SHOCK
DR VICTOR FRANCISCO CORZO
CIRUGIA GENERAL Y LAPAROSCOPIA
CIRUGIA GENERAL 4º. AÑO
DEFINICION
❑Estado Fisiopatológico grave que se caracteriza
por un déficit en la perfusión tisular a nivel
sistémico, con afección de múltiples órganos y
alta mortalidad aun a pesar de tratamiento
intensivos.
Concepto Shock
SEGÚN MIKHAIL.,
1999
• Es una condición con • Ocasiona un aporte
múltiples causas inadecuado de
subyacentes, que se • Condición en que la oxigeno y nutrientes a
caracteriza por presión arterial las células, inanición
perfusión hística sistémica es y muerte celular, falla
inadecuada que de no incapaz de orgánica progresiva y
tratarse resulta en la proporcionar por último la muerte.
muerte celular. oxígeno a los
órganos vitales
CUANDO ESTE
TRASTORNO NO SE
CONCEPTO TRATA
UNA BOMBA
CARDÍACA
ADECUADA
PARA QUE EL
FLUJO
SANGUÍNEO SEA
APROPIADO EN
LAS CÉLULAS Y
TEJIDOS SE
REQUIERE DE LOS
VOLUMEN
SIGUIENTES SISTEMA
SANGUÍNEO COMPONENTES: CIRCULATORIO
ADECUADO EFICIENTE
FUNCIONAMIENTO CELULAR NORMAL
La unidad funcional del Para producir ENERGIA por
organismo es la En situaciones especiales,
otro mecanismo conocido
cuando falta OXIGENO, la
CÉLULA y el sistema CELULA sigue
como METABOLISMO
vascular con su ANAEROBICO que produce
consumiendo GLUCOSA. LACTICO.
MICROCIRCULACIÓN
Como transporte activo,
contracción muscular Un producto de desecho del
Por donde se realizan síntesis bioquímicas así metabolismo que debe
eliminarse en las células y
los aportes necesarios como funciones celulares transportarse al hígado para
para su funcionamiento especializadas como convertirse en glucosa y
conducción de impulsos glucogeno.
electricos.
La CELULA para su
funcionamiento necesita Este proceso no se puede
ENERGIA y la obtiene a
Las células utilizan esta
energía almacenada mantener por mucho
partir de la combustión de tiempo porque lleva a la
GLUCOSA Y OXIGENO lo para desempeñar acidosis y muerte celular
que se conoce como funciones necesarias por HIPOXIA.
METABOLISNO AEROBICO
QUE PASA CUANDO SE ACTIVA EL
METABOLISMO ANAERÓBICO
Los órganos
Es MAYOR para el
La sensibilidad a la abdominales la
corazón, pulmón y
HIPOXIA no es la toleran entre 45 y 90
cerebro. Solo
misma para todos minutos y la piel y
pueden tolerar de 4
los tejidos. tejido muscular de 4
a 6 minutos.
a 6 horas
MECANISMO COMPENSATORIO PARA LA
RESTAURACIÓN DEL VOLUMEN SANGUÍNEO
CAUSA QUE PRECIPITA EL CHOQUE
VOLUMEN DE SANGRE CIRCULANTE
DISMINUYE EL GASTO CARDÍACO
HIPOTENSION Y DISMINUCION PERFUSION
HÍSTICA
ESTIMULACIÓN DE BARORRECEPTORES
ESTIMULACIÓN SIMPATICA Y
SISTEMA CARDIOVASCULAR
AUMENTA FC Y CONTRACCION
CONTRACTIBILIDAD ARTERIOLAR CONSTRICCIÓN
VENOSA
AUMENTO PA AUMENTO RETORNO
AUMENTA GC
VENOSO
FUNCIONAMIENTO CELULAR NORMAL
RESPUESTAS VASCULARES
El o se fija a la hb en los
eritrocitos y se transporta a
través de la sangre a todas
las células del cuerpo. La
cantidad de O depende del
flujo sanguíneo.
