INTRODUCCIÓN A
MOTIVOS DE
CONSULTA MÁS
FRECUENTES EN
URGENCIAS
M1. EL PACIENTE QUE
CONSULTA POR
DOLOR TORÁCICO
Contenido
1 INTRODUCCIÓN ............................................................................................................. 1
2 CLASIFICACIÓN ............................................................................................................. 2
3 ETIOLOGÍA ..................................................................................................................... 3
4 DIAGNÓSTICO................................................................................................................ 5
4.1 ANAMNESIS .......................................................................................................... 5
4.2 EXPLORACIÓN FÍSICA.......................................................................................... 6
4.3 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS ............................................................ 7
4.3.1 Electrocardiograma .......................................................................................... 7
4.3.2 Radiografía de tórax ......................................................................................... 8
4.3.3 Analítica ............................................................................................................ 9
4.3.4 Otras exploraciones complementarias......................................................... 10
5 PERFILES DE DOLOR TORÁCICO ................................................................................ 11
6 TOMA DE DECISIONES EN URGENCIAS .................................................................... 15
7 CRITERIOS DE INGRESO ............................................................................................. 16
8 BILIOGRAFÍA ................................................................................................................ 17
Ayose Pérez Miranda
Especialista en Medicina de Familia y comunitaria
© 2022, Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria
Diputació, 320
08009 Barcelona
www.semfyc.es
Octava edición: julio 2024
Queda prohibida la reproducción parcial o total de esta obra por cualquier medio o
procedimiento, sea este electrónico, mecánico, por fotocopia, por grabación u otros
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Introd. a motivos de consulta más frecuentes en urgencias Módulo 1. Paciente que consulta
por dolor torácico
1 INTRODUCCIÓN
El dolor torácico no traumático es una de las causas más frecuentes de consulta
en los servicios de urgencias hospitalarios y extrahospitalarios de nuestro país.
En Estados Unidos hay unos 6 millones de consultas al año por esta causa,
siendo el segundo motivo de consulta más frecuente. Más específicamente en
España la frecuencia del motivo de consulta “dolor torácico” oscila entre el 5 y el
15% de las consultas en los Servicios de Urgencias Hospitalarios, además de
representar entre el 8-9% de las localizaciones de los motivos de consulta de
dolor.
Los pacientes presentan un espectro de signos y síntomas que reflejan las
numerosas etiologías potenciales del dolor torácico. Abarca desde causas
benignas, como los dolores de origen osteomuscular, hasta otras
potencialmente mortales como la disección de aorta o la isquemia miocárdica.
Es de vital importancia que identifiques las causas más graves de este dolor,
como son el IAM (infarto agudo de miocardio), embolismo pulmonar, disección
aórtica, neumotórax a tensión y rotura esofágica, de entre las múltiples etiologías
posibles.
Dado que representa un auténtico desafío diagnostico con el que se enfrenta
muy a menudo el médico de urgencias, resulta imprescindible una correcta
interpretación de la etiología y del significado de este síntoma tan prevalente.
Los médicos en los servicios de urgencias se deben centrar en el reconocimiento
inmediato de los criterios que nos lleven al diagnóstico de las causas más graves
que amenacen la vida del paciente. Los pacientes con etiologías potencialmente
mortales de dolor torácico pueden aparecer engañosamente banales, no
manifestando alteración de los signos vitales ni anomalías en el examen físico.
De los pacientes que acuden al Servicio de Urgencias por dolor torácico,
aproximadamente el 50% se orienta como dolor torácico de origen isquémico,
sin que se confirme posteriormente el diagnóstico en la mitad de los casos; a su
vez, entre un 2-10% de los pacientes dados de alta con el diagnóstico de dolor
torácico de origen no coronario presentan un infarto agudo de miocardio (IAM).
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Entre los objetivos de los médicos del Servicio de Urgencias se encuentran, por
una parte, no dar de alta a pacientes con patologías potencialmente letales (2-
10%) y, por otra, evitar ingresos innecesarios (50%) que sobrecargan
económicamente al sistema sanitario.
