POCUS
VALORACION ABDOMINAL
ULTRASONIDOS URGENCIAS
RAUL VICHO
CRITICOS
raul.vicho
RAUL VICHO
CRITICOS
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USOS SINDROMICOS/ESCENARIOS CLINICOS EN
UNA GUARDIA
1)Eco abdominal fast en trauma abdominal
2)Dolor abdominal:
a)colecistitis,
b)obstrucción intestinal,
c)perforación gastrointestinal,
d)sospecha de rotura parcial de aorta abdominal,
e)valoracion retroperitoneal
f) enterocolitis infecciosa o inflamatoria(Chron/ colitis
ulcerosa)
4) Valoracion gastrica(preoperatoria, SNG).
Hepatomegalia.
6) Ascitis?.
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1)PROTOCOLO
FAST EN
TRAUMATISMO
ABDOMINAL
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“ FOCUSED ASSESSMENT WITH SONOGRAPHY IN TRAUMA”
Rozycki GS.A prospective study of surgeon-performed ultrasound as the primary adjuvant modality for injured patient assessment. J
Trauma1995
DETECCIÓN LÍQUIDO LIBRE
4 ventanas: perihepática, periesplénica, pélvica y pericárdica
PROTOCOLO FAST
•HEMOPERITONEO
•HEMOPERICARDIO
PROTOCOLO eFAST
•NEUMOTÓRAX
•HEMOTÓRAX
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.
ABDOMEN
•ECO: SENSIBILIDAD 90%, ESPECIFICIDAD 95-100% para valoración de líquido libre.
•CANTIDAD MÍNIMA DETECTADA 200 ml.
• INICIAR VALORACIÓN POR HIPOCONDRIO DERECHO. MAYOR FRECUENCIA DE
DETECCIÓN DE LÍQUIDO LIBRE.
• IDEALMENTE CON VEJIGA REPLECCIONADA (PRESONDAJE).
•SI EXPLORACIÓN DIFICULTOSA VALORAR POSICIÓN TRENDELEMBURG
(CONTRAINDICADA EN TCE)
•DIFÍCIL VALORACIÓN DE LESIÓN PARENQUIMATOSAS ( valoración por TAC, aunque
indicación en poblaciones especiales: embarazadas, población pediátrica). USO DE
ECOCONTRASTES.
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INDICACIONES:
•TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO
•TRAUMATISMO ABDOMINAL PENETRANTE
•TRAUMATISMO TORÁCICO
•LESIÓN CARDIACA PENETRANTE
•TRAUMATISMO CARDIACO
•HIPOTENSIÓN DE CAUSA INDEFINIDA
OJO A LAS LESIONES DIFERIDAS EN EL TRAUMA
VENTAJAS: LIMITACIONES:
•Rápido, no invasivo, inocuo y en la cabecera del •Propias del paciente: OBESIDAD
paciente •Propias de la patología: ENFISEMA SUBCUTÁNEO.
•NO INTERRUMPE RESUCITACIÓN.
•Realizado por el mismo médico que realiza la atención, •FAST NEGATIVO ≠ NO LESIÓN:
permite diagnósticos eficaces y, por tanto, toma rápida •SANGRADO RETROPERITONEAL
de decisiones. •LESIÓN HÍGADO/BAZO CONTENIDA
•Acorta tiempos para cirugía u otras decisiones •LESIÓN VÍSCERA HUECA
terapéuticas •LESIÓN EN MESENTERIO
•Reproducible en el seguimiento del paciente.
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TIEMPO NECESARIO
EXPLORACIÓN RÁPIDAà < 3 minutos •SONDA ABDOMINAL
•SONDA ECOCARDIOGRAFIA MODO
FAST POSITIVO à 19 +/- 5 segundos
ABDOMEN
FAST NEGATIVO à 154+/-13 segundos
** Wherrett et al. Hypotension after blunt B. POSICIÓN DEL PACIENTE
abdominal trauma. The journal of Trauma.