Los vasos sanguíneos
pueden dilatarse o El O se recicla en los
constreñirse para conservar pulmones donde se
una presión arterial
adecuada. También se reoxigena y elimina
puede llevar a cabo la productos de
dilatación o constricción del desechos.
vaso al liberarse citocinas.
El musculo cardiaco
provee el bombeo
necesario para
impulsar la sangre
recién oxígenada al
resto del cuerpo.
FUNCIONAMIENTO CELULAR NORMAL
REGULACIÓN DE LA PRESION ARTERIAL
CLASIFICACION DE SHOCK
❑El shock se clasifica desde un punto de vista
fisiopatológico en estos tipos
❑Hipovolémico: Disminución del contenido vascular, ya
sea por pérdidas o por acumulación de líquidos en el tercer
espacio.
❑La Causa mas frecuenta son
❑Hemorragia
❑Vómitos
❑Diarrea
❑Quemaduras
CLASIFICACIÓN DEL SHOCK
❑Cardiogénico: Es secundario a la existencia de un
fallo miocárdico intrínseco.
❑Sus Causas mas frecuentes son
❑IAM
❑Miocarditis
❑Insuficiencia Valvular
❑Arritmias
CLASIFICACIÓN DEL SHOCK
❑Obstructivo: Es consecuencia de un fallo miocárdico
extrínseco
❑Sus Causas mas frecuentes son:
❑TEP
❑Taponamiento Cardiaco
❑Neumotórax a Tensión
CLASIFICACIÓN DEL SHOCK
❑Distributivo o Vasogénico: Alteración entre el continente y el contenido vasculares por
vasodilatación.
❑Sus Causas mas frecuentes son:
❑Shock Séptico
❑Infecciones Pulmonares
❑Infecciones Urinarias
❑Peritonitis (primara, secundaria, terciaria)
❑Shock Anafiláctico
❑Alergias a Medicamentos
❑Alergias a toxinas
❑Shock Neurogénico
❑Daño Medula Espinal
❑Anestésicos.
CLASIFICACIÓN DE SHOCK
❑Combinado: Cuando existen varios tipos de shock.
❑Ejemplo: Paciente con shock Hipovolémico que presenta un IAM tipo 2 condiciona un shock de tipo
cardiogénico agregado.
INCIDENCIA DE SHOCK
❑Según el estudio RESH (Registro Español de shock), la incidencia de los
distintos tipos de shock es la siguiente.
❑Shock Séptico 64%
❑Shock Hipovolémico 20%
❑Shock Cardiogénico 12%
❑Shock Anafiláctico 2%
❑Resto de Shock 2%
❑En este estudio no se contabilizada los casos de shock pre hospitalario con muerte.
ESTADIOS EVOLUTIVOS DEL SHOCK
❑Estadio I o Shock Compensado: Los mecanismos de
compensación hacen los síntomas sean escasos preservándose la
perfusión de los órganos vitales, gracias a :
❑Taticardia
❑Mantenimiento de la Presión Arterial
❑Vasoconstricción periférica
❑Estas pueden ser las únicas manifestaciones. Generalmente, el tratamiento es
efectivo en este estadio.
ESTADIOS EVOLUTIVOS DEL SHOCK
❑Estadio II o Shock Descompensado: Se caracteriza por el
desarrollo de manifestaciones:
❑Neurológicas: Ansiedad, Agitación
❑Cardiacas: Taticardia e Hipotensión
❑Renal: Oliguria, Anuria
❑Acidosis Metabólica, Hiperlactatemia por fallo de los mecanismos de
compensación.
❑Una Actitud Terapéutica Enérgica es capaz de evitar la irreversibilidad del
cuadro.