Es necesario realizar una evaluación clínica inicial minuciosa y detallada, que
permita orientar adecuadamente el diagnóstico. El objetivo principal de la
valoración del dolor torácico realizada por el médico de urgencias ante un
paciente que se queja de dolor torácico es identificar de forma rápida las causas
potencialmente graves, que requieren un tratamiento efectivo precoz,
diferenciándolas de aquellas etiologías banales que no lo precisan, evitando
pruebas diagnósticas innecesarias e ingresos innecesarios de los pacientes.
El dolor torácico agudo no traumático, se define como toda sensación álgica de
instauración reciente localizada entre el diafragma y las fosas claviculares que
no se deriva de un traumatismo.
2 CLASIFICACIÓN
La mayoría de las personas pueden presentar de manera ocasional un dolor en
la región torácica que carece de importancia y no es motivo de consulta médica.
Al hablar de dolor torácico hacemos referencia a un dolor localizado en el tórax,
de aparición reciente, intensidad significativa, en ausencia de traumatismo en la
zona. Por ello deberíamos de hablar de dolor torácico agudo no traumático, que
es el que nos va a ocupar en este tema del curso.
La valoración del dolor torácico entraña tanta dificultad porque el dolor referido
en la región precordial depende de las metámeras de C3 a D12, que inervan
múltiples estructuras y órganos del tórax y parte superior del abdomen (columna
torácica y lumbar, corazón, pericardio, esófago, pleura, grandes vasos, etc.). Por
ello es importante diferenciar el dolor somático del visceral, ya que este último
puede ser la manifestación de procesos con riesgo vital inmediato.
La diferencia entre las causas más graves y las más banales nos las va a brindar
una vez más una buena anamnesis, exploración física adecuada junto con unas
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pruebas complementarias básicas (radiografía de tórax y electrocardiograma
(ECG) principalmente). En urgencias disponemos de un número limitado de
pruebas diagnósticas, que en general no van a proporcionar por si solas la
información necesaria para tomar decisiones diagnósticas y terapéuticas. Por
todo ello la historia clínica es fundamental.
Dentro de la valoración en urgencias siempre debemos destacar los datos
clínicos de alarma del dolor torácico que incluyen:
• Inestabilidad hemodinámica: presión arterial sistólica (PAS) <90 mmHg
y/o frecuencia cardíaca (FC)>100 lpm.
• Disnea, taquipnea o cianosis
• Insuficiencia respiratoria u obstrucción de la vía aérea.
• Sincope o alteración del estado de consciencia (Escala de Coma de
Glasgow (GCS) <12).
• Hipotensión e hipertensión arteriales
• Síntomas vegetativos
• Signos de bajo gasto cardiaco
• Pulso arrítmico
• Ausencia de pulsos periféricos
• Signos de focalidad neurológica
3 ETIOLOGÍA
Las causas con riesgo vital potencial, que suelen cursar con inestabilidad
hemodinámica son:
• Síndrome coronario agudo (SCA): IAM y angina inestable.
• Síndrome aórtico agudo: aneurisma disecante de aorta.
• Pericarditis con taponamiento cardiaco
• Tromboembolismo pulmonar (TEP) e infartos pulmonares
• Neumotórax a tensión.
• Taponamiento cardíaco.
• Mediastinitis.
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• Volet costal
• Procesos abdominales: colecistitis, pancreatitis, perforación víscera hueca.
