FRACTURA DE TIBIA y PERONE DIAFISIARIA

Diáfisis de la tibia es en forma triangular y en su tercio distal tiene una concavidad

medial
En su cara externa y posterior recubierto de musculo
En el tercio distal solo esta recubierto por tendones

Vascularidad endostica à arteria nutricia entra en la parte media de la diáfisis en su

cara posterior
En su cara anterior es precaria en vascularización à > Riesgo de necrosis y alteración
del proceso de consolidación de fracturas.

La articulación proximal y distal de la tibia son en bisagra con un solo plano de

movimiento (flexo extensión en el plano sagital) no permite la deformidad rotatoria.

Carga de la tibia 90%

MECANISMOS DE PRODUCCION

DIRECTO: Accidentes de vehículo de motor de alta velocidad

Herida de proyectil o lesión de arma blanca

INDIRECTO: + frecuente
Fractura por caída al correr, caminar o deportes
Caída + torción del cuerpo con el pie fijo al piso = fractura helicoidal

Fracturas aisladas de peroné: trauma directo

Fractura helicoidal alineada en la diáfisis tibial = niño pequeño “fractura del niño que
empieza a caminar” – toddlers fracture.

CLASIFICACION:
TRAFTON

DIAGNOSTICO
Síntomas y signos
- Dolor persistente a la inmovilización
- Aumenta con movilidad pasiva de dedos = síndrome compartimental
RX: AP y LATERAL

TRATAMIENTO:
Se observa un gran divergencia respecto de cual es el mejor manejo, existiendo
impulsores

CONSERVADOR
- INMOVILIZACION EXTERNA à Consolida en varo à cirugía
- YESO DE SARMIENTO: enyesado con apoyo al tendón rotuliano con
movilidad regulada de la rodilla à yeso “PTB” Permite carga precoz
El desplazamiento inicial de la fractura no aumenta con la carga de peso y es
raro >15 mm -> no altera marcha fisiológica
El enyesado se apoya del tríceps sural, rotula y tendón rotuliano à
movilización de la rodilla
Conservación del desplazamiento máximo 5º en varo-valgo, 10º de angulación
anteroposterior, 10º en rotación y 15 mm de acortamiento.

Aplicar enyesado muslopedico durante 3 semanas con el fin de incluir a la articulación

de la rodilla
Se cambia por yeso corto tipo sarmiento y se coloca un tacón de marcha para iniciar la
carga de peso sobre la fractura

- TRANSFIXION BIPOLAR DE ANDERSON

+ estabilidad a fx inestables
Si no se tiene el dinero ni el tto qx

Indicación: fx inestable que no puede ser tratada por método qx

- No movilizar las articulaciones adyacentes y aplicar 2 clavos
- En casos extremos
- Infección por los orificios

QUIRURGICOS
- Fijación interna o externa estable de la fractura
- Apoyo precoz a la extremidad lesionada

INDICACIONES
primarias
- Fractura diafisaria asociado a fractura intraarticular
- Fractura expuesta
- Fractura con perdida ósea significativa
- Asociación de lesión neurovascular o síndrome compartimental
Secundarias – ES DESEABLE
- Rodilla flotante (la rodilla no está fija por fractura agregada del fémur)
- Fractura de tibia con peroné integro (el peroné impide la compresión de la
fractura).
- Fractura inestable con el manejo conservador
- Fractura encabalgada en más de 1 cm
- Fractura diastasada, por interposición de partes blandas
- En pacientes deportistas
- Por reposo forzado en cama

FRACTURA DIAFISIARIA PROXIMAL Y FRACTIRA DIAFISARIA DEL PERONE

DISTAL
En sus tercios proximales o distales Acompañan a las fracturas de la tibia
Muy frecuentes las complicaciones Raramente se operan
Osteosíntesis: como estabilización
En la región proximal -> clavo agregada cuando la fractura de la tibia es
intramedular bloqueado conminuta e inestable
Desplazamiento en valgo
Perdida ósea: puntear el eje tibial à
Fractura distal: enclavado intramedular estabilidad en párelo
bloqueado y por lo corto del fragmento
à uso de placa Fractura aislada de al diáfisis del peroné:
síntomas mínimos e incapacidad
funcional leve

Otro: peroné consolida y tibia no

Deformidad de la tibia en varo à
ausencia de consolidación

Osteomia de perone
FRACTURA DE TOBILLO – tibia distal

- Articulación esencial para la marcha

- Muy frecuente en pacientes jóvenes
- Asociado al 75% al 85% de las fracturas de tibia y perone
- Fractura expuesta 2%
- 70% unilaterales à maléolo lateral
- 7% trimaleolares
- Involucran lesión ligamentaria

Factores de riesgo
Adulto joven y/o edad avanzada
Practicar deportes extremos
Actividades físicas y deportivas con esfuerzo
Trauma de alta energía
Alteraciones oseas congénitas /metabólicas
Diabetes

MECANISMO DE PRODUCCION
Alta o baja energía à fuerzas de desaceleración à caídas o accidentes
• Directos: traumatismos , PAF
• Indirectos: caídas y rotación de la pierna
Lesiones deportiva

PRINCIPAL MECANISMO
Rotación externa al pie en pronación y/o supinación

Lesion de la sindesmosis
- Rotación con supinación externa
- Pronación abducción
- Inflexión aduccion externe

-
 CLASIFICACION

DANIS WEBER

TIPO A TIPO B TIPO C

Mecanismo: inversión / Mecanismo: inversión / abducción Mecanismo: eversión – abducción
supinación (supinación – (supinación – rotación externa) (pronación – rotación externa)
aduccion)
PERONÉ: Fractura transversa PERONÉ: fractura oblicua a través PERONÉ: fractura por arriba de la
del maléolo peroneo por de la sindesmosis tibioperonea sindesmosis tibioperonea (transcversa,
avulsión oblicua, helicoidal) à Dupuytren alta o
Maléolo tibial media: fractura cuello del perone (fx de Maissoneuve)
Por debajo de la sindesmosis transversa producida por avulsión
(tracción del ligamento deltoideo) Maléolo tibial medial: fractra de la punta
Maleolo medial: con/sin (traso transverso) o ruptura del lig.
fractura à fractura vertical u Si no se fractura: se rompe el Deltoideo.
oblicua por cizallamiento ligamento deltoideo
Borde tibial posterio: sin lesión
Borde tibial posterior sin lesión Borde tibial posterior: sin lesión o
con fractura del triangulo de SIEMPRE ESTA LESIONADA LA
volkmann SINDESMOSIS: ruptura del ligamento o
fractura por avulsión en sus inserciones

Membrana interósea esta rota bajo la fx

BAJA: <4.5 cm de superficie articular

ALTA: >4-5 cm de superficie articular
DIAGNOSTICO
Antecedente de traumatismo
Apoyo del pie en posición anormal al caminar, correr o saltar
Deformidad
Edema y equimosis à relacionado con el esguince
Punto dolorosos – zona de hipersensibilidad y dolor à fractura o ligamentos (localizar
punto doloroso en el trayecto del ligamento)
Estabilidad à dolor en una cara del tobillo: buscar fracturas altas de perone hasta su
cabeza (rodilla)

Presencia de zona de hipersensibilidad con tumefacción y dolor intenso en cada medial

sin fractura à lesion inestable del lig. Deltoideo à rx con estrés

Maniobra para ocasionar estrés: movimiento leve en rotación externa del tobillo
(abducción del pie)

RADIOGRAFIA
REGLAS DE OTTAWA: Herramienta para solicitar raadiografias de tobillo, en función de
la zona de dolor que se evalua.

1. Se realizará radiografía de tobillo si existe dolor en la zona maleolar y una o más de

las circunstancias siguientes:
A. Dolor a la palpación ósea en los 6 cm distales del borde posterior o punta del
maléolo lateral o externo.
B. Dolor en misma localización, pero referido al maléolo medial o interno.
C. Incapacidad para mantener el peso de forma inmediata altraumatismo y en la
consulta de urgencias, definiendo aquella como la imposibilidad de dar 4 pasos
seguidos sin ayuda.

