establecer compenetración.
- Valoraremos las necesidades de enseñanza que tiene nuestro paciente.
- Valoraremos qué nivel de conocimientos posee nuestro paciente a la vez del
grado de comprensión del mismo.
- Proporcionaremos un ambiente adecuado para facilitar el aprendizaje.
- La conducta se reforzará si se considera oportuno.
- Si los métodos elegidos resultan ineficaces, escoger otros métodos y estratégias
de enseñanza.

22 Tema 1. Supuesto práctico de cuidados de enfermería

 • Enseñanza: medicamentos prescritos (5616). Preparación de un paciente para que
tome de forma segura los medicamentos prescritos y observar sus efectos.
Actividades:
- Enseñaremos al paciente a reconocer las caracteristicas distintivas de los
medicamentos.
- Le informaremos tanto del nombre genérico como del nombre comercial.
- Le informaremos del propósito y acción de cada medicamento.
- Le instruiremos sobre la dosis, vía de administración, hora y duración de los
efectos de la medicación.
- Informarle de lo que tiene que hacer si se olvida de tomar una dosis.
- Le instruiremos para que conozca los efectos adversos de cada medicamento y
cómo actuar ante la aparición de éstos.
• Cuidados de enfermería al ingreso (7310). Facilitar el ingreso del paciente en un
centro sanitario.
Actividades:
- En primer lugar nos presentaremos al paciente.
- Dispondremos de un lugar íntimo para el paciente y su familia.
- Orientaremos tanto al paciente como a su familia de las instalaciones del
centro.
- Le abriremos su historia.
- Le realizaremos la valoración física, psicosocial y religiosa al ingreso.
- Le proporcionaremos el Documento de Derechos del Paciente.
- Toda la información que procededa se la daremos por escrito.
- Mantendremos la confidencialidad de los datos del paciente.
- Estableceremos los diagnósticos de cuidados de enfermería.
- Comenzaremos la planificación al alta.
- Pondremos en práctica las precauciones de seguridad.
- Notificaremos al médico el ingreso del paciente así como su estado.
- Obtendremos las órdenes del médico sobre los cuidados a efectuar al paciente.
• Modificación de la conducta (4360). Promoción de un cambio de conducta.
Actividades:
- Determinar la motivación al cambio del paciente.
- Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos deseables.
- Mantendremos una conducta coherente.
- Ofreceremos un refuerzo positivo a las decisiones del paciente que han sido
tomadas independientemente.
- Ayudarle a identificar los más pequeños logros conseguidos.
- Estableceremos con el paciente objetivos de conducta de forma escrita.
- Discutiremos el proceso de modificación de la conducta con el paciente y familia.
- Le administraremos refuerzos positivos en las conductas que han de incrementarse,
y estos refuerzos deben tener sentido para el paciente.

Tema 1. Supuesto práctico de cuidados de enfermería 23

2.2. Ansiedad r/c incertidumbre sobre el desarrollo de la
intervención quirúrgica y m/p por informes del paciente de
sentirse asustado e inquieto, sequedad de boca y elevación de FC,
FR y TA. (Vaga sensación de malestar o amenaza acompañada a una
rspuesta autonómica(cuyo origen con frecuencia es desconocido para
el individuo); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de
un peligro. Es una señal de alerta que advierte de unpeligro inminente
y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo.
Objetivos/NOC
• Autocontrol del la ansiedad (1402). Acciones personales para eliminar o reducir
sentimientos de aprensión y tensión por una fuente no identificable.
Escala: nunca manifestado a constantemente manifestado.
Indicadores:
- 140201 Monitoriza la intensidad de la ansiedad.
- 140202 Elimina percusores de la ansiedad.
- 140203 Disminuye estímulos ambientales cuando está ansioso.
- 140204 Busca información para reducir la ansiedad.
- 140207 Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad.

• Aceptación: estado de salud (1300). Reconciliación con las circunstancias de

salud.
Escala: ninguna a extensa.
Indicadores:
- 130001 Tranquilidad.
- 130002 Renuncia al concepto previo de salud.
- 130003 Calma.
- 130003 Demostración de autorrespeto positivo.
- 130007 Expresa sentimientos sobre el estado de salud.

• Nivel de ansiedad (1211). Gravedad de la aprensión, tensión o inquietud manifestada,

surgida de una fuente no identificable.
Escala: grave hasta ninguno.
Indicadores:
- 121101 Desasosiego.
- 121102 Impaciencia.

24 Tema 1. Supuesto práctico de cuidados de enfermería

 - 121105 Inquietud.
- 121119 Aumento de la presión sanguínea.
- 121120 Aumento de la velocidad del pulso.
- 121121 Aumento de frecuencia respiratoria.

• Satisfacción del paciente/usuario: cuidado psicológico. (3009). Grado de la

percepción positiva de la ayuda enfermera para realizar actividades emocionales y
mentales de manera tan independiente como el estado de salud lo permita.
Escala: no del todo satisfecho hasta completamente satisfecho.
Indicadores:
- 300901 Información proporcionada sobre el curso de la enfermedad.
- 300902 Información proporcinada sobre la mejora esperada.
- 300903 Información proporcionada sobre respuestas emocionales
habituales a la enfermedad y al tratamiento.
- 300916 Apoyo para adaptarse a los cambios corporales y/o funcionales.

Intervenciones/NIC
• Aumentar el afrontamiento. Ayudar al paciente a adaptarse a los factores
estresantes, cambios o amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimiento
de las exigencias y papeles de la vida cotidiana.
Actividades:
- Valorar el ajuste del paciente a los cambios de imagen, si está indicado.
- Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los papeles y
relaciones.
- Alentar al paciente a encontrar una descripción realista del cambio de
papel.
- Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
- Valorar y discutir las respuestas alternativas a la situación.
- Utilizar un enfoque sereno, de reafirmación.
- Ayudar al paciente a obtener la información que más le interese
obtener.
- Animar al paciente a desarrollar relaciones.

Tema 1. Supuesto práctico de cuidados de enfermería 25

• Disminución de la ansiedad. Minimizar la aprensión, temor, presagios relacionados
con una fuente no identificada de peligro por adelantado.
Actividades:
- Establecer claramente las expectativas del comportamiento del paciente.
- Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se
han de experimentar durante el procedimiento.
- Animar al paciente a expresar sus preocupaciones.
- Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
- Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos.
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa apropiados.
• Presencia (5340). Permanecer con otra persona durante los momentos de
necesidad, tanto física como psicológica.
Actividades:
- Mostrar una actitud de aceptación.
- Comunicar oralmente simpatía o comprensión por la experiencia que está
pasando el paciente.
- Ser sensible con las tradiciones y creencias del paciente.
- Establecer una consideración de confianza y positiva.
- Escuchar las preocupaciones del paciente.
- Permanecer en silencio, si procede.
- Establecer contacto físico con el paciente para expresar consideración, si resulta
oportuno.
- Estar físicamente disponible como elemento de ayuda.
- Permanecer físicamente presente sin esperar respuestas de interacción.
- Establecer una distancia entre el paciente y la familia, si es necesario.
- Ofrecerse a quedarse con el paciente durante las interacciones iniciales con otras
personas de la unidad.
- Ayudar al paciente a darse cuenta de que se está disponible, pero sin reforzar
conductas dependientes.
- Permanecer con el paciente para fomentar seguridad y disminuir miedos.
- Reafirmar y ayudar a los padres en su papel de apoyo de su niño.
- Permanecer con el paciente y trasmitirle sentimientos de seguridad y confianza
durante los periodos de ansiedad.
- Ofrecerle entrar en contacto con otras personas de apoyo (cura/rabino), si
procede.

26 Tema 1. Supuesto práctico de cuidados de enfermería

 • Manejo ambiental (6480). Manipulación del entorno del paciente para conseguir
beneficios terapéuticos.
Actividades:
- Crear un ambiente seguro para el paciente.
- Identificar las necesidades de seguridad del paciente, según la función física,
cognoscitiva y el historial de conducta.
- Acompañar al paciente en las actividades realizadas fuera de la sala.
- Proporcionar una cama limpia y cómoda.
- Disminuir los estímulos ambientales, si procede.
- Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente.
- Controlar y evitar ruidos indeseables o excesivos cuando sea posible.
- Controlar la iluminación para conseguir beneficios terapéuticos.
- Individualizar la rutina diaria de forma que se adapte a las necesidades del
paciente.
- Permitir que el ser querido se pueda quedar con el paciente.
- Educar al paciente y familia acerca de los cambios y precauciones, de forma que
no interrumpan inadvertidamente el ambiente planificado.
- Proporcionar a la familia/ser queridos información sobre la composición de un
ambiente hogareño seguro para el paciente.
• Monitorización de los signos vitales (6680). Recogida y análisis de datos sobre
el estado cardiovascular, respiratorio y de temperatura corporal para determinar y
pregvenir complicaciones.
Actividades:
- Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado
respiratorio, si procede.
- Anotar tendencias y fluctuaciones de la presión sanguínea.
- Controlar la presión sanguínea mientras el paciente está acostado, sentado, de
pie, si procede.
- Auscultar las presiones sanguíneas en ambos brazos y comparar, si procede.
- Observar si se producen esquemas respiratorios anormales (Cheyne-Stokes,
Kussmaul Biot, apneústico...)
- Observar si se presenta la triada de Cushing (presión de pulso ancha, bradicardia
y aumento de la presión sistólica).
- Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales.
- Comprobar periódicamente la precisión de los instrumentos utilizados para la
recogida de los datos del paciente.