CLINICADEL SHOCK
❑El paciente con Shock impresiona de enfermedad grave, presentando:
❑Palidez
❑Frialdad de piel
❑Sudoración Profusa
❑Taquipneico
❑Quejoso
❑Taticardico
❑Inicialmente la frecuencia Cardiaca puede ser normal, sobre todo en pacientes en
tratamiento con fármacos cronotrópicos- negativos, deportistas o con hipoxemia muy
grave.
Clínica del Shock
❑La Presión Arterial puede ser normal y no desciende en el Shock
Hipovolémico hasta que se ha perdido el 30% de la volemia.
❑Durante el Curso Evolutivo del Shock se suceden una serie de hechos
que indican la alteración hemodinámica del paciente.
❑Taticardia:
❑Frecuencia Cardiaca >100 lat./min.
❑Excepto en el shock cardiogénico por bradiarritmia grave o por interferencia de fármacos antiarrítmicos.
Curso evolutivo del Shock
❑Presión Arterial sistólica (PAS):
❑Inferior a 90 mmHg o descenso mayor de 40 mmHg respecto a valores
basales previos (sobre todo en hipertensos).
❑Es el criterio guía que, generalmente, alerta sobre situación de shock, si
bien hay q tener presente que en los estadios iniciales la presión arterial
puede ser normal.
❑Oligoanuria: Se define como la emisión de orina en
cantidad inferior a 500 ml/24 hrs, o inferior a 35 ml/hr
(0.5 ml/kg/hr).
Curso Evolutivo del Shock
❑Acidosis Metabólica:
❑En las fases precoces del shock puede haber alcalosis respiratoria, debida a hiperventilación
(Frecuencia respiratoria >22 rpm p PaCO2 <32 mmHg)
❑Presión Venosa Central (PVC):
❑Disminuida (<2-3 cmH2O), excepto en el Shock cardiogénico, en el que está aumentada (>10-12
cm H2O).
❑La ecografía permite determinar el colapso de la vena cava inferior durante la inspiración.
❑Alteración de la Temperatura y coloración cutánea:
❑Cianosis, sudoración fría y pérdida de recuperación capilar. Puede estar ausentes en la fases
precoces del shock séptico y en el shock medular.
❑Alteración del estado de Conciencia
❑Que puede oscilar desde agitación hasta la somnolencia y el coma profundo.
Shock
Curso Evolutivo del Shock
❑ Los Criterios diagnósticos aceptados para el shock son los
siguientes:
• Apariencia de enfermedad o estado mental alterado
• Frecuencia cardíaca superior a 100 lat/min*
• Frecuencia respiratoria superior a 22 rpm o PaC02
inferior a 32 mmHg
• Déficit de bases en sangre arterial inferior a -5 mEq/l o
incremento de lactato superior a 4 mmol/l
• Diuresis inferior a 0.5 ml/kg/hr
• Hipotensión Arterial de más de 20 min de duración
❑ Para establecer el diagnóstico de shock deben estar
presentes, por lo menos, cuatro de estos criterios.
MEDICINA DE URGENCIAS, 2 15 Guía diagnóstica y protocolos de actuación 4.ª EDICIÓN Luis Jiménez Murillo
Shock
❑ Existen una serie de síntomas y signos que son comunes a
todos los tipos de shock.
• Hipotensión
• Oliguria
• Frialdad cutánea
• Retraso en el rellenado capilar
• Sudoración
• Alteración del estado de conciencia
• Acidosis Metabólica
❑ Sin embargo, hay otros que pueden sugerir
u orientar acerca de su etiología, como:
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Shock
❑ Shock Hipovolémico:
❑ En función a la causa pueden detectarse:
• Hematemesis
• Melenas
• Vómitos
• Diarrea
• Traumatismo Cerrado o Penetrante
• Post quirúrgico
❑ Este tipo de Shock puede comenzar con un episodio
de hipotensión postural.