Otras causas de dolor torácico son las siguientes:
o Causas cardiovasculares: hipertensión pulmonar o sistémica graves,
insuficiencia cardíaca (IC) aguda, valvulopatías (prolapso o estenosis
mitral, estenosis o insuficiencia aórtica), pericarditis aguda, miocarditis
aguda, miocarditis hipertrófica o dilatada, pericarditis, arritmias cardíacas,
anemia-hipoxemia graves, tromboflebitis superficial de las venas
intercostales (síndrome de Mondor), rotura de cuerdas tendinosas,
aneurisma del seno de Valsalva.
o Causas pleuropulmonares: neumotórax, neumomediastino, pleurodinia y
pleuritis, infecciones respiratorias (neumonía, traqueítis, bronquitis),
exacerbación de asma bronquial o enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, hipertensión pulmonar grave, cor pulmonale, tumor pulmonar
(especialmente si hay afectación pleural), derrame pleural, procesos
mediastínicos, enfisema mediastínico.
o Causas gastrointestinales: enfermedad esofágica (esofagitis, reflujo
gastroesofágico, espasmo esofágico, rotura esofágica (síndrome
Boerhaave), hernia de hiato), perforación víscera hueca (estomago,
esófago, duodeno), síndrome de ángulo esplénico y dolor abdominal
referido: pancreatitis, colecistitis, úlcera gástrica.
o Causas osteomusculares: traumatismo costal (contusión, fractura
costal), contractura muscular, costocondritis o síndrome de Tietze,
hernias discales cervicales o torácicas, herpes zoster intercostal,
trastornos articulares (cervicoartrosis, bursitis, periartritis, artropatías del
hombro), síndrome del plexo braquial, espasmo muscular y dolor
inespecífico de la pared torácica.
o Causas psicógenas: ataque de pánico, ansiedad, síndrome de
hiperventilación, depresión, simulación o conversión.
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o Otras causas: dolor asociado a enfermedades autoinmunes (lupus,
sarcoidosis, esclerodermia, Enfermedad de Kawasaki, poliarteritis
nodosa, arteritis de takayasu), tumor intratorácico, ingesta de cocaína.
Hasta en un 50-70% de los casos a pesar de un estudio exhaustivo no pueden
establecerse en urgencias el diagnostico etiológico de certeza del dolor torácico.
En urgencias se utiliza el termino de dolor torácico atípico en contraposición al
dolor torácico típico o de origen coronario, para designar a dolores torácicos que
pueden clínicamente parecerse a un dolor anginosos pero cuyas pruebas
diagnósticas son normales. Su pronóstico en general es bueno, pero requerirá un
estudio ambulatorio y seguir evolución. También se utiliza el termino dolor
torácico inespecífico al dolor que no presenta ninguna de las características que
sugieran las etiologías antes descritas.
4 DIAGNÓSTICO
La evaluación del dolor torácico se basa como hemos comentado anteriormente
en la anamnesis, exploración física y pruebas complementarias, entre las que
destacan: el electrocardiograma (ECG), la radiografía simple de tórax y los
biomarcadores cardíacos en caso de ser necesarios.
Según la orientación diagnostica algunos pacientes pueden requerir la
realización de técnicas complementarias más complejas (ecocardiograma,
gammagrafía de perfusión pulmonar, tomografía computarizada, etc.).
La historia clínica de un paciente que acude por dolor torácico a un servicio de
urgencias debe registrar la anamnesis y la exploración física detallada.
4.1 ANAMNESIS
Debe dirigirse a encuadrar al dolor en uno de los perfiles que veremos más
adelante, para ello debemos preguntar:
1. Antecedentes: edad, factores de riesgo para la cardiopatía isquémica
(antecedentes familiares, HTA; dislipemias, DM, tabaquismo, alcohol, obesidad),
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tratamientos habituales, episodios previos similares, cirugías previas o
inmovilizaciones, patologías previas (esofágicas, pulmonares, cardiacas, etc.)