1996
CURVA DE APRENDIZAJE
*CURSO TEÓRICO-PRÁCTICO
*REALIZACIÓN DE 25 EXPLORACIONES
E-fast
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2 y 5 hemotorax CRITICOS
3 y 6 Neumotorax
2)TÉCNICA REALIZACIÓN EXPLORACIÓN FAST . VENTANAS
LÍNEA CLAVICULAR MEDIA LÍNEA CLAVICULAR MEDIA
VALORACIÓN NEUMOTÓRAX VALORACIÓN NEUMOTÓRAX
HIPOCONDRIO DCHO
HIPOCONDRIO IZDO
HEMOTÓRAX HEMOTÓRAX
HÍGADO/RIÑÓN ** BAZO/RIÑÓN
ESPACIO HEPATORENAL ESPACIO ESPLENORENAL
(MORRISON)
** SUBXIFOIDEA Hombres: vejiga + espacio rectovesical
VALORACIÓN HEMOPERICARDIO Mujer: vejiga+ útero + espacio Douglas
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ALGORITMO TOMA DECISIONES
EXPLORACIÓN eFAST
FAST POSITIVO FAST NEGATIVO
PACIENTE ESTABLE PACIENTE INESTABLE PACIENTE ESTABLE PACIENTE INESTABLE
Urgente.TA
Emergente.Sin
TAC
Evaluar Urgente.TA
C C
FAST NEGATIVO ≠ NO LESIÓN. NO TTOS URGENTES
•DETECCIÓN DE LÍQUIDO LIBRE
INTRAABD.
•HEMOTÓRAX *22% lesiones de intraabdominales no se
•NEUMOTÓRAX asocian a líquido libre.
•TAPONAMIENTO CARDIACO PENSAR EN:
* LESIÓN RETROPERITONEAL
* LESIÓN INTESTINAL / MESENTERIO
* HÍGADO/BAZO CON LESIONES RAUL VICHO
raul.vicho ENCAPSULADAS. CRITICOS
TÉCNICA REALIZACIÓN EXPLORACIÓN FAST . VENTANAS
VALORACIÓN HÍGADO/RIÑÓN. ESPACIO MORRISON.
Morrison
Retroperitoneo
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TÉCNICA REALIZACIÓN EXPLORACIÓN FAST . VENTANAS
VALORACIÓN HÍGADO/RIÑÓN. ESPACIO MORRISON.
FAST POSITIVO
FAST NEGATIVO
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TÉCNICA REALIZACIÓN EXPLORACIÓN FAST . VENTANAS
VALORACIÓN BAZO/RIÑÓN. ESPACIO ESPLENORRENAL.
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TÉCNICA REALIZACIÓN EXPLORACIÓN FAST . VENTANAS
SACO DE DOUGLAS (RECTOUTERINO)
ESPACIO UTEROVESICALRAUL VICHO
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ESPACIO RECTOVESICAL
TÉCNICA REALIZACIÓN EXPLORACIÓN FAST . VENTANAS
Utero
VEJIGA
Douglas
FAST POSITIVO
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Douglas
TÉCNICA REALIZACIÓN EXPLORACIÓN FAST . VENTANAS
VALORACIÓN PRESENCIA DE HEMOPERICARDIO
-VENTANA SUBCOSTAL
- MARCA DEL TRANSDUCTOR ORIENTADA AL HOMBRO IZQUIERDO DEL PACIENTE
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TÉCNICA REALIZACIÓN EXPLORACIÓN FAST . VENTANAS
VALORACIÓN PRESENCIA DE NEUMOTÓRAX
SLIDING PULMONAR Y MODO M
- REPRESENTA EL MOVIMIENTO DE LA PLEURA PARIETAL SOBRE
LA VISCERAL.
-SIGNO INEQUÍVOCO DE QUE AMBAS PLEURAS ESTÁN EN
CONTACTO.