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Shock
❑ Shock Cardiogénico:
• Disnea
• Dolor Torácico
• Palpitaciones
• Soplos o Tonos Arrítmicos
• Ingurgitación Yugular
• PVC Aumentada
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Shock
❑ Shock Obstructivo:
• Tonos Cardiacos disminuidos
• Ingurgitación Yugular
• Silencio auscultatorio
• Enfisema subcutáneo
• Desviación de la tráquea al lado contrario
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Shock
❑ Shock Distributivo:
• Disnea
• Tos
• Habones urticariales
• Disuria
• Hematuria
• Escalofríos
• Mialgias
• Fiebre
• Leucocitosis
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Shock
❑ En la emergencia se determina:
• Hematología
• Glicemia. Amilasa, Lipasa, Bilirrubinas, Enzimas Hepáticas
• Examen de Orina, Gram y Urocultivo
• Gasometría Arterial
• Electrocardiograma y Biomarcadores Cardiacos
• Concentración sérica de lactato
• Valor de Riesgo >2- 4mmol/l
• Valor Presencia de Hipoperfusión Tisular
• Valor Pronostico (aclaramiento de lactato)
• Primera 6 hrs debe tener aclaramiento
superior al 10%.
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❑ En la emergencia se determina:
• Marcadores de Sepsis
• PCR
• VS
• Procalcitonina
• Dimero D
• Hemocultivos y Antibiograma
• Etc.
❑ Hemocultivos: Se encuentra positivos >50% casos sepsis
❑ Urocultivo: Es el foco infeccioso más frecuente en
personas mayores de 65 años.
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Shock
❑ En la emergencia se determina:
• Radiografía de Tórax PA y Simple de Abdomen
• Ecocardiografía de Urgencias
• Protocolo RUSH (Rapid Ultrasound in Shock) FAST
• TAC
• Gammagrafía pulmonar
• Arteriografía
• Etc.
• Todos los estudio estarán guiados por nuestras sospechas
clínicas y diagnosticas, y no se recomiendan
realizan hacerlas todas como protocolo.
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Shock
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Shock
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Shock
Tratamiento del Shock
❑ Los Objetivos terapéuticos en las Primeras 6 hrs.
❑ Mantener PAS >90 mmHg o PAM >65 mmHg.
❑ PVC entre 8-12 cmH20.
❑ Mantener una Diuresis superior a 1 ml/kg/hr.
❑ Corregir la Acidosis Metabólica.
❑ Conseguir una Pa02 superior a 60mmHg
❑ Saturación Venosa Central (Cava Superior) igual o >70%.
❑ Saturación Venosa Mixta igual o > 65%.
❑ Trata la causa que origino la situación de Shock.
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Shock
Tratamiento del Shock
❑ Medidas Generales:
❑ Colocación decubito supino y en posición de Trendelenburg
❑ Canalización de dos vías venosas periféricas con No 14, si es
posible se debe intentar una vía central.
❑ Medir la PVC horaria
❑ Administración más efectiva de fármacos vasopresores
❑ Monitoreo Hemodinámico
❑ PA
❑ PAM
❑ FC
❑ Monitoreo de Sa02 mediante pulsioxmetría
❑ Medición de Diuresis horaria
❑ Medición horaria de
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Shock
Tratamiento del Shock
❑ Medidas Generales:
❑ Analgesia
❑ En todas las situaciones en las que el dolor sea un síntoma
importante.
❑ AINES
❑ Pacetamol
❑ Metamizol Magnésico
❑ Analgésico Narcótico
❑ Tramadol
❑ Morfina
❑ Fentanilo
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Shock
Tratamiento del Shock
❑ Tratamiento Reanimador
❑ Simultáneamente a las medidas generales se inicia el
tratamiento de reanimación, encaminado a corregir el
deterioro hemodinámico, y conseguir los objetivos
mencionados con anterioridad, consiste en:
❑ Soporte Ventilatorio:
❑ Oxigeno Suplementario mediante mascarilla tipo Venturi al
50% o bien a través de mascarilla con reservorio, que
permita aportar concentraciones mayores
❑ Si la PaC02 está elevad, la Fi02 debe adecuarse
para mantener la Sa02 >90%.
