SEMINARIO DRA.

ROCASPARA 1

LINFOMAS
DEFINICIÓN: grupo heterogéneo de neoplasias que comprometen el sistema linfoide.
 La proliferación de linfocitos puede causar el aumento de tamaño de los ganglios (Linfadenopatías o
Adenomegalias cuando superan más de 10 mm de diámetro) y/o infiltrar otros órganos.
ETIOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA
Se ha encontrado un aumento del riesgo de padecer linfomas en personas con:
 Alt del sistema inmune (HIV, hipogammaglobulinemias cong , Ataxiatelangiectasia, etc.)
 Exposición a radiaciones, drogas quimioterápicas, difenilhidantoina, etc.
 Sdme de Sjogren
 Infección por virus de Epstein Barr
ORIGEN:
Es generalmente ganglionar, afectándose como sitio de inicio de la enfermedad los ganglios:
 Cervicales y supraclaviculares: 60%  Ganglios abdominales y mediastinales
 Inguinales: 20% siguen en frecuencia
 Axilares: 14%
Los linfomas extraganglionares primarios representan el 2% del total de los linfomas y los sitios más
frecuentemente comprometidos son: ap gastrointestinal (MALT 77%),pulmón (BALT), hueso, piel,
tiroides, SNC, testículos.
CLASIFICACIÓN: Subtipos +IMP: Linfomas de Hodgkin y Linfomas no Hodgkin
VALORACIÓN INICIAL EN ATENCIÓN PRIMARIA DEL PACIENTE CON ADENOPATÍAS
 HC: valorar presencia de fiebre, clínica infecciosa, constitucional, sugestivo proc autoinmune, etc.
 Exploración física completa, incluyendo los territorios accesibles a la exploración de
adenopatías: cuello (preauricular, retroauricular, submandibular, laterocervical), tórax
(supraclavicular, infraclavicular, axilar), abdomen (inguinal), MMSup (epitrocleares).
 Pruebas recomendables (siempre orientadas según la historia clínica)
 Serología infecciosa (VEB, CMV, toxoplasma, VHB, VHC, VIH y otras según la sospechaclinica).
 Laboratorio general con hemograma. Si el hemograma presenta alteraciones de la cifra o la formula
leucocitaria, convendria realizar frotis (que, como no está disponible en atención primaria, se hará
parte de hematologia si se observan valores patológicos en el hemograma). por
 Bioquimica general con LDH.
 Reactantes de fase aguda, principalmente VSG, PCR, ferritina, fibrinógeno y albúmina.
 Proteinograma e inmunoglobulinas.
 Marcadores tumorales.
 Laboratorio inmunológico con FAN, FR, niveles de complemento, etc.
 Enzima convertidora de la angiotensina (si está disponible) estudio inicial de sarcoidosis
 Mantoux para estudio inicial de infección por Mycobacterium tuberculosis.
 Rx de tórax.
 Ecografía de abdomen (cuando esté disponible). Si estas pruebas no dan el diagnóstico y las
adenopatias persisten, los siguientes pasos son pruebas de imagen más completas como TC y,
sobre todo, estudio histológico; esta parte final del estudio se hará ya en atención especializada,
derivando a hematologia, medicina interna o cirugía.
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SIGNOS DE ALARMA EN ADENOPATÍAS

 Debut en pacientes con edad > 40 años.  Indolora a la palpación.
 Tiempo de evolución > 1 mes (van y  Adherencia a planos profundos.
vienen)  Ausencia de signos inflamatorios locales.
 Asimétricas.  Presencia de Síntomas B (pérdida de peso
 En 2 o más territorios ganglionares no > 10% en los últimos 6 meses, fiebre,
adyacentes. sudoración profusa noct) Preg examen
 Tamaño > 1,5-2 cm.  Prurito (inespecífico)
 Consistencia dura.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN A HEMATOLOGÍA

 Presencia de signos de alarma sin etiología filiada.
 Alteración concomitante de alguna serie hematológica en el hemograma de causa
desconocida.
 Linfocitosis en sangre periférica.
 Alteración en el frotis de sangre periférica.
 Síntomas B.
 Si adenopatía/s voluminosa/s, extensa/s o afectación del estado general:
 Derivar al Servicio de Urgencias para valorar al ingreso o agilizar, en lo posible, los estudios a
realizar.
 Sospecha de síndrome linfoproliferativo o enfermedad hematológica.
 Hepato/Esplenomegalia.

