printAutorizacion [Link]
AUTORIZACION No.: 20250007332946 FECHA 2025/05/21 HORA 11:26
SOLICITUD No.: S254836787 FECHA 2025/05/21 HORA 11:25
Entidad Responsable
MALLAMAS EPS INDIGENA Código EPSI05
del pago
Información del Prestador (Autorizado)
NIT X 814001329 5
ESE HOSPITAL CUMBAL - PRINCIPAL
CC Número DV
Código
5222700321 Dirección BARRIO SAN ANTONIO
Habilitación
Teléfono 3117647347
Departamento: [52] NARIÑO Municipio [227] CUMBAL
DATOS DEL PACIENTE
CUASTUMAL PASPUEL WILLAM ANDRES
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento de
Régimen Edad
Identificación Identificación
CC 1088593944 Subsidiado 32 Años
Fecha de Nacimiento: 09-10-1992
Nivel de Sisbén
Cuota Moderadora: N.A. Copago: N.A.
Dir. Residencia V/POMA - RESGUARDO DE PANAN
Departamento [52] NARIÑO Municipio [227] CUMBAL
Teléfono: 3113931082 E-mail
Servicios y tecnologías de salud electivos o
Tipo de atención solicitada:
programables
SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del
Grupo de Servicio
paciente
Ambulatorio Consulta externa
Modalidad de realización de la
Intramural
tecnología de salud
Finalidad de la tecnología de salud TRATAMIENTO
Código CUPS Cantidad Dias Trat. Descripción
CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR
890366 1 0
ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA
INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
DEISY VERONICA
Autoriza Teléfono
TUPUE TUPUE
Cargo
OBSERVACION
SUJETO A AUDITORIA MÉDICA, ,
VIGENCIA: 120 DIAS
1 de 1 21/05/2025, 11:21 a. m.