-PRECISA QUE EL PULMÓN VENTILE PARA QUE ESTÉ PRESENTE
(IOT SELECTIVA…)
PRESENTE AUSENTE
NORMAL 1)NEUMOTÓRAX
EPOC 3)FIBROSIS PLEURAL(reducido)
TEP 4)Respiracion
SDRA/EAP superficial(reducido) RAUL VICHO
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5)IOT selectiva(contexto)
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2. TÉCNICA REALIZACIÓN EXPLORACIÓN FAST . VENTANAS. E-FAST
VALORACIÓN PRESENCIA DE NEUMOTÓRAX
ECOGRAFÍA MAYOR SENSIBILIDAD QUE LA Rx PARA DETECTAR NEUMOTÓRAX, sobretodo
NTX ANTERIOR
S50% y E100%
DESCARTA PRESENCIA DE NTX
PRESENCIA NEUMOTÓRAX
* SLIDING PULMONAR PRESENTE
* PRESENCIA DE LÍNEAS B * PUNTO PULMONAR
* PULSO PULMÓN
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VALORACIÓN PRESENCIA DE HEMOTÓRAX
- Identificación de estructuras anecoicas o
hipoecoicas.
- Mayor sensibilidad y especificidad que Rx (puede MM X 20=….CC
llegar a obviar 500 ml). < 500 CC leve, 500-1000 cc
moderado, > 1000 cc severo
- Ir a identificar el líquido libre a las zonas declives.
Localización de diafragma e hígado/bazo. RAUL VICHO
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2)DOLOR ABDOMINAL
Y ECOGRAFIA
FOCALIZADA
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Epigastralgia/dolor en
hipocondrio derecho
Screening con POCUS:
Colecistitis/colico biliar(colelitiasis)
Pancreatitis
Desgarro aneurisma de aorta
Gastritis aguda.
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OBJETIVOS DE ECO ABDOMINAL EN
CRITICOS:
-SCREENING COMPLEMENTO EXPLORACION
-DESCARTAR PATOLOGIA GRAVE,
DERIVAR A OTRA PRUEBA O QUIROFANO
-NO PRETENDE SUSTITUIR ECO ABDOMINAL
REGLADO
RAUL VICHO
*Scruggs W et al. CRITICOS
raul.vicho Accuracy of ED bedside ultrasound for identification of gallstones:
retrospective analysis of 575 studies. West J Emerg Med. 2008;9:1
2a)COLELITIASIS/COLECISTITIS
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-DOLOR
HIPOCONDRIO
DERECHO
*Kameda and Taniguchi Journal of Intensive Care (2016) 4:53
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-DOLOR HIPOCONDRIO
DERECHO.Tambien en
ventanas laterales.Linea
axilar anterior
-Pared fina
*Kameda and Taniguchi Journal of Intensive Care (2016) 4:53
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CRITICOS
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SIGNOS ECOGRAFICOS DE COLECISTITIS*
*Ralls PW, et al. Real-time
-Pared vesicular > 3 mm/edema de sonography in suspected acute cholecystitis: pro
spective evaluation of primary and secondary
pared. signs. Radiology
1985; 155:767–771
-Liquido perivesicular(20%
avanzado)
-Vesicula biliar > 10 cm longitudinal
y/0 > 5 cm transversal.
-Murphy ecografico +(con el
transductor..S. y E. 60-80%). Solo no
duele si gangrenada.
-Colelitiasis(95% de colecistitis)
POCUS en colecistitis validado
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Evans et al. Ultrasound J (2021) 13:28
2b)obstrucción intestinal/ileo
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>25 mm yeyuno(válvulas conniventes numerosas)
> 15 mm en ileon(válvulas conniventes escasas o no tiene).
Se vera fluidos y ecos. Según peritaltismo y como este colon será ileo o mecánica y ori
S y E > 98%*. En ventana periumbilical en i.delgado y en flanco en colom.
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* European Journal of Emergency Medicine 2010, Vol 17 No 5 CRITICOS
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2c)Perforacion gastrointestinal
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*Nazerian
et al. Crit Ultrasound J (2015) 7:15
Aire libre: justo entre la
fascia abdominal y el
hígado
Abu-Zidan and Cevik World Journal of
Emergency Surgery (2018) 13:47 RAUL VICHO
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2c)SOSPECHA DE
ROTURA DE AORTA
ABDOMINAL
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Long
SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD EN AREA
DE URGENCIAS
98%…..