ENFERMEDAD DE HODGKIN
DEFINICIÓN: es una neoplasia linfoproliferativa B clonal, potencialmente curable, que presenta un patrón
histológico característico y un número variable de Células de Reed-Sternberg (RS), que son de linaje B.
ORIGEN: Usualmente se origina en un ganglio o grupo de ganglios, se disemina por vía linfática en primer
lugar a los ganglios contiguos y posteriormente a ganglios más alejados, siguiendo las comunicaciones
linfáticas conocidas.
El bazo se compromete antes que el hígado, luego la médula ósea y con frecuencia otros tejidos por vía
hematógena.
El origen primario extraganglionar es muy poco frecuente, siendo pulmón y hueso los más frecuentes.
EDAD: típicamente presenta una curva de incidencia bimodal, con un primer pico en adultos jóvenes entre
20-30 años y un segundo pico de incidencia alrededor de los 55 años.
SEXO: predominio masculino 2:1 (estadísticas de EEUU)
HALLAZGOS DE LABORATORIO:
 Anemia Normocítica Normocrómica.
 Leucocitosis con neutrofilia en 1/3 de los pacientes.
 Eosinofilia frecuente.
 Linfopenia en la enfermedad avanzada.
 Plaquetas normales o aumentadas en estadios tempranos y disminuidos en fasesavanzadas.
 Eritrosedimentación (ERS) y Proteína C reactiva pueden estar aumentados.
 Lactato Deshidrogenasa (LDH): aumentada en el 30- 40% de los casos.
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
 Adenopatías periféricas asimétricas, indoloras, firmes, de consistencia dura, sin signos de
flogosis, de crecimiento lento y progresivo. En algunos casos el tamaño de los ganglios
aumenta y disminuye espontáneamente (wax and waining).
 Esplenomegalia: ocurre durante el curso de la enfermedad, en el 50% de los casos, suele
ser masiva. Puede haber hepatomegalia por infiltración.
 Compromiso Mediastinal: presente en el 6-11% al inicio de la enfermedad. Es una
característica del subtipo histológico Esclerosis-Nodular, +FC en mujeres jóvenes. Puede
estar asociado a derrame pleural u obstrucción de vena cava superior.
 Síntomas constitucionales, SINTOMAS B, prominentes en pacientes con enfermedad diseminada.
(Fiebre, Sudoración profusa nocturna y Pérdida de peso: > 10% del peso últimos 6 meses).
 Prurito: NO es un síntoma B, puede estar presente y ser severo en aprox un 25% de los pacientes
 Dolor inducido por la ingesta de alcohol en las áreas ganglionares comprometidas (alg ptes).
DIAGNÓSTICO:
 Se realiza a partir de la biopsia escisional del ganglio sospechoso, evitar la punción del ganglio
 Análisis Anatomopatológico:
o Células de Reed-Sternberg (RS) no son patognomonicas de la enfermedad,
pueden encontrarse en Linfomas T y en la Mononucleosis Infecciosa. --- >
o Pueden observarse Células mononucleares de Hodgkin y un infiltrado
inflamatorio reactivo (linfocitos, neutrófilos, eosinófilos células plasmáticas y
grado variable de fibrosis.)
o La célula neoplásica del LH pred linfocitico nodular es la célula L&H o células en "pop corn".
 Inmunohistoquímica: marcan CD 30 y CD 15+
CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA DE LH (OMS): se divide en 2 subtiposhistopatológicos
Clásico: 95%. Variantes:
 Esclerosis Nodular:40-75%
 Celularidad Mixta:20-40%
 Depleción linfocitaria:5-15%
 Rico en linfocitos:5-15%
Predominio Linfocítico Nodular: 5%

ESTADIFICACIÓN: se utiliza la de Ann- Arbor

ESTADIO DESCRIPCIÓN
I Afectación de una única región ganglionar o estructura linfoide (bazo, timo, Waldeyer), con o
sin extensión a sitio extra nodal (E) adyacente.
II Afectación de dos o más regiones ganglionares en el mismo lado del diafragma, con o sin
extensión al área adyacente extra nodal (E). EL mediastino es un solo sitio, los hilios se
consideran un sitio de cada lado.
III Afectación de regiones linfáticas o estructuras a ambos lados del diafragma
IV Afectación de sitios extra nodales más allá de los indicados como E. afectación visceral

El compromiso de MO directamente se considera estadificacion IV

Cada estadio se divide en A (asintomático) o B ( con sint B)
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Se recomienda un PET/TC basal ya que mejora la estadificación, resultando en un cambio del estadío en
un 15 a 20% de los casos (que determina un cambio de tratamiento en un 10% de los casos).
En caso de no poder hacerlo la estadificación se deberá hacer con TAC de cuello, de tórax, abdomen y
pelvis, con y sin contraste oral y endovenoso (PANTAC).
Se suele pedir PET a mitad y fin de tto.
TRATAMIENTO: La elección de tto depende del estadio
 Radioterapia
 Quimioterapia (esq + FC -- > ABVD: Adriamicina/Bleomicina/Vinblastina/Dacarbazina)
 Terapias Combinadas (Radioterapia+ Quimioterapia/Inmunoquimioterapia)

LINFOMAS NO HODGKIN
DEFINICIÒN: grupo de neoplasias linfoides, T y B, más comúnmente de origen celular B.
ETIOLOGÍA: la mayoría de los casos de LNH es desconocida, en algunos subtipos se han detectado agentes
infecciosos: virus (HTLV-1, Epstein Barr, Herpes 8, HIV). Bacterias: Helicobacter Pylori. Protozoarios: Malaria
CLASIFICACIÓN: Se han desarrollado a través de los años diversas clasificaciones histológicas: Working
Formulation/Rappaport/Kiell. En 1994 la Clasificación Revised American European Lymphoma (REAL) fue
publicada y ganó mayor consenso.
¡IMP! Luego OMS desarrolló una clasificación basada en la REAL, dividiéndolos según el origen celular B o T.
También se los subdivide en bajo y alto grado, teniendo en cuenta la capacidad celular proliferativa y el curso
de la enfermedad.
 LNH de Bajo Grado: de evolución indolente, más lento,dificilmente logren una buena
respuesta a la quimioterapia, al estar en dist fase celular. (Linfoma Folicular, Linfocitos
pequeños/LLC, Linfoplasmocitoide-simil macroglobulinemia de Waldenstron-, etc)
 LNH de Alto Grado: de evolución rápida, agresivos, responden a la quimioterapia en
general (Linfoma Difuso de Células Grandes B, Linfoma de Burkitt,etc.)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
 Linfadenopatia Superficial: la mayoría de los pacientes se presentan con adenopatías
asimétricas, indoloras en una o más regiones linfáticas.
 Síntomas Constitucionales o Síntomas B: Fiebre, Sudoración profusa noct, Pérdida de peso (>
10% del peso corporal en los últimos 6 meses), son menos frecuentes que en los Linfomas
Hodgkin, y su presencia está relacionado con enfermedad diseminada.
 Compromiso Orofaringeo: en 5-10% de los pacientes la afectación del Anillo de Waldeyer puede
causar dolor faringeo, ronquera u obstrucción respiratoria.
 Anemia, Neutropenia (Infecciones), o Trombocitopenia con púrpura, por compromiso de la MO.
 Esplenomegalia y Hepatomegalia y el compromiso ganglionar retroperitoneal es frecuente. El
compromiso extranodal afecta en primer lugar a la médula ósea, luego al tracto gastrointestinal.
 Otros órganos: piel, cerebro, testículos, tiroides. La piel está involucrada primariamente en dos
linfomas T: Micosis Fungoides y Sdme de Sezary.
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FACTORES FAVORABLE DESFAVORABLE

PRONÓSTICOS Edad < 60 años >60 años
Performace Status 0-1 >2
Estadio I o II III o IV
N° de sitios extranodales 1o2 >2
LDH sérica Normal Aumentada
Tamaño de la masa tumoral Tumor de Bulky ( >10cm)
Tipo histológico

DIAGNOSTICO:
 Se establece por biopsia escisional del ganglio o tejido sospechado
 Análisis anatomopatológico
 Inmunofenotipo, técnicas de Inmunohistoquímica (IHQ)
 Estudios Citogenéticos (translocaciones cromosómicas) y Moleculares (Rearregloscionales)
ESTADIFICACIÓN:
Al igual que en la Enfermedad de Hodgkin se realiza TAC, RMI (si es necesario), Biopsia de Médula ósea y
PET-CT que puede detectar enfermedad no vista en la TAC y es útil para el seguimiento y evaluar la
respuesta al tratamiento.
Se utiliza el sistema de estadificación de Ann-Arbor
TRATAMIENTO:
 Radioterapia
 Poliquimioterapia
 Inmunoquimioterapia