Información Comercial y financiera
Persona Expuesta Pública o Politicamente Expuesta
Declaración Origen de Fondos
I. INFORMACIÓN COMERCIAL Y FINANCIERA
Diligencie la siguiente información en caso de tener otra ocupación o activiadad adicional.
Seleccione la ocupación Empleado Pensionado Estudiante Independiente Rentista Ninguna Otra, Cual?
x
CIIU: GRAN CONTRIBUYENTE Si No AUTORETENEDOR Si No
x x
TARIFA ICA REGIMEN Común Simplificado Especial CUAL?
INGRESOS ANUALES ACTIVOS OTROS
Si VALOR
EGRESOS MENSUALES PASIVOS INGRESOS
No CONCEPTO
Si QUE TIPO DE
DE DONDE PROVIENEN SUS INGRESOS: EALIZA OPERACIONES EN MONEDA EXTRANGERA No
OPERACIONES?
x
II. INFORMACIÓN DE PERSONAS EXPUESTAS PÚBLICA O POLÍTICAMENTE PEP´S
¿POR SU ACTIVIDAD O CARGO TIENE ALGÚN GRADO DE PODER PÚBLICO? Si No ¿POR SU ACTIVIDAD O CARGO MANEJA RECURSOS PÚBLICOS? Si No
x x
¿POR SU ACTIVIDAD O CARGO GOZA DERECONOCIMIENTO PÚBLICO? Si No ¿ES USTED SUJETO DE OBLIGACIONES TRIBUTARIAS EN OTRO PAÍS? Si No
x x
¿ALGUNO DE SUS FAMILIARES POR SU ACTIVIDAD, HASTA EL SEGUNDO NOMBRE Y APELLIDO: C.C.
GRADO DE CONSANGUINIDAD Y SEGUNDO DE AFINIDAD, TIENEN ALGÚN
GRADO DE PODER PÚBLICO O RENONOCIMENTO PÚBLICO? NOMBRE Y APELLIDO: C.C.
*Entiéndase por: NOMBRE COMPLETO DE SU FAMILIAR CON PODER O
1er grado de consanguinidad: Línea directa padre, madre e hijos
Si No x REONOCIMIENTO PÚBLICO
NOMBRE Y APELLIDO: C.C.
2do grado de consanguinidad: Línea directa abuelos, nietos y hermanos NOMBRE Y APELLIDO: C.C.
1er grado de afinidad: Suegros, hijos adoptivos
2do grado de afinidad: Abuelos del cónyuge, nietos del cónyuge y cuñados. NOMBRE Y APELLIDO: C.C.
III. DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS
Con el fin de dar cumplimiento a las normas legales vigentes y a los procedimientos de Applus+ sobre el Sistema de Autogestió n de Riesgo de Lavado de Activos, Financiación del Terrorismo, Financiación de la proliferación de Armas de
Destrucción Masiva SAGRILAFT y Política de Transparencia y Ética Empresarial, de manera voluntaria realizo las siguientes dec laraciones:
1. Declaro (amos) que los recursos o bienes que utilizaremos en desarrollo de nuestros negocios con Applus+ provienen de actividades lícitas, de conformidad con las leyes vigentes.
2. Que no admitiré (mos) que terceros efectúen depósitos en mis (nuestras) cuentas con fondos provenientes de actividades ilícit as contempladas en el Código Penal Colombiano en cualquier otra norma que lo adicione; ni efectuaré (mos)
transacciones destinadas a favorecer tales actividades o a favor de personas relacionadas con las mismas.
3. Que todas las actividades e ingresos que percibo (imos) provienen de negocios lícitos.
4. Que no me (nos) encuentro (encontramos) en ninguna lista de personas reportadas o bloqueados por actividades de narcotráfico, lavado de activos, subver sión, terrorismo, tráfico de armas o delitos asociados al turismo sexual con menores
de edad y demás delítos fuente del Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo; así como delítos asociados a Corrupción y Soborno. Que a la fecha y según nuestro leal saber y entender, en mi (nuestra) contra no se adelanta ninguna
investigación por ninguno de los hechos anteriores.
5. Las garantías y aseveraciones aquí contenidas estarán vigentes mientras nosotros tengamos negocios con Applus+.
6. Autorizo a Applus+ a realizar la verificación de mis datos en listas restrictivas y vinculantes con el ánimo de corroborar que no me encuentro i ncluído dentro de estas listas de control de lavado de activos, financiación del terrrismo,
corrupción, soborno, y demás relacionados.
7. Autorizo (amos) a resolver cualquier acuerdo, beneficio, subsidio, negocio o contrato celebrado con Applus+, sus accionistas y directores, de toda responsabilidad que se derive por información errónea, falsa o inexacta que yo (nosotros)
hubiéremos proporcionado.
Los datos aquí consignados obedecen a la realidad, y declaro (amos) haber leído, entendido y aceptado libremente el presente documento. En constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior firmo el presente documento.
SI x NO
Declaro que la información consignada en este formato es cierta, veraz y autorizo para que la verifiquen total o parcialmente cuando lo consideren conveniente.
SI NO x
FIRMA:
FECHA DE ELABORACIÓN
18-11-2024
F64-ADM V. 09
08/06/2023
