PROGRAMA NACIONAL

DE CONTROL
DE LA TUBERCULOSIS

NORMAS TÉCNICAS
2008

MINISTERIO de PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

S A L U D INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS - DR. E. CONI
PRESIDENCIA DE LA NACION ANLIS - DR. CARLOS G. MALBRÁN
Zerbini, Elsa Virginia
Programa Nacional de Control de la Tuberculosis: Normas Técnicas
2008 / Elsa Virginia Zerbini; Raquel María H. Darnaud; Verónica G.
Prieto - 3ra ed. - Santa Fe: Instituto Nacional de Enfermedades
Respiratorias Dr. Emilio Coni, 2008.
190 p.; 22x16 cm.
ISBN 978-987-24092-3-4
1. Tuberculosis. I. Darnaud, Raquel María H. II. Prieto, Verónica G.
III. Título
CDD 616.995

Esta edición del “Programa Nacional de Control de la

Tuberculosis: Normas Técnicas 2008” se terminó de imprimir en
los Talleres Gráficos Santa Fe, calle La Pampa 2727, Santa Fe,
República Argentina, el día 11 de Julio de 2008, para el Instituto
Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) - “Dr. E. Coni”

Queda hecho el depósito que establece la Ley 11.723

LIBRO DE EDICIÓN ARGENTINA

3ra edición: 250 ejemplares

© Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias
“Dr. E. Coni”, 2008
Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER)
“Dr. E. Coni”
Av. Blas Parera 8260 - C. C. Nº 6 Sucursal Nº 8
3000 - Santa Fe
Tel.: 0342 - 4892827 / 4896852
[email protected] - [email protected]
Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud
(ANLIS) - “Dr. C. Malbrán”
 Autoridades
PRESIDENCIA DE LA NACIÓN
Dra. Cristina FERNÁNDEZ DE KIRCHNER

MINISTERIO DE SALUD
Lic. María Graciela OCAÑA

SECRETARÍA DE POLÍTICAS, REGULACIÓN

E INSTITUTOS

Dr. Carlos Alberto SORATTI

ADMINISTRACIÓN NACIONAL DE LABORATORIOS

E INSTITUTOS DE SALUD
DR. CARLOS G. MALBRÁN
Interventor Dr. Gustavo RÍOS

INSTITUTO NACIONAL DE
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
DR. EMILIO CONI
Dra. Elsa V. ZERBINI

i
ii
 Normas Técnicas del Programa
Nacional de Control de la Tuberculosis

República Argentina

Autores:

- Elsa Zerbini - María Delfina Sequeira

- Raquel M. Darnaud - María Isabel Dato
- Verónica Prieto - Juan Carlos Bossio
- Susana Imaz

Revisores: Grupo Asesor Técnico

2005 - 2006 2007 - 2008

- Eduardo Abbate - María Cristina Colino Ozores
- Norma González - Silvia Estrada
- Alberto Marchese - Norma González
- Antonio Pío - Jorge Lago
- Domingo Palmero - Domingo Palmero
- Jorge Pilheu - Antonio Pío
- Bernardo Salvadores

Agradecimientos:

- Roberto Micci - Celia Wainstein

Diagramación y Diseño:

- Daniel Gordo

3ª Edición - Junio 2008

iii
 Normas Técnicas del Programa Nacional

1ra Edición - 1999

En memoria del Dr. Eduardo A. Balestrino

Autores:

- Sergio Arias - Omar Latini

- Juan Carlos Bossio - Alberto Marchese
- Olga Costantini - Irene Paulone
- Raquel M. Darnaud - María Delfina Sequeira
- María Isabel Dato - Inés Veronesi
- Hugo Fernandez - Elsa Zerbini
- Susana Imaz

Diagramación y Diseño:

- Daniel Gordo

Aprobadas en la:
XXX Reunión del Consejo Confederal de Control de la
Tuberculosis reunido en Santa Fe el 9 y 10 de
noviembre de 1998.
“Por resolución Nº 814 del 26 de julio de 2001 del Ministerio de
Salud de la Nación incorpóranse las Normas Técnicas para el
Control de la Tuberculosis, que como anexo forman parte
integrante de la presente resolución al Programa Nacional de
Garantía de Calidad de la Atención Médica”.

2da Edición - 2001

Reedición - Julio 2002

iv
 Prólogo
El Manual de Normas Técnicas es una herramienta básica para todo
el personal de salud que participa de las actividades de control de
tuberculosis. En él se detallan los procedimientos a seguir para prevenir,
diagnosticar y tratar la tuberculosis, así como también los instrumentos
necesarios que permiten realizar la vigilancia epidemiológica de la
enfermedad.

Esta nueva edición, revisada y actualizada, que contó con el

asesoramiento del Grupo Asesor Técnico del Programa Nacional de Control
de la Tuberculosis, incorpora modificaciones substanciales en los capítulos
de tratamiento, tuberculosis infantil, quimioprofilaxis y asociación TB/VIH y
cambios importantes en los otros.

El constante avance del conocimiento científico, la disponibilidad de

nuevas tecnologías, la necesidad de adaptación a todo tipo de servicio de
atención de salud, desde el hospital especializado hasta la posta sanitaria, y
la situación socioeconómica nacional en la cual deben implementarse estas
normas técnicas, hacen que las mismas estén en revisión permanentemente,
siendo una herramienta esencial para todos los que de una u otra manera
participan en la lucha contra la tuberculosis.

Elsa V. Zerbini
Directora del Instituto Nacional de
Enfermedades Respiratorias - “Dr. E. Coni”
Responsable del Programa Nacional de
Control de la Tuberculosis Argentina
v
vi
 Índice
Capítulo 1: Objetivos, Estructura y Funciones ................................. 1
Objetivos generales del Programa ................................................... 1
Objetivos estratégicos ..................................................................... 2
Metas anuales del control de la tuberculosis.................................... 2
Estructura y responsabilidades ........................................................ 2

Capítulo 2: Localización de Casos y Diagnóstico .............................. 5

Grupos de mayor riesgo .................................................................. 6
Métodos de diagnóstico ................................................................... 7
Organización de la localización de casos en los servicios de
salud ................................................................................................ 10
Captación de los SR en la consulta .............................................. 11
Número de muestras y momentos de la recolección .................... 12
Recolección de muestras ............................................................. 12
Evaluación de los contactos............................................................. 17
Tuberculosis extrapulmonar ............................................................ 19
Evaluación de las actividades de localización y diagnóstico
de casos ........................................................................................... 20

Capítulo 3: El Laboratorio en el Programa de Control.................... 21

Técnicas básicas de diagnóstico bacteriológico ............................... 22
Métodos de lectura precoz de cultivo .............................................. 23
Prueba de sensibilidad ..................................................................... 24
Calidad de las técnicas de laboratorio ............................................. 25
Apoyo de la red de Laboratorios a la Vigilancia Epidemioló-
gica y Operacional de la Tuberculosis ............................................. 25

vii
 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

Capítulo 4: Tratamiento de la Tuberculosis ...................................... 27

Clasificación de casos de tuberculosis ............................................. 27
Medicamentos esenciales ................................................................ 29
Medicamentos combinados ............................................................. 33
Codificación de los tratamientos ..................................................... 33
Esquemas de tratamiento ................................................................. 34
Tratamiento de la tuberculosis en situaciones clínicas especiales .... 39
Reacciones adversas a los fármacos antituberculosos ..................... 41
Manejo de las reacciones adversas a los fármacos........................... 43
Control del tratamiento de la tuberculosis pulmonar ....................... 43
Modalidad del tratamiento ............................................................... 44
Control del foco de infección .......................................................... 44
Evaluación de los resultados del tratamiento ................................... 46

Capítulo 5: Vacunación BCG ............................................................. 49

Agente inmunizante ......................................................................... 49
Edad para la vacunación .................................................................. 50
Contraindicaciones .......................................................................... 50
Vacunación BCG simultánea con otras inmunizaciones.................. 50
Presentación de la vacuna BCG....................................................... 51
Duración y conservación de la vacuna ............................................ 51
Aplicación de la vacuna .................................................................. 52
Preparación de la vacuna ................................................................. 52
Dosis ............................................................................................... 53
Lugar de aplicación ......................................................................... 53
Técnica de aplicación ...................................................................... 53
Evolución de la lesión vacunal ........................................................ 55
Efectos adversos .............................................................................. 55
Hijos de madres infectadas con VIH ............................................... 56
viii
INER - “DR. EMILIO CONI” P R O G R AMA N AC I ON AL D E TUB E R C UL O SI S

Capítulo 6: Prueba Tuberculínica ...................................................... 57

Tuberculina ..................................................................................... 57
Dosis ............................................................................................... 58
Técnica de aplicación ...................................................................... 58
Administración de la prueba ............................................................ 59
Lectura de la prueba ........................................................................ 60
Interpretación del resultado ............................................................. 62
Conversión o viraje tuberculínico.................................................... 62

Capítulo 7: Quimioprofilaxis o Tratamiento de la Infección

Tuberculosa Latente............................................................................ 63
Indicaciones prioritarias .................................................................. 63
Indicaciones en personas con VIH/Sida .......................................... 64
Contraindicaciones .......................................................................... 64
Tratamiento ..................................................................................... 64

Capítulo 8: Tuberculosis y Bioseguridad ........................................... 67

Medidas básicas de bioseguridad para centros de salud
periféricos ....................................................................................... 68
Medidas básicas de bioseguridad para hospitales generales ............ 70
Medidas básicas de bioseguridad para hospitales
especializados.................................................................................. 72
Normas de bioseguridad en el diagnóstico microbiológico de
la tuberculosis ................................................................................. 75

Capítulo 9: Asociación Tuberculosis y Sida ...................................... 83

Pautas para la atención de pacientes con VIH/Sida ......................... 83
Conducta de atención a personas con tuberculosis .......................... 86
Tratamiento antituberculoso ............................................................ 86
Retratamiento .................................................................................. 88
Tratamiento antirretroviral en pacientes con TB ............................. 89
Toxicidad del tratamiento en pacientes con TB/Sida....................... 91
Síndrome Inflamatorio de Reconstitución Inmune (SIRI) ............... 92
ix
 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

Capítulo 10: Tuberculosis Infantil (menores de 15 años) ................. 93

Diagnóstico ..................................................................................... 94
Formas clínicas................................................................................ 97
Tratamiento ..................................................................................... 98
TB/Sida ........................................................................................... 103

Capítulo 11: Supervisión ..................................................................... 105

Supervisión de las condiciones del servicio para brindar TAES.
Modelo de Guía de supervisión en el nivel local ............................. 111
Supervisión de las actividades de control de la tuberculosis en
el nivel local. Resultados y recomendaciones .................................. 119
Guía de supervisión directa para niveles locales.
Red Nacional de Laboratorios de Tuberculosis ............................... 121
Guía para el supervisor .................................................................... 129

Capítulo 12: Monitoreo, Evaluación y Vigilancia ............................. 131

Indicadores epidemiológicos ........................................................... 133

Capítulo 13: Sistema de Registro e Información ............................... 139

Solicitud de baciloscopía de esputo ................................................. 141
Registro de solicitudes de baciloscopías .......................................... 144
Registro de casos de investigación bacteriológica de la
tuberculosis ..................................................................................... 146
Tarjeta de control de tratamiento de pacientes con
tuberculosis ..................................................................................... 148
Registro de casos de tuberculosis .................................................... 155
Notificación de casos de tuberculosis .............................................. 159
Registro de resultados del tratamiento de la tuberculosis ................ 162
Meningitis tuberculosa en menores de 5 años ................................. 165
Notificación de reacciones adversas a fármacos
antituberculosos (RAFA) ................................................................ 168

Referencias bibliográficas ................................................................... 173

x
 Capítulo 1
PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

OBJETIVOS, ESTRUCTURA Y FUNCIONES

La tuberculosis es un importante problema de salud por el daño que

provoca tanto en morbilidad (número de personas que a su vez transmiten la
enfermedad) como en mortalidad (personas que mueren como consecuencia
directa o indirecta por las secuelas que ésta deja). Este daño de enfermedad y
muerte es producido por una patología que tiene un diagnóstico sencillo y un
tratamiento eficaz en la mayoría de los casos.

La tercera parte de la población mundial, está infectada por el bacilo

que causa la tuberculosis. En 2004 hubo 8,9 millones de nuevos casos de
tuberculosis en el mundo y 12.079 en Argentina. La tuberculosis tiene cura
pero aún mata a 5.000 personas por día en el mundo y a 2 en Argentina.

Factores demográficos, socioeconómicos y la epidemia causada por el

VIH, han complicado el control de la enfermedad en este país.

Se debe desarrollar un Programa de Control basado en conocimientos

actualizados que alcancen a todos los habitantes del país sin ningún tipo de
distinción.

El Programa Nacional de Control de la Tuberculosis, propone los siguientes

objetivos:

1.1. Objetivos generales del Programa

 Reducir la morbi-mortalidad por tuberculosis.

 Reducir la transmisión de la infección tuberculosa.

 Reducir la resistencia del Mycobacterium tuberculosis a los
medicamentos antituberculosos.
1
 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

1.2. Objetivos estratégicos

 Fortalecer la estrategia DOTS/TAES en todas las jurisdicciones del
país.
 Realizar un enfoque de trabajo centralizado en las áreas prioritarias
de acuerdo a la magnitud del problema.

1.3. Metas anuales del control de la tuberculosis

 Detectar el 70% de los enfermos de tuberculosis con baciloscopía
positiva del esputo.
 Curar el 85% de los casos nuevos detectados de tuberculosis con
baciloscopía positiva.

1.4. Estructura y responsabilidades

El Programa Nacional de Control de la Tuberculosis consta de cuatro
niveles:
Nivel central.
Nivel provincial.
Nivel intermedio.
Nivel local.

I. Nivel central. El responsable es el Instituto Nacional de

Enfermedades Respiratorias “Dr. Emilio Coni” perteneciente a la
Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud “Dr.
Carlos G. Malbrán” del Ministerio de Salud de la Nación.

Responsabilidades:
 Realizar el diagnóstico de la situación de la tuberculosis en el
país.
 Planificar las actividades de control.
 Elaborar normas técnicas y de procedimientos para el control de
la tuberculosis, actualizándolas periódicamente.
 Asegurar el abastecimiento regular de medicamentos, insumos
de laboratorio y registros necesarios para ejercer las actividades
de control.
2
INER - “DR. EMILIO CONI” P R O G R AMA N AC I ON AL D E TUB E R C UL O SI S

 Coordinar con otras Direcciones y Departamentos del

Ministerio de Salud de la Nación y con los demás organismos
nacionales de salud, públicos y privados, para que las acciones
de control se desarrollen uniformemente de acuerdo a las
normas y con máxima cobertura.
 Coordinar el Sistema de Registro e información de casos de
tuberculosis difundiendo las recomendaciones derivadas de su
análisis.
 Supervisar y asesorar a los niveles provinciales en lo referente a
la programación y ejecución de las actividades, tanto en
establecimientos públicos como privados.
 Realizar o estimular el desarrollo de investigaciones clínicas,
epidemiológicas y operacionales.
 Promover, coordinar y supervisar las actividades de capacita-
ción del personal profesional, técnico y auxiliar que actúa en
distintos niveles de atención en el control de la tuberculosis.
 Conducir y desarrollar programas de información, educación y
comunicación sobre tuberculosis.