> 3 cm aneurisma
> 5 cm riesgo de rotura Trans
Rubano E, Mehta N, Caputo W, Paladino L, Sinert R. Systematic review:
emergency department bedside ultrasonography for diagnosing suspected
abdominal aortic aneurysm. Acad Emerg Med. 2013;20:128–38.
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raul.vicho Liquido CRITICOS
3)Valoración gastrica
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CUERPO
ANTRO
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Usos
-Valoración preoperatoria y pre-procedimiento
de estomago vacío o lleno.
-Valoración de colocación de SNG ,
obstruccion y retirada.
-Apoya diagnostico de gastritis.
-Opioides.
-Hepatomegalia.
-Valorar afectación gastrica obstrucción
intestinal(Urgencias). Riesgo inmediato de
aspiración.
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-Sonda convex o sectorial de
ecocardiografia 2-5 MHz
-Sentido craneocaudal y
enfoque hacia columna
vertebral. Epigastrio
Lobulo hepatico izquierdo
Antro gastrico
Arteria mesenterica superior
Pancreas y aorta RAUL VICHO
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Pancreas Lobulo hepatico izquierdo
Ant
Inf
Sup Antro gastrico
Post
Vena mesenterica superior RAUL VICHO
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NORMAL, VACIO(OJO DE BUEY)
AxB> 10 cm2 B
Inicia riesgo de
aspiracion en paciente debil
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-SNG+ Rx= 162
minutos media
-SNG+ eco=46 minutos
Localizar sonda
nasogastrica por
ecografia Cuando dudamos con
Nedel WL et al. A simple and fast ultrasonographic
method of detecting enteral feeding tube el fonendoscopio….. y
placement in mechanically ventilated, critically ill
patients. J Intensive Care. 2017 Aug 18;5:55. Rx de abdomen
P.E. Edroso Jarne, L. Monge Sola,
R. Vicho Pereira.
Mala colocación de la sonda
nasogástrica diagnosticada por
ecografía en paciente postoperado
de cirugía abdominal,
Medicina Intensiva,
Volume 44, Issue 5,
2020,
Pages 321-322.
https://authors.elsevier.com/c/1b839luBnZe2~
RAUL VICHO
CRITICOS
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¿Hepatomegalia?
Traveses de dedo hasta sitio sonda
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CUERPO GASTRICO
LINEA AXILAR MEDIA
ANTERIOR IZDA
VISIBLE SOLO EN DILATACIONES
MODERADAS SEVERAS
CRANEAL CAUDAL
CRANEAL CAUDAL
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2e)Valoración retroperitoneal
alta
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Valoración retroperitoneal alta
Ventana Antro gastrico
epigastrica
sonda
posicionvertical Pancreas
Antro gastrico Pancreatitis
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Valoración retroperitoneal alta
Ventana lateral
esplenorrenal/h
epatorrenal
Imágenes de
-Hematomas
hematomas
rertroperitoneales
retroperitoneales tras
bajos(pelvis):ecografia cateterismos cardiacos
muda y no duelen o
lumbalgia. Morrison
-Hematomas altos
tambien dolor lumbar
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2f)Enterocolitis, enfermedad inflamatoria
intestinal, diverticulosis, obstrucción
paralitica/mecanica
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S Estomago
M
Sm
Mm
Mu
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Intestino
delgado
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Colitis ulcerosa(criterios actividad)
-Submucosa aumentada
-Acinesia
-Hiperecogenia de la mucosa
-Pared(todas las capas) > 7 mm
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Radiología 63 (2021) 89---102 CRITICOS
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Enfermedad de Chron
-Similar a anterior.
-Proliferacion de grasa(*)
-Defecto submucosa-ulceras(flechas)
Radiología 63 (2021) 89---102
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Enfermedad de Crohn
Gastrica e i.delgado
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Colitis isquémica
-Acinesia
-Submucosa aumentada
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Enterocolitis infecciosa, pseudomembramosa, linfoma
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Enterocolitis semana antes y después
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Colon sigmoide.
Diveerticulitis/diverticulosis
-Muscular aumentada
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4)ASCITIS?
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Ascitis
Indicaciones
-Evaluar
punto de punción
en paracentesis
-Evolucion con
tratamiento
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GRACIAS
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