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Resumen Medico

La paciente Irais Elba Garcia Ortiz, de 68 años, fue evaluada post quirúrgicamente por catarata en el ojo izquierdo, presentando agudeza visual limitada en ambos ojos y diagnóstico de pseudofaquia y miopía degenerativa. Se realizaron procedimientos de consulta y se programó un OCT de mácula en 4 semanas, además de una consulta con un especialista en retina. El tratamiento incluye atención médica y/o quirúrgica especializada.

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Resumen Medico

La paciente Irais Elba Garcia Ortiz, de 68 años, fue evaluada post quirúrgicamente por catarata en el ojo izquierdo, presentando agudeza visual limitada en ambos ojos y diagnóstico de pseudofaquia y miopía degenerativa. Se realizaron procedimientos de consulta y se programó un OCT de mácula en 4 semanas, además de una consulta con un especialista en retina. El tratamiento incluye atención médica y/o quirúrgica especializada.

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Clínica Oftalmológica

Laser Vision S.A de C.V


Responsable Sanitario: Dr. Manuel Ignacio Vejarano Restrepo
Ced. Prof. 4623438 – Universidad Industrial de Santander de ColombiaLicencia Sanitaria No. 15-01-0019/07

NAUCALPAN ESTADO DE MEXICO, A 28 DE FEBRERO DEL 2025

A QUIEN CORRESPONDA

RESUMEN CLÍNICO

PACIENTE: GARCIA ORTIZ IRAIS ELBA


EDAD: 68 AÑOS
SEXO: FEMENINO
FECHA DE NACIMIENTO: 23/09/1956

PADECIMIENTO ACTUAL: Paciente femenino en su sexta década de vida acude a consulta con especialista en segmento
anterior para valoración post quirúrgica de catarata ojo izquierdo. donde encontramos el día 28 de febrero del 2025 lo
siguiente:

SIGNOS VITALES: Tensión arterial: 100/65 Estatura: 152.00 centímetros Peso: 85.00 kilogramos
Temperatura: 36.2 grados Celsius Método: Axilar Pulso: 68 por minuto Frecuencia respiratoria: 20 por minuto Índice
de masa corporal: 37 kilogramos/metros cuadrados

EXPLORACION OFTALMOLÓGICA:

AGUDEZA VISUAL:
Ojo derecho: Cuenta dedos que no mejora
Ojo izquierdo: 20/80 que no mejora

Segmento anterior:
Ojo derecho: Conjuntiva blanca, cornea transparente, cámara anterior negativa, iris regular, cristalino lente intraocular de 3
piezas con leve opacidad capsular posterior, vítreo negativo, presión intraocular 16.
Ojo izquierdo: Conjuntiva blanca, cornea sutura en M10, cámara anterior negativa, iris regular, cristalino lente intraocular
17, vítreo negativo.

Segmento posterior:
Fondo de ojo derecho: Nervio óptico aneurisma peripalpilar, macula atrofia geográfica coroidomiopica con estafiloma,
retina aplicada, vítreo condensaciones vítreas.
Fondo de ojo izquierdo: Nervio óptico aneurisma peripalpilar, macula fondo coroideo, retina aplicada, vítreo con
condensaciones vítreas.

PRODEDIMIENTOS REALIZADOS:

1. CONSULTA CON ESPECIALISTA EN SEGMENTO ANTERIOR 28 DE FEBRERO 2025

DIAGNÓSTICO:

1. PSEUDOFAQUIA AMBOS OJOS


2. MIOPIA DEGENERATIVA AMBOS OJOS

TRATAMIENTO MÉDICO/ QUIRURGICO:

1. OCT DE MACULA AMBOS OJOS EN 4 SEMANAS


2. CONSULTA CON ESPECIALISTA EN RETINA CON RESULTADOS
3. TRATAMIENTO MEDICO ESPECIALIZADO Y/O QUIRURGICO.

Agradezco de antemano la atención prestada a la presente, sin otro particular me pongo a sus órdenes para cualquier
aclaración o comentario.

DR. JUAN PABLO DAVILA GÒNZALEZ


MÉDICO CIRUJANO OFTALMÓLOGO
MEDICO TRATANTE
C.P. Médico Cirujano 5932319
C.E. Especialista en Oftalmología 09269551

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