II. Nivel Provincial. Las responsabilidades del control de la

tuberculosis se delegan a un equipo de trabajo dirigido por un
responsable provincial.

Responsabilidades:

 Realizar el diagnóstico de situación de la tuberculosis en su

provincia.
 Proponer y ejecutar, según el diagnóstico, los planes y
estrategias de control.
 Asegurar el cumplimiento de las normas técnicas de control.
 Garantizar el abastecimiento regular de medicamentos, insumos
de laboratorio y registros necesarios para ejercer las actividades
de control en el ámbito provincial.
 Realizar la vigilancia epidemiológica y operacional del
Programa de Control en la provincia.
 Informar al nivel central y difundir la marcha del programa en
la provincia.
3
 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

 Efectuar, de acuerdo a la disponibilidad, investigaciones

epidemiológicas y/u operacionales.
 Capacitar al personal profesional, técnico y auxiliar que realiza
actividades de control de la tuberculosis.

III. Nivel Intermedio. En algunas jurisdicciones existen niveles inter-

medios entre el nivel central provincial y el nivel asistencial. Zonas
de Salud, Regiones Sanitarias, Áreas Operativas, Distritos de Salud.
Responsabilidades:
 Son similares a las del nivel provincial con relación a su área de
cobertura.

IV. Nivel Local. Se consideran en este nivel los hospitales, centros de

salud, dispensarios, puestos de salud, unidades penitenciarias y las
responsabilidades recaen en sus directivos.
Responsabilidades:
 Efectuar o derivar examen de baciloscopía en pacientes
sospechosos sintomáticos.
 Diagnosticar los casos de tuberculosis.
 Hacer tratamiento a todos los enfermos diagnosticados,
administrando los medicamentos en forma supervisada
brindando educación sanitaria a los pacientes y familiares.
 Efectuar la búsqueda de aquellos enfermos que no concurren a
tomar la medicación.
 Mantener al día el sistema de registro del programa y elevar la
información correspondiente al nivel intermedio o provincial.
 Realizar el control del tratamiento según normas.
 Buscar y examinar los contactos de los enfermos.
 Dar el alta a los pacientes que hayan completado su tratamiento
según normas.
 Asegurar la capacitación del personal del servicio involucrado
en el Programa.
 Mantener una disponibilidad adecuada de medicamentos,
insumos de laboratorio y registros necesarios.

4
 Capítulo 2
LOCALIZACIÓN DE CASOS Y DIAGNÓSTICO

La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa cuya transmisión

se produce fundamentalmente por vía aérea, por inhalación del bacilo y su
llegada a los pulmones. Si bien los bacilos pueden desarrollarse en cualquier
órgano, la mayoría de los enfermos presenta localización pulmonar.

El grado de transmisión en una comunidad determinada está

relacionado con la cantidad de enfermos pulmonares bacilíferos que viven en
dicha población. Estos enfermos son las principales fuentes de infección.

Además cuanto más rápidamente se identifiquen las fuentes de infec-

ción, se las trate y cure adecuadamente, menor será el sufrimiento del pacien-
te, la transmisión del bacilo en la comunidad y la aparición de casos nuevos.

La casi totalidad de los enfermos pulmonares bacilíferos tienen tos y

expectoración. Se sospecha que una persona puede tener tuberculosis
pulmonar cuando presenta alguno de los siguientes síntomas:

 Tos y expectoración por más de 15 días.

 Expectoración con sangre (hemoptisis), con o sin dolor

torácico y dificultad para respirar.

 Pérdida de peso o de apetito, fiebre, sudor nocturno,

decaimiento.

Los síntomas más frecuentes y de mayor importancia para identificar

enfermos de tuberculosis son la tos y la expectoración, que definen al
Sintomático Respiratorio (SR).

Sintomático Respiratorio: toda persona que presenta tos y

expectoración por más de 15 días.

5
 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

2.1. Grupos de mayor riesgo

Los grupos en los que se encuentran más enfermos de tuberculosis

(grupos de riesgo) son:

 Sintomáticos Respiratorios (SR) que acuden a la consulta médica

por sus síntomas, principalmente tos y expectoración persistente.
El médico debe sospechar que pueden padecer de tuberculosis y
solicitar dos baciloscopías para confirmarlo.

 Contactos (convivientes) de enfermos pulmonares bacilíferos,

especialmente niños y jóvenes.
El personal del equipo de salud debe realizar los mayores esfuerzos
para identificar y estudiar a los convivientes, éste es un grupo con
alto riesgo de estar infectado y/o enfermo. Es uno de los grupos,
junto al de los SR, que aportan el mayor número de casos.

 Consultantes generales a los servicios de salud y salas de

guardia y/o emergencias, que consultan por cualquier causa, pero
que además presentan tos y expectoración.
En este grupo deben incluirse también los enfermos hospitalizados,
en quienes el personal de sala fácilmente detecta los síntomas.

 Personas infectadas con el Virus de la Inmunodeficiencia

Humana (VIH), que por ser un grupo de alto riesgo debe ser
controlado permanentemente con bacteriología y/o radiología.

 Adictos al alcohol y/o drogas.

 Enfermos diabéticos o con otras enfermedades que comprenden

el sistema inmunitario y/o en tratamiento prolongado con
corticoides o inmunosupresores, desnutridos, dializados.

 Personas que presentan imágenes radiológicas pulmonares con

anomalías.

En nuestro país, aproximadamente 4 de cada 100

personas que consultan por síntomas respiratorios
tienen tuberculosis. Este porcentaje varía entre 1,1% y
8% según zonas de mayor o menor incidencia.
6
INER - “DR. EMILIO CONI” P R O G R AMA N AC I ON AL D E TUB E R C UL O SI S

2.2. Métodos de diagnóstico

 Bacteriología

La baciloscopía (BK) es la técnica diagnóstica más práctica, ya

que es sencilla y rápida, puede ser realizada en la mayoría de los
servicios de salud y detecta a los pacientes que expectoran gran
cantidad de bacilos y diseminan la infección en la comunidad. Entre
el 65 y 80% de los casos pulmonares adultos puede confirmarse por
esta técnica.
La baciloscopía también es una excelente técnica para el control
del tratamiento, ya que al medir la riqueza bacilar del esputo
permite evaluar el cumplimiento del tratamiento y la eficiencia del
esquema aplicado.

Para mayor información consultar las Normas Técnicas de Micros-

copía de la Red Nacional de Laboratorios de Tuberculosis.
El cultivo es una técnica de mayor sensibilidad que la baciloscopía
(detecta bacilos cuando están en menor cantidad en la muestra),
aunque es también más compleja, necesita ser realizada en
laboratorios de mayor nivel y a costos más elevados.
Por estas razones es aconsejable utilizarlo sólo en situaciones
como:
SR con baciloscopías reiteradamente negativas que persisten
con sus síntomas y tienen imágenes radiológicas sospechosas.
Enfermos con sospecha de tuberculosis extrapulmonar.
Niños con sospecha clínica y epidemiológica de tuberculosis e
imágenes radiológicas sospechosas de formas abiertas.
Inmunosuprimidos, especialmente los infectados con el VIH,
con sospecha de tuberculosis.
En pacientes con antecedentes de tratamiento (fracasos, o
abandonos parciales y recaídas) y pacientes que continúan con
baciloscopía positiva al segundo mes de tratamiento para
descartar una micobacteriosis o tuberculosis multirresistente.
Contacto de tuberculosis multirresistente (TB MDR)
confirmado.
El cultivo es una herramienta importante en el diagnóstico
diferencial con otras patologías pulmonares crónicas.
7
 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

 Clínica
Los síntomas que presenta el enfermo con tuberculosis pulmonar
(tos persistente, expectoración, pérdida de peso, astenia, anorexia,
febrícula nocturna) pueden presentarse también en otras
enfermedades agudas y crónicas del aparato respiratorio.

Puesto que la clínica no demuestra la presencia del bacilo, sino que

presume la tuberculosis, se la considera un método de diagnóstico
presuntivo. El médico puede sospechar que el enfermo padece
tuberculosis, pero de ninguna manera tiene la certeza.

La sospecha clínica debe tratar de confirmarse con la bacteriología;

en primera instancia con la baciloscopía y, si ésta es
persistentemente negativa, con el cultivo.
Cuando la bacteriología ha dado resultados negativos y la
radiología es sospechosa, habiéndose descartado otras patologías, y
efectuado tratamiento con antibióticos de amplio espectro, el
médico puede asumir que está frente a un caso de tuberculosis y
tratarlo como tal.
En los pacientes con sospecha clínica, sin confirmación
bacteriológica, se deben agotar las medidas de diagnóstico
diferencial para descartar otras patologías pulmonares, antes de
indicar el tratamiento.

 Radiología
La radiografía (Rx) de tórax constituye un elemento
complementario en el diagnóstico de la tuberculosis.
Es una técnica sensible para el diagnóstico de tuberculosis
pulmonar en pacientes inmunocompetentes, pero la interpretación
correcta de las imágenes radiológicas, requiere experiencia
especialmente si las lesiones son mínimas o moderadas. La
especificidad no es muy alta pues distintas patologías pulmonares
pueden presentar lesiones muy similares.

En los niños se debe solicitar radiografía de tórax de frente y perfil.

La placa de tórax no da la certeza diagnóstica que brinda la
bacteriología. La presencia de imágenes sospechosas de TB, indica
la necesidad de realizar estudios bacteriológicos.
8
INER - “DR. EMILIO CONI” P R O G R AMA N AC I ON AL D E TUB E R C UL O SI S

 Prueba tuberculínica

La prueba tuberculínica o de Mantoux pone en evidencia una infec-

ción con micobacterias, reciente o antigua. Su utilización tanto con
fines clínicos como epidemiológicos requiere procedimientos estan-
darizados para que los resultados sean confiables o comparables.

Se considera positiva una induración de 10 milímetros o más. En

personas infectadas con el VIH el criterio de positividad es de 5
milímetros o más.

Existen reacciones falsas negativas o falsos positivos. Las falsas

negativas pueden estar relacionadas con la calidad del producto, la
administración, la lectura y la situación del paciente, como la
infección por VIH, las infecciones y vacunas virales recientes,
infecciones bacterianas, tratamientos inmunosupresores, edades
extremas de la vida, período de ventana de los recién infectados y
tuberculosis activa. También se pueden presentar falsas reacciones
positivas relacionadas con la administración y lectura de la prueba
tuberculínica o a reacciones cruzadas (micobacterias no TB o
vacunación BCG).

La reacción de Mantoux no permite distinguir una reacción induci-

da por la vacuna BCG, de una causada por una infección natural.

Está recomendada su utilización para:

Determinar la prevalencia o incidencia de la infección
tuberculosa en una población determinada (estudio de riesgo
de infección).
Complementar el diagnóstico de TB en niños.
Evaluación de infección tuberculosa reciente en trabajadores
de instituciones con alta probabilidad de tener infección con
TB o condiciones que faciliten la transmisión.
Evidenciar la infección tuberculosa en personas con alto riesgo
de pasar de infección a enfermedad. Ej. pacientes VIH
positivos, niños menores de 15 años, diabéticos, desnutridos,
contactos próximos de enfermos con tuberculosis, individuos
con alto riesgo de infección y/o enfermedad tuberculosa.

Debe tenerse en cuenta que nunca constituye un elemento

diagnóstico en sí misma sino un criterio más a considerar.
Solamente diagnostica infección y no enfermedad.
9
 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

 Histopatología

El estudio anatomopatológico de cualquier tejido del organismo,

sospechoso de estar afectado por TB, puede ser de utilidad en el
diagnóstico. Es importante conocer cómo conservar y cómo enviar
la muestra de la biopsia para ser estudiado por el especialista.

Es conveniente obtener siempre dos fragmentos del material para:

el estudio anatomopatológico y para el bacteriológico.

El material para anatomía patológica se debe conservar en frasco

estéril con solución de formaldehído al 4%, que se obtiene de diluir
1 en 10 la presentación comercial de formol. La muestra debe
cubrirse totalmente con esta solución.

El material para estudio bacteriológico se debe enviar en frasco

estéril con el agregado de solución fisiológica estéril.

2.3. Organización de la localización de casos en los servicios de

salud

 Cuanto más rápidamente se identifiquen las fuentes de infección, se

las trate adecuadamente y se las cure, menor será la transmisión del
bacilo en la comunidad y el sufrimiento del paciente.

 La estrategia más productiva de captación del SR es la de su

identificación durante la consulta al servicio de salud, ya sea que la
persona acuda por síntomas respiratorios o por otras causas.

 Esta actividad dentro del servicio de salud requiere de organización

y sistematización, a fin de captar los consultantes mayores de 15
años que tienen tos y expectoración por más de quince días.

 En virtud de que el Programa de Control considera que la estrategia

de localización de los SR es una actividad integrada, la petición de
baciloscopías no es una actividad sólo del médico neumonólogo,
sino de todos los médicos y también del resto del equipo de salud.

 La bacteriología es la única forma de confirmación de la

tuberculosis, ya que demuestra la presencia del agente causal. La
baciloscopía es la técnica de mayor costo beneficio y accesibilidad
para la búsqueda y detección de casos pulmonares infecciosos.
10
INER - “DR. EMILIO CONI” P R O G R AMA N AC I ON AL D E TUB E R C UL O SI S

 Como en todas las técnicas de laboratorio, los resultados de la

baciloscopía dependen en buena medida de la calidad de la muestra
procesada, lo que implica que: la persona identificada como SR
tenga expectoración, la recolección sea correcta, que provenga del
sitio de la lesión, que se conserve adecuadamente y que se envíe en
tiempo y forma al laboratorio.

2.3.1. Captación de los SR en la consulta

El objetivo de esta actividad es captar tempranamente los casos

bacilíferos entre los consultantes a los servicios de salud.

 Si el SR acude al médico preocupado por sus síntomas, es éste

quien debe solicitar el examen baciloscópico. La derivación a un
servicio especializado puede resultar en la pérdida del paciente.

 Si el SR se encuentra en el servicio de salud, internado o

consultando por cualquier otra causa, y el personal del
establecimiento lo identifica como tal, ya sea por oírlo toser o
porque en un interrogatorio sistemático reconoce sus síntomas, es
dicho personal quien debe solicitar el examen baciloscópico.

 La organización de la captación de los SR entre los consultantes

mayores de 15 años en la consulta general depende de las
características de cada servicio de salud y del compromiso que
asuman los médicos en relación a esta actividad.

 Si los consultantes deben pasar por un ámbito común, ya sea para

solicitar turno de atención (estadística o recepción) o para consultas
de orientación (enfermería) o incluso para abonar aranceles, es en
esos lugares en los que se puede implementar el interrogatorio
sistemático sobre la presencia de tos y catarro y, en caso afirmativo,
derivar al consultante al servicio responsable de las solicitud de
muestras de esputo.

 Es conveniente aceptar que cualquier persona integrante del equipo

de salud pueda solicitar una baciloscopía.

Cuando el personal de enfermería asume la organización de

la identificación del SR, esta se ve favorecida por su estrecha
relación con el equipo médico y las personas.
11
 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

2.3.2. Número de muestras y momentos de la recolección

Como la eliminación de los bacilos por el esputo no es regular y

permanente, es conveniente analizar más de una muestra de cada SR
para el diagnóstico de la tuberculosis.