2. Se realizará radiografía de pie si existe dolor en la zona del medio pie y una o más de
las circunstancias siguientes:
A. Dolor a la palpación en la base del quinto metatarsiano.
B. Dolor a la palpación del hueso navicular o escafoides.
C. Incapacidad para mantener el peso (dar 4 pasos seguidos sin ayuda)
inmediatamente tras el traumatismo y en urgencias
RADIOGRAFIAS
AP y LATERAL

Complementando con proyección de mortaja

sirve para evaluar el domo talar y la integridad de la mortaja, se realiza con el paciente
en decúbito prono con una rotación interna de 15 a 20 grados y el rayo dirigido a la
articulación tibiotalar, con esta proyección podemos medir el espacio claro lateral que
si es mayor a 4 mm se correlaciona con lesión del ligamento lateral del tobillo
 EVALUAR
COMPLEJO LATERAL LINE ARTICULAR COMPLEJO ARTAGALO Bordetibial posterior
MEDIAL (TALO)
Maleolo lateral En AP de mortaja Maléolo medial Evaluar la Tercer maléolo –
- Acortamiento del Ancho de la línea Determinar la inclinación, rara vez es una
perone articular (4mm) forma y subluxación lesión aislada
- Angulo talocrural Espacio articular desplazamiento (indican
8-15º de la fractura inestabiidad) y Fragmento >30º la
- Diferencia de fracturas de la superficie articular –
altura (normal 1 troclea triangulo de
cm) volkmann
- Sindesmosis
fractura del
maléolo lateral o
del cuello
INESTABILIDAD
- Aumento del ancho de mortaja
- Perone acortado y desplazado
- Fractura peronea B-C + fractura medial o posterior
- Inclinación del astrágalo en valgo
- Subluxación del astrágalo

LESION DE SINDESMOSIS Y MEMBRANA INTEROSEA COMPLETA. à fractura muy

inestable

TRATAMIENTO
A. CONSERVADOR – Alineadas o desplazamiento leve
• Mantener eversión forzada x 3 sem
• Posterior en posición neutra
• Alineadas: marcha inmediata a tolerancia del px
B. Conservador
• Inmovilización en rotación interna y posteriormente en posición neutra
 • Incluir rodilla
C. Quirurgico

COMPLICACIONES
- Tumefaccion persistente – semanas o meses
- Rigidez articular
- Artrosis
- Cotnractura en equino
- Osteopenia/ osteoporosis
- Algodistrofia
- Algodistrofia simpática refleja: síndrome doloroso articular y periarticular
- Trastornos vasomotores
- Fase aguda: hiperemica y dolorosa
- Fase secundaria distrofica con rigidez y retracciones
 LUXACION GLENOHUMERAL. à
ANATOMIA

Es la mas frecuente en la región del hombro à luxacion de hombro

CLASIFICACIÓN
ETIOLOGIA LOZALIZACION CRONOLOGIA
- Congénita Anterior Posterior Inferior Por su cronología
- Traumatica - Subcoracoides - Subacromial o Aguda: 1 vez
- Voluntaria - Subglenoides - Subglenoidea erecta. Recurrente: defectos en cicatrización,
- Contracción - Subclavicular - Subespino antecedentes de luxacion previa y
muscular - Intratoracica mecanismo es banal
- Atrofia Recidivante: luxacion recurrente
muscula después de un tratamiento qx
Inveterada: luxacion antigua no
reducida

LUXACION ANTERIOR (+ FRECUENTE)

Luxacion anterior à lesion capsulolabral 85%
Mecanismo de producción:
Traumatismo indirecto sobre el hombro al caer con
brazo extendido en ligera abducción y rotación externa
(- frecuente) traumatisma directo. Sobre la cara
posteroexterna del hombro

Luxacion posterior: caída en aduccion, flexion y rotación interna.

 Pacientes con hombros inestables por hiperlaxitud ligamentaria (congénita o
postraumática)
- Por cualquier movimiento brusco de abducción-rotacion externa (lanzar un
objeto-peinarse) à Luxacion atraumática.

Clasificacion:
De acuerdo al sitio donde se encuentre la cabeza humeral en la radiografia
Orden de frecuencia:
1. Subcoracoidea
2. Subglenoidea
3. Subclavicular
4. Intratorácica

Patologia:
La cabeza humeral es impulsada con fuerza hacia adelante al colocarse la extremidad en
extensión y rotación externa en forma brusca à desgarra los ligamentos

Al chocar la cabeza contra el borde anterior de la glenoides

- Se lesiona
- Se desinserta el rodete glenoideo.

Posibles lesiones articulares

Hemorragia Lesión de Bankart Lesión de Hill-Sachs
capsular
Sin lesión Desprendimiento del rodete Fractura por compresión de la cabeza
anatómica glenoideo humeral presente en la parte
Sin inestabilidad En la parte anteroinferior posterolateral de la superficie articular
+ inestabilidad por disminución de la
profundidad de la glenoides Causa: presión en el borde de la
Por defecto en su borde anterior glenoides al luxarse la cabeza y
contribuye a la inestabilidad
Dx: artroscopia glenohumeral por acompañarse de
lesión de ligamentos posterosuperior

Rx: frontal en rotación interna máxima

La fatiga de los músculos periarticulares se localizan especialmente en el trapecio

superior y serrato mayor y luego se transfiere a los estabilizadores dinámicos (manguito
rotador).
LUXACION ANTERIOR LESIONES ASOCIADAS
- Ruptura del tendón supraespinoso
- Lesión del nervio circunflejo y musculo cutaneo
- Parálisis del deltoides
- Parálisis de flexion activa

DIAGNOSTICO:
Síntomas
à dolor intenso al intentar mover el hombro + incapacidad funcional
edema (aumenta con el paso del tiempo)

Signos:
- Posición de desault: mantiene el brazo colgado al lado del cuerpo con leve
abducción del hombro en 90º sostenido por la otra extremidad
- Se palpan una prominencia redondeada en la cara anterior del hombro, medial a
la cavidad gleoidea que corresponde a la cabeza humeral
- Se observa y se palpa la prominencia del acromion en el vertice del hombro con
hundimiento debajo de el
- Hombro recto o en chatarrea: pierde la redondez del miñon del hombro por
ausenica
- Hombro en abducción: separación del codo de la pared costal
- Disminución de la movilidad
- Con fractura = singo de Hennequin
- Prueba de Callaway: se miden los 2 hombros à circunferencia del lado luxado
mayor

RX:
AP: sitio en donde esta la cabeza humeral +Axilar
AP verdadera transtoracica
Escapular en Y o de Neer y Poppen: desde atrás, paralela a la esapula con dirección 10º
en caudal
Lateral transtorácica de Lawrence

Lesion de manguito rotador

35% à >40 años
80% à >60 años
TRATAMIENTO
Considerar:
Relajación muscular no farmacológica
No es necesaria la tracción
Abducción y rotación externa

Método de Kocher: la reducción se hace con el paciente en decúbito supino y con el

codo flexionado a 90º siguiendo los pasos clásicos.
- Decúbito supino
0. Tracción
1. Girar el hombro a rotación externa
2. Aducir el hombro
3. Rotación interna colocando el antebrazo y mano sobre el tórax

Método de Cunningham: Estimulo de la Relajación muscular como punto elemental

para la reducción
- Explicarle al paciente el procedimiento à Paciente calmado y cooperador
- El paciente se sienta delante del médico y se lleva el Hombro flexionado sobre el
explorado y se coloca sobre el hombro del medico
- Masaje de bíceps, deltoides y trapecio por 2-3 min
- Levantar la cabeza humeral presionando la parte anterior de la axila.
MANEJO POSTERIOR A LA REDUCCION

RADIOGRAFIA – segunda
Inmovilizacion por 3 semanas à vendaje de desault de vapeau y cabestrillo
Rehabilitación inmediata y progresiva, ejercicios activos y pasivos
Lesión de bankart à inmovilizar en rotación externa

COMPLICACIONES DE LA LUXACION
- luxación inestable: no se mantiene reducida, fractura lesión glenoidea, ósea o
del manguito rotador
- Luxación irreducible: por la presencia de tejido entre la cabeza humeral y
glenoides.

TARDIAS
- Recurrencias: lesión rpevia no tratada (luxacion voluntaria)
- Lesión vascular: compresion del paquete por la cabeza luxada– datos de
hipoperfusión à se observa en personas de la tercera edad
- Lesión del plexo braquial: asociado a reducción brusca
- Lesion ósea: se acompaña de una fractura del extremo proximal del humero
(troquiter à fractura luxacion)
No requiere tratamiento si es <20%
- Lesión del manguito rotador: mas frecuente en ancianos à el paciente no
puede elevar el brazo en abducción y rotación externa del hombro.