Tema 1. Supuesto práctico de cuidados de enfermería 27

2.3. Insomnio r/c miedo a la intervención quirúrgica y al dolor
postoperatorio m/p quejas verbales de dificultades para conciliar
el sueño. R/C disnea nocturna y ortopnea y manifestado por
expresiones verbales del paciente.
(Trastorno de la calidad y cantidad de sueño, suspensión de la conciencia periódica
natural, limitado en el tiempo).

Objetivos/NOC
• Sueño (0004). Magnitud de suspensión periódica natural de la conciencia durante
la cual se recupera el organismo.
Escala: extremadamente comprometido a no comprometido.
Indicadores:
- 000401 Horas de sueño.
- 000402 Horas de sueño cumplidas.
- 000403 Patrón de sueño.
- 000404 Calidad de sueño.
- 000406 Sueño ininterrumpido.
• Descanso (0003). Grado y patrón de la disminución de actividad para la recuperación
mental y física.
Escala: gravemente comprometido hasta no comprometido.
Indicadores:
- 000301 Tiempo de descanso.
- 000302 Patrón del descanso.
- 000303 Calidad del descanso.
- 000306 Consumo de fármacos psicotrópicos.
• Equilibrio emocional (1204). Adaptación apropiada del tono emocional
predominante en respuesta a las circunstancias.
Escala: nunca demostrado hasta siempre demostrado y siempre demostrado hasta
nunca demostrado.
Indicadores:
- 120402 Muestra un estado de ánimo sereno.
- 120403 Muestra control de los implusos.
- 120404 Refiere dormir de forma adecuada.
- 120406 Conversa a un ritmo moderado.
- 120413 Refiere apetito normal.
- 120414 Refiere cumplimiento de la medicación y del régimen terapéutico.
- 120405 Muestra concentración.

28 Tema 1. Supuesto práctico de cuidados de enfermería

 Intervenciones/NIC
• Fomentar el sueño (1850). Facilitar ciclos regulares de sueño/vigilia.
Actividades.
- Valorar el patrón habitual de sueño del paciente.
- Adecuar el tratamiento y los cuidados para no interferir las horas de sueño.
- Incluir el ciclo regular de sueño/vigilia del paciente en la planificación de
cuidados.
- Explicar la importancia de un sueño adecuado durante la enfermedad.
- Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema del
sueño.
- Observar/registrar el esquema y número de horas de sueño del paciente.
- Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el
sueño.
- Fomentar el aumento de las horas de sueño, si fuera necesario.
- Instruir al paciente y familia acerca de los factores (fisiológicos, psiocológicos,
estilo de vida,...) que contribuyan a trastornar las horas de sueño.
- Regular los estímulos del ambiente para mantener los ciclos día-noche
normales.
- Comentar con el paciente y la familia medidas de comodidad, técnicas para
favorecer el sueño y cambios en el estilo de vida que contribuyan a un sueño
óptimo.
• Terapia de relajación simple (6040). Uso de técnicas para favorecer e inducir la
relajación con objeto de disminuir los signos y síntomas indeseables como dolor,
tensión muscular simple o ansiedad.
Actividades:
- Explicar el fundamento de la relajación y sus beneficios, límites y tipos de
relajación disponibles.
- Determinar si alguna intervención de relajación ha resultado útil en el pasado.
- Ofrecer una descripción detallada de la intervención de relajación elegida.
- Crear un ambiente tranquilo, sin interrupciones, con luces suaves y una
temperatura agradable, cuando sea posible.
- Utilizar un tono de voz bajo, diciendo las palabras lentas y rítmicamente.
- Dejarle un tiempo sin molestar pues el paciente puede quedarse dormido.
- Inducir conductas que estén condicionados para producir relajación, como
respiración profunda, bostezos, respiración abdominal e imágenes de paz.

Tema 1. Supuesto práctico de cuidados de enfermería 29

• Aumentar el afrontamiento (5230). Ayudar al paciente a adaptarse a los factores
estresantes, cambios o amenazas perceptibles que interfieran en el cumplimiento
de las exigencias y papeles de la vida cotidiana.
Actividades:
- Valorar el ajuste del paciente a los cambios de imagen corporal, si está indicado.
- Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los papeles y relaciones.
- Valorar la comprensión del paciente del proceso de enfermedad.
- Valorar y discutir las respuestas alternativas a la situación.
- Disponer de un ambiente de aceptación.
- Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.
- Ayudar al paciente a obtener la información que más le interese obtener.
- Evaluar la capacidad del paciente para tomar decisiones.
- Reconocer la experiencia espiritual/cultural del paciente.
- Favorecer situaciones que fomenten la autonomía del paciente.
- Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados.
- Alentar la manifestacion de sentimientos, preocupaciones y miedos.
- Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades.
- Ayudar al paciente a identificar objetivos adecuados a corto y largo plazo.
- Valorar las necesidades/deseos del paciente de apoyo social.
- Ayudar al paciente a resolver los problemas de una manera constructiva.
- Ayudar al paciente a clarificar los conceptos equivocados.
- Animar al paciente a evaluar su propio comportamiento.
• Contacto (5460). Proporcionar consuelo y comunicación a través de un contacto
táctil intencionado.
Actividades:
- Observar los tabúes culturales del contacto físico.
- Colocar el brazo alrededor de los hombros del paciente, si procede.
- Coger la mano del paciente para dar apoyo emocional.
- Aplicar una presión suave en la muñeca, mano u hombro del paciente, si
procede.
- Golpear lenta y rítmicamente la parte del cuerpo, si procede.
- Masajear alrededor de la zona dolorida, si procede.

30 Tema 1. Supuesto práctico de cuidados de enfermería

2.4. Riesgo de aspiración r/c la falta de conocimientos sobre
la necesidad de mantener las horas de ayuno precisas antes
de la intervención quirúrgica. (Riesgo de que penetren en el
árbol traqueobronquial las secreciones gastrointestinales,
orofaríngeas, o sólidos o líquidos).

Objetivos/NOC
• Control del riesgo (1902). Acciones personales para prevenir, eliminar o reducir las
amenazas para la salud modificables.
Escala: nunca demostrado hasta siempre demostrado.
Indicadores:
- 190201 Reconoce factores de riesgo.
- 190202 Supervisa los factores de riesgo medioambientales.
- 190203 Supervisa los factores de riesgo de la conducta personal.
• Prevención de la aspiración (1918). Acciones personales para prevenir el paso de
partículas líquidas o sólidas hacia los pulmones.
Escala: nunca demostrado hasta siempre demostrado.
Indicadores:
- 191801 Identifica factores de riesgo.
- 191802 Evita factores de riesgo.
- 191803 Se incorpora para comer o beber.

Intervenciones/NIC
• Aspiración de las vías aéreas (3160). Extracción de secreciones de las vías aéreas
mediante la introducción de un catéter de aspiración en la vía aérea oral y/o la
tráquea del paciente.
Actividades:
- Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.
- Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración.
- Proporcionar sedación si procede.
- Hiperoxigenar con oxígeno al 100%, mediante la utilización del ventilador o
bolsa de resucitación manual.
- Observar el estado de oxígeno del paciente (niveles de SaO2 y SvO2) y estado
hemodinámico (nivel de PAM y ritmo cardíaco) inmediatamente antes, durante
y después de la succión.
- Aspirar la orofaringe después de terminar la succión traqueal.

Tema 1. Supuesto práctico de cuidados de enfermería 31

• Manejo del vómito (1570). Prevención y alivio del vómito.
Actividades:
- Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre, la duración y el alcance
de la emesis.
- Conseguir un historial completo pretratamiento.
- Asegurarse que se han administrado antieméticos eficaces para prevenir el
vómito siempre que haya sido posible.
- Mantener las vías aéreas abiertas.
- Utilizar higiene oral para limpiar boca y nariz.

2.5. Riesgo de lesión r/c la falta de conocimientos sobre las

precauciones que se han de tomar ante una intervención
quirúrgica. (Riesgo de lesión como consecuencia de la interación
de condiciones ambientales con los recursos adaptativos y
defensivos de la persona).

Objetivos/NOC
• Control del riesgo (1902). Acciones para eliminar o reducir las amenazas para la
salud, reales, personales y modificables.
Escala: nunca manifestado a manifestado constantemente.
Indicadores:
- 190201 Reconoce el riesgo.
- 190202 Supervisa los factores de riesgo medioambientales.
- 190203 Supervisa los factores de riesgo de la conducta personal.
• Estado de seguridad: lesión física (1913). Gravedad de las lesiones secundarias a
accidentes y traumatismos.
Escala: grave a ninguno.
Indicadores:
- 191302 Hematomas.
- 191303 Laceraciones.
- 191316 Alteración de la movilidad.
- 191317 Alteración del nivel de conciencia.

32 Tema 1. Supuesto práctico de cuidados de enfermería

 • Estado neurológico (0909). Medida a la que el sistema nervioso central y periférico
recibe, elabora y responde a los estímulos internos y externos.
Escala: extremadamente comprometido a no comprometido.
Indicadores:
- 090901 Función neurológica: conciencia.
- 090902 Función neurológica: control motor central.
- 090903 Función neurológica: función sensitiva/motora.
- 090904 Función neurológica: función sensitiva
- 090905 Función neurológica: autónoma.
- 090912 Constantes vitales DLN.

Intervenciones/NIC
• Administración de medicación (2300). Preparar, administrar y evaluar la efectividad
de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.
Actividades:
- Desarrollar la política y los procedimientos del centro para una administración
precisa y segura de medicamentos.
- Desarrollar y utilizar un ambiente que mejore la seguridad y la eficacia de la
administración de medicamentos.
- Seguir los cinco principios de la administración de medicación.
- Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco.
- Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones respecto
de los medicamentos.
- Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de cada
fármaco y suspender los medicamentos, si procede.
- Asegurarse de que los hipnóticos, narcóticos y antibióticos son suspendidos u
ordenados nuevamente a la fecha de renovación.
- Observar la fecha de caducidad en el envase del fármaco.
- Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiados para la
modalidad de administración de medicación.
- Vigilar los signos vitales y los valores de laboratorio antes de la administración
de los medicamentos, si lo requiere el caso.
- Ayudar al paciente a tomar la medicación.
- Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.
- Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el paciente
por los medicamentos administrados.
- Verificar todas las órdenes de medicación en cuestión con el personal de cuidados
correspondiente.
- Registrar la administración de la medicación y la capacidad de respuesta del
paciente, de acuerdo con las guías de la institución.

Tema 1. Supuesto práctico de cuidados de enfermería 33

• Manejo de la medicación (2380). Facilitar la utilización segura y efectiva de los
medicamentos prescritos y de libre disposición.
Actividades:
- Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción
médica y/o el protocolo.
- Vigilar la eficacia de la modalidad de administración de la medicación.
- Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
- Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de la medicación.
- Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.
- Vigilar los niveles de suero en sangre (electrolitos, protrombina, medicamentos),
si procede.
- Observar si se producen interacciones no terapéuticas por la medicación.
• Control de infecciones (6540). Minimizar el contagio y transmisión de agentes
infecciosos.
Actividades:
- Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro.
- Mantener técnicas de aislamiento, si procede.
- Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la habitación del
paciente.
- Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos, si procede.
- Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados del paciente.
- Poner en práctica precauciones universales.
- Fregar la piel del paciente con un agente antibacteriano, si procede.
- Afeitar y preparar la zona, como se indica en la preparación para procedimientos
invasivos y/o cirugía.
- Mantener un ambiente aséptico óptimo durante la inserción de líneas centrales
a pie de cama.
- Mantener un sistema cerrado mientras se realiza la monitorización hemodinámica
invasiva.
- Cambiar los sitios de línea IV periférica y de línea central y los vendajes de
acuerdo con los consejos actuales de los Centros de Control de Enfermedades.
- Garantizar una manipulación aséptica de todas las líneas IV.
- Asegurar una técnica adecuada para el cuidados de heridas.
- Administrar terapia de antibióticos, si procede.
- Administrar un agente de inmunización, si procede.

34 Tema 1. Supuesto práctico de cuidados de enfermería

 • Identificación de riesgos (6610). Análisis de los factores de riesgo potenciales,
determinación de riesgos para la salud y asignación de prioridad a las estrategias
de disminución de riesgos para un individuo o grupo de personas.
Actividades:
- Instaurar una valoración rutinaria de riesgos mediante instrumentos fiables y
válidos.
- Revisar el historial médico y los documentos del pasado para determinar las
evidencias de los diag­nósticos médicos y de cuidados actuales o anteriores.
- Mantener los registros y estadísticas precisos.
- Identificar al paciente que precisa cuidados continuos.
- Determinar la presencia/ausencia de necesidades vitales básicas.
- Determinar el cumplimiento con los tratamientos médicos y de cuidados.
- Planificar las actividades de disminución de riesgos, en colaboración con el
individuo/grupo.
- Determinar los recursos institucionales para ayudar a disminuir los factores de
riesgo.
• Vigilancia: seguridad (6650). Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y
continuada de los datos del paciente para la toma de decisiones clínicas.
Actividades:
- Determinar los riesgos de salud del paciente, si procede.
- Seleccionar los índices adecuados del paciente para la vigilancia continuada, en
función de la condición del paciente.
- Establecer la frecuencia de recogida e interpretación de los datos, según lo
indique el estado del paciente.
- Facilitar la reunión de pruebas de diagnóstico, según sea posible.
- Interpretar los resultados de las pruebas de diagnóstico, si procede.
- Retirar e interpretar los datos de laboratorio; ponerse en contacto con el médico,
si procede.
- Explicar los resultados de las pruebas de diagnóstico al paciente y a la familia.
- Comprobar el estado neurológico.
- Vigilar signos vitales, si procede.
- Colaborar con el médico para instaurar la monitorización hemodinámica invasiva,
según proceda.
- Colaborar con el médico para instaurar la monitorización de la PIC, si procede.
- Comprobar el nivel de comodidad y tomar las acciones correspondientes.
- Observar estrategias de resolución de problemas utilizadas por el paciente y la
familia.
- Controlar los cambios en el esquema del sueño.

Tema 1. Supuesto práctico de cuidados de enfermería 35

 - Vigilar la oxigenación y poner en marcha las medidas que promuevan una
oxigenación adecuada de los órganos vitales.
- Realizar vigilancia rutinaria de la piel en los pacientes de alto riesgo.
- Observar si hay signos y síntomas de desequilibrio de líquidos y electrólitos.
- Comprobar la perfusión tisular, si es el caso.
- Observar si hay infección, si procede.
- Controlar el estado nutricional, si procede.
- Comprobar la función gastrointestinal, si procede.
- Vigilar esquemas de eliminación, si procede.
- Anotar el tipo y la cantidad de drenaje de los tubos y orificios, y notificar al
médico los cambios importantes.
- Comparar el estado actual con el estado previo para detectar las mejorías y
deterioros en la condición del paciente.
- Iniciar y/o cambiar el tratamiento médico para mantener los parámetros del
paciente dentro de los límites ordenados por el médico mediante los protocolos
establecidos.
- Consultar con el médico cuando los datos del paciente indiquen una necesidad
de cambio de terapia médica.
- Establecer la prioridad de las acciones en función del estado del paciente.
- Analizar las órdenes médicas junto con el estado del paciente para garantizar la
seguridad del mismo.

• Protección contra las infecciones (6550). Prevención y detección precoz de la

infección en un paciente de riesgo.
Actividades:
- Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
- Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
- Vigilar el recuento de granulocitos absoluto, el recuento de glóbulos blancos y
los resultados diferenciados.
- Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.
- Realizar técnicas de aislamiento, si es preciso.
- Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas.
- Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor externo o drenaje en la piel y
las membranas mucosas.
- Inspeccionar el estado de cualquier incisión/herida quirúrgica.
- Fomentar una ingesta nutricional suficiente.

36 Tema 1. Supuesto práctico de cuidados de enfermería

 - Fomentar la ingesta de líquidos, si procede.
- Informar de la sospecha de infecciones al personal de control de infecciones.
- Informar sobre los resultados de cultivos positivos al personal de control de
infecciones.
- Administración de profilaxis antibiótica:
· Si está prescrita la profilaxis antibiotica se administrará, 30 min. antes del
traslado a quirófano si es vía intravenosa, o 60 min. si es vía intramuscular.
· La profilaxis antibiótica tiene como fin proteger al paciente dotándole de
unos niveles plasmáticos elevados de antibiótico en el momento de efectuar
la incisión quirúrgica, ya que se trata de uno de los momentos más vulnerables
al romperse la barrera cutánea mucosa.

2.6. Complicación potencial de infección quirúrgica. Aumento del

riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.

Resultado: el paciente no presentará infección quirúrgica durante su estancia

hospitalaria.
Objetivos/NOC
• Estado inmune (0702). Adecuada a la resistencia natural y adquirida contra
antígenos internos y externos.
Escala: extremadamente comprometido a no comprometido.
Indicadores:
- 070201 Ausencia de infecciones recurrentes.
- 070202 Ausencia de tumores.
- 070208 Integridad cutánea.
- 070209 Integridad mucosas.

• Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101). Indemnidad estructural

y función fisiológica normal de la piel y las membranas mucosas.
Escala: extremadamente comprometido a no comprometido.
Indicadores:
- 110101 Temperatura tisular ERE.
- 110102 Sensibilidad ERE.
- 110110 Ausencia de lesión tisular.
- 110113 Piel intacta.

Tema 1. Supuesto práctico de cuidados de enfermería 37

 Intervenciones/NIC

• Control de infecciones (6540). Minimizar el contagio y transmisión de agentes

infecciosos (visto en el diagnóstico anterior).

• Protección contra las infecciones (6550). Prevención y detección precoz de la

infección en un paciente de riesgo (visto en diagnóstico anterior).

• Cuidados del sitio de incisión (3440). Limpieza, seguimiento y fomento de la

curación de una herida cerrada mediante suturas, clips o grapas.
Actividades:
- Explicar el procedimiento al paciente mediante una preparación
sensorial.
- Inspeccionar el sitio de incisión por su hubiera enrojecimiento, inflamación
o signos de dehiscencias o evisceración.
- Tomar nota de las características de cualquier drenaje.
- Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.
- Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica
apropiada.
- Limpiar desde la zona más limpia hacia la menos limpia.
- Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión.
- Utilizar algodón estéril para una limpieza eficaz de las suturas, heridas
profundas y estrechas o heridas cavitadas.
- Limpiar la zona que rodea cualquier tipo de drenaje o el final del tubo
de drenaje.
- Mantener la posición del tubo de drenaje.
- Aplicar bandas o tiras de cierre, si procede.
- Aplicar antiséptico, según prescripción.
- Retirar suturas, grapas o clips, si está indicado.
- Cambiar el vendaje a los intervalos adecuados.
- Aplicar un vendaje adecuado para proteger la incisión.

• Higiene personal preoperatorio:

- Con la higiene personal se pretende eliminar la suciedad y los
microorganismos de la piel e inhibir un nuevo crecimiento bacteriano
con el fin de disminuir el riesgo de contaminación por la propia piel del
paciente.

38 Tema 1. Supuesto práctico de cuidados de enfermería

 - Se recomienda que el paciente se duche con jabon antimicrobiano durante
tres días antes de la intervención y durante la noche y la mañana anterior
a la intervención.
- Limpiar cuidadosamente las zonas de riesgo: boca, zona umbilical, axilas
e ingles, zona perineal, uñas y cabellos (se recogerán con un gorro
quirúrgico).
- Retirar el esmalte de uñas ya que interfiere en la calidad de detección
del pulsiosímetro, y dificultan la visión de zonas cianóticas.
- No llevar maquillaje, y los varones afeitados para facilitar la sujeción del
tubo endotraqueal.

• Preparación de la piel/ eliminación del vello.

- La preparación de la piel para la intervención quirúrgica se debe realizar
evitando al máximo cualquier tipo de irritación.
- Se delimitará el campo quirúrgico específico de la intervención que se va
a realizar, procurando que sea lo bastante amplio por si las necesidades
de espacio se amplian y se cubrirá con un paño estéril.
- Últimamente se discute sobre la conveniencia de rasurar o no la zona
a intervenir. Hay quien defiende que el rasurado produce microlesiones,
cortes en la piel, que pueden ser colonizadas por microorganismos
patógenos. Al romperse la barrera mecánica de la piel existe elevado
riesgo de infección. La piel limpia y sin afeitar no suele ser fuente de
infecciones en la incisión, en comparación con la piel afeitada.
- Rasurar sólo en los casos imprescindibles y solo en la zona de incisión.
- El rasurado será lo más próximo a la hora de entrada del enfermo al
quirófano.
- Delimitar la zona pintando con povidona yodada o gluconato de
clorhexidina, de dentro a fuera.
- Preparar la piel dentro de dos horas previas a la intervención quirúrgica.
Esta se reforzará en quirófano y será con técnica estéril, una vez el
paciente esté anestesiado, y colocado en la mesa de operaciones.

Tema 1. Supuesto práctico de cuidados de enfermería 39

2.7. Riesgo de Deterioro de la Integridad Cutánea R/C inmovilización
física (riesgo de que la piel se vea negativamente afectada).

Objetivos/NOC
• Perfusión tisular periférica (0407). Medida en que la sangre fluye a través de
los pequeños vasos de las extremidades y mantiene la función tisular.
Escala: extremadamente comprometida a no comprometida.
Indicadores:
- 040701 Relleno capilar enérgico.
- 040702 Pulsos periféricos distales fuertes.
- 040703 Pulsos periféricos proximales fuertes.
- 040704 Pulsos periféricos distales simétricos.
- 040706 Nivel de sensibilidad normal.
- 040709 Piel intacta.

Intervenciones/NIC
• Administración de la medicación: tópica (2316). Preparación y aplicación de
medicamentos en la piel.
Actividades:
- Seguir los cinco principios de administración de medicación.
- Tomar nota del historial médico y de alergias del paciente.
- Determinar el conocimiento de la medicación y la comprensión del
paciente del método de adminis­tración.
- Determinar el estado de la piel del paciente en la zona donde se aplicará
la medicación. Retirar los restos de medicación y limpiar la piel.
- Medir la cantidad correcta de medicación sistémica de aplicación tópica,
utilizando mecanismos estan­darizados de medida.
- Aplicar el fármaco tópico según esté prescrito.
- Aplicar parches transdérmicos y medicaciones tópicas en zonas de la piel
sin vello, según sea conve­niente.
- Extender la medicación uniformemente sobre la piel. Alternar los sitios
de aplicación de las medicaciones sistémicas tópicas. Controlar si se
producen efectos locales, sistémicos y adversos de la medicación. Enseñar
y controlar la técnica de autoadministración, según sea conveniente.
- Documentar la administración de la medicación y la respuesta del
paciente, de acuerdo con las normas de la institución.

40 Tema 1. Supuesto práctico de cuidados de enfermería

 • Cuidados de la piel: tratamiento tópico (3584). Aplicación de sustancias tópicas
o manipulación de dispositivos para pro­mover la integridad de la piel y minimizar
la pérdida de la solución de continuidad.
Actividades:
- Evitar el uso de ropa de cama de textura áspera.
- Realizar la limpieza con jabón antibacteriano, si resulta oportuno. Vestir
al paciente con ropas no restrictivas. Espolvorear la piel con polvos
medicinales, si procede. Retirar el esparadrapo y los restos.
- Proporcionar soporte a las zonas edematosas (almohada debajo de los
brazos y soporte para escroto), si procede.
- Aplicar lubricante para humedecer los labios y la mucosa bucal, si es
necesario.
- Administrar fricciones en la espalda/cuello, si procede.
- Cambiar catéter, si procede.
- Aplicar los pañales sin comprimir, si procede.
- Dar masaje alrededor de la zona afectada.
- Proporcionar higiene de aseo, si es necesario.
- Abstenerse de administrar aplicaciones de calor local.
- Abstenerse de utilizar jabones alcalinos en la piel.
- Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.
- Girar al paciente inmovilizado al menos cada dos horas, de acuerdo con
el programa específico.
- Utilizar dispositivos en la cama que protejan la piel del paciente.
- Aplicar protectores para los talones, si es el caso.
- Aplicar un apósito oclusivo limpio (Tegaderm o Duoderm), si es
necesario.
- Aplicar antibióticos tópicos a la zona afectada, si procede.

• Cuidados del sitio de incisión (3440). Limpieza, seguimiento y fomento de

la curación de una herida cerrada mediante suturas, clips o grapas (visto en
diagnóstico anterior).
• Control de infecciones (6540). Minimizar el contagio y transmisión de agentes
infecciosos (visto anteriormente).
• Protección contra las infecciones (6550). Prevención y detección precoz de la
infección en un paciente de riesgo (visto anteriormente).
• Vigilancia (6650). Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada de
los datos del paciente para la toma de decisiones clínicas (visto con anterioridad).

Tema 1. Supuesto práctico de cuidados de enfermería 41

BIBLIOGRAFÍA
Aguilar M. Atención de enfermería al paciente durante el proceso quirúrgico. Enfermería
médico-quirúrgica. Generalidades. Barcelona: Masson S.A. 2004.
Clements, M. L. y Best, C.H. Cuidados pre y posquirúrgicos en enfermería. Barcelona:
editorial Doyma; 1986.
NANDA. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2005-2006. Madrid, Elsevier.
2007.
Moorhead, S., Johnson, M. y Mass M. Proyecto de resultados de Iowa. Clasificación de
resultados de enfermería (NOC). Tercera Edición. Elservier-Mosby. Madrid 2005.
McCloskey Dorchterman. J, Bulechek, G. Clasificación de Intervenciones de enfermería.
(NIC). Cuarta edición. Elservier-Mosby. Madrid 2005.

42 Tema 1. Supuesto práctico de cuidados de enfermería