En las condiciones habituales del Programa de Control se considera

suficiente obtener dos muestras por SR; en caso de que ambas fueran
negativas y el médico tenga otros elementos para sospechar que puede
tratarse de tuberculosis se debe pedir una tercera muestra y cultivo.

La primera muestra debe tomarse siempre en el momento de la

consulta cuando el médico u otro personal del equipo de salud
identifican al SR (muestra inmediata).

La segunda muestra la debe conseguir el paciente en su casa o en la

internación por la mañana al despertar (muestra matinal).

2.3.3. Recolección de muestras

Pasos a seguir:

1. Explicar que es necesario hacer un examen de esputo para

conocer las causas de los síntomas respiratorios. Utilizar un
lenguaje que la persona entienda.

2. Entregar al paciente un envase rotulado con su identificación.

Nombre, apellido y fecha.

De preferencia el envase que se va a usar debe ser descartable, de

boca ancha para facilitar la recolección, de material plástico,
transparente para observar si la expectoración que recoge el
paciente es adecuada, de cierre hermético para evitar vuelcos
durante el transporte. La mayoría de los servicios de salud tienen
provisión de este tipo de envases.

El nombre del paciente debe ser colocado en el envase antes de ser

entregado. El rótulo debe colocarse en las paredes del envase y no
en la tapa para evitar confusión en el laboratorio.
12
INER - “DR. EMILIO CONI” P R O G R AMA N AC I ON AL D E TUB E R C UL O SI S

3. Explicar con palabras sencillas como obtener una buena muestra.

Seguir las siguientes recomendaciones.

El paciente debe ser instruido correctamente sobre la mejor manera

de expectorar, con palabras que pueda comprender, nombrando el
esputo como habitualmente lo conoce su comunidad.

Pedir a la persona que se esfuerce para movilizar la expectoración

desde adentro del tórax (no de la nariz). La muestra debe provenir
del árbol bronquial, que es el sitio de la lesión y en la que se
encontrarán los bacilos si el sintomático padece tuberculosis.

Se debe indicar al paciente que respire hondo, mantenga el aire y

luego lo largue de golpe, mediante un acceso de tos. Este
procedimiento producirá arrastre de las secreciones de las vías
aéreas inferiores.

Decir al paciente que repita 3 veces este procedimiento, que se to-

me todo el tiempo que juzgue necesario, tape el envase y lo entre-
gue al terminar la recolección al personal de salud que lo solicitó.

4. Identificar e indicar donde queda el lugar destinado a la

recolección.

Es necesario contar en el servicio de salud con un área para la

recolección de muestras de esputo, teniendo en cuenta privacidad,
ventilación e iluminación por luz natural. Un espacio no concurrido
del patio puede ser un buen lugar.

No es conveniente utilizar lugares cerrados o muy concurridos,

tales como consultorios médicos o baños.

Indicar el lugar de recolección o acompañar a la persona hasta el

mismo. No es conveniente que la muestra sea recogida en presencia
del personal de salud u otra persona.

5. Dar al paciente un pedazo de papel para que, en caso de que el

recipiente se haya ensuciado durante el procedimiento de
recolección de esputo, lo limpie y deseche el papel sucio en el
recipiente de residuos contaminados. Indicar al paciente que se
lave las manos luego de haber entregado el frasco.
13
 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

6. Recibir e inspeccionar la muestra.

Quien recibe la muestra (médico, enfermera, asistente social,
técnico de laboratorio, agente sanitario) debe observar por fuera si
la muestra es suficiente (3 a 5ml) y mucopurulenta.
Si al recibir la muestra se observa que no es suficiente o no es de la
calidad descripta se debe solicitar una nueva muestra.

Las muestras de saliva, de contenido faríngeo o de secreción nasal

no son muy útiles pues, en general, no contienen bacilos. De
cualquier manera no deben descartar estas muestras pues pueden
contener bacilos de arrastre.

Si el consultante no puede recoger expectoración, considerar el

frasco como usado y desecharlo.
Siempre se debe intentar conseguir la expectoración espontánea. Si
el paciente no puede producir una muestra de expectoración, es
aconsejable volver a explicar el procedimiento de recolección.

7. Pedir al paciente que coloque el frasco en la caja que se utilice

para guardar las muestras y enviarlas al laboratorio.
Es útil contar con un envase de plástico con tapa, del tipo de los que
se utilizan para conservar alimentos, de alrededor de 15 por 30cm
de altura, ligeramente superior a la de los envases utilizados.
Se recomienda adaptar en su interior una base de telgopor
agujereada con círculos de diámetro mayor al de los envases, para
que las muestras no se muevan.

8. Informar al paciente que deberá obtener una segunda muestra a

la mañana siguiente, al levantarse, porque el catarro es más
productivo por ser la suma de la secreción de toda la noche
(muestra matinal).
Cuando la persona no pueda regresar o se estime que no vendrá al
día siguiente con la segunda muestra y el servicio cuente con
laboratorio, se tratará de procesar la primera muestra de inmediato
mientras la persona espera el resultado. Otra alternativa es recoger
en el mismo momento más de una muestra.
Deben hacerse los mayores esfuerzos para que la persona regrese
con la segunda muestra.
14
INER - “DR. EMILIO CONI” P R O G R AMA N AC I ON AL D E TUB E R C UL O SI S

9. Para la recolección de la segunda muestra, entregar un nuevo

envase rotulado y reiterar las indicaciones que se brindaron para
la primera. Aclarar que no es necesario estar en ayunas.

10. Explicar que para traer el envase de la casa lo coloque en una

bolsa de polietileno. Si es posible, que lo traiga personalmente.

Cuando la persona concurre con la muestra matinal, se debe

examinar la calidad de la muestra obtenida. Si considera que no es
una buena muestra, se puede solicitar una tercera muestra en ese
momento, o bien otra matinal.

11. Completar correctamente la solicitud de baciloscopía.

Las muestras deben remitirse al laboratorio acompañadas por el

formulario de solicitud de baciloscopía. (Ver Capítulo 13).

12. Conservar las muestras en el envase de plástico protegidas de la

luz solar o calor excesivo hasta el momento del envío al
laboratorio.

13. Completar el Libro de Registro de Solicitudes de baciloscopía.

El libro permite conocer en forma rápida a qué pacientes se les

solicitaron muestras, las fechas de pedido, el número de muestras y
si se han recibido los informes de los resultados del laboratorio.

El Libro debe estar disponible en el servicio de salud.

14. Verificar si la caja o envase de transporte tiene: dirección

correcta del laboratorio al cual se envía, advertencia de que
contiene muestras de esputo y flechas indicando la posición en
que debe mantenerse para evitar derrame.

15. Despachar las muestras al laboratorio.

Llevar al finalizar la jornada de trabajo las muestras al laboratorio

para su procesamiento, teniendo especial cuidado de poner las órde-
nes de baciloscopía aparte. No envolver cada frasco con la orden.

15
 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

Es conveniente que las muestras lleguen rápidamente al laboratorio

y se procesen para que el consultante reciba cuanto antes el
resultado, se mantenga la consistencia del catarro y no se deteriore
la estructura de los bacilos. De no poder enviar enseguida las
muestras, deben conservarse en lugares frescos o en la heladera,
aunque esto no es imprescindible. Las muestras se pueden
conservar hasta 7 días a temperatura menor de 20ºC.

No es recomendable enviar al paciente con la muestra

al laboratorio. La responsabilidad de la entrega de la
muestras al laboratorio es del personal de salud que lo
atendió.

Si en el servicio de salud no hay laboratorio que procese la muestra,

el responsable del Programa de Control le asignará un “Laboratorio
de Referencia”.

Si las muestras no pudieran derivarse con frecuencia al laboratorio

que va a realizar las baciloscopías pueden utilizarse dos
alternativas:

a) Agregar a la muestra unas 10 gotas de fenol al 5%, cerrar el

envase y agitar suavemente; el fenol mata los bacilos y otros
gérmenes, pero mantiene la capacidad de los bacilos de
colorearse y evita la putrefacción de la muestra.

b) Realizar el extendido, fijarlo y conservarlo hasta que pueda

enviarse al laboratorio. Esta alternativa no es buena ya que los
bacilos, aun secos, pueden seguir viables. Si se tiene que
aceptar esta segunda alternativa, tratar previamente la muestra
con fenol (dejar actuar 30 minutos) y realizar tres extendidos.

El personal debe conocer a qué laboratorio debe enviar las

muestras, con qué frecuencia y por cuál medio de transporte.

Conviene que sea el laboratorio con el cual se tiene

comunicación frecuente y acceso rápido.
16
INER - “DR. EMILIO CONI” P R O G R AMA N AC I ON AL D E TUB E R C UL O SI S

16. Realizar la baciloscopía.

El laboratorio realiza el procesamiento de la muestra e informa el

resultado. La siguiente escala semicuantitativa, adoptada por el
país, es utilizada en la mayoría de los países del mundo para
informar los resultados.

Resultado del examen

Informe
microscópico
No se encuentran BAAR en 100 No se observan bacilos
campos observados ácido - alcohol resistentes
Se observan de 1 a 9 BAAR en Nº exacto de bacilos en
100 campos observados 100 campos
Se observan entre 10 y 99 BAAR
Positivo (+)
en 100 campos observados
Se observan de 1 a 10 BAAR por
Positivo (++)
campo, en 50 campos observados
Se observan más de 10 BAAR por
Positivo (+++)
campo, en 20 campos observados

2.4. Evaluación de los contactos

Contactos son las personas que han estado expuestas a un enfermo

tuberculoso y que por lo tanto tienen más posibilidades de haberse
infectado y desarrollar la enfermedad, especialmente cuando el caso es
positivo al examen microscópico directo. Incluye a los contactos
habituales intradomiciliarios (los que conviven con el paciente), que
son los que tienen mayor riesgo y los contactos ocasionales (parejas,
familiares que visitan frecuentemente el domicilio, compañeros de
trabajo), quienes tienen menor riesgo.

Se ha demostrado que hay un mayor riesgo de enfermar en los

contactos que en la población en general. El rendimiento de la
búsqueda de casos en los contactos es altamente positivo. La
prevalencia de tuberculosis en este grupo se estima en el 1%
dependiendo de las características del caso índice. Además, el examen
de contactos permite indicar la quimioprofilaxis a niños con alto riesgo
de enfermarse de tuberculosis.
17
 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

La prioridad es la evaluación de los contactos intradomiciliarios,

fundamentalmente con un tiempo compartido de más de 4 horas diarias
en condiciones de hacinamiento y una elevada carga bacilar del caso.
Cuando se trata de enfermos con baciloscopías intensamente positivas,
deben estudiarse también los visitantes frecuentes y, a veces, los
casuales.

Una vez diagnosticado el caso bacilífero, en la entrevista inicial del

médico, la enfermera u otro integrante del equipo de salud con el
enfermo, deben acordar el control de los contactos.

Se deben identificar con nombre, apellido y edad todos los contactos

del paciente para su evaluación. Si el enfermo no colabora, se debe
tratar de realizar una visita domiciliaria y arbitrar los medios para
efectuar los exámenes correspondientes.

Los contactos deben ser evaluados con las herramientas de diagnóstico

disponibles antes del mes del diagnostico del caso.

A los contactos de 15 años o más, se los interroga para identificar si son

SR. En caso afirmativo, se le solicita baciloscopía de esputo. Si no es
SR, se le indica que consulte en forma inmediata si aparecen los
síntomas respiratorios.

A los menores de 15 años, se les debe realizar un examen clínico,

radiografía de tórax, prueba tuberculínica y verificar la vacunación
BCG. Si presentan síntomas respiratorios y/o lesiones radiológicas
solicitarles examen bacteriológico (directo y cultivo) de muestras de
contenido gástrico (lavado gástrico), o esputo en niños que pueden
recolectar esta muestra.

Los contactos de enfermos bacilíferos constituyen un

grupo de alto riesgo, especialmente si son niños o
jóvenes.

El servicio de salud debe organizar las actividades

necesarias a fin de captarlos y evaluarlos
rápidamente.

18
INER - “DR. EMILIO CONI” P R O G R AMA N AC I ON AL D E TUB E R C UL O SI S

Examen de contactos de enfermos de tuberculosis

EDAD

Menores de 15 años 15 años o más

Control vacuna BCG*

Examen Clínico, Interrogatorio sobre
Radiológico, Síntomas y
Bacteriológico, Prueba Examen Clínico
Tuberculínica**

Enfermo de No tiene Sin síntomas ni Con síntomas y

tuberculosis tuberculosis signos clínicos signos clínicos

Informar que ante

Tratamiento Quimioprofilaxis cualquier síntoma
(tos, expectoración, Examen Clínico,
fiebre, astenia, Bacteriológico y
pérdida de peso) Radiológico.
deberá consultar al
médico.

Negativo
Positivo
para TB:
para TB:
Control
Tratamiento
Periódico.

* En menores de 7 años.
** No es imprescindible solicitar la Prueba Tuberculínica para decidir
la conducta terapéutica a seguir.

2.5. Tuberculosis extrapulmonar

Los síntomas generales de la tuberculosis extrapulmonar son similares a

los de la pulmonar: fiebre, astenia, decaimiento, sudor nocturno,
pérdida de peso, disminución del apetito entre otros. A estos síntomas y
signos se agregan los específicos para cada localización. La
interpretación de los síntomas y signos debe realizarla un médico, quien
hará el diagnóstico.

19
 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

Se calcula que las localizaciones extrapulmonares constituyen entre el

15% y el 20% de todas las formas de tuberculosis; en la asociación
TB/Sida la proporción es mayor.

Las formas más frecuentes en nuestro país son las pleurales,

ganglionares y, en menor medida, genitourinarias, osteoarticulares y
gastrointestinales.

A diferencia de las formas pulmonares, las localizaciones

extrapulmonares tienen poblaciones bacterianas de escaso número; por
esta razón, la proporción de confirmación bacteriológica en estas
formas no es tan alta como en las de localización pulmonar.

Siempre debe solicitarse bacteriología (examen directo y cultivo) de

líquidos y muestras de tejidos relacionados con el sitio de localización
sospechoso.

En la tuberculosis extrapulmonar, la clínica, la radiología, la

epidemiología, la anatomía patológica y los exámenes indirectos de
laboratorio, como la prueba de la adenosindeaminasa, constituyen un
aporte valioso para el diagnóstico.

La bacteriología, principalmente el cultivo, confirma entre un 20% y

80% de las formas extrapulmonares, dependiendo de su localización;
sin embargo, aún cuando su rendimiento sea bajo, no se debe omitir la
solicitud de estudio bacteriológico.

2.6. Evaluación de las actividades de localización y diagnóstico de

casos

Las metas anuales de identificación de SR, y de detección de casos,

deben ser establecidas por cada servicio de salud, apoyado por los
Responsables Provinciales o Regionales del Programa. La proporción
de SR entre los mayores de 15 años varía entre 0,6% y 1% según las
patologías prevalentes de la zona. Periódicamente es conveniente
evaluar si dichas metas se están logrando o si es necesario mejorar las
actividades para lograrlo.

20
 Capítulo 3

EL LABORATORIO EN EL PROGRAMA DE CONTROL

La bacteriología es una herramienta fundamental del diagnóstico y

control del tratamiento de la tuberculosis, especialmente en los casos
bacilíferos, objetivo principal del Programa de Control de la Tuberculosis. En
razón de ello el laboratorio se constituye en un integrante imprescindible del
equipo del Programa.