2. Características del dolor:
o Localización e irradiación: retroesternal, esternal, precordial, costal,
cervical, mandíbula, espalda, brazos y abdomen
o Intensidad: leve, moderada o intenso
o Duración: segundos, minutos, horas, días. Si sigue en la actualidad, hora
de inicio.
o Calidad del dolor: urente, lacerante, opresivo, punzante.
o Agravantes y/o desencadenantes: esfuerzo, actividad física, frio,
inspiración profunda, tos, deglución, ingesta, presión manual, cambios
posturales.
o Factores que alivian: reposo, inmovilización, cese de actividad física
intensa, analgésicos, antiácidos, ingesta, antianginosos, relajantes
musculares, benzodiacepinas.
o Síntomas acompañantes: cortejo vegetativo, disnea, palpitaciones,
inestabilidad, sincope, fiebre, parestesias.
4.2 EXPLORACIÓN FÍSICA
Como en cualquier caso la exploración física debe ser minuciosa, ordenada y
sistemática, destacando en el caso del dolor torácico la exploración cardiaca,
pulmonar, de extremidades y neurológica.
Constantes vitales: frecuencia cardíaca y respiratoria, tensión arterial,
saturación de oxígeno, temperatura y diuresis. Cualquier alteración de las
constantes vitales puede poner en riesgo la vida del paciente.
Estado del paciente: Nivel de conciencia. Trabajo respiratorio.
Coloración de piel y mucosas. Sudoración. Perfusión distal. Enfisema
subcutáneo.
Inspección y palpación del tórax: lesiones cutáneas, hematomas,
crepitación, detección de puntos dolorosos. Asimetrías en movimientos
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respiratorios, desplazamiento de tráquea. La reproducción del dolor mediante
palpación sugiere origen mecánico.
Auscultación cardíaca: ritmo cardíaco e intensidad de tonos y/o
presencia de roce pericárdico (mejor en sedestación, con el cuerpo inclinado
hacia delante), que oriente a patología pericárdica. Detectar soplos que orienten
a valvulopatías y extratonos a IAM, ritmos de galope en IC.
Exploración vascular: pulsos centrales y periféricos, para comprobar
déficits (disección aortica), diferencias tensionales de extremidades (coartación
aorta), pulso paradójico (taponamiento cardiaco). Palpación y auscultación de
carótidas y valoración de la presión venosa yugular. Búsqueda de datos de TVP
y edemas.
Auscultación pulmonar: datos de insuficiencia respiratoria (aleteo nasal,
taquipnea, trabajo respiratorio, cianosis), valoración del murmullo vesicular,
presencia y simetrías o abolición (derrame pleural, neumotórax). Crepitantes
unilaterales en procesos infecciosos (neumonía) o infarto pulmonar y bilaterales
en IC. Sibilantes y roncus en broncoespasmo. Roce pleural en pleuritis.
Exploración abdominal: búsqueda de origen infradiafragmático del dolor
torácico. Palpación y localización de puntos dolorosos (dolor en HCD y signo de
Murphy positivo en patología biliar), signos de irritación peritoneal que sugieran
abdomen agudo. Presencia de soplos vasculares y masas pulsátiles.
4.3 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
4.3.1 Electrocardiograma
Es la exploración obligada y fundamental en la valoración del dolor torácico
sobretodo en sospecha de isquemia, TEP o disección aortica y en general en
cualquier caso de sospecha de gravedad. Está indicada su realización en <10
minutos desde la llegada del paciente. Tiene una alta eficiencia dada la
información que aporta a un bajo coste, además de ser reproducible y rápida de
realizar. Debemos tener en cuenta la comparación con ECG previos si están
disponibles para valorar posibles variaciones. Algunas alteraciones que nos
pueden orientar el diagnostico son las siguientes:
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o Si durante el dolor existe descenso del segmento ST que se normaliza con
la desaparición del dolor nos orientara hacia la angina. En general toda
infradesnivelación > 1mm es patológica y orienta a lesión
subendocardica. En el caso de la cardiopatía isquémica también deben
buscarse aplanamientos de ondas T o que sean negativas y ondas Q de
necrosis.
o La elevación del punto J y del segmento ST con ascenso en “guirnalda”
con concavidad superior en todas las derivaciones acompañado de bajo
voltaje es sugestivo de pericarditis.
o Podemos observar en el 11% de las embolias pulmonares el patrón de S1
Q3 T3, además de bloqueo completo de rama derecha.
o Existen datos de sobrecarga sobre el ventrículo izquierdo en el caso de la
disección aortica.
o La alternancia de voltajes en los complejos o la existencia de un bajo
voltaje generalizado es sugestiva de taponamiento cardiaco.
4.3.2 Radiografía de tórax
Se debe realizar después del ECG. Es de obligada realización cuando el dolor es
de perfil pleuropericardico.
o Permite el diagnóstico de neumotórax, en cuyo caso se debe realizar en
inspiración y espiración.
o La visualización de infiltrados neumónicos diagnostica de neumonía
o En las disecciones de aorta puede observarse ensanchamiento
mediastínico.
o En las mediastinitis podemos observar enfisema mediastínico y/o
subcutáneo
o En caso de cardiomegalia que no existía previamente sospechar
derrame pericárdico (cardiomegalia en tienda de campaña) o pericarditis
o En el tromboembolismo pulmonar suele ser normal, aunque pueden
verse zonas de hiperclaridad, infiltrados periféricos sugerentes de infarto
pulmonar, derrame pleural, hipertensión de arterias pulmonares.
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o Si se observa una imagen alveolar bilateral se puede orientar el
diagnostico a edema agudo de pulmón.
o En caso de sospechar patología ósea (fracturas, lesiones líticas o
blasticas, etc.) solicitar una radiografía de parrilla costal.
4.3.3 Analítica
Hemograma: puede observarse leucocitosis, con desviación izquierda, en caso
de procesos infecciosos. La anemia intensa o la poliglobulia pueden precipitar
un episodio de dolor torácico.
Amilasa: suele estar elevada en pancreatitis, colecistitis, infarto mesentérico y
rotura de víscera hueca. También se puede elevar en cetoacidosis diabética,
insuficiencia renal, parotiditis quemaduras extensas y macroamilasemia.
Gasometría arterial: su realización no está indicada de rutina, ni siquiera en
casos de sospecha de TEP. Puede observarse hipoxemia con hipocapnia o
normocapnia en el tromboembolismo pulmonar, pero carece de especificidad ya
que puede aparecer también en neumonías extensas, neumotórax e insuficiencia
cardiaca. La acidosis metabólica está en relación con la hipoperfusión tisular y
shock que se da en procesos potencialmente graves como son IAM, disección
aortica, TEP y taponamiento cardiaco)
Dímero D: la determinación de dímero D de alta sensibilidad (94-98%) en
combinación con escalas de riesgo (Wells y Ginebra), es útil para descartar la
presencia de tromboembolismo pulmonar. Su sensibilidad y especificidad
dependen en gran medida de la técnica empleada. Puede elevarse en otras
patologías, como trombosis arteriales, infecciones, coagulación intravascular
diseminada, tumores, embarazo, disección de aorta, infarto de miocardio,
hepatopatía, traumatismos o cirugía reciente.
Biomarcadores cardíacos: su es una herramienta fundamental en la valoración
de pacientes con dolor torácico sugerente de isquemia, o en aquellos pacientes
con causa no aclarada de dolor en que ésta no pueda descartarse. Son la
creatincinasa (CK), la CK-Mb, la mioglobina y las troponinas, incluyendo la de alta
sensibilidad (TnI, TnT y Tn-us). Las troponinas cardíacas son los biomarcadores
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más sensibles para el síndrome coronario agudo sin elevación de ST, comienzan
a elevarse en las primeras horas tras los síntomas y se mantienen durante varios
días (incluso más de 2 semanas en infartos extensos). Las troponinas
ultrasensibles (Tn-us) ofrecen un valor predictivo negativo ≥ 99%, frente al >95
de las troponinas convencionales (TnT, Tn-I).
También existen otros biomarcadores no troponínicos que ayudan al diagnóstico
de isquemia miocárdica con diferentes grados de sensibilidad y especificidad y
al pronóstico de la misma como son: péptido natriuretico auricular (BNP) y su
prohormona fragmento N-terminal (NT-proBNP); la copeptina; biomarcadores de
inflamación como la PCR, la pentaxina 3, el fibrinógeno o el amiloide A; el micro–
ARN (miARN) de origen cardiaco.
4.3.4 Otras exploraciones complementarias
Ecocardiografía: aporta datos de derrame pericárdico y/o taponamiento
cardiaco. En el TEP puede existir disfunción del ventrículo derecho, HTpulmonar
y otros datos de embolia submasiva. La valoración de la contractilidad con zonas
de acinesia y la función sistólica en casos de isquemia es de gran valor
diagnóstico. También es utilizada para el diagnóstico de la patología aórtica.
TAC torácico con contraste: proporciona información en el caso de sospecha de
TEP. En el caso de la disección de aorta tiene enorme trascendencia pronostica
de diagnóstico y tratamiento en previsión de cirugía, y en caso de sospechar
disección aorta abdominal ampliar el estudio a TAC abdominal. También es
diagnostica en el caso de rotura esofágica etc.
Arteriografías: la aortografía no se realiza habitualmente con fines sólo
diagnósticos en la sospecha de patología aortica. La arteriografía pulmonar es
la técnica diagnostica de confirmación de la TEP, pero solo se realiza si no hay
confirmación por otros métodos y el riesgo de anticoagulación es elevado. Las
coronariografias no se utilizan en los servicios de urgencias habitualmente, pero
si forman parte del manejo del IAM.
Gammagrafía de ventilación-perfusión: tiene alta rentabilidad diagnostica si se
sospecha un TEP, sobre todo ante la estabilidad hemodinámica.
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5 PERFILES DE DOLOR TORÁCICO
Una vez recogidos los datos de la anamnesis y la exploración física podemos
establecer en cuál de los diferentes perfiles clínicos de dolor torácico podríamos
clasificar al paciente para orientar su diagnóstico.
Estos perfiles son los siguientes:
PERFIL ISQUÉMICO
Mecanismo Localización Características Factores que Síntomas
del dolor desencadenan, coadyuvantes
agravan o alivian el
dolor
Isquemia Retroesternal, Intenso, opresivo, Esfuerzo físico, Disnea
cardíaca puede irradiar al quemante. Dura estrés emocional,
transitoria cuello, a la entre 2-10 min aire frío, comida
mandíbula, a copiosa. Se alivia
hombros, codos con el reposo o con
y/o epigastrio nitritos
Isquemia Características No cede con nitritos Sudoración, disnea,
cardíaca iguales a las ni con el reposo debilidad, náuseas,
persistente, descritas en la vómitos
necrosis angina, aunque por
lo general el dolor
es más fuerte. Dura
>30 min en el
infarto y <20 min en
la angina
Pruebas complementarias
ECG Realizado y valorado en <10 min desde la llegada. Valorar datos de isquemia:
elevación o bloqueo completo rama izquierda no conocido son criterios de consulta
con cardiología inmediata.
Radiografía tórax Datos de IC y/o edema agudo de pulmón
Biomarcadores Daño miocárdico (CPK y troponinas (I, T o ultrasensible))
ETT Valorar alteraciones contractilidad segmentaria, la función sistólica y el estado
valvular.
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PERFIL PLEURÍTICO
Mecanismo Localización Características Factores que Síntomas
del dolor desencadenan, coadyuvantes
agravan o
alivian el dolor
Infiltración Normalmente Agudo, ardiente y/o Respiración Síntomas de la
inflamatoria de unilateral, puede punzante. profunda, tos, enfermedad primaria,
la pleura, irradiar a la zona Localización costal movimientos del disnea, taquipnea
irritación pleural interescapular tronco. Se alivia al
en el infarto yacer sobre el
pulmonar, lado afectado por
neumotórax inmovilización
Pruebas complementarias
ECG Suele ser normal. Taquicardia en caso de fiebre, hipoxia o dolor. En TEP patrón de
S1Q3T3
Radiografía tórax Prueba fundamental. En caso sospecha neumotórax solicitar en inspiración y
espiración. En TEP suele ser normal pero presenta infiltrado pulmonar periférico con
forma triangular en caso de infarto pulmonar.
Angio TC En sospecha de TEP
pulmonar
PERFIL PERICÁRDICO
Mecanismo Localización Características Factores que Síntomas coadyuvantes
del dolor desencadenan,
agravan o
alivian el dolor
Irritación de Retroesternal, Agudo o Respiración Síntomas de la
pericardio o de precordial o en subagudo, profunda, enfermedad primaria, roce
pleura adyacente el ápex. Puede ardiente, con movimientos del pericárdico, disnea. Puede
al pericardio irradiar al cuello intensidad tronco, decúbito ser precedido por cuadro
y extremidades variable. Puede supino, tos. Se viral respiratorio o
superiores durar días alivia con la gastrointestinal
sedestación al
inclinarse hacia
delante
Pruebas complementarias
ECG En pericarditis presenta al principio elevación generalizada con concavidad de ST y
en fases tardías se aplana o invierte la onda T de forma difusa. Voltajes bajos deben
sospechar derrame pericárdico y/o taponamiento cardíaco.
Radiografía tórax Cardiomegalia en derrame pericárdico.
Biomarcadores Solicitar troponinas si se sospecha miopericarditis.
ETT Valorar cuantía de derrame pericárdico y si existe inestabilidad hemodinámica.
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PERFIL AÓRTICO
Mecanismo Localización Características Factores que Síntomas
del dolor desencadenan, coadyuvantes
agravan o
alivian el dolor
Ensanchamiento Pared exterior Insoportable, de Tensión arterial Sudoración, palidez,
de la pred aórtica del tórax, puede comienzo súbito alta, esfuerzo o síncope o síntomas
irradiar a la zona Valsalva vigoroso. isquémicos dependiendo
interescapular o No se modifica de la rama afecta.
lumbar y/o con cambios Soplo de prolapso de la
abdomen posturales válvula aórtica, asimetría
de tensión arterial en
extremidades
Pruebas complementarias
ECG Puede ser normal. Datos de isquemia en caso de afectación de coronarias.
Radiografía tórax Ensanchamiento mediastínico o derrame pleural.
Antio-TC torácico Para filiar y planificar tratamiento quirúrgico en caso de ser necesario.
y abdominal
ETE (ecocardio Para valorar la afectación valvular.
transesofágico)
PERFIL ESOFÁGICO
Mecanismo Localización Características Factores que Síntomas
del dolor desencadenan, coadyuvantes
agravan o alivian
el dolor
Esofagitis Retroesternal, Por lo general Comida copiosa, Dolor epigástrico,
puede irradiar a ardiente u empeora con dispepsia
la espalda opresivo decúbito
Perforación de la Retroesternal Muy fuerte, Vómitos súbitos Triada de Mackler:
pared esofágica ardiente y de dolor torácico agudo,
comienzo súbito vómitos y enfisema
subcutáneo. Sospecha
si previamente ha
habido: endoscopia
alta reciente o ingesta
de cáusticos
Alteraciones de Zona Subagudo, más Ingesta comida Dispepsia
la mucosa epigástrica, de raremente agudo (úlcera gástrica) o
estomacal o vez en cuando o ardiente tras permanecer en
duodenal en la parte ayunas. La comida
inferior del tórax alivia los síntomas
de la úlcera
duodenal
Pruebas complementarias
ECG Puede ser normal.
Radiografía tórax Neumomediastino en caso de rotura de esófago.
TC torácico Para filiar y planificar tratamiento en caso de rotura esofágica.
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PERFIL OSTEOMUSCULAR/MECÁNICO
Mecanismo Localización Características Factores que Síntomas
del dolor desencadenan, coadyuvantes
agravan o alivian
el dolor
Inflamación de las Local, pared Agudo u Empeora con la Puede asociar
articulaciones anterior del opresivo palpación, hematoma. No suele
esternocostales y tórax. A punta movimientos de acompañarse de
esternoclaviculares, de dedo tórax, datos de gravedad
traumatismos, especialmente al
otros toser. Mejora con
analgesia
Pruebas complementarias
ECG Puede ser normal.
Radiografía tórax Fracturas costales, lesiones líticas o blasticas.
PERFIL NEURÓGENO
Mecanismo Localización Características Factores que Síntomas
del dolor desencadenan, coadyuvantes
agravan o alivian
el dolor
Neuritis (p. ej. en Unilateral en Agudo Aumenta con la Erupción en herpes
herpes zóster), herpes zóster o palpación a lo largo zóster,
presión por bilateral en del nervio, a veces hipersensibilidad a la
alteraciones en la alteraciones de aparece el tacto palpación de
columna vertebral la columna ligero (alodinia) vértebras torácicas
vertebral
Pruebas complementarias
ECG Puede ser normal.
Radiografía tórax No suele requerir a no ser que asocie otro perfil o sospechemos patología
pleuropulmonar.
PERFIL PSICÓGENO/FUNCIONAL
Mecanismo Localización Características Factores que Síntomas
del dolor desencadenan, coadyuvantes
agravan o alivian
el dolor
Indeterminado Pared anterior Variable, Estrés emocional. Disnea, palpitaciones,
del tórax intensidad Mejora con inquitud, parestesias
oscilante ansiolíticos y/o por hiperventilación
relajantes
Pruebas complementarias
ECG Sin hallazgos.
Radiografía tórax Sin hallazgos.
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6 TOMA DE DECISIONES EN URGENCIAS
Ante un dolor torácico significativo la actuación debe de ir encaminada a
descartar gravedad que ponga en riesgo la vida del paciente, en lo cual destaca
el diagnóstico precoz de un IAM.
Según nos encontremos en urgencias prehospitalarias u hospitalarias
dispondremos de medios diferentes para la realización de pruebas
complementarias, por lo cual debemos conocer bien nuestra cartera de servicios
disponibles.
La forma de actuación dependerá en gran parte del perfil clínico del dolor, pero
siempre hay que realizar un ECG (y una radiografía de tórax en ámbito
hospitalario).
Dolor torácico
Anamnesis y
exploración física
Valorar perfil clínico
Perfil isquémico Perfil no isquémico
Anomalías ST/T y ECG normal o
Impresiona de No impresiona de
Elevación ST aumento de indeterminado y
gravedad gravedad
Troponinas troponinas normales
Estudio completo Actuación según
IAMCEST IAMSEST Angina inestable
según perfil perfil
Observación o Generalmente alta y
ingreso estudio ambulatorio
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Introd. a motivos de consulta más frecuentes en urgencias Módulo 1. Paciente que consulta
por dolor torácico
7 CRITERIOS DE INGRESO
Todos los pacientes con dolor torácico de origen incierto, pero con alta sospecha
diagnostica de una etiología que puede poner en riesgo la vida del paciente debe
pasar al área de observación.
Cuando el dolor torácico es filiado los criterios de ingreso vendrán determinados
por la etiología, pronostico y tratamiento necesario en cada caso. Así pues, los
casos con potencialidad de muerte deben pasar a observación, los casos con
urgencia vital que requieran estudios y tratamientos reglados deberán pasar a
planta una vez estabilizados en el área de observación y las afectaciones banales
alta a domicilio y seguimiento ambulatorio.
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Introd. a motivos de consulta más frecuentes en urgencias Módulo 1. Paciente que consulta
por dolor torácico
8 BILIOGRAFÍA
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• Hamm CW, Bassand J, Boersma E, Gielen S, Wijns W. Guía de práctica
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• Manual de urgencias y emergencias. Grupo de Urgencias y Atención
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