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Tratamiento del Shock
❑ Tratamiento Reanimador
❑ Debe valorarse el uso de ventilación mecánica no invasiva
si existe:
❑ Sa02 inferior a 90% con Fio2 de 50%
❑ Frecuencia Respiratoria > 30 rp/min
❑ Uso de Musculatura Accesoria
❑ PaC02 Elevada (Valorar colocación de BiPAP)
❑ SI Fracasa la VMNI se procede a la intubación
endotraqueal, VMI.
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Tratamiento del Shock
❑ Tratamiento Reanimador
❑ Infusión de Líquidos
❑ Inicialmente la reanimación se realiza con la administración
de bolos de fluidos.
❑ Se administra soluciones cristaloides salinas en forma de
cargas intravenosas a 500-1000 ml en 15 a 30 min. La
respuesta puede ser:
1. Mejoría de la presión Arterial y Diuresis.
2. Ausencia de mejoría hemodinámica y aumento
de PVC >5 cmH20.
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Shock
Tratamiento del Shock
❑ Tratamiento Reanimador
❑ Infusión de Líquidos
❑ Aumento de la Presión Arterial y Diuresis:
❑ Con Aumento de la PVC inferior a 3 cmH20.
❑ En tal caso se administran cargas de 300 ml de suero
fisiológico.
❑ Pues Probablemente se trata de un Shock hipovolémico.
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Tratamiento del Shock
❑ Tratamiento Reanimador
❑ Infusión de Líquidos
❑ Ausencia de mejoría hemodinámica y aumento de la PVC
superior a 5 cm H20.
❑ No debe Administrarse más líquidos, pues probablemente
se trata de un Shock Cardiogenico
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Tratamiento del Shock
❑ Tratamiento Reanimador
❑ Bombeo de Fármacos:
❑ Bicarbonato Sódico
❑ Esta Indicado cuando el PH es inferior a 7.20
❑ Y el déficit de Bicarbonato se calcula mediante la
siguiente formula:
❑ Se administra la mitad en 30 min y se realiza una nueva
valoración Gasométrica en 60 min después de
finalizar la perfusión.
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Tratamiento del Shock
❑ Tratamiento Reanimador
❑ Bombeo de Fármacos:
❑ Bicarbonato Sódico
❑ Si el PH continua siendo inferior a 7.20 se realiza un
nuevo calculo y la consiguiente reposición, teniendo en
cuenta que siempre se debe administrar el 50% del
déficit calculado.
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Tratamiento del Shock
❑ Tratamiento Reanimador
❑ Fármacos Vasopresores
❑ Se deben iniciar cuando, a pesar de fluidos, persiste una PAS
inferior a 90 mmHg, con una PVC superior a 8 cmH20
❑ Estos Fármacos son inefectivos si no se corrige la volemia
❑ Los Fármacos de elección son:
• La Dopamina
• Noradrenalina
• Adrenalina
• Dobutamina
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Shock
Tratamiento del Shock
❑ Tratamiento Reanimador
❑ Fármacos Vasopresores
❑ La Dopomina: es util en paciente con función sistolíca
comprometida, pero provoca mas Taquicardia y es más
arritmogénica.
❑ La Noradrenalina: es de elección en el Shock Séptico y la
Adrenalina en el Shock anafilactica
❑ La dobutamina: esta indicada cuando no se consiguen
los objetivos terapéuticos a pesar de la correcta
reposición de la volemia.
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Shock
Tratamiento del Shock
❑ Tratamiento Reanimador
❑ Dopamina:
❑ “Dopamina Grifols” Ampollas con 200mg
❑ Dosis Inicial 5ug/kg/min IV
❑ Dosis Máxima 20ug/kg/min IV
❑ Noradrenalina:
❑ “Noradrenalina Braun Amp 10mg”
❑ Dosis inicial 0.05 ug/kg/min IV
❑ Dosis Máxima 0.5ug/kg/min
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Tratamiento del Shock
❑ Tratamiento Reanimador
❑ Adrenalina:
❑ Adrenalina B Braun, Amp 1mg 1/1.000
❑ Dosis Inicial 0.05 ug/kg/min IV
❑ Dosis Maxima 0.4 ug/kg/min
❑ Dobutamina:
❑ Dobutamina Mayne Amp. 250 mg
❑ Dosis Inicial de 5ug/kg/min IV
❑ Dosis Maxima de 20 ug/kg/min
❑ Contraindicada si la PAS es inferior a 80mmHg
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Tratamiento del Shock
❑ Tratamiento Especifico
❑ Shock Cardiogénico:
❑ Se administran tratamiento general y reanimador
❑ Excepción de la administración de cargas de volumen las
cual están contraindicada.
❑ Tratamiento Vasopresor es preferible la noradrenalina a la
dopamina por la menor incidencia de arritmias y menor
mortalidad.
❑ Tratar la causa desencadenante.
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Tratamiento del Shock
❑ Tratamiento Especifico
❑ Shock Hipovolémico:
❑ Se aplican mismas medidas generales y reanimadoras
❑ Con especial hincapié en la infusión de líquidos y valorar
respuesta mediante la presión arterial, Diuresis y PVC
❑ Cuando la hipovolemia es secundaria a pérdida hemática y
el hematocrito es inferior al 27%, se administran hematíes,
o en su defecto, sangre total.
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Shock
Tratamiento del Shock
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Shock
Tratamiento del Shock
❑ Tratamiento Especifico
❑ Shock Obstructivo:
❑ Se administra el tratamiento general y reanimador.
❑ Se trata la causa desencadenante.
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Tratamiento del Shock
❑ Tratamiento Especifico
❑ Shock Anafiláctico:
❑ Además de continuar con las medidas generales y
reanimadoras.
❑ El Tratamiento farmacológico se basa en los siguientes
fármacos:
• Adrenalina
• Antihistamínicos
• Corticoides
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Shock
Tratamiento del Shock
❑ Tratamiento Especifico
❑ Shock Anafiláctico:
❑ Adrenalina:
❑ Fármaco de primera línea
❑ Dosis Inicial 0.4 ml (0.4mg) SC
❑ Si no existe mejoría repetir dosis cada 20 min, hasta un
máximo de 3 dosis.
❑ Casos Graves vía IV
❑ Dosis de 0.4ml (0.4 mg) repetirse cada 10 min, hasta
máximo de tres dosis.
❑ Si no responde, Adrenalina en Perfusión IV continua, a
un ritmo de 1-10 ug/min; si no se dispone vía IV,
se realiaza sublingual/endotraqueal*
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Tratamiento del Shock
❑ Tratamiento Especifico
❑ Shock Anafiláctico:
❑ Antihistamínicos
❑ Dexclorfeniramina 5mg (H1)
❑ Dosis inicial 5mg/8 hrs IV o IM
❑ Asociada a antihistamínico H2 (Ranitidina)
❑ Dosis de 50mg/8 hrs IV
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Shock
Tratamiento del Shock
❑ Tratamiento Especifico
❑ Shock Anafiláctico:
❑ Corticoides
❑ Metilprednisolona 40,125, 500, 1000mg
❑ Dosis inicial 125 mg en bolo IV
❑ Dosis de mantenimiento 40mg/6 hrs IV (valorar respuesta)
❑ Debe recordarse que el efecto máximo del corticoides
aparece a las 6 hrs de su administración.
❑ Por lo cuales no son tratamiento de primera elección
❑ Su acción fundamental es prevenir nuevos episodios.
N Engl J Med 2013;369:1726-34. Circulatory Shock, Jean-Louis Vincent, M.D.,
Shock