Los laboratorios de dependencia oficial (nacional, provincial y

municipal) y algunos privados forman un grupo solidario que constituye la
Red Nacional de Laboratorios de Tuberculosis, que garantiza la accesibilidad
de cualquier habitante del país al diagnóstico bacteriológico ya que, como
mínimo, existe un laboratorio con microscopio cada 50.000 habitantes.

Esta Red está constituida por los siguientes niveles de complejidad técnica y
administrativa:

 Centros de toma de muestras: servicios de salud que no cuentan

con laboratorio propio y derivan las muestras obtenidas de sus
consultantes sintomáticos al nivel local e intermedio.

 Nivel local: laboratorios que realizan baciloscopías para los

servicios de salud de su área de influencia, derivan muestras al
nivel intermedio.

 Nivel intermedio: laboratorios que además de baciloscopías

realizan técnicas de mayor complejidad, como cultivo, prueba de
sensibilidad y tipificación. Reciben derivaciones de los laboratorios
locales, realizan capacitación y supervisión. Participan con los
laboratorios centrales en investigaciones técnicas y operacionales.

21
 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

 Nivel central: laboratorios de nivel provincial o nacional cuyas

actividades son fundamentalmente de gerencia de la red, vigilancia
epidemiológica, capacitación, supervisión, evaluación y monitoreo,
adquisición y distribución de recursos. Realizan también técnicas de
alta complejidad e investigación operativa y técnica, apoyados por
los otros niveles.

Además de la accesibilidad, la Red de Laboratorios garantiza la

calidad ya que todos los laboratorios, cualquiera sea su nivel,
participan de un sistema de control permanente de calidad nacional
e internacional de baciloscopías, cultivos y pruebas de sensibilidad.

3.1. Técnicas básicas de diagnóstico bacteriológico

La baciloscopía o examen microscópico directo, que se efectúa previa

coloración del extendido por el método de Ziehl - Neelsen, es una
técnica sencilla, rápida y económica de diagnóstico directo que permite
detectar, entre otros, a los casos de tuberculosis pulmonar infecciosa
(bacilíferos).

Entre un 65% y 80% de los enfermos pulmonares adultos pueden ser

diagnosticados por esta técnica. Las muestras de expectoración de estos
enfermos contienen al menos 5.000 bacilos ácido-alcohol resistentes
(BAAR) por mililitro, concentración mínima necesaria para que la
baciloscopía sea positiva.

En más del 99% de los casos no asociados al Sida, la observación

microscópica de BAAR en el esputo significa tuberculosis, ya que la
frecuencia de otras micobacteriosis pulmonares es muy baja en nuestro
país. En estas condiciones la baciloscopía es altamente específica.

Se debe solicitar baciloscopía a todo SR.

El cultivo es un método directo de diagnóstico de mayor complejidad y

costo que la baciloscopía, cuyos resultados recién se obtienen entre 20
y 60 días después del procesamiento de la muestra.

Su ventaja es la alta sensibilidad que le permite detectar hasta 10

bacilos por mililitro en la muestra. Su especificidad es absoluta ya que
permite estudiar los bacilos vivos por técnicas de identificación.
22
INER - “DR. EMILIO CONI” P R O G R AMA N AC I ON AL D E TUB E R C UL O SI S

Se debe solicitar cultivo a:

- Diagnóstico de casos con sospecha clínica y
radiológica de TB pulmonar con BK negativa.
- TB extrapulmonar e infantil.
- Contactos de pacientes con TB MDR.
- Casos que fracasaron al tratamiento estándar,
abandonos recuperados, recaídas o que continúen
con BK positiva al 2do mes de tratamiento.
- Investigación de individuos de alto riesgo
(inmunodeprimidos, especialmente VIH/Sida con
sospecha de TB).

3.2. Métodos de lectura precoz de cultivo

El cultivo se emplea principalmente como elemento de certeza de

formas pulmonares mínimas con baciloscopía negativa, que en general
no revisten gravedad, son de evolución lenta y no son infectantes, razón
por la cual no requieren de rapidez de diagnóstico y permiten esperar
los 30 a 60 días que requiere el método tradicional con medios en base
a huevo.

Sin embargo, para el diagnóstico de TB meníngea u otra localización

extrapulmonar grave o en enfermos con posible asociación TB/Sida es
necesario contar con métodos de cultivo que den mayor celeridad al
diagnóstico.

 Ventajas
Disminuyen a la mitad el tiempo requerido para detectar los
cultivos positivos (7 a 30 días), dependiendo de la riqueza de
bacilos en la muestra.
Acortan el tiempo para el estudio de la sensibilidad a drogas
antituberculosas de primera línea aproximadamente 7 días.
Permiten diferenciar rápidamente si lo que se ha desarrollado
es Mycobacterium tuberculosis u otra micobacteria.

23
 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

 Desventajas
Mayor contaminación de los cultivos.
Mayor carga de trabajo.
Mayor costo.
Mayor riesgo para el personal de laboratorio.

Estos métodos deben realizarse prioritariamente en un laboratorio de

referencia provincial o regional, que concentre las muestras de
pacientes de una amplia zona a fin de optimizar su uso.

En nuestro país se utilizan métodos radiométricos (BACTEC 460, M-

GIT, BACTEC 960, MB BACT), colorimétricos o fluorométricos.

3.3. Prueba de sensibilidad

Las pruebas de sensibilidad se realizan en casos de recaídas, fracasos

terapéuticos, en abandonos que se recuperan con baciloscopía positiva
y antecedentes de irregularidad, ya que los resultados pueden ser útiles
para seleccionar un régimen de retratamiento adecuado. En los casos de
fracasos se deben incluir en las pruebas de sensibilidad las drogas que
habían sido administradas en el primer tratamiento. Se recomienda
también realizarlo en pacientes que no evolucionan bien en el primer
tratamiento, cuando la baciloscopía de esputo del segundo mes es
positiva.

Se deben realizar pruebas de sensibilidad en:

- Pacientes con antecedentes de tratamiento, recaídas, fracasos y
abandonos y/o antecedentes de irregularidad en el tratamiento.
- Pacientes con baciloscopía de esputo positiva al finalizar el
segundo mes de tratamiento.
- Pacientes inmunodeprimidos.
- Estudios de vigilancia epidemiológica de multirresistencia que
incluye el Programa de Control de la Tuberculosis.
- Contactos de pacientes multirresistentes.

24
INER - “DR. EMILIO CONI” P R O G R AMA N AC I ON AL D E TUB E R C UL O SI S

3.4. Calidad de las técnicas de laboratorio

La Red de Laboratorios debe garantizar un sistema permanente de

control de calidad.

El Nivel Central Provincial debe mantener la organización permanente

del sistema de supervisión técnica indirecta entre los laboratorios de la
Red. Con el apoyo de algunos laboratorios intermedios es responsable
de la lectura de baciloscopías y de la solución de los problemas que
eventualmente disminuyen la calidad.

El Nivel Central Nacional normatiza y realiza el control de calidad de

las baciloscopías de los Laboratorios Centrales Provinciales. También
ejecuta el control de calidad de los medios de cultivo, de la efectividad
del uso del cultivo en el diagnóstico, de las pruebas de sensibilidad y
tipificación.

Los Niveles Intermedio y Local supervisan, facilitan e incluso solicitan

la supervisión permanente, especialmente de la calidad con que realizan
sus baciloscopías.

Todos los laboratorios de la red deben aplicar el control de calidad

interno a todas las técnicas que realicen.

3.5. Apoyo de la red de Laboratorios a la Vigilancia Epidemioló-

gica y Operacional de la Tuberculosis

Todos los laboratorios de la red deben participar en la Vigilancia

Epidemiológica y Operacional reuniendo la siguiente información:

 El número de SR examinados por baciloscopía permite evaluar las

actividades de localización de casos.

 Los casos confirmados bacteriológicamente constituyen el

indicador más preciso de la incidencia de la enfermedad.

 El número de SR examinados para identificar un caso positivo

permite también evaluar indirectamente la incidencia y reorientar la
localización.

25
 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

 El cruce de la información de laboratorio con la notificación de

casos al Programa de Control permite evaluar la eficiencia de
ambos e identificar casos no notificados e incluso no tratados.

 El número de baciloscopías realizadas permite establecer

necesidades de abastecimiento.

 El estudio de la tendencia de resistencia de casos nuevos y con

tratamiento previo es un indicador de la eficacia de los tratamientos
y del funcionamiento del Programa de Control.

La Red Nacional de Laboratorios de Tuberculosis cuenta

con Normas de Bacteriología, Garantía de Calidad de las
Técnicas y de la Red. Estas normas, difundidas entre los
laboratorios, pueden ser solicitadas al Nivel Central, y por
este motivo no se incluyen en este Manual.

26
 Capítulo 4
TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
4.1. Clasificación de casos de tuberculosis

Para clasificar los casos se debe tener en cuenta:

La localización de la enfermedad.
La gravedad de la enfermedad.
La bacteriología (resultado de la baciloscopía de esputo).
Los antecedentes de tratamiento antituberculoso previo.

Es necesario conocer también, la edad y el estado de infección por el

VIH.

La combinación de estos parámetros conforma una clasificación de

casos orientada a la selección del tratamiento.

Recuerde:
Defina la categoría a la que pertenece el caso
de tuberculosis para determinar el tratamiento.

 Categoría I
Caso nuevo: Paciente que nunca ha tomado drogas antituberculosas
o que las ha tomado por menos de un mes y que presenta:
Tuberculosis pulmonar con baciloscopía positiva.
Tuberculosis pulmonar con baciloscopía negativa (cultivo
positivo o negativo), lesiones radiológicas extensas y
sintomatología importante.
Tuberculosis extrapulmonar severa (meningitis, pericarditis,
peritonitis, pleuresía bilateral, intestinal, genitourinaria y
osteoarticular).
Tuberculosis diseminada (miliar).
Tuberculosis en pacientes con VIH/Sida.

27
 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

 Categoría II
Casos con Tratamiento Previo
Interrupción del tratamiento o abandono: Paciente que realizó
tratamiento por más de un mes y lo retoma luego de haberlo
interrumpido por dos meses o más, con baciloscopía de esputo
positiva o baciloscopía negativa que clínica y radiológicamente
tiene evidencia de tuberculosis activa.
Recaída: Paciente de tuberculosis en cualquiera de sus formas,
quien en el pasado ha sido declarado como curado por un
médico, después de un tratamiento completo, y ha vuelto con
baciloscopía y/o cultivo de esputo positivo.
Fracaso operativo: Paciente en tratamiento que continúa o vuelve
con bacteriología positiva (baciloscopía y/o cultivo de esputo) al
final del cuarto mes de iniciado un primer tratamiento no
supervisado muy irregular.
Según evidencias científicas se puede emplear en estos
casos un esquema terapéutico de Categoría I hasta tener
el resultado de la prueba de sensibilidad a las drogas.

 Categoría III
Caso nuevo: Paciente que nunca ha tomado drogas antitubercu-
losas o que las ha tomado por menos de un mes y que presenta:
Tuberculosis pulmonar con baciloscopía negativa (cultivo
positivo o negativo).
Tuberculosis extrapulmonar menos severa, pleuresía unilateral,
ganglionar y tuberculosis de piel localizada sin diseminación
aparente.

 Categoría IV
Fracaso farmacológico: Paciente en tratamiento que continúa o
vuelve con bacteriología positiva (baciloscopía y/o cultivo de
esputo) al finalizar el cuarto mes de haber comenzado un primer
tratamiento estrictamente supervisado.
Caso crónico: Paciente que continúa o vuelve a presentar
baciloscopía o cultivo positivo después de completar un
retratamiento supervisado.
Tuberculosis multirresistente (TBMR): Paciente con tuberculosis
activa en el que se aíslan bacilos resistentes al menos a isoniacida
y rifampicina.
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INER - “DR. EMILIO CONI” P R O G R AMA N AC I ON AL D E TUB E R C UL O SI S

4.2. Medicamentos esenciales

Todos los pacientes (incluidos los infectados por el VIH) que no hayan
sido tratados anteriormente deben recibir una pauta de tratamiento de
primera línea internacionalmente aceptada, en la que se empleen
fármacos de biodisponibilidad conocida. La fase inicial consistirá en
dos meses con isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. La
fase de continuación preferida consta de isoniacida y rifampicina,
administradas durante cuatro meses. Las dosis de los fármacos
antituberculosos utilizadas se ajustarán a las recomendaciones
internacionales.

Los medicamentos antituberculosos actualmente empleados cumplen,

en su conjunto, con los siguientes requisitos:

 Potencia bactericida contra los bacilos metabólicamente

activos.

 Actividad esterilizante contra los bacilos de metabolismo

semi-activo y persistentes.

 Prevención de la selección de bacilos resistentes durante el

tiempo del tratamiento.

Como no se conoce ningún agente quimioterápico que posea en sí

mismo todas estas propiedades, en forma suficiente para el tratamiento,
se deben utilizar por lo menos tres drogas en forma combinada en los
primeros dos meses (fase inicial intensiva), para eliminar la mayor parte
de la población bacilar rápidamente y negativizar los exámenes
baciloscópicos. En los cuatro meses restantes (fase de continuación) se
administran dos drogas cuyo objeto es reducir el número de bacilos
persistentes a fin de evitar recaídas después de finalizado el esquema.

La isoniacida (H) se administra por vía oral y se presenta en

comprimidos de 100 mg y 300 mg. La dosis terapéutica diaria es de 5
mg por Kg de peso corporal. La posología diaria total no debe pasar de
300 mg. En los regímenes intermitentes que se administran tres veces a
la semana, la dosis debe ser de 10 mg por Kg (máximo 900 mg/día).

29
 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

En las dosis señaladas la isoniacida carece prácticamente de efectos

colaterales. Rara vez ocurre una reacción de hipersensibilidad como
fiebre, erupción cutánea, anemia hemolítica, vasculitis y neutropenia.
Las reacciones tóxicas son muy raras; cuando ocurren adoptan la forma
de neuritis periférica, hepatitis, psicosis, somnolencia y letargia, pueden
estar asociadas a sobredosificación en personas desnutridas, diabéticas,
alcohólicas o con hepatopatías.

La rifampicina (R) se administra por vía oral. Se presenta en cápsulas

de 150 mg y 300 mg y en suspensión (5 ml = 100 mg). La dosis diaria
es de 10 mg por Kg de peso corporal (dosis máxima 600 mg/día). En
niños y pacientes malnutridos que pesan menos de 40 Kg la dosis debe
ajustarse al peso corporal, de modo que, por día, no exceda los 10 mg
por Kg. A diferencia de la isoniacida, la rifampicina no debe
administrarse en posología incrementada durante los regímenes
intermitentes. La sobredosificación de rifampicina, en especial si se
acompaña de isoniacida, interfiere en la eliminación farmacológica por
el hígado, incrementando el riesgo de hepatotoxicidad.

La rifampicina puede causar síntomas gastrointestinales como anorexia,

náusea, dolor abdominal y vómitos. De manera excepcional aparecen
reacciones tóxicas graves como púrpura, trombocitopenia, anemia
hemolítica o anuria, que requieren supresión definitiva de este fármaco.
La hepatitis tóxica es rara; en el 80% de los casos se puede readoptar el
tratamiento con rifampicina, pero la dosis que se administre en estas
condiciones nunca pasará de 8 mg/Kg de peso corporal. La vigilancia
sistemática mediante pruebas de la función hepática antes y durante el
tratamiento no es indispensable en todos los pacientes.