COMPLICAICONES ASOCIADAS AL TRATAMIENTO

Importante inmovilizar el tiempo necesario
(-) à lesión glenohumeral
(+) à rigidez del hombro (ancianos inmovilizar por 2 semanas)

+ frec à Rigidez parcial de hombro: por inmovilización recuperación con fisioterapia

(inadecuada)à se trata con movilidad pasiva
+ grave à Capsulitis adhesiva: rigidez total del hombro con dolor intenso por
adherencia de la capsula
Síndrome de hombro mano: alteración vasomotora por lesión nerviosa à consecuenica
de las 2 previas

LUXACION ACROMIOCLAVICULAR
LIGAMENTOS
- Coracoclaviculares (2 haces – medial /lateral)
- Acromioclavicular

Articulación móvil

MECANISMO DE PRODUCCION
Traumatismo directo sobre cara lateral del acromion contundiéndose la región del
hombro con el brazo en aduccion (caídas)
- Mas frecuentes
- Esto hace que descienda la extremidad torácica tensando los ligamentos coraco
y acromioclaviculares

12% de lesiones de la cintura escapular

Varones jóvenes 5-10 veces
Deportes

Mecanismo indirecto: caída con el brazo en extensión

FORMAS DE PRESENTACION:
Subluxación: desplazamiento leve de la clavícula hacia superior
luxación completa: desplazamiento marcado de la clavícula hacia arriba à implica
ruptura de los ligamentos acomio y coracoclaviculares

CLASIFICACIÓN
Rockwood
1. Esguince de ligamentos acromioclaviculares, sin deformidad ni alteraciones
radiográficas
2. Ligamentos acromioclaviculares rotos y coracoclaviculares integros <25%
 3. Ambos ligamentos rotos: subluxación >25% o luxacion no mayor del 100% que
el diámetro clavicular (integridad de la fascia deltotrapezoidal)
4. Luxacion posterior dentro del trapecio (puede estar integro los
coracoclaviculares)
5. Luxacion 100% por ruptura de la fascia deltotrapezoidal
6. Luxacion inferior debajo del acromion o de la coracoides – los
coracoclaviculares se mantienen intactos.

à tipos IV y VI son lesiones muy raras.

DIAGNOSTICO:
Antecedente de traumatismo
Dolor a la movilización y presión
Deformidad: en la parte superior del hombro (+ APARENTE EN GRADO 3)
Pruebas de inestabilidad
- Compresión pasiva (palpación): en articulación o parte media de la calvicula
hacia abajo
- Depresión de hombro:
- Prueba de Hawkins-kennedy: hombro y codo en 90º y se desciende el antebrazo
para provocar rotación interna del hombro
- Prueba de O´brien
- Signo de la tecla
RADIOGRAFIA

Proyeccion de zanca: AP con 15º de angulación y lateral

Bannister: Radiografia AP con estrés en bipedestación y se comapra con el lado sano

Px carga 3-4 kg se le toma la rx à NO SE RECOMIENDA

• EL GRADO DE DESPLAZAMIENTO ES EL IMPORTANTE EN LA RADIOGRAFIA

• Proyección de cintura escapular (Es valida

normal

TRATAMIENTO
Factores elementales
- Estabilidad o inestabilidad de lesión
- Edad del paciente
- Actividades preponderantes
lesión estable 1 y 2
Uso de cabestrillo simple con inmovilización parcial sin reducción
- Individuos de cualquier edad
- Pueden incluirse lesiones tipo 3 (excepto en deportistas
Solo administrar medicamentos analgésicos + cabestrillo simple por corto tiempo +
rehabilitacion temorana (2-6 sem)

- Tipo IV, V, VI à quirurgico

LUXACION DE CODO
Mecanismo de producción
Mas frecuente: indirecto con codo en extensión
Trauma directo con codo flexionado à luxación anterior
Trauma medial o lateral
Trauma de alto impacto: accidentes vehiculares

Luxación simple y complejos

- Predisposición anatómica

Triada terrible de codo

- Luxación posterior
- Fractura de la apófisis coronoides
- Fractura radial

Clasificación de Wikins
1. dirección de desplazamiento de acuerdo al cubito y radio
2. articulación radio cubital (sindesmosis)

Luxación del codo con la articulación proximal intacta (se luxan al mismo tiempo radio y
cubito)
- Anterior: trauma directo en la región posterior del codo
- Posterior
• Posterolateral + frec: incidencia 80-90% - caída con el codo en extensión
à lesión lig. Colateral y destrucción de la capsula
• Postero medial 10%: rotación externa: ruptura lig. Colateral lateral

- Medial: traumatismo en cara lateral externa(2.6) à asociado a fracturas: caídas

con el codo flexionado
 - Lateral à traumatismo en cara medial

Luxación con la articulación radio cubital lesionada (separación)

- Divergente: lesión de tejidos blandos à abre la articulación radio cubital
proximal (radio y cubito se luxan a lados opuestos: anteroposterior o medio
lateral)
- Traslocación radio cubital: la cabeza radial gira alrededor del cubito haciéndose
medial.

DIAGNOSTICO
- Antecedente de traumatismo: caída o golpe en el codo
- Dolor intenso: incapacidad para extender o flexionar
- Dolor a cualquier intento de movilidad pasiva
- Posición de Desault
• El paciente mantiene la extremidad inmóvil sujetándola a nivel del
antebrazo con la mano contralateral.

- Edema significativo
- Prominencia del olecranon hacia posterior
- Deformidad: perdida del triangulo de nelaton
- Lesión nerviosa 10% à > n. ulnar o mediano
- Prominencia del olecranon por parte posterior con hundimiento del dedo del
explorador encima de el, en el sitio de la cavidad sigmoidea libre.

RADIOGRAFIAS
AP / LATERAL DE CODO
Se describe: dirección del desplazamiento y si se puede cm: como referencia al humero

à triada terrible

TRATAMIENTO:
Reducción inmediata por necrosis de cartílago

Identificar si es simple o compleja

- Reducción cerrada: manejo de elección
- Con o sin asistencia en función de la temporalidad de la lesión (primeras 2
horas) – anestesia
- Reducción abierta: mayor riesgo de riidez articular
Reducción cerrada:
Técnica de Parvin
1. Decúbito ventral colgando el brazo en la orilla de la cama
2. Tracción suave y sostenida hacia abajo con el codo en extensión
3. Al desplazarse el olecranon se flexiona el codo
4. Se hace contracción suave

Técnica de Levine – Individuos grandes

1. Paciente en decúbito dorsal
2. Se hace tracción a nivel de la muñeca
3. El ayudante hace la contracción en el brazo con el codo flexionado a 90º
4. Compresión sobre su cara posterior a nivel del olecranon dirigiéndolo hacia
adelante

Reducción en luxación posterolateral – niños

1. Tracción hacia abajo
2. Desplazamiento opuesto a donde se encuentre

POSTERIOR A LA INMOVILIZACION
Inmovilización del codo à férula de yeso braquipalmar por 3 semanas
Cicatrización de los tejidos

Se retira la inmovilización à rehabilitación

Si continua inestable en pronación y flexion >45º se debe realizar una cirugía temprana
con reparación de ligamentos, reconstrucción o bajo fijación externa. à ruptura de
ligamento lateral o medial

COMPLICACIONES
Lesión vascular: Lesion de la areria humeral (raro) à lesiones abiertas
Lesión neurológica: Complicación mas frecuente à nervio cubital y ediano
Rigidez de codo
Osificación heterotópica: formación de hueso ajenas a el area correspondiente
Luxacion recurrente
Luxacion inveterada. à en el medio rural debido a la distancia habitantes – centro de
salud à luxaciones no tratadas en fase agua (2 sem niños / 3 sem adultos) se tiene que
reducir quirurgico.

LESION LIGAMENTOSA:
Mecanismos de producción à la dirección del trauma depende de la desviación de la
rodilla y ligamentos que se lesionen

Desviación en Desviación a Movimiento brusco Presión de la tibia

posición Varo posición valgo de la tibia hacia hacia atrás en
adelante en relación con el
relación al fémur
 Con la rodilla fija en fémur con la rodilla
rotación interna en rotación externa
Lesión del Lesión del Lesión del Ruptura del
ligamento colateral ligamento colateral ligamento cruzado ligamento cruzado
lateral medial anterior posterior.

Lo mas frecuente es contra lesiones mixtas que originan inestabilidad en dos planos
Inestabilidad anterolateral Inestabilidad posterolateral
Trauma en cara posterolateral de la Cara anteromedial de la parte proximal
rodilla de la tibia con la rodilla en hiperextensión
o pir una hiperextensión intensa en
rotación externa a la que no se opone
resistencia

Triada fatídica de O
Trauma en abducción
1. Lesión del ligamento colateral medial
2. Menisco medial
3. Ligamento cruzado anterior

LUXACION DE RODILLA
Anatomia:

Incidencia baja: <0.2-0.5% del total de luxaciones

Relacionado a traumatismo de alta energía
- Deportes
- Accidente de trafico

Baja energía en px obesos

Lesión de 3 de los 4 grandes ligamentos (colaterales y cruzados) + los meniscos
articularos

Su principal importancia es la lesión del paquete neurovascular a nivel del hueco

popotleo
• Ruptura al momento de la lesión
• Compresión originada por el desplazamiento à Trombosis arterial
ARTERIA VULNERABLE: Arteria popitlea y vena popitlea
Zonas de mayor riesgo
à la entrada del hueco popitleo en el anillo de Hunter y su salida en el arco del soleo

Los nervios: menos vulnerables: Peroneo ( o nervio fibular) + comun afectado a nivel de
la cabeza del perone
Función: dorsiflexión, extension de los dedos del pie,(nervio profundo) y evercion
(peroneo superficial)
Sensibilidad en la parte externa de la pierna (y el dorso del pie (peroneo superficial)
Peroneo profundo: senisbilidad al 1er y 2do dedo del pie.

Clasificacion de Kennedy à dirección de desplazamiento de la tibia

- Anterior + frecuente
- Posterior
- Interna
- Externa
- Rotatoria

Schenck à Lesiones ligamentarias

o clasificarse en abierta y cerrada, parcial (subluxacion) o completo

Diagnostico:
- Deformidad: rodilla fluctuante (suspendida solo por la piel)
- Evaluar estabilidad ligamentosa à dolor intenso
- Evaluar inestabilidad (reducción espontanea)
- Evaluar lesión vascular previo a la manipulación (riesgo de isquemia) y nerviosa
à definir severidad por arteriografía o angio-TC
Prevención de trombosis
Isquemia >8hr à amputación
Valoración periodica del estado neurovascular por la trombosir

Radiografia: AP y lateral
Dirección del femur nos dice hacia donde ocurre la desviación
Tratamiento:
Reduccion cerrada inmediata à evitar lesión arterial
Inmovilizar à ferula si se estabiliza o fijación externa si es inestable o abierto
Si hay pulsos distales solicitar medios de imagen (reducción antes de rx)
- Pulso tibial posterior
- Pulso pedio
- Pulso … (buscar)
- Comparación bilateral
- Índice tobillo brazo
- Angiografía por TC
Inmovilización 15-30º

Reducción – 2 individuos
Se siguen las líneas opuestas a la luxacion – EVITAR TRACCION

Corrección de la ruptura ligamentosa que esta presente posterior al proceso

inflamatorio agudo para estabilizar la rodilla

Lesión de lig cruzados: reconstrucción 2-3 semanas

Ruptura de todos los ligamentos:
- Colaterales: primero
- Cruzados 4 semanas después

COMPLICACIONES
- Lesión de las arterias popitleas (45%) à FLUJO 92.1 +- 43.5
- Requiere abordaje nervioso (16-43%): peroneo común y poplíteo externo
- Síndrome compartimental à signo: dolor intenso y que aumenta con dolor
intenso
PIERNA à 4 compartimentos aislados
- Lesión de ligamentos: evaluar después de la reducción y valoración
ESGUINCE DE TOBILLO
- Lesión muy frecuente
- Asociado a múltiples actividades
- Mayor incidencia en deportistas (30% de lesiones deportivas)
- Se presentan de forma aislada con fracturas.

Como lesión aislada es muy frecuente en el

- Lado peroneo-astragalino (85%) à compromete el ligamento lateral (inversión
forzada)
- 10% sindesmosis tibioperonea
- 5% por eversión forzada à medial

Factores de riesgo:
- Alteración anatómica del pie: pisada supina
- Sobrepeso
- Ciertas actividades laborales y deportivas
- Uso crónico de antiinflamatorios y anticoagulantes

Mecanismo de producción
à inversión forzada y violenta del tobillo (torcedura) al ir caminando
à Eversión forzada
- Se asocia con flexión plantar à lesión el ligamento peroneo astragalino anterior
por tener su inserción anterior
- Dorsiflexión à lesión peroneo calcáneo
- Ligamento peroneo astragalino posterior + resistente (rara su lesión)
- Antecedente de tobillo previo (75% a otro esguince)
- Mayor carga + lesión

CLASIFCACION
De acuerdo a su severidad (Grado de lesion ligamentaria)

GRADO 1: compromiso leve de los ligamentos (micro desgarros)

- Edema y dolor leve
- Sin pérdida de la función ni alteraciones en la marcha
 Ya se puede aplicar las reglas de Ottawa: justificar el abordaje rx
- Dolor en el maléolo lateral o medial – palpar los 2 ultimos cm
- No dolor en maléolo en el medio pie
- Camine 4 pasos à no podrá hacer +4
-
GRADO 2: lesión de los ligamentos en un <50%
- Dolor y edema moderado
- Equimosis à indica severidad
- Sensibilidad al tacto
- Marcha dolorosa

GRADO 3:
- Dolor intenso o ausencia de dolor à Denervación
- Lesión completa del ligamento
- Edema significativo (10-15 min se edematiza)
- Equimosis
- Perdida funcional

DIAGNOSTICO
Antecedente de traumatismo
Dolor en ligamentos (LAPA - ligamento astrágalo peroneo anterior, Ligamento calcáneo
peroné - LCP, ligamento astrágalo peroneo posterior - LAPP )
Aumento de la sensibilidad en la articulación tibioperonea distal sugiere esguince de la
sindesmosis à En la zona transidesmales
Edema y equimosis variable
Incapacidad funcional
Regla de Ottawa

à MANIOBRAS DE INESTABILIDAD à si se pueden utilizar pero las reglas de Ottawa son

mas especidifcas
Esguince lateral Prueba de inversion forzada Clunk test o prueba Prueba de la
Prueba de cajon anterior de la rotación eversión
externa forzada
Con el paciente en posición Con el pie en flexión plantar Explora la Con el pie en
supina, el examinador y la rodilla flexionada, el sindesmosis posición de eversión
estabiliza la tibia con una examinador lentamente (ligamentos que forzada, se observa
mano y, con la otra, tira del invierte el tobillo mientras unen la tibia y el la movilidad de la
talón hacia adelante. sostiene el pie. peroné). articulación y se
evalúa la estabilidad.
Una laxitud excesiva o dolor al Un tope al movimiento, la
mover el talón hacia adelante aparición de un surco bajo el
sugiere una lesión en el talo (prueba de la succión) o
ligamento talofibular anterior dolor indican una posible
(LTAA) lesión en el ligamento lateral
externo (LLE).

RADIOGRAFIA
AP, lateral y mortaja à criterios de ottawa
Radiogragia con stress à lesion LAP / LCP : ap y lateral, mientras se realiza maniobra de
cajon anterior e inversion talar en busca de desplazamiento >5mm entre el domo del
astragalo y superficie articular

TRATAMIENTO
- Fase aguda: control del dolor y edema (RICE) à previene la inflamacion
• Reposo: 24-48 hrs
• Hielo: sitio afectado de 15-20 minutos por lo menos 3-4 veces al día (solo
para la fase aguda)
• Compresion: vendaje elastico, ferula o bota de yeso
 • Elevacion: elevar la pierna por encima del nivel del corazon

- Movilizacion temprana à acelera el proceso inflamatorio à funcionalidad

- Aplicar calor posterior a las 24 horas ya no hielo

<72 hrs >72 hrs

- Evitar apoyarlo (48 hrs) - Apoyo parcial con vendaje
- Hielo à 20 min cada 8 horas compresivo
- Movilizacion a tolerancia elevado - Ejercicios de propiocepción:
30º x 10 repeticiones equilibrio
- Vendaje no compresivo - Ejercicios de fortalecimiento y
estiramiento

SEGÚN LOS GRADOS

GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3
Inmovilizacion parcial RICE 3-5 dias Inmovilizacion parcial
Marcha inmediata con soporte Posteriormente iniciar con Ferula durante 1-2 semanas
Vendaje elastico y tela adhesiva marcha de soporte Carga con apoyo parcial 3 meses
hacia evercion (colocar la tela en Ejercicios de fortalecimeinto a Fisioterapia
la parte lateal para suplirlo) tolerancia del px Si hay lesion de la sindesmosis sin
3 semanas desplazamiento à conservador.

COMPLICACIONES
- Inestabilidad cronica
- Esguince recidivante
- Deformidad del pie
- Requiere tto qx

LUXACION DE CADERA
Articulacion de la cadera
- Acetabulo
- Extremo proximal del femur
- Capsula articular

• Enartrosis (mucha movilidad)

Parte acetabular à acetabulo y cabeza femoral

ANATOMIA
- Capsula ligamentara
- Ligamentos
1. redondo: abduccion/ aduccion externa
2. ileofemoral
3. pubofemoral
Estructuras estabilizadoras
- Capsula articular
- Ligamentos
- Musculos periarticulares

- Ligamento Iliopertrocantero Y Pertrocantereo Limita La Extension Y Rotacion

Externa De La Cadera.
- El Ligamento Isquiofemoral Limita La Rotación Interna Y La Aducción De La
Cadera Con Flexión.
- El Ligamento Iliofemoral Limita La Extensión Y La Rotación Externa De La Cadera
Y Ayuda A Mantener Una Postura Erguida Estática Con Mínima Actividad
Muscular
- El Ligamento Pubofemoral Limita La Abducción Y La Extensión De La Cadera.
Zona

Poco Frecuente
Asociado a:
- Traumatismos de alta energia
- Accidentes de transito
- Caidas de gran altura
- Deportes
- Accidentes laborales

Asociado a fracturas
• Cabeza à 6-16%,
• Cuello
 • Acetabulo

4.8% y 58% à necrosis de la cabeza femoral

- menor riesgo si se reduce <12 hrs

En flexion la cadera es muy inestable

Mecanismo de produccion
- Traumatismo de alta energia
- Asociado a fracturas
- Impacto sobre la rodilla (carga longitudinal) con cadera flexionada
à buscar fractura de rodilla y femur
- Traumas directos en la cadera: poco frecuente
- Desgarro de la capsula y ligamento redondo à vascularidad del 10% de la
irrigacion

CLASIFICACION
GENERAL
• POSTERIOR: la cabeza se desplaza hacia atrás
• ANTERIOR: la cabeza se desplaza hacia adelante

Variabilidad iliaca à arriba del acetabulo

Vaiabilidad isquiatica à debajo del acetabulo

1. extension del miembro inferior à > Energia

Aduccion, flexion, rotacion interna: ca beza femoral expuesta

CLASIFICACION DE THOMPSON – EPSTEIN à luxacion posterior de cadera

TIPO I Luxacion sin fractura
TIPO II Luxacion con fractura simple de la ceja posterior del acetabulo
TIPO III Luxacion con fractura conminuta de la ceja posterior del acetabulo
TIPO IV Luxacion con fractura del techo acetabular (+ alla de la pared
posterior)
 TIPO V Luxacion confractura de la cabeza o cuello del femur.

DIAGNOSTICO
- Deformidad à posicion pudorosa: flexion, aduccion y rotacion interna
- Dolor intenso
- Extremidad acortada
- Buscar lesiones del acetabulo en su pared posterior, cuello o diafisis femoral y
de la rodilla.
- Evaluar: nervio ciatico, obturador y crural.

RADIOGRAFIA
- AP
- Lateral
- 2 oblicuas (alar y obturatriz)
 TRATAMIENTO
- Urgencia por el riesgo de necrosis avascular y artrosis directamente relacioandas
con el tiempo
- A menor tiempo de reduccion menor tiempo de osteonecrosis
- TIPO I Y II à estables reduccion cerrada
- Inestables (que el hueso no se conserve en su lugar) o irreductibles (que no se
puedan reducir) à reduccion abierta
• orificios en ligamentos
• interposicion de musculos o hueso
• fractura del borde posterior

MANIOBRAS
ALLIS: paciente acostado en el piso sobre un colchon, un ayudante fija la cadera y otro
ejerce contra-traccion, se flexiona la cadera y rodilla a 90º
De stimson: dificil en personas obesas

O de TULSA

Complicaciones de la reduccion
- lesion del nervio ciatico, obturador y crural
- fractura del borde posterior del acetabulo
- fractura del cuello o cabeza femoral o rama iliopubica o isquiopubica

• realiz ar maniobras con fuerza moderada, evitar traccion excesiva para evitar
lesiones

COMPLICACION
- luxacion irreducible
- luxacion recurrente
- necrosis avascular de la cabeza femoral
à frecuente en lesiones tipo IV
à Relacionada al tiempo que permanece luxada
à Valorable 6 meses despues – radiografia, especifico RM

- Artrosis 10% asociado a severidad, tiempo, necrosis

- Osificacion heterotipica

• CAPITULO DE NECROSIS AVASCULAR (REVISAR)

 ORTOPEDIA
ESCOLIOSIS
Anatomia de la columna
*AGREGAR

Es la desviacion lateral de la columna vertebral con rotacion de las vertebras en forma

permanente

verdadera escoliosis: rx de columna se ve una curvatura de > 10º

el desplazamiento lateral del cuerpo vertebral cruza la línea media y regularmente se
acompaña de algún grado de rotación.
<10º à actitud escoliotica

Direccion de acuerdo al lado convexo

• el lado de la escoliosis lo determina la convexidad de la

curva à lado convexo
• izquierda / derecha

plano frontal: desplazamiento lateral

plano lateral: se modifican las curvas fisiologicas y la cifosis
disminuye
plano horiontal: rotacion de vertebrasl

la columna se retuerce sobre su propio eje longitudinal, como un espiral, torsionando a

cada una de las vertebras que estan incluidas y arrastrando a las costillas que se
articulan

1. A la curvatura principal que es la estructurada con poca flexibilidad y

corregibilidad (+ tamaño) à curva mayor
2. Curvatura compensatoria menor o secundaria
3. Rotacion vertebral (escoliosis estrucutral)

Vertebra del apice: localizada en el centro de la cueva + alejada de la linea media

CLASIFICACION
estructurada No estructurada o funcional – flexible
alteradas las estructuras de la columna vertebral: + frecuente
vertebras, ligamentos, musculas • escoliosis funcional: desviacion del eje de la
Curva rigida columna vertebral: defectos de postura,
Irreversible contractura antialgina, diferencia de longitud
Rotacion de las extremidades inferiores à NO SE
PRODUCE MODIFICACION DE LAS
Curvas compensadoras de lado contrario y son ESTRUCTURAS ANTOMICAS Y NO SE VERIFICA
flexibles ROTACION VERTEBRAL

• congenita Su curva es flexible

• idiopatica Reversible
• neuromuscular No hay rotacion
• etiologia diversa adquirida

Se modifica con la movilidad de la columna y al

eliminar la carga

• postural
• dismteria de extremidades pelvicas
• antialgica por cotnractura

ETIOLOGIA
• Idiopatica 2% de incidencia en la poblacion
• 85% - muy frecuente
• Mujeres / adolescentes
• 1 grado al año en adulto
EDAD DE APARICION
INFANTILES JUVENIL ADOLESCENTES
<3 años 4-10 años >10 años hasta la madurez
Muy graves

IDIOPATICA CONGENITA SECUNDARIA

85% de casos Alteracion en la formacion de la columna Procesos neuromusculares
Dx + frec - menos frecuentes
En mujeres / - + graves 1. Neuropaticas: alt.
adolescentes - Manejo qx Neurona motora superior /
Curvatura toracica - Asociada enfermedades de riñon y vejiga alteracion de la neurona
dextroconvexa con motora inferior
giba costal en el 1. Por defecto de formacion: hemivertebra, (poliomelitis)
lado derecho vertebra en cuña
2. Por defecto de la segmentacion: barras 2. miopaticas
(sinostosis) intervertebrales
3. mixtas 3. distrofia muscular: al
debilitarse los musculos la
Falla en la segmentacion total columna se lateraliza

Otros:
Neurofibromatosis
- enf: reumatorides
- traumatismos
 - infecciones: tuberculosis – enfermedad de pot, poliomelitis
- trastornos metabolicos

LOCALIZACION
CERVICALES CERVICO-TORACICAS TORACICAS TORACOLUMBARES –
LUMBARES
Grave perjuicio estetico Vertice entre T2 y T12 + frecuenes
Desviacion de la cabeza + riesgo respiratorio

PATOGENIA
Cuando se inicia al escoliosis la curva que aparece primerio à curva primaria o curva
mayor
Encima o debajo à curvas compensatorias para mantener el eje de gravedad
(secundarioas o emnores)
Rotacion produce un arrastre hacia atrás de las costillas à giba costal

• la vertebra que ocupa el centro de la curva es + alejada y rotada = vertebra del

apice
• vertebras situadas en los extremos de la curva son las vertebras limite (superior
e inferior)

CUADRO CLINICO
- No hay sintomas acentuados
- Estadios avanzados: artrosis, alteracion cardiorespiratoria o neurologica
- Aspecto asimetrico (espalda)
- Atrofia de musculos paravertebrales (lado convexo) à se lesionan de los 2 lados
o de extremidad superior o inferior (lumbar) à psoas o diafragma
- Alteraciones psicologicas
- Adulto: dolores por artrosis estabelcida o trastorno funcional

EF
o Inspeccion al px de pie y descubierto
o Anterior, posterior, lateral
o Asimetria del tronco - Diferencia de altura de hombros y escapulas
o Linea de las apofisis espinosas siguen curvas escolioticas,
caderaa en diferente altura
o Triangulos de talle, altura de caderas
o Medir longitud de extremidades y evaluar reflejos, fuerza y
sensibiliad
o Angulo de cob: Se calcula trazando líneas en una radiografía
de la columna, desde el borde superior de la vértebra
superior más inclinada hasta el borde inferior de la vértebra
inferior más inclinada.
Verificar el numero de vertebras afectadas *agregar foto*

Localizacion de la curva mayor 4 patrones

1. Curva toracica: vertebra del apice T7
2. Curva toracolumbar: vertebra del apice T12
3. Curva lumbar: vertebra del apice L3
4. Doble curva: mayor toracica y mayor lumbar

Adulto
- Sindorme funcional respiratorio: escoliosis estructural
- Alteracion cardiaca
- Sindrome doloroso: escoliosis funcional
*puede general lumbalgia, cervicalgia.

RADIOGRAFIAS
Permite identificar defectos en la formacion o segmentacion de las vertebras
AP y Lateral
AP en sedestacion; cuando se sospecha de asimetria de miembros pelvicos

TAC:
RESONANCIA MAGNETICA: Permite evaluar tejidos blandos
Descripcion: Radiografia AP de columna cervical con escoliosis *a que nivel* desviado a
que direccion der/izq, si tiene una curvatura compensatoria
- Grado de rotacion de vertebras

• Defecto en la formacion
• Parcial à cuña (cuerpo vertebral superior o inferior forma la cuña)
• Total à triangulo (la vertebra actua como una cuña)

PRONOSTICO
Evoluciona en crecimien to à aumento progresico de la curva de 1 grado por mes
Edad adultaà 1 grado por año

TRATAMIENTO
- Considerar
1. Patron de la curva (toracica derecha, o lumbar)
2. Edad del paciente
3. Angulacion- Deformidad (metodo de cobb)
4. Tipo de anomalia – congenita
 5. Magnitud de la giba (maniobra de adams)
6. Lesion contralateral
7. Potencial de crecimiento de la curva

CONSERVADOR
Vigilancia (curva <20º) cada 6 meses
Fisioterapia à fortalecimiento mucular à escoliosis asintomatica
Manejo analgesico: AINES (selectivos para COX-2 à selecoxib, gabapentina,

ORTESIS: Corse
Px en desarrollo (Riser <3) , regresion parcial, uso prolongado

Indicaciones
- Curva progresiva
- Curva >20 y <45
- Correccion inmediata >50
- Deformidad costal no aguda
- Funcion neuromucular normal

Contraindicaciones
- Curva >45º
- Curva dirigida con flexion >50º
- Niño con esqueleto maduro y deformidad costal altura >3cm (test de adams)

Referir a los pacientes con escoliosis sintomatica

CIFOSIS
Acentuacion de la curva que en el plano sagital se observa en la columna toracica
2 tipos
1. De gran radio de curvatura (dorso curvo)
2. Pequeño radio de curvatura (angulo agudo o giba vertrabral)

- Dorso curvo
- Angulo agudo (giba)
- Congenita
- Inflamatoria
- Metabolica
- Tumoral
- Traumatica

-
 Ef. Protraccion de los hombros, barriga, esternon hacia medial, estatura, escapulas
relaconado con la rotacion interna de las extremidades, inclinacion anterior de la
cadera, piernas adentro o rotacion interna.

SE DIVIDE DE ACUERDO AL ANGULO

GRAN RADIO DE CURVATURA (DORSO CURVO) + sutil y angulo estrecho > cuerpos
vertebrales

1. CIFOSIS JUVENIL
- Postural à corrige a voluntad à con solo pararse erguido
- Desarrollo sexual precoz, jovenes con musculatura debil
- Indolora, no progresiva.

• Estrucutral
- Vertebras en cuña anterior de 3 o 4 vertebral en el centro de la curva à
Enfermedad de Scheuermann

2. SENIL
- Secuela de un dorso romo juvenil que se acentua por remodelado oseo natural
- Asociado a cargas y osteoporosis
- Fractura aplastamiento de varias vertebras

3. IDIOPATICO
- Inicial en etapa prepuberal y puberal
- Flexible al inicio
- No grave

4. NEUROMUSCULAR
- Alt. Neurologica o muscular
- progresiva

CONGENITA
- defectos en la formaciono segmentacion
- alt. Urinaira
- clasificacion de Winter

*agregar imagen de la clasificacion de cifosis congenita*

CIFOSIS DE ANGULO AGUDO – GIBA

- Congentia: hemivertebra anterior o por barra anterior intersomatica
- Inflamatoria: TBC, osteomielitis
- Metabolica: raquitismo, osteoporosis
- Tumoral
- Traumatica
CIFOSIS JUVENIL ESTRUCTURAL à ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN

- Etiologia desconocida à alteracion de los anillos de crecimiento, musculos

isquitibiales cortos (generan hiperlordosis y cifosis) y osteoporosis transitoria
- Jovenes adolescentes Varones 10-14 años

Los cuerpos vertebrales 3 o 4 localizados en la columna toracica adoptan vistos de

costado una forma acuñada con menor altura en su parte anterior con respecto a la
psoterior
Se origina una curva de gran radio
Encima y debajo à curvas lordoticas compensatorias cervicales y tumbares

CUADRO CLINICO
- Estetica – jovenes adolescente “cargados de la esplada”
- Dolor en la curva, musuclatura cervucal y lumbar
- Cervical-lumbar
- No hay alteraciones cardiorespiratorias
- Medicion del agulo
- Mayor de 35º à cifosis (NORMAL 30-35) à se mide con proyeccion lateral de
columna y se mide con el angulo de cobb

RADIOGRAFIA: PERFIL Y DE PIE

TRATAMIENTO:
Corse de milwaukee + apoyos posteriores a nivel del apice de la curva
Fisioterapia

LUMBALGIA
Dolor referido a la region lumbar (debajo de la parrilla costal hasta la region glutea) de
etiologia diversa.
- lumbociatica
Relacionada con el sistema musculoesqueletico

No es una enfermedad à es un sintoma y puede ser provocada por distintas causas

- Baja morbilidad y alta repercucion

à Funcional
- Muy frecuente à dolor lumbar comun
- Pacientes jovenes

Multiples desencadenantes
- Trabajos fisicos extenuantes
- Posturas estaticas
Mala higiene postural
80% lo ha sufrido alguna vez
90% de causa inespecifica
Todos los grupos estatios (30-50 años)

Sitios de origen del dolor

- Disco vertebral
- Art. Facetaria, sacroiliaca
- Vasos sanguineos
- Huesos
- Nervios
- Meninges
-
“asociacion entre factores muscylares y psicosociales que generan conductas de
evitacion, miedo y atrofia muscular, provocando un circulo viscioso que favorece la
cronificacion y la incapacidad”

Espasmo: incontraccion involuntaria, sostenida u dolorosa

• Receptores nocioceptivos activados por sustancias inflamatorias
Sitios de origen del dolor
- Disco intervertebral, art. Facetaria, sacroiliaca, periostio vertebral, musculos,
fascias, vasos sanguineos, huesos, nervios, meninge

Es un reto diagnostico
90% benigno
10% enfermedades especificas
Puede ser sintoma de una enfermedad grave que amerite tratamiento inmediato

*articulacion facetaria – agergar imagen*

FACTORES DE RIESGO
1. Sobrepeso, Obesidad à Relacion mala con alimentos, Alcoholismo
2. embarazo
3. Sedentarismo à posiciones visciosas
4. Malas posturas por tiempo prolongado
5. Actividad fisica extenuante que implique torsion y flexion del tronco, vibracion o
levantar y cargar pesado
6. Antecedente , trastornos ergonomicos
7. Mal estado de salud
8. indemnizacion
9. Poco condicionamiento fisico y movilidad de la columna

Trastorno psicosocial: Depresion, insomnio, aumento de agresividad, desobediencia,

violencia, fatiga, estrés laboral, e hiperactividdad
1. à Lumbalgia cronica y discapacidad
 CLASIFICACION
TIEMPO
Aguda Subaguda Cronica recidivante
<15 dias De 15 a 3 meses - >3 meses de duracion
cronica Repeticion de 3 episodios al año

VISCEROGENICA VASCULAR PSICOGENA NEUROGENICA ESPONDILOGENICA

Enfermedades Aneurisma de Factores Alteracion del SNC Hernias de disco
abdominales la aorta psicologicos osteoartrosis
abdominal

MECANICA à Especifica o comun (por sobrecarga) NO MECANICA

- Aumento de lorfosis lumbar: obesidad, embarazo, mala TRAUMATICA
postura - Fractura /luxacion
- Acotamiento de una extremidad >15mm - Enfemedad reumatica de la
- Esfuerzo fisico excesivo: contractura muscular, esguince columna lumbar (aguda)
interosomatico posterior, esguince iliolumbar - Osteoporosis, con fractura
psicosomatico vertebral espontanea
- Psicogeno: trastorno psicosomatico
- hiperlaxitud: ligamentosa patologica: enfermedad de
Elher danlos, enfermedad de marfan. Malformacion vertebral congentica
- Espina bifida
PATOLOGIA OSEA DEGENERATIVA - Espondilolisis
- Inestabilidad segmentaria: espondilolistesis degenerativa - Escoliosis
- Trastornos del disco vertebral (dolor discogeno):
degeneracion o hernia
- Espondiloartrosis: espondilolistesis degenerativa, artrosis
facetaria, estensosis del conducto lumbar, artrosis
interespinosa (sindrome de baastrup)

OTRAS CAUSAS
- Infeccion: piogena, fimica
- Tumores: benignos, malignos, metastasis
- Patologia sistemica: TB
- Simulacion

Patologia extravertrebral con dolor referido

- Ginecologico
- Vias urinarias
- Digestivas

DIAGNOSTICO
 SINTOMAS
AGUDO CRONICO
- Dolor agudo - Sintoma cardinal: dolor +
- Inicio repentino àSecundario a flexionar la - Moderada intensida
columna y levantar un objet pesado o por - Despues de una posicion sedente o en posicion
movimiento de torision de pie por mucho tiempo
- Escoliosis; contracturas - Aumenta con actividad fisica (movilidad y
marcha) se calma en reposo
Puede aparecer sin causa aparente - Puede disminuir y aumentar en el transcurso
Sensacion de bloqueo: impide la movilidad de un mismo día y alternarse en dias dolor y
- Alteracion de la marhca otros no (periodos de alivio)
- Raramente localizado en un sitio especifico de
Trauma: localizado sin irradiaciones vertebras o ligamentos (sordo)
- Puntos dolorosos especificos - Mayor frecuencia es difuso a toda la region
lumbar, abarcadno masa muscular
Alteracion en dermatomas à nervios radiculares paravertebral y sacoccix y puede llegar a art.
Dolor intenso secundario a traumatismo Sacroiliacas o gluetos pero NO a piernas o pies
- Localizado
- Sin irradiaciones - Datos de irritacion radicular en dermatomas
- Aumenta con tos y estornudos
- Sensacion de bloqueo de la columna y con dolor
que impide la movilidad
- Dolor que se irradia a dermatoma corespondiente
SIGNO SIGNO
AGUDO CRONICO
Dolor intenso al intentar mover la columna Dolor difuso (nivel ligamentoso de masa muscular
Escoluosis o perdida de lordosis paravertebral)
Rigidez con limitacion de todos los arcos de Leve disminucion de la movilidad con dolor leve
movimeinto con franca positividad a prueba de + maniobra de Shober
Schober Datos de irritacion radicular en los dermatomas,
Alteracion para la marcha, secundarias a rigidez y miotomas y esclerotomas correspondientes
dolor
Se palpan musculos con contracturas y dolorosos
Pueden existir puntos dolorosos especificos

Signos de neurotension
- Lasegue
- Bragard

Claudicacion neurogena à proceso degenerativo

avanzado con conducto vertebral estrecho

Identificar
- Dolor en espalda baja inespecifica
- Dolor lumbar potencialmente asociado a radiculopatia
- Dolor lumbar potencialmente asociado con enfermedad sistemica especifica.
PRUEBAS: buscar
LASEGUE

DE WASSERMAN

Puntos de sospecha de una patologia de base

1. Paciente >50 años
2. Dolor en reposo
3. Dolor nocturno severo
4. Dolor que se exacerba con el decubito supino
5. Fiebre >48 hr
6. Perdida de peso
7. Existencia de un traumatismo previo
8. Osteopororsis
9. Antecednte de neoplasia
10. Sin mejoria con tratamientos habituales
11. Toma de esteroides con inmunosupresion
12. Sindrome de cauda equina
13. Uso de drogas IV

RADIOGRAFIA à poca utulidad y no necesarios en mecanica aguda especifica

En caso de: AP y lateral

FASE AGUDA: perdida de lordosisi fisiologica lumbar y escoliosis

FASE CRONICA: hiperlordosis lumbar con >del agulo de ferguson (<38º)

Identificar lesiones oseas

• Escoliosis
• Alteracion de curvaturas
• Forma de vertebras
• Fracturas
• Listesis
• Espacion invertebrales
• Disminucion de foramen oval
• Osteofitos
• Diferencia de altura de las crestas iliacas
• Ateracion en tejidos blandos

- Pacietnes con lumbalgia >6 semanas

 - Pacientes con osteoporisis, uso cronico de esteroides, antecedente de
traumatismo, >50 años, falta de respuesta al tratamiento
- No de forma rutinario

TRATAMIENTO
FASE AGUDA FASE CRONICA
Reposo en cama el menor tiempo posible (<3 Higiene postural
dias) à colchon rigido Educacion del paciente – formas de dormir
Procurar mantenerse activo con actividades Reeducar a los pacientes
laborales
Calor local en las primeras 48 hr (NO FRIO)
Masajes IDENTIFICAR DETONANTES
Analgesicos antiinflamatorios à acetaminofen Ejercicios de movilidad y fortalecimiento
Ejercicios ismetricos à ejercicios de williams y (supervisado)
Mckenzie à no perduran
NO FAJAS LUMBARES
AINES: Paracetamol / tramadol
Antidepresivos triciclicos-benzodiacepinas:
corticoides (patologia osea)
- Imipramina
- Amitriptilina
Depresion

EJERCICIOS DE WILLIAMS Y MCKENZIE à GPC

IMAGEN

CRITERIOS DE REFERENCIA
- SIGNO DE ALARMA:
- Dolor radicular sin singos de alarma (datos de compresion meudlar) > 4/6
semanas sin respuesta al tto
- Inflamacion, Artritis, elevacion reactantes de fase aguda alteraciones
radiologicas (reumatologia)
- Lumbalgia recurrente o >12 semaanas à rehabilitacion
- Lumbalgia con sintomas atipicos o deficit neuromotor à neurologia
- Duda dx

PIE PLANO
1. Retropie: calcaneo / astragalo
2. Mediopie:
3. Antepie: metararsiano y falanges
ARCOS PLANTARES
3 ARCOS *agregar imagen*

1. arco principal: tejido blando à fascia plantar y tendondes de las fibras aponeuroticas
Arco plantar recibe el impacto del peso y no la superficie osea
El pie plano
- Presenta retropie en posicion valga
- Medio pie con caida del arco plantar (arco longitudinal medail o interno)
- Antepie en posicion supinacion
- Area plantar grande

Pie plano: perdida de altura del arco longitudinal medial del pie

Tambien estan presentes otras alteraciones anatomicas

- Posicion en valgo del talon
- Eversion del calcaneo
- Subluxacion leve de la articulacion astragalo-escafoidea (de chopart) con
desplazamiento medial y plnatar de la cabeza del astrago
- Desviacion en abduccion del medio pie y supinacion del ante pie
- Tendon de aquiles acortado

Al nacer todos los niños tienen cierto grado de pie plano y el arco normal termina a
desarrolalrse alrededor de los 7-10 años de edad

En en niño, lo primero que llama la atencion:

• es la desviacion en valo del retropie à talon se desvia a valgo
• mas adelante puede observarse la perdida de altura del arco longitudinal medial
y la prominencia del astragalo y tuberculo del escafoides.

2 tipos de pie plano

1. Pie blando o flexible: se presenta durante el apoyo; cuando el niño no apoya
tiene un arco longitudinal de caracteristicas normales
• Bajo que carga presenta retropie en posicion valga
• Medio pie con caida de sua rco plantar
• Antepie en posicion supina con un area plantar grande
• ¼ Parte se acomàña de contractura del tendon de aquiles à dolor y
discapacidad

Tiene movilidad normal de las articulaciones sobre todo subastragalina à contractura

del tendon de aquiles (alteracion de la marcha)
2. Pie plano fijo o rigido
- En la mayoria de niños
- 15-20% de adultos
- Tendencia familiar
- Mas frecuente en niños obsesos con hiperlaxiud articular ligamentosa
- Uso de zapatos

FACTORES DE RIESGO
- Laxitud de ligamentos
- Obesidad
- Deformidades rotacionales de la tibia
- Tibia vara
- Posicion en equino del pie
- Escafoides accesorio
- Coalicion tarciana

ALTERACIONES TIPICAS
El pie plano flexible se debe a las alteraciones osteoligamentosas pero no musculares

- Valgo del retropie: Posicion valga y en abduccion del calcaneo por laxitud del
ligamento interoseo subastragalino. La parte distal del calcaneo se dirige al
dorso pero se desvia hacia la planta (contractura del tendon de aquiles)
astragalo en desviacion medial y plantar a nivel de su cabeza.

- Abduccion de la articulacion de Chopart: ESCAFOIDES se abduce en relacion con

la cabeza del astragalo: se desliza junto con el arcano

- Supinacion del ante pie: lelievre deformidad basica en el pie plano, deformidad
compernsatoria al valgo del retropie

- Acortamiento del tendon de aquiles: flexion plantar del calcaneo

La aparicion del pie plano se debe a la deformacion de la helice, lo que se conoce como
torsion helicoidal: pronacion del retropia + supinacion del antepie = desaparicion del
arco

Forma y altura del arco: 2 factores contrarios

1. la fuerza que tienden a aplanarlo à excesiva accion del tendon del triceps sural y el
aumento de la carga de peso que soporta (obesidad)

2. los elementos que lo soportan: ocasionan el colapso del arco plantar

- Debulidad muscular
 - Laxitud ligamentosa de la fasci plantar y alteraciones de la estrucutra osea
(coalicion tarsiana y escaforides accesoria)

Alteracion basia del pie plano se encuentra entre la cabeza del astragalo y el escafoides
+ el resto de la aprte distal del pie = eversion = protrusion de la cabeza del astragalo
hacia la linea media y region planrar

El antepie: carga qu soportan las cabezas de los metatarsianos en posicion de

pedestacion y marcha uniforme

CLINICA
Asintomatico - NIÑOS

Otros motivos de consulta.

- Trastornos de la marcha
- Deformida del tobullo
- Desgaste anormalo de los zapatos
- Antecedetnes familiares
-
Cuando se presenta sintomas consisten unicamente en:
- Sensacion de pesadez
- Molestias en alguna parte del pie
- Cansancio al realizar actividades

Adultos: Cuando existe dolor secundario al pie plano presentan en el pie o en la

pantorrilla de leve a moderada intenisdad y generalmente por la tarde/noche

EXPLORACION FISICA
En posicion de reposo

1. primeros meses de vida: El pie plano se observa debido a la presencia de grasa y a la

falta de formacion del arco medial

2. niños de 1-3 años en posicion sedente: se osberva en el pie aplanado, pero al pararse
se nota la formacion del arco medial al imponerle carga al pie

3. niños mayores se buscan zonas de hiperqueratosis a nivel de la priminencia de la

cabeza del astragalo, relacioandos con la carga excesiva al lelvar a cabo la marcha
4. niños >8 años se busca si existe contractura si tendon de aquiles que origine un pie
hipermovil. Se determina mediante la maniobra de: Silverskiold

MANIOBRA DE SILVERSKIOLD
Se efectua en dorsiflexion pasiva del pie, la cual normalmene en el niño con la rodilla
extendida es de 10º si es menor existe contractura

EN BIPEDESTACION
Valgo del talon à se traza la linea de helbing
Es frecuente la posicion valga acompañado al pie plano o cabo, no es posble visualizarla
con el niño sentado

Si esta posicion valga del talon se elimina al colocar al paciente de puntillas, el pie es de
tipo flexible (prueba de elevacion del talon o de FONSECA)

ANTEPIE EN ABDUCCION
Cuando al paciente se le observa por detrás en la parte externa del pie se aprecian los
dedos externos en mayor grado que en el pie normal y es directamente proporcional a
la severidad de la abduccion

PRUEBA DE JACK
Se extiende el dedo grueso corrigeindo automaticamente la altura del arco longitudinal
meidal, es positiva en el pie flexible.

FORMAS DE ARCO LONGITUDINAL MEDIAL

Se utiliza el podoscopio para poder observar la huella plantar y la forma del arco plantar
medial que se refleja en el espejo

APOYO DE CABEZAS METATARSIANAS

El pie plano puede acompañarse de un descenso del arco anterior, lo que se denomina
como antepie plano

A LA MARCHA SE OBSERVA LA DIRECCION DEL EJE DEL PIE, al caminar el niño desvia la
punta de los pies hacia adentro. En posicion de aduccion

SIGNO DE LOS 3 MALEOLOS

Hay prominencia marcada de la cabeza del estragalo por parte medial visible como 1
tercer maleolo

BUSQUEDA DE DEFORMIDADES TORCIONALES

Buscar desviacion del femur o la tibia en torsion interna o un pue aducto; descartar
estas deformidades como causa de la marcha con “puntas hacia adentro”

HUELLA PLANTAR
Con el px parado en el podoscopio se le realizan las pruebas de jack y fonseca y se
determina la forma de la huella plantar (estatica o dinamica)

CLASIFICACION
SEGÚN LA FORMA DE LA HUELLA PLANTAR, EL PLANO DEL PIE SE DIVIDE EN 4 GRADOS

PRIMER GRADO SEGUNDO GRADO TERCER GRADO CUARTO GRADO

La parte angosta La parte interna de La parte angosta No hay apoyo del
corresponde a mas la huella es recta rebasa a la parte talon y la parte
de un medio de la El arco no existe ancha de la huella externa del
mas ancha antepie,
corresponde al pie
rigido

Flexibilidad del pie plano se valora con aparicion del arco plantar interno
- Prueba de jack
- Posicion de reposo del pie
- Pararse de puntillas (prueba de fonseca)

PIE PLANO RIGIDO – referencia inmediata

Sinsotosis del tarso /condicion tarsiana
Falta de segemntacion embriologica o falta de separadoe entre 2 huesos que pueden
ser incompleta o completa

Las mas frecuentes son la calcaneoescafoidea y astragalo calcanea

Astragaloescafoidea, calcaneocuboidea, escafocuboidea, escafocuneiforme.
Prubea de fonseca

RX:
AP (dorsoplantar) Y LATERAL con carga de extremidades

Pie rigido: oblicua, axial de harris y equino forzado de kumar à para investigar lesiones
oseas y artculacion congenita

+ util: latteral
Las rx solo dan datos de la relacion entre hueos del tarso pero no el grado de flecibilidad
o rigidez del pie.

PROYECCION FRONTAL
Angulo astragalo-calcaneo de kate
Angulo astragalo-primer metatarsin
Desplazamiento lateral del navicular

PROYECCION LATERLA
Angulo de costa bartani
Angulo calcaneo-planta
Angulo tibio-astragalino
Angulo de flexion plantar del astragalo

Linea de meary
Algulo astragalocalcaneo lateral

TRATAMIENTO
Pie plano flexible: es fisiologico no requiere tto
Caminar descalso con superficie de diferente naturaleza

CONSERVADOR
- Dejarlo libre evolucion en calzado sin correcciones
- Zapatos ortopedicos con correcion variado
- Plantillas – adulto y no niños
- Ejercicios para fortalecimiento muscular
- Marcha sin zapatos en terreno blando (arena)
- Metodos cominados

3 opciones de manejo
1. No efectuar nigun tratamiento
2. Ejercicios activos (recoger canicas con los pies) libre ejercicio / contractura del
tendon de aquiles es util su estiramiento activo y pasivo
3. Utilizar metodos correctivos
TRATAMIENTO CORRECTIVO

Modificacion del zapato – media bota con agujetas

Zapatos con cuña
- Cuña supinadora (medial) en los tacones: supinacion del retropie va de 3 a 5 mm
- Cuña externa en suelas (cuña pronadora o viron): menor altura que la cuña del
talon para evitar su nulidad

Otro
- Tacon de thomas: tacon modificado mediante una prolongacion en s parte
medial no debe ser >1.5 cm

Plantillas

TRATAMIENTO QUIRURGICO

- Pie plano rigido

- Pie plexible severo
- Sintomatico

Objetivo
1. corregir la deformidad
2. eliminar o prevenir sintomas

Tipos de cirugia
- Plicatura de tejido blando
- Elongacion del tendon de aquiles
- Transferencias tendinosas
- Ortrosis de la subastrgalina o artrodesis extraarticular
- Osteologias
- Artrosis del tarso

Complicaciones: no presenta comlicaciones solo casos qx

Pronostico
- Bueno para pies planos flexibles
- Malo para pie plano rigido cuando no se le propone tto qx

PIE PLANO ADQUIRIDO DEL ADULTO

DISFUNCION DEL TENDON TIBIAL POSTERIOR

Abarca un amplio abanico de deformidades que varian en su localizacion, intensidad y

grado de progresion
Se produce por una insuficiencia tendinosa asociada a fallo de los ligamentos que
soportan el arco plantar

Mas comun en mujeres: 50-55 años

Etiologia multifactorial
- Trastronos degenerativos intratendinosos
- Pie plano preexistente
- obesidad

Clinca: presenta dolor y tumfaccion medial retromaleolar intera en estadios iniciales,

dolor + deformidad flexible en estadios intermedios, dolor, rigidez o deformidad fija en
estadios avanzados

Diagnostico: Exploracion fisica, rx simples del pie y tobillo en bipedestacion, Ecografia y

RM

TTO
Conservador: inmovilizacion con bota ortopedica o yeso desmontable durante 3-6
semanas en el px con sintomas inflamatorios intensos
Seguido de apoyo con dispositivo ortopedico u ortesis plantar con soporte del arco
longituidinal medial y cuña medial para talon

Tx quirurgico: tenosinovectomia, transferencias tendinosas, osteologias correctivas y

artrodesis

Pie cavo
Cervicalgia
Desigualdad ext. Inferiore
Necrosis vaeza femo
Art. septica
Osteomielitis
Compresion cubital
Codo de niñera
Displacia acetabular
Lesion del cartilago de crecimiento