Debe advertirse a los pacientes que el tratamiento puede producir una

coloración en la orina, las lágrimas, la saliva, los esputos, y que las
lentes de contacto pueden quedar coloreadas de modo irreversible.

La rifampicina induce a la producción de enzimas hepáticas y puede

incrementar la metabolización de las drogas en el hígado, como
corticoides, anticonceptivos esteroides, agentes hipoglucemiantes orales
(sulfonilureas), warfarina, cimetidina, ciclosporina, glucósidos
digitales, anticonvulsivantes (fenitoina), antibióticos macrólidos
(claritromicina, eritromicina) e inhibidores de las proteasas (tratamiento
de Sida) entre otros. Los pacientes deben ser advertidas de usar un
método de control de natalidad no hormonal durante todo el tratamiento
y hasta un mes posterior al mismo o utilizar píldoras con mayor
concentración de estrógenos (50 mcg).
30
INER - “DR. EMILIO CONI” P R O G R AMA N AC I ON AL D E TUB E R C UL O SI S

La estreptomicina (S) se administra por vía intramuscular. Se presenta

como polvo blanco en ampollas de 1 gramo para dilución en el
momento en que se va a inyectar. La dosis terapéutica de la
estreptomicina es de 15 mg por Kg de peso corporal. En los pacientes
mayores de 65 años se debe reducir a 10 mg/Kg/día máximo 750
mg/día, usar ¾ frasco. La estreptomicina es un fármaco bactericida que
mata a los bacilos que se multiplican con rapidez, en especial a los que
se encuentran sobre las paredes de las cavidades. Esto explica su
función durante las primeras cuatro a ocho semanas de tratamiento en
las lesiones cavitarias (pulmonares o renales) que contienen muchos de
estos bacilos. Por lo tanto, la estreptomicina contribuye a la
negativización rápida del esputo.

En los enfermos con tuberculosis que sean VIH/Sida se aconseja no

usar estreptomicina para evitar riesgos al personal de salud. No se debe
utilizar en embarazadas porque al atravesar la placenta puede provocar
lesiones del nervio auditivo y nefrotoxicidad en el feto.

Los efectos colaterales más frecuentes de la estreptomicina son:

ototoxicidad, que incluye disturbios vestibulares y acústicos, y
nefrotoxicidad. Otras manifestaciones inusuales son: anafilaxia, fiebre
por hipersensibilidad y erupción cutánea.

La pirazinamida (Z) se administra por vía oral y se presenta en

comprimidos de 250 mg y 500 mg. La dosis diaria es de 25 mg a 30 mg
por Kg de peso corporal. No debe administrarse más de 2 gr al día en
total. Es bactericida en el ambiente ácido dentro de los macrófagos. Su
acción es importante durante las primeras semanas del tratamiento
porque contribuye a la destrucción de los bacilos intracelulares y
previene las recaídas.

La pirazinamida suele ser bien tolerada. El riesgo de toxicidad hepática

es bajo. La hiperuricemia asintomática es un efecto frecuente de la
droga, generalmente sin consecuencias adversas, no estando indicada la
suspensión de la (Z). Las artralgias se tratan con facilidad y raramente
requieren ajustar la dosis o discontinuar la administración del fármaco.

El etambutol (E) se administra por vía oral y se presenta en

comprimidos de 200 mg y 400 mg. En regímenes diarios la dosis es de
15 mg a 20 mg por Kg de peso corporal. Es un agente bacteriostático
que se emplea como acompañante de los dos medicamentos
bactericidas principales, isoniacida y rifampicina.
31
 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

En los enfermos con tuberculosis VIH/Sida se utiliza preferentemente

el etambutol en vez de la estreptomicina.

En general el etambutol se tolera bien. Su efecto tóxico más importante

es la neuritis óptica que culmina en la disminución de la agudeza visual,
confusión de la visión de los colores (dificultad para discriminar los
colores rojo-verde) y ceguera. La toxicidad se identifica con facilidad
en adultos, y se evitan las complicaciones ulteriores si se interrumpe su
administración. Este efecto depende de la dosis, si la dosis diaria es de
15 mg/Kg los riesgos son mínimos.

Tabla 4.1
Medicamentos Recomendados para la Tuberculosis

Dosis Recomendadas (mg/Kg)

Medicamentos Acción Fase de Mantenimiento

Fase
Inicial
Intermitente
(Diaria)
Diaria (3 veces por
semana)

5 5 10
Isoniacida (H) Bactericida
mg/Kg/día mg/Kg/día mg/Kg/día

10 10 10
Rifampicina (R) Bactericida
mg/Kg/día mg/Kg/día mg/Kg/día

25 a 30
Pirazinamida (Z) Bactericida (1) - -
mg/Kg/día

15
Estreptomicina (S) Bactericida (2) - -
mg/Kg/día

15 a 20 15 a 20 30
Etambutol (E) Bacteriostática
mg/Kg/día mg/Kg/día mg/Kg/día

(1) En medio ácido intracelular.

(2) En medio ácido extracelular.
Para los niños las dosis diarias por kg de peso, así como las máximas
se detallan en el Capítulo 10.

32
INER - “DR. EMILIO CONI” P R O G R AMA N AC I ON AL D E TUB E R C UL O SI S

4.3. Medicamentos combinados

La asociación de los tres medicamentos básicos para la primera fase

(HRZ) y de los dos utilizados en la fase de mantenimiento (HR) en un
solo preparado farmacéutico, disminuye el número de tabletas a tomar
por enfermo.

Ventajas:
 Puede aumentar el grado de adhesión al tratamiento por parte del
paciente.
 Proporciona al paciente un menor número de tabletas a tomar.
 Impide el abandono selectivo de uno o más medicamentos y su
consecuencia, la farmacorresistencia y la tuberculosis crónica.

Desventaja:
 La identificación del fármaco específico que causa un efecto
adverso puede tomar bastante tiempo y, por lo tanto, prolongarse
el ajustar el régimen.

Formas combinadas en uso:

 Rifampicina/isoniacida (RH)
Cada tableta contiene 300 mg de rifampicina y 150 mg de
isoniacida.
 Rifampicina/isoniacida/pirazinamida (RHZ)
Cada tableta contiene 75 mg de isoniacida, 150 mg de
rifampicina y 400 mg de pirazinamida.

4.4. Codificación de los tratamientos

Existe un código estándar para señalar los distintos regímenes de

tratamientos. Cada medicamento antituberculoso tiene una abreviatura.
Cada régimen consiste de dos fases. El número que precede a la fase es
la duración de la misma en meses. El número subíndice después de la
letra es el número de dosis por semana. Si no existe un número
subíndice el tratamiento es diario.
33
 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

Ejemplos:

 2HRZE/4HR
Fase inicial de 2 meses con isoniacida (H), rifampicina (R), pirazi-
namida (Z) y etambutol (E), en forma diaria. Fase de continuación
de 4 meses con isoniacida (H) y rifampicina (R), en forma diaria.

 2HRZE/4H3R3
Fase inicial de 2 meses con isoniacida (H), rifampicina (R),
pirazinamida (Z) y etambutol (E), en forma diaria. Fase de
continuación de 4 meses con isoniacida (H) y rifampicina (R), tres
veces por semana.

4.5. Esquemas de tratamiento

El tratamiento de la tuberculosis consiste en una fase inicial diaria y

una fase de continuación que puede ser diaria o trisemanal.

Ambas fases deben ser totalmente supervisadas a fin

de garantizar el cumplimiento del mismo.

 Categoría I

Fase inicial
isoniacida (H) + rifampicina (R) + pirazinamida (Z) +
etambutol (E)

El etambutol puede ser reemplazado por estreptomicina.

En embarazadas no debe utilizarse estreptomicina. En VIH
positivo es conveniente no usar esptreptomicina.
La duración es de 2 meses en forma diaria, correspondiendo a 60
tomas (meses 1 y 2).
Esta fase termina a las 60 tomas solamente si en ese momento la
baciloscopía es negativa.
34
INER - “DR. EMILIO CONI” P R O G R AMA N AC I ON AL D E TUB E R C UL O SI S

Si la baciloscopía es positiva al final del segundo mes, continuar

con la fase inicial por un mes más. Al final de este período
adicional, el paciente debe iniciar la fase de continuación
independientemente del resultado de la baciloscopía. Si el
resultado de la baciloscopía del segundo mes es positivo, realizar
cultivo y prueba de sensibilidad. Con estos resultados se tomará
la determinación de reformular o no el esquema de tratamiento.

En niños menores de 5 años utilizar etambutol a dosis exacta de

acuerdo al peso.

Fase de continuación
isoniacida (H) + rifampicina (R)

Puede realizarse:
a) En forma diaria, durante 4 meses (120 tomas).
b) En forma intermitente (3 veces por semana), durante 4
meses (48 tomas), solamente si es supervisado.

Se recomienda una fase de continuación de 7 meses con HR

diario para los pacientes de la Categoría I afectados por las
siguientes formas de TB: meningitis, miliar, osteoarticular y la
tuberculosis asociada a VIH/Sida.

FASE INICIAL *

Categoría I Triple Asociación (TA)

Rifampicina 150 mg / Isoniacida 75 mg /
Pirazinamida 400 mg +
Etambutol (E): 400mg **
Frecuencia Diaria (60 tomas)
Duración 2 meses
< 40 Kg 2 comprimidos TA + 2 comprimidos E
Peso 40-55 Kg 3 comprimidos TA + 3 comprimidos E
> 55 Kg 4 comprimidos TA + 4 comprimidos E

* No terminar esta fase sin el resultado de la baciloscopía. Si es negativa

pasar a la fase de continuación. Si es positiva prolongar un mes más.
** Se puede usar estreptomicina en lugar de etambutol.

35
 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

FASE DE CONTINUACIÓN
(elija uno de los siguientes esquemas)
Categoría I Doble Asociación (DA):
Doble Asociación (DA):
Rifampicina 300 mg /
Rifampicina 300 mg /
Isoniacida 150 mg +
Isoniacida 150 mg
Isoniacida (H): 300 mg
Supervisada: 3 veces por
Frecuencia Diaria (120 tomas)
semana (48 tomas)
Duración 4 meses 4 meses
1 comprimido DA +
< 40 Kg 1 comprimido DA
1 comprimido H
2 comprimidos DA +
Peso 40-55 Kg 2 comprimidos DA
1 comprimido H
2 comprimidos DA +
> 55 Kg 2 comprimidos DA
1 comprimido H

 Categoría II
Fase inicial
isoniacida (H) + rifampicina (R) + pirazinamida (Z) +
etambutol (E) + estreptomicina (S).
La duración es de 2 meses, en forma diaria, (60 tomas) con 5
fármacos, luego 1 mes en forma diaria (30 tomas) con 4
medicamentos, sin estreptomicina.
Si la baciloscopía es negativa al final del 3er mes, se comenzará
con la fase de continuación. Si el resultado es positivo, se debe
prolongar la fase inicial por un mes más con cuatro
medicamentos (HRZE).
Realizar cultivo y prueba de sensibilidad al diagnóstico. Con el
resultado, se tomará la determinación de reformular o no el
esquema de tratamiento al final del 4 to mes. Si no se cuenta con
el resultado del cultivo, comenzar con la fase de continuación a
partir del 5to mes.

Fase de continuación
isoniacida (H) + rifampicina (R) + etambutol (E)
Hay dos alternativas:
a) En forma diaria, durante 5 meses (150 tomas).
b) En forma intermitente (3 veces por semana), durante 5
meses (60 tomas), solamente si es supervisado.
36
INER - “DR. EMILIO CONI” P R O G R AMA N AC I ON AL D E TUB E R C UL O SI S

FASE INICIAL *
(realice un esquema seguido de otro)

Triple Asociación (TA):

Triple Asociación (TA):
Categoría II Rifampicina 150 mg /
Rifampicina 150 mg /
Isoniacida 75 mg /
Isoniacida 75 mg /
Pirazinamida 400 mg +
Pirazinamida 400 mg +
Etambutol (E): 400 mg +
Etambutol (E): 400 mg
Estreptomicina (S): 1 gr
Diaria Diaria
Frecuencia
(60 tomas) (30 tomas)

Duración 2 meses 1 mes

2 comprimidos TA +
2 comprimidos TA +
< 40 Kg 2 comprimidos E +
2 comprimidos E
¾ frasco S
3 comprimidos TA +
3 comprimidos TA +
Peso 40-55 Kg 3 comprimidos E +
3 comprimidos E
¾ frasco S
4 comprimidos TA +
4 comprimidos TA +
> 55 Kg 4 comprimidos E +
4 comprimidos E
1 frasco S

* No terminar esta fase sin el resultado de la baciloscopía. Si es negativa

pasar a la fase de continuación. Si es positiva prolongar un mes más.

FASE DE CONTINUACIÓN
(elija uno de los siguientes esquemas)
Doble Asociación (DA):
Categoría II Doble Asociación (DA):
Rifampicina 300 mg /
Rifampicina 300 mg /
Isoniacida 150 mg +
Isoniacida 150 mg +
Etambutol (E): 400 mg +
Etambutol (E): 400 mg
Isoniacida (H): 300 mg
Diaria Supervisada: 3 veces por
Frecuencia
(150 tomas) semana (60 tomas)

Duración 5 meses 5 meses

1 comprimido DA +
1 comprimido DA +
< 40 Kg 3 comprimidos E +
2 comprimidos E
1 comprimido H
2 comprimidos DA +
2 comprimidos DA +
Peso 40-55 Kg 4 comprimidos E +
3 comprimidos E
1 comprimido H
2 comprimidos DA +
2 comprimidos DA +
> 55 Kg 5 comprimidos E +
4 comprimidos E
1 comprimido H

37
 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

 Categoría III

Fase inicial
isoniacida (H) + rifampicina (R) + pirazinamida (Z)
Durante 2 meses en forma diaria (60 tomas).

Fase de continuación
isoniacida (H) + rifampicina (R)
Hay dos alternativas:
a) En forma diaria durante 4 meses (120 tomas).
b) En forma intermitente (3 veces por semana) durante 4
meses (48 tomas), solamente si es supervisado.

FASE INICIAL
Categoría III Triple Asociación (TA):
Rifampicina 150 mg / Isoniacida 75 mg
/ Pirazinamida 400 mg
Frecuencia Diaria (60 tomas)
Duración 2 meses
< 40 Kg 2 comprimidos TA
Peso 40-55 Kg 3 comprimidos TA
> 55 Kg 4 comprimidos TA

FASE DE CONTINUACIÓN
(elija uno de los siguientes esquemas)

Categoría III Doble Asociación (DA):

Doble Asociación (DA):
Rifampicina 300 mg /
Rifampicina 300 mg /
Isoniacida 150 mg +
Isoniacida 150 mg
Isoniacida (H): 300 mg
Supervisada: 3 veces por
Frecuencia Diaria (120 tomas)
semana (48 tomas)
Duración 4 meses 4 meses
1 comprimido DA +
< 40 Kg 1 comprimido DA
1 comprimido H
2 comprimidos DA +
Peso 40-55 Kg 2 comprimidos DA
1 comprimido H
2 comprimidos DA +
> 55 Kg 2 comprimidos DA
1 comprimido H

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INER - “DR. EMILIO CONI” P R O G R AMA N AC I ON AL D E TUB E R C UL O SI S

 Categoría IV

Refiera al paciente a un hospital especializado.

Si no puede referirlo, comunique la situación al hospital
especializado, solicite instrucciones y recomendaciones.

4.6. Tratamiento de la tuberculosis en situaciones clínicas

especiales

 Embarazo

Antes de prescribir medicamentos antituberculosos a una mujer hay

que determinar si está embarazada. La mayoría de los
medicamentos antituberculosos pueden ser utilizados durante el
embarazo. La excepción es la estreptomicina, ototóxica para el feto,
que puede ser reemplazada por el etambutol. Hay que explicar a la
embarazada que el éxito del tratamiento que prevé el régimen
normatizado recomendado es muy importante para que el embarazo
llegue a su término normal.

 Lactancia

La mujer que amamanta puede recibir trata todos los medicamentos

antituberculosos de primera línea. El bebé no debe ser separado de
la madre y puede seguir alimentándose al pecho.

En todas las mujeres embarazadas o en período de lactancia

que están tomando isoniacida se recomienda un suplemento
de piridoxina (25 mg/día).

 Anticoncepción

La rifampicina interfiere con los anticonceptivos orales, lo que en-

traña un riesgo de disminución de la eficacia de su acción de pre-
vención del embarazo. La mujer que emplea la píldora anticoncep-
tiva puede elegir entre dos opciones: pedir a un médico que le
recete una píldora con una dosis mayor de estrógeno (50 mcg) o
recurrir a otra forma de anticoncepción.
39
 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

 Antecedentes de trastornos hepáticos o hepatopatía crónica

estable

Pueden recibir regímenes habituales de quimioterapia. En este gru-

po se incluyen los pacientes con enfermedad hepática crónica esta-
ble (ausencia de manifestaciones clínicas y/o alteraciones de la fun-
ción hepática), portadores del virus de la hepatitis, con antecedentes
de hepatitis aguda o consumidores de cantidades excesivas de
alcohol (con reserva hepática conservada). Deben realizarse moni-
toreos clínicos y de laboratorio (función hepática) más frecuentes
para detectar injuria hepática inducida por los fármacos.

 Hepatitis agudas

Se debe aplicar un criterio clínico. En algunos casos se puede

posponer el tratamiento antituberculoso a la espera de que el
paciente supere la hepatitis aguda. De lo contrario, instaurar un
tratamiento con estreptomicina, etambutol y quinolona (Q) durante
un máximo de 3 meses. Seguidamente se puede iniciar una fase de
continuación con isoniacida y rifampicina.

 Insuficiencia hepática aguda

Debe ser manejada por un neumonólogo experto en tuberculosis.

De ser posible, iniciar el tratamiento antituberculoso. En estos
enfermos se debe implementar un esquema terapéutico que incluye
siempre estreptomicina, etambutol y quinolona (en orden
decreciente de eficacia antituberculosa: moxifloxacina y
gatifloxacina levofloxacina ofloxacina ciprofloxacina). No
debe administrarse nunca pirazinamida.
Una vez normalizada la función hepática, se debe tratar de
introducir las drogas de primera línea, especialmente H y R. Se
agregará primero H y si la tolerancia es buena, la R.
Deben contemplarse tratamientos de un mínimo de duración de 9
meses si pudieron añadirse H y R o de 12 meses si solamente pudo
añadirse una de ellas.

Ejemplos: - 2 HRES/7HR
- 2HSEQ/10HEQ
- 2RSEQ/10RE
40
INER - “DR. EMILIO CONI” P R O G R AMA N AC I ON AL D E TUB E R C UL O SI S

 Insuficiencia renal
La isoniacida y la rifampicina son metabolizadas por el hígado y se
eliminan por vía biliar, por lo que pueden administrarse a las dosis e
intervalos habituales en los pacientes con insuficiencia renal grave.
La pirazinamida también es metabolizada por el hígado, pero sus
metabolitos pueden acumularse en pacientes con insuficiencia renal
avanzada (con un clearence menor de 30 ml/min) o con
hemodiálisis; en esos casos la frecuencia de la pirazinamida no
debe ser diaria sino trisemanal. El esquema sería 2HRZ3/6HR.

El etambutol y la estreptomicina son excretados por el riñón; si es

necesaria su administración y si se dispone de medios para vigilar
atentamente la función renal, ajustar su intervalo de administración.
Etambutol 15-20 mg/Kg/día tres veces por semana y estreptomicina
15 mg/Kg/día dos o tres veces por semana. Una pauta que se puede
utilizar es: 2HRZ/6HR.

Se recomienda administrar un suplemento de piridoxina (25

mg/día) cuando están tomando H para prevenir la neuritis
periférica.

4.7. Reacciones adversas a los fármacos antituberculosos

Cuando durante un tratamiento antituberculoso aparece alguna

manifestación adversa, lo primero que hay que descartar es que esta se
deba a algún cuadro intercurrente.

Las reacciones adversas pueden ser:

a) De intolerancia (relacionadas con la vía o forma de administra-
ción).
b) Tóxicas (generalmente dosis dependiente).
c) De hipersensibilidad (mediadas por mecanismo inmunológico).

a. Manifestaciones de intolerancia
La mayoría de las reacciones adversas a las drogas son manifestacio-
nes de intolerancia, que están relacionadas con la vía de administra-
ción. Son en general controlables con la suspensión transitoria del
tratamiento, el ajuste de las dosis o medidas sintomáticas.
41
 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

b. Reacciones tóxicas
Los efectos tóxicos de los medicamentos generalmente son dosis de-
pendiente y pueden prevenirse, en gran medida, ajustando la posolo-
gía a la edad y peso del enfermo. Habitualmente tienen relación con
el metabolismo o con el sistema de excreción de cada droga, lo que
obliga a ajustar las dosis en casos de insuficiencia de algún parén-
quima, ya sea ésta real o fisiológica, a medida que se avanza en edad.

c. Reacciones de hipersensibilidad
Las reacciones de hipersensibilidad generalmente aparecen en forma
precoz, a menudo dentro de las primeras cuatro semanas de iniciado
el tratamiento.
Las manifestaciones clínicas más frecuentes son erupción cutánea y
fiebre, las que pueden aparecer por separado o sucederse una a otra.
La erupción de la piel, exantema o rash cutáneo, es la reacción más
frecuente y benigna, pudiendo ser del tipo exantema morbiliforme,
eritematoso macular, macropapular, pleomorfo o francamente
urticarial. Todas son pruriginosas.
A veces, las reacciones de hipersensibilidad adoptan la tríada de
fiebre, exantema y artralgias, como en la enfermedad del suero. En
su forma más severa se acompañan de escalofríos, fiebre elevada,
edema en la cara, adenopatías generalizadas y hepatoesplenomegalia,
pudiendo llegar a la dermatitis exfoliativa y aún comprometer las
mucosas, produciendo el temido síndrome de Stevens-Johnson y la
forma más severa, el sindrome de Lyell (dermatitis combustiforme).
Más grave, pero menos frecuente, es que se desencadene un shock
anafiláctico.
El manejo de las reacciones cutáneas de hipersensibilidad depende
de su gravedad. Las más leves, que son relativamente frecuentes,
sólo requieren del empleo de algún antihistamínico y mantener el
enfermo en observación. En las más severas se debe suspender todo
el tratamiento hasta que pase el exantema y se procede enseguida a
un tratamiento sintomático, que depende de la gravedad.
Una vez que ha pasado la erupción cutánea se procede a reintroducir
los medicamentos antituberculosos, uno por uno, a dosis bajas y
progresivas, empezando por el menos sospechoso de haber
producido la reacción (habitualmente la isoniacida). Se sigue con la
rifampicina y a continuación con la pirazinamida.
42
INER - “DR. EMILIO CONI” P R O G R AMA N AC I ON AL D E TUB E R C UL O SI S

4.8. Manejo de las reacciones adversas a los fármacos

El Programa Nacional de Control de Tuberculosis dispone de un
documento con las principales recomendaciones (Reacciones adversas
de los medicamentos antituberculosos de primera línea. CAP.TB.Doc
Tec.02/06).

4.9. Control del tratamiento de la tuberculosis pulmonar

El control bacteriológico del tratamiento es fundamental y se debe
realizar según la tabla 4.2.
Se puede utilizar un estudio radiológico al comienzo y finalización del
tratamiento para documentar la evolución de la enfermedad.

Tabla 4.2
Controles bacteriológicos mínimos del tratamiento en los casos
de tuberculosis pulmonar
Si el paciente es
Examen de esputo (controles mínimos)
clasificado como:
Baciloscopía al final del 2do mes (si el resultado
Categoría I es positivo, realizar cultivo).
Caso nuevo
Baciloscopía al final del 4to mes (si el resultado es
pulmo nar con
positivo realizar cultivo).
bacilo scopía
posit iva Baciloscopía al final del 6to mes o final del
tratamiento (si es posible realizar cultivo).
Caso gravemente Baciloscopía al final del 2do mes (si el resultado
enfermo con es positivo realizar cultivo).
baciloscopía Baciloscopía y cultivo al final del 6to mes o final
negativa del tratamiento.
Baciloscopía, cultivo y prueba de sensibilidad al
inicio.
Baciloscopía al final del 3er mes (si es positiva
Categoría II hacer cultivo).
Baciloscopía al final del 5to mes.
Baciloscopía y cultivo al final del 8vo mes o final
del tratamiento.
Baciloscopía al final del 2do mes (si el resultado
es positivo, realizar cultivo).
Categoría III
Baciloscopía y cultivo al final del 6to mes o final
del tratamiento.

43
 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

4.10. Modalidad del tratamiento

Para fomentar y evaluar el cumplimiento terapéutico el tratamiento no

debe ser interrumpido.

Siempre se pondrá en práctica una estrategia centrada en el paciente

para la administración del tratamiento farmacológico, basada en sus
necesidades y en el respeto mutuo.

La estrategia ampliamente recomendada como la más eficaz para

controlar la tuberculosis en todo el mundo es DOTS/TAES, que incluye
el tratamiento directamente observado, como medida para promover y
evaluar el tratamiento terapéutico.

El enfermo necesita apoyo del equipo de salud. Es recomendable que el

tratamiento se descentralice, es decir que el enfermo concurra a un
servicio de salud cercano a su domicilio o lugar de trabajo y tome los
medicamentos en presencia de alguien que lo apoye.

Cuando el enfermo requiera internación se debe garantizar el

tratamiento supervisado.

4.11. Control del foco de infección

La acción más importante para controlar el foco de infección que

representa un caso de tuberculosis es iniciar inmediatamente el
tratamiento y garantizar que lo cumpla hasta la curación.

Tres acciones adicionales deben realizarse:

Examen de contactos.

Control de la vacunación con BCG.

Quimioprofilaxis.
44
INER - “DR. EMILIO CONI” P R O G R AMA N AC I ON AL D E TUB E R C UL O SI S

Examen de contactos

 En la primera entrevista se debe solicitar al paciente la información

sobre los contactos habituales y ocasionales.
Contactos son las personas que han estado expuestas al contagio de
un enfermo tuberculoso, especialmente bacilífero, o de un ambiente
contaminado por el M. tuberculosis que tienen más posibilidades de
haberse infectado y desarrollar la enfermedad.
Los criterios para diferenciar un contacto habitual de un contacto
ocasional son: tiempo compartido (de 4 a 6 horas diarias),
características del lugar (ventilación, hacinamiento) y carga bacilar
del caso.

 Registrar en el reverso de la Tarjeta de Tratamiento los datos de

identificación de todos los contactos habituales: apellido, nombres,
edad, direcciones.

 Explicar que todos los contactos habituales deben ser convocados a

una consulta médica para descartar en ellos la enfermedad o realizar
medidas de prevención.

 Citar a los contactos para que concurran antes del mes de

diagnosticado el caso. Si no concurren, tratar, dentro de lo posible,
de realizar una visita domiciliaria para resolver el problema.
Dedicar los mayores esfuerzos para que los contactos menores de
15 años concurran para su evaluación

 Realizar la evaluación clínica, bacteriológica y/o radiológica de los

contactos.

 Confirmar o descartar el diagnóstico de tuberculosis en todos los

contactos para adoptar las medidas correspondientes.

Control de la vacuna BCG

Controlar que haya sido aplicada la vacuna mediante el carnet de

vacunación y/o la cicatriz correspondiente.

Si el contacto es menor de 6 años y no hay evidencia de vacunación,

aplicar la vacuna.
45
 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

Quimioprofilaxis

 Considerar la quimioprofilaxis de acuerdo a las indicaciones del

Capítulo 7.

 Registrar en la Tarjeta de Tratamiento del caso índice.

Caso índice: Es el primer caso conocido de tuberculosis

dentro de un grupo determinado (familia, trabajo). Puede ser
baciloscopía positiva o negativa.

 Abrir una Tarjeta de Tratamiento por cada contacto al que se le

indique quimioprofilaxis, escribiendo la palabra “QUIMIO-
PROFILAXIS” en el extremo superior derecho y registrar la toma
diaria que debe ser supervisada.

4.12. Evaluación de los resultados del tratamiento

La evaluación del resultado de tratamiento se realizará mediante el

análisis de cohortes de enfermos. Una cohorte está compuesta por
enfermos con características semejantes y esquemas de quimioterapia
normatizados, que iniciaron tratamiento en un mismo período de
tiempo y tuvieron todos oportunidad de terminarlo.

Las cohortes a evaluar corresponden a diferentes grupos de enfermos:

Enfermos nuevos, nunca antes recibieron medicamentos

antituberculosos, o los tomaron por menos de un mes.

Pacientes previamente tratados, recibieron esquema de

retratamiento (recaídas, abandonos recuperados, fracasos).

Por razones operativas se divide al año en cuatro trimestres; los

pacientes que hayan sido notificados en un mismo trimestre formarán
una cohorte. Como los tratamientos actuales son de seis, ocho, nueve o
más meses, se realizará la evaluación con posterioridad a esa fecha. Por
razones prácticas conviene realizarla 11 meses más tarde que el último
mes del trimestre. Así se configura el siguiente esquema.
46
INER - “DR. EMILIO CONI” P R O G R AMA N AC I ON AL D E TUB E R C UL O SI S

Tabla 4.3
Esquema para realizar la evaluación de los resultados del
tratamiento por estudios de cohortes

Se evaluarán a los
Pacientes Notificados en:
11 meses
Enero
Febrero
Febrero 1er Trimestre
(del año siguiente)
Marzo
Abril
Mayo
Mayo 2do Trimestre
(del año siguiente)
Junio
Julio
Agosto
Agosto 3er Trimestre
(del año siguiente)
Setiembre
Octubre
Noviembre
Noviembre 4to Trimestre
(del año siguiente)
Diciembre

Tabla 4.4
Clasificación de los pacientes de tuberculosis al final del
tratamiento

Característica Clasificación
Pulmonar, con diagnóstico bacteriológico positivo, que completó el
Curado
tratamiento y presenta bacteriología negativa al final del mismo.
Pulmonar, con diagnóstico bacteriológico positivo, que completó el
tratamiento en forma regular, sin control bacteriológico al final del
tratamiento. Tratamiento
Completo
Pulmonar, con diagnóstico bacteriológico negativo o extrapulmonar,
que completó el tratamiento en forma regular.
Pulmonar con diagnóstico bacteriológico positivo en tratamiento,
que continua o vuelve con baciloscopía positiva al final del cuarto Fracaso
mes de iniciado un primer tratamiento estrictamente supervisado.
Fallecido por cualquier causa durante el período de tratamiento. Fallecido
Paciente que interrumpe el tratamiento por 2 meses o más y retorna
con baciloscopía; o negativa, con clínica y radiología de TB activa.
Si el paciente ha sido recuperado por el servicio forma parte de la Abandono
cohorte que corresponde al período en el cual fue recuperado y se
evaluará su estado al final del tratamiento en la cohorte de pacientes
antes tratados.
Derivado a otro servicio de salud y del cual no se conoce su
condición de egreso. Si ésta se obtiene, se incorpora a la categoría Traslado
correspondiente.

47
 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

 Exclusiones de las cohortes

Enfermos con reacciones adversas a las drogas, en los que se
haya modificado el esquema completo. (Si sólo se suspende una
droga y continúa con el resto, la misma duración y dosis del
esquema original, se mantiene en la cohorte hasta el final.)
Casos que en la fecha de la evaluación de las diversas cohortes
continúan con el mismo tratamiento por irregularidad en su
asistencia.

 Datos necesarios para el análisis de las cohortes

Cohortes de enfermos (nuevos o con tratamiento previo).
Período.
Casos diagnosticados en el período.
Casos excluidos.
Casos incluidos en la cohorte.
Curados.
Tratamiento completo.
Fracasos.
Fallecidos.
Abandonos.
Traslados.

Los indicadores a emplear son los porcentajes de cada una de las

categorías mencionadas.

Es responsabilidad de los Jefes del Programa de Tuberculosis de los

distintos niveles analizar los datos del Estudio de Cohortes que realizan
los servicios de salud en forma trimestral. Los resultados de ese análisis
deben ser compartidos con el equipo de salud de cada servicio para
identificar los posibles problemas encontrados y sugerir soluciones
adecuadas para resolverlos.

El tratamiento de la tuberculosis, es gratuito en

todo el país.

48
 Capítulo 5
VACUNACIÓN BCG

La vacuna BCG es eficaz para prevenir la disminución hematógena de

la infección primaria con el M. tuberculosis.

La vacunación BCG al nacer debe ser aplicada como una estrategia de

prevención de las formas graves de tuberculosis (meningitis, miliar), que
pueden ocurrir tras una infección primaria, especialmente en niños.

La vacuna BCG no evita la infección por M. tuberculosis.

5.1. Agente inmunizante

Actualmente existen cuatro variedades de cepas distribuidas por

UNICEF:

Francesa: French 1173. P 2 Pasteur vaccins.

Danesa 1331.

Glaxo 1077. Obtenida en Copenhague en la década de 1950

(derivada de la cepa Danesa 1331, aunque algo diferente). De
esta se utilizan la Merieux en Francia y la Evans en el Reino
Unido.

Japonesa 172: seleccionada por su alta resistencia a la

liofilización, más estable al calor.

Además de las cuatro variedades distribuidas por la UNICEF, existen

otras ampliamente usadas en el mundo, como son: Moreau (Brasil),
Montreal (Canadá Connaught), Russian (Rusia) y Tice (USA).
49
 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

5.2. Edad para la vacunación

Recién nacido a término cualquiera sea su peso y niño pretér-

mino con 2000 gr o más, antes del egreso de la maternidad.
La vacunación del recién nacido antes del egreso de la
maternidad es fundamental para que éste bacilo atenuado
(BCG) sea el primero en ingresar al organismo del niño, antes
de cualquier posible contacto con un enfermo bacilífero.
Niño de 6 años o menos que no presentan cicatriz de BCG y/o
registro de vacunación.

5.3. Contraindicaciones

Enfermedades con grave compromiso del estado general.

Niños con afecciones generalizadas de la piel.
Enfermedades infecciosas (especialmente sarampión y
varicela), debiendo esperar 4 semanas de transcurridas estas
infecciones.
Inmunodepresión congénita o adquirida (VIH sintomático,
linfomas, leucemias, neoplasias generalizadas).
Tratamiento prolongado con esteroides o drogas
inmunodepresoras (cuando se administran por 15 días o más,
debe ser consultado con un especialista).

Una vez superadas estas circunstancias, se debe realizar la vacunación.

Las afecciones leves, tales como el resfrío común, no constituyen
contraindicaciones.

5.4. Vacunación BCG simultánea con otras inmunizaciones

No existe inconveniente en administrar simultáneamente la vacuna

BCG con cualquier vacuna actualmente en uso, aplicadas en otra zona
corporal. Puede ser aplicada en cualquier momento entre vacunas
virales y/o bacterianas.

La administración reciente de gammaglobulina estándar o específicas

(por ejemplo Ig antitetánica) no contraindica la aplicación de la BCG.
50
INER - “DR. EMILIO CONI” P R O G R AMA N AC I ON AL D E TUB E R C UL O SI S

5.5. Presentación de la vacuna BCG

Se presenta liofilizada en frascos o ampollas de 1 ml a 2 ml o más. La

vacuna liofilizada debe ser reconstituida con la cantidad de diluyente
que indique el folleto explicativo provisto por el laboratorio productor.

El contenido puede presentarse en forma de polvo o pastilla. Cada

ampolla de vacuna viene acompañada por el diluyente correspondiente.

5.6. Duración y conservación de la vacuna

Los requisitos de calidad fundamentales de la vacuna BCG liofilizada

hacen referencia a su viabilidad, es decir, a la cantidad de unidades
viables (bacilos vivos), por ml de vacuna reconstituida.

Para mantener la calidad de la vacuna, hay que tener en cuenta una

serie de requisitos especiales. La luz solar y el calor son perjudiciales y
afectan la viabilidad de la vacuna rápidamente. Por esto desde que sale
del laboratorio hasta el momento de su aplicación se deben observar los
siguientes cuidados:

Con respecto a la luz

No exponer la vacuna a la acción de la luz solar directa o
indirecta ni a otra fuente de rayos ultravioleta.

Con respecto al calor

La vacuna liofilizada y el diluyente deben mantenerse y
transportarse a una temperatura entre +2 ºC y +8 ºC. En esas
condiciones puede utilizarse hasta la fecha de vencimiento
impresa en el envase.
Una vez preparada también debe ser protegida de la luz solar y
el calor, solo puede utilizarse durante una jornada de trabajo,
aproximadamente 8 horas, el sobrante deberá desecharse con
los residuos patológicos.
Cada exposición de la vacuna a la temperatura ambiente tiene
un efecto acumulativo y reduce la potencia de la vacuna.
51
 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

5.7. Aplicación de la vacuna

Para aplicar la vacuna BCG se necesita el siguiente equipo:

Campo limpio.

Vacuna.

Jeringa y aguja para reconstituir la vacuna.

Jeringa graduada en centésimas de mililitro, sin pérdida para

poder medir la dosis exacta.

Aguja, tamaño 27 G x 3/8 (0,40 x 10 mm) o 26 G x 3/8 (0,45 x

10 mm), el bisel corto facilita la inyección intradérmica.

Recipiente de descarte de material cortopunzante.

Recipiente de descarte de residuos patógenos: sobrante de

vacunas, algodones.

Recipiente para descartar papeles.

5.8. Preparación de la vacuna

 Tomar la vacuna y golpear varias veces, suavemente, tratando de

que el liofilizado caiga en el fondo de la misma. Se debe tener sumo
cuidado con la que se presenta en forma de polvo ya que este es
poco visible y se encuentra disperso en las paredes y cuello de la
ampolla o frasco.

 Aspirar lo que corresponda del diluyente (1 ml, 2 ml, etc.), según el

contenido del frasco/ampolla que se esté utilizando. Medir
exactamente ya que puede haber diluyente en exceso. Tener
cuidado de no derramar.

 Agregar lentamente el diluyente en el frasco de la vacuna

liofilizada. Mezclar el preparado moviendo el frasco hasta lograr
una solución homogénea. Evitar la formación de espuma.

52
INER - “DR. EMILIO CONI” P R O G R AMA N AC I ON AL D E TUB E R C UL O SI S

 Dejar reposar por lo menos un minuto antes de realizar la primera

aplicación.

 Si la presentación es una ampolla, envolver con un trozo de

polietileno o torunda de algodón el cuello de la misma antes de su
ruptura, para evitar que la entrada brusca de aire provoque la salida
del polvo de la vacuna, ya que están cerradas al vacío. Limar, abrir
y lentamente agregarle el diluyente.

Cubrir la abertura de la ampolla con algodón estéril, si es necesario

colocarla en un soporte para evitar derrame y guardar en la
conservadora de frío.

 La vacuna así reconstituidas debe ser utilizada en el día, conserván-

dola a temperatura de +2º a +8º C protegida de la luz solar.

5.9. Dosis

 0,1 ml.

5.10. Lugar de aplicación

La vacuna se debe aplicar en el brazo derecho, en la zona de inserción

inferior del músculo deltoides. Esta zona se encuentra en la línea media
de la cara externa del brazo, en la unión del tercio superior con el tercio
medio.

Se aconseja no hacerlo más arriba, próximo al ángulo externo del

hombro, por haberse comprobado que allí las reacciones indeseables
como úlcera grande, persistente y cicatriz hipertrófica, aparecen con
mayor frecuencia.

5.11. Técnica de aplicación

Se aplica mediante técnica intradérmica.

 Informar al acompañante del niño el nombre de la vacuna,

protección que confiere, evolución normal de la lesión vacunal y
conducta a seguir ante la aparición de cualquier efecto adverso.
53
 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

 Ajustar la aguja de modo que el bisel quede orientado hacia la

escala de la jeringa para poder medir la cantidad de líquido a
inyectar.

 Tomar la jeringa entre los dedos índice y mayor, dejando el pulgar

libre para presionar el émbolo.

 Cargar la jeringa. Aspirar 0,2 ml de vacuna, retirar el aire y hacer

recorrer el líquido hasta que se forme una gota en el extremo del
bisel. La gota de la vacuna debe dejarse caer en una torunda de
algodón sobre el campo de trabajo. En la jeringa debe quedar
visible poco más de 0,1 ml por la posibilidad de un eventual
movimiento del niño y la pérdida del líquido.

 Introducir la punta de la aguja con el bisel hacia arriba en la dermis,

estirándola ligeramente en dirección a la aguja y a lo largo del
brazo, quedando visible a través de ella.

 Inyectar lentamente la dosis correspondiente: 0,1 ml.

La aplicación correcta forma una pápula aplanada, pálida, de bordes
netos y de aspecto punteado como una cáscara de naranja. La dosis
debe ser medida en la escala de la jeringa y no por el tamaño del
habón producido en la piel.

 Utilizar aguja y jeringa estéril para cada vacunación.

No es necesario desinfectar la piel antes de la vacunación. Si la piel
está sucia lavar con agua y jabón. Si se usa alcohol, esperar que se
seque antes de aplicar la vacuna.

 Cuando la afluencia de público se interrumpe por más de cinco

minutos, agitar suavemente la ampolla de vacuna antes de cargar
una nueva dosis, manteniendo la homogeneidad de la suspensión.

 Descartar la aguja, jeringa y algodones en los recipientes

correspondientes luego de cada aplicación. Al finalizar la jornada
de trabajo eliminar los algodones impregnados de vacuna y las
ampollas de BCG, vacías o con sobrante junto a los residuos
patológicos.

 Registrar la vacunación en el formulario correspondiente y en el

carnet de vacunas del niño.
54
INER - “DR. EMILIO CONI” P R O G R AMA N AC I ON AL D E TUB E R C UL O SI S

5.12. Evolución de la lesión vacunal

La reacción local de la vacuna es de evolución lenta. La pápula de

aspecto de cáscara de naranja que se observa cuando se practica
correctamente la inyección intradérmica, desaparece rápidamente. En el
90 a 95% de los vacunados, el BCG, causa una lesión específica en el
sitio de la inyección que comienza a las 2 o 3 semanas de aplicada.

Al comienzo se palpa un nódulo que crece hasta alcanzar el tamaño

aproximado a 10 mm que se reblandece en el centro (necrosis central).
Hacia la cuarta semana se forma una costra, que se desprende, dejando
una úlcera de 4 a 8 mm, que segrega una serosidad espesa. Puede
supurar de dos a tres meses. Luego, la lesión entra en regresión, y
alrededor de la décima semana queda una cicatriz ligeramente
deprimida, blanquecina de 5 a 8 mm de diámetro.

Durante todo este proceso se debe mantener la limpieza de esa zona con
agua y jabón. No deben aplicarse antisépticos ni apósitos. Tampoco
deben hacerse curaciones que entorpezcan la evolución normal de la
vacuna.

5.13. Efectos adversos

La alteración de la evolución normal de la vacuna BCG está

relacionada con la técnica de aplicación y la calidad de la vacuna.
Cuando la inoculación es profunda o subcutánea o cuando se inyecta
más de la dosis recomendada o cuando la vacuna tiene un número
excesivo de unidades viables, pueden aparecer complicaciones, de
gravedad suficiente para producir molestias. Son regresivas y,
generalmente, no requieren tratamiento local específico o quirúrgico.

Los más frecuentes son:

 Úlcera grande y/o persistente: la úlcera habitualmente tiene un

diámetro transverso de hasta ocho milímetros y cicatriza antes de
los cuatro meses. Se considera anormal cuando el diámetro es
mayor y/o cuando persiste por un período superior a los cuatro
meses. Por estas únicas características no se debe hacer ningún
tratamiento.
55
 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

 Adenopatías locales: pueden ser axilares, supraclaviculares y/o

cervical del mismo lado de la vacunación. La mayoría evoluciona
espontáneamente. Si ello no ocurre, se debe consultar al médico.

 Absceso: en el lugar de la inyección se puede formar un absceso

piógeno, doloroso, caliente, que se produce por contaminación
bacteriana de la vacuna o del material utilizado en su aplicación. Se
debe consultar al médico. Generalmente se producen casos en serie,
en el mismo servicio de salud.

 Otras veces, puede formarse un absceso que evoluciona con las

características de un absceso frío. En este caso debe consultarse al
médico.

 Cicatriz queloide: formación hipertrófica, dura y prominente, cuyos

bordes sobresalen mas allá del tamaño de la lesión que la produjo;
generalmente recidiva al ser extirpada quirúrgicamente. Las causas
de esta evolución no se conocen y se atribuyen a factores genéticos.

En algunas circunstancias la cicatriz puede elevarse ligeramente por

encima del plano de la piel sin llegar a ser queloide, constituyendo
la denominada cicatriz hipertrófica.

5.14. Hijos de madres infectadas con VIH

Los recién nacidos deberán ser vacunados de acuerdo a la norma

habitual. Los niños de 1 mes de vida o mayores, que no hubieran sido
vacunados con BCG al nacimiento, se vacunaran una vez descartada
tuberculosis, tanto si son niños VIH negativos, como VIH positivos
asintomáticos y sin alteraciones inmunológicas.

56
 Capítulo 6
PRUEBA TUBERCULÍNICA

La prueba tuberculínica pone de manifiesto un estado de

hipersensibilidad del organismo frente a las proteínas del bacilo tuberculoso
que se adquiere, la mayoría de las veces, después de una infección producida
por M. tuberculosis, aunque también puede ser ocasionado por la vacunación
BCG o por infección por micobacterias ambientales.

La prueba consiste en la inyección intradérmica de una dosis uniforme

de tuberculina y la observación de la respuesta, detectada mediante palpación
de la zona de inoculación.

Se utiliza para:
 Determinar la prevalencia o incidencia de la infección
tuberculosa en una población determinada.
 Complementar el diagnóstico de la tuberculosis en niños y,
en menor medida, en pacientes portadores de
inmunodeficiencia.
 Comprobar viraje tuberculínico en los trabajadores de salud
cuando al ingreso son negativos.

6.1. Tuberculina

En 1958, el Statens Serum Institut de Copenhague preparó un lote

especial de tuberculina, PPD (Derivado Proteico Purificado), en
acuerdo con la UNICEF y la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Este lote de PPD RT23, que contiene Tween 80 como agente
estabilizador es el patrón internacional.

La tuberculina debe mantenerse todo el tiempo entre +2 ºC y +8 ºC. No

debe congelarse ni ser expuesta a la luz solar directa.

La fecha de vencimiento de la tuberculina está indicada en la etiqueta

de los frascos.
57
 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

6.2. Dosis

La dosis estándar recomendada por la OMS y la Unión Internacional

Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (UICTER) es de
2 UT en 0,1 ml de PPD RT23/Tween 80 (PPD estándar) u otros PPD
con la misma potencia del estándar evaluada y autorizada.

6.3. Técnica de aplicación

La aplicación de la tuberculina se realiza en el brazo derecho mediante

inyección intradérmica. Si bien puede usarse la cara anterior del
antebrazo se aconseja usar la cara dorsal por las razones expuestas en el
siguiente cuadro:

Cara anterior del Cara dorsal o posterior

Características*
antebrazo del antebrazo
Piel Delgada Gruesa
Dolor Más Menos
Reacción Oval (**) Redondeada
Límite Menos preciso Más preciso

(*) Wijmuller, G., OPS/OMS. III Curso de Tuberculosis. Tuberculina

y Prueba tuberculínica. Caracas. Venezuela. Pág. 4, (1972).
(**) Esto reviste importancia porque el diámetro transverso, que es el
que se mide, resulta menor que el longitudinal, en cambio en la
redondeada, los dos diámetros son generalmente semejantes.

Para la aplicación de la tuberculina se utiliza:

Jeringa especial de 1ml, graduada en centésimo de mililitro, de

buen ajuste, sin pérdidas, para medir la dosis exacta.

Agujas de tamaño 27 G x 3/8 (0,40 x 10 mm) o 26 G x 3/8

(0,45 x 10 mm), el bisel corto facilita la técnica intradérmica.
Utilizar una jeringa y aguja estéril para cada persona.

Recipientes desechables a prueba de perforaciones para la

eliminación de jeringas, agujas y otro material contaminado.
58
INER - “DR. EMILIO CONI” P R O G R AMA N AC I ON AL D E TUB E R C UL O SI S

6.4. Administración de la prueba

Pasos a seguir:

Informar al consultante sobre el significado de la prueba, evolución,

recomendación y cuándo volver para la lectura.

Ajustar la aguja de modo que el bisel quede orientado hacia la escala

de la jeringa para poder medir la cantidad de líquido a inyectar.

Cargar 0,2 ml de tuberculina en la jeringa. Retirar el aire si se

hubiera aspirado y hacer recorrer el líquido hasta que aparezca una
gota en el extremo del bisel y se observe un poco más de un décimo
de ml en la escala de la jeringa. La jeringa está lista para la
inyección. Si la piel está sucia, lavar con agua y jabón. Si se usa
alcohol esperar que se seque antes de aplicar la tuberculina. No es
necesario desinfectar la piel antes de la inyección.

Para efectuar la aplicación, tomar la jeringa entre los dedos índice y

mayor, dejando el pulgar libre para presionar el émbolo. Introducir
cuidadosamente la punta de la aguja con el bisel hacia arriba en la
dermis, estirándola ligeramente en dirección de la aguja y a lo largo
del brazo; el bisel debe quedar visible a través de ella. No debe
tocarse el émbolo de la jeringa hasta que la punta de la aguja se haya
insertado satisfactoriamente.

Inyectar lentamente la dosis exacta: 0,1 ml.

La inyección intradérmica forma una pápula plana, pálida con los

poros pronunciados como cáscara de naranja y borde definido que
desaparece rápidamente. El volumen inyectado nunca debe ser
estimado por el tamaño del habón producido en la piel, ya que esto es
muy impreciso. La tuberculina puede producir ardor.

Debe mantenerse la limpieza de la zona sólo con agua y jabón, no

deben aplicarse antisépticos ni apósitos. No hacer curaciones y evitar
rascar la zona de la aplicación.

59
 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

Si se produce un derrame significativo de tuberculina (a nivel de la

conexión entre la jeringa y la aguja o debido a que la aguja no fue
adecuadamente insertada en la piel) la prueba debe repetirse en el
antebrazo izquierdo.

Si se cambia el lugar de aplicación por alguna circunstancia es

importante registrar en forma clara y llamativa el lugar elegido para
la aplicación.

Registrar el resultado de la prueba y realizar el informe

correspondiente.

6.5. Lectura de la prueba

La prueba tuberculínica se debe leer a las 72 hs. de aplicada que es

cuando la induración es más evidente. Por razones operacionales puede
leerse a las 48 o 96 hs. La lectura se limita a un solo aspecto de la
reacción, la induración. No se debe tener en cuenta la zona de
enrojecimiento o eritema.

La correcta medición del diámetro transverso de la induración es

fundamental para la interpretación del resultado.

El resultado de la prueba tuberculínica, mediante la técnica de Mantoux

deberá expresarse, siempre, la medida en milímetros de la induración
palpable por el diámetro transversal al eje longitudinal del antebrazo.

Pasos a seguir:

Elegir un lugar con suficiente luz para facilitar la lectura y contar con
una regla transparente, milimetrada, con escala bien visible,
preferentemente de color negro de 10, 15 o 20 cm de longitud.

Palpar cuidadosamente con la yema del dedo índice la región

inoculada buscando la induración.

60
INER - “DR. EMILIO CONI” P R O G R AMA N AC I ON AL D E TUB E R C UL O SI S

La induración puede ser de fácil o difícil reconocimiento, variando

desde una induración firme bien circunscripta en la piel a una
induración blanda y de bordes indefinidos. Este último tipo de
induración puede fácilmente pasar desapercibido a menos que se
palpe suavemente el sitio de la inyección.

Si hay induración, los bordes se identifican mediante el

deslizamiento del dedo índice, en forma elíptica por la induración.
Una vez detectado el borde del comienzo y de terminación de la
induración, aplicar la regla y medir.

No se recomienda marcar los bordes de la induración con un

bolígrafo ya que esto puede aumentar la imprecisión de la lectura.

La induración puede estar acompañada de eritema que suele exceder

a la induración, no debe ser tenida en cuenta. Si hay eritema sin
induración, el resultado de la lectura es 0 mm reactor.

El informe de una prueba tuberculínica debe expresar la tuberculina

utilizada, la dosis administrada, la técnica empleada y la lectura en
milímetros.

Ej.: se realizó intradermoreacción tuberculínica con 2 UT PPD RT -

23, que evidencia una induración de 0, 1, 2, 3, ...... milímetros a las
72 horas.

Cuando la reacción es muy intensa, puede acompañarse de ampollas,

vesículas y/o necrosis epidérmica en la zona de la induración. En
ocasiones pueden estar acompañadas de linfangitis y adenopatías
satélites.

Estas circunstancias deben registrarse porque manifiestan una

sensibilidad especial a la tuberculina, son altamente específicas de
una reacción por infección por M. tuberculosis.

Informar el resultado de la prueba y su significado al consultante.

Entregar la certificación correspondiente.

61
 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

6.6. Interpretación del resultado

El objetivo principal de la prueba tuberculínica es distinguir quienes

están infectados con M. tuberculosis u otras micobacterias y quienes no
lo están.

En nuestro país, se ha adoptado como límite de separación entre

infectado y no infectado, 10 milímetros. Por lo tanto el resultado de una
prueba tuberculínica de 10 mm o más es considerado positivo.

En las personas VIH positivas el límite de separación es de 5 mm. En

este caso un resultado de 5 mm o más es considerado positivo.

Una reacción negativa no rechaza infección tuberculosa ya que distintos

factores como la desnutrición, edad, inmunodepresión, infecciones
virales, tuberculosis grave, pueden deprimir la reacción. No se puede
distinguir con seguridad una reacción inducida por el BCG o por
micobacterias ambientales, de la causada por una infección natural por
M. tuberculosis.

6.7. Conversión o viraje tuberculínico

Conversión o viraje tuberculínico es cuando una persona tuberculino

negativo se convierte en positivo o una diferencia de más de 10 mm
entre una y otra lectura, en un lapso menor a dos años. Esto, en general,
indica una infección reciente con el M. tuberculosis. Se deberá tener en
cuenta las diferencias técnicas, en la lectura y el efecto “booster”.

62
 Capítulo 7
QUIMIPROFILAXIS O TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN
TUBERCULOSA LATENTE

7.1. Indicaciones prioritarias

Menores de 15 años contactos de enfermos bacilíferos.

 Otras recomendaciones:

Menores de 5 años contactos de enfermos no bacilíferos, con

prueba tuberculínica positiva.

Menores de 5 años, no vacunados con BCG, con primoinfección

tuberculosa, detectado por tuberculina positiva o viraje
tuberculínico1 o nódulo precoz de BCG (antes de los 14 días).

Personas con lesiones radiológicas sugestivas de tuberculosis

residual inactivas (con bacteriología negativa) nunca tratadas con
quimioterapia.

Trabajadores de la salud e integrantes de comunidades cerradas

infectados recientemente (viraje tuberculínico).

Personas con prueba tuberculínica positiva en situaciones

clínicas especiales: silicosis, diabetes, tratamiento prolongado
con corticosteroides o inmunosupresores, pacientes en lista de
espera de transplante de órganos, neoplasias de cabeza y cuello,
hemodiálisis, neoplasias hematológicas, gastrectomía,
cortocircuito yeyunoileal, según indicación médica individual.

1
Viraje tuberculínico: es la detección de un resultado de la prueba tuberculínica positiva (10
mm o más) en una persona que anteriormente había presentado un resultado negativo en un
lapso menor a 2 años.
63
 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

7.2. Indicaciones en personas con VIH/Sida

Cuando presentan una prueba tuberculínica positiva (5 mm o más).

Cuando tienen contacto cercano (de 4 a 6 horas diarias) con enfermos

de tuberculosis, especialmente bacilíferos, independientemente de los
resultados de la prueba tuberculínica, la edad o quimioprofilaxis previa.

7.3. Contraindicaciones

Enfermos con tuberculosis activa.

Antes de indicar quimioprofilaxis descartar

enfermedad.

Persona con antecedentes de toxicidad severa a la isoniacida.

Insuficiencia hepática.

7.4. Tratamiento

Administrar isoniacida: 5 mg/Kg/día; (dosis máxima 300 mg/día), en

una sola toma diaria vía oral supervisada durante 6 meses. En
VIH/Sida, 9 meses.

El esquema alternativo en caso de toxicidad o de caso índice resistente

a isoniacida es: rifampicina 10 mg/Kg/día (dosis máxima 600 mg/día)
durante 4 meses.

Otra modalidad de administración es la intermitente, tres veces por

semana, siempre supervisada. La dosis de isoniacida es de 10
mg/Kg/día, (dosis máxima 600 mg/día), en una sola toma durante 6
meses.

En niños de 5 a 15 años tuberculino negativos,

asintomáticos, contactos de enfermos bacilíferos, se puede
suspender la quimioprofilaxis luego de descartar viraje
tuberculínico en el control del 3er mes si ha cesado su
exposición.
64
INER - “DR. EMILIO CONI” P R O G R AMA N AC I ON AL D E TUB E R C UL O SI S

La quimioprofilaxis debe ser estrictamente supervisada.

En caso de contacto con tuberculosis multirresistente, no se ha

demostrado eficacia de ningún esquema preventivo, por lo que debe
efectuarse un seguimiento clínico - radiológico - bacteriológico
estrecho durante por lo menos dos años.

Se debe realizar un seguimiento continuo sobre la aparición de

manifestaciones adversas (vómitos, ictericia, coluria, dolor abdominal,
fiebre, rash cutáneo y parestesias). La presencia de alguna de estas
manifestaciones debe ser motivo de suspensión de la droga e inmediata
derivación para control médico.

En los contactos lactantes no deberá suspenderse la

lactancia materna.
La isoniacida y la rifampicina pueden administrarse en
embarazo y/o insuficiencia renal.

65
ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

66
 Capítulo 8
TUBERCULOSIS Y BIOSEGURIDAD

Este Capítulo es una adaptación del Documento: “Guía Técnica -

Tuberculosis: Control de Transmisión en las Instituciones de Salud” aprobado
por el Consejo Confederal de Control de la Tuberculosis en 1996 y por
Resolución Secretarial N° 41/97 de la Secretaría de Programas de Salud del
M.S.P.A.S. de la Nación, del cual se han conservado la totalidad de las
recomendaciones.

Los microorganismos se clasifican por su nivel de peligrosidad en

niveles del 1 al 4 en grado creciente; al Mycobacterium tuberculosis le
corresponde el Nivel 3 en esta clasificación.

A mayor nivel de peligrosidad corresponde mayor nivel de

bioseguridad.

Nivel 3: Microorganismos que pueden causar la muerte o aquellos de riesgo

moderado pero donde los procedimientos de trabajo incluyen alto riesgo de
infección (aerosoles). Ejemplo: Mycobacterium tuberculosis, Brucella, VIH
en alta concentración.

Los pacientes bacilíferos son la fuente más importante de aerosoles.

Éstos se generan cuando las personas enfermas tosen, expectoran, estornudan,
hablan, cantan y/o mediante la manipulación en los quirófanos o salas de
autopsia de los tejidos y órganos.

El riesgo de infección está en relación con la exposición al bacilo de la

tuberculosis y depende de las siguientes variables:

 Tiempo: cuanto mayor es el tiempo de contacto con el bacilo

mayor es la posibilidad de infección.
 Carga bacilar: a mayor cantidad de bacilos en el esputo
(baciloscopía), mayor posibilidad de infección.
 Ambiente: a menor dimensión del ambiente y menor
ventilación, mayor posibilidad de infección.
67
 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

Las características del paciente tuberculoso que incrementan el riesgo de

transmisión son:
 Localización: pulmonar y /o laringe.
 Presencia de bacilos ácido alcohol resistentes en el esputo.
 Lesiones radiológicas extensas con cavitación.
Los servicios de salud se clasifican por el grado de riesgo que corren tanto los
pacientes y sus acompañantes como los trabajadores de salud. Este gradiente
de peligrosidad está relacionado con:

8.1. Medidas básicas de bioseguridad para centros de salud

periféricos

La medida más importante tendiente a controlar la transmisión

de la tuberculosis en centros de salud es el reconocimiento
temprano del paciente sospechoso de padecer la enfermedad y
su rápido tratamiento en el domicilio o en aislamiento si debe
ser internado, para lograr la negativización y curación.

 Identificación precoz de pacientes bacilíferos:

Organizar la identificación rápida y eficaz de los Sintomáticos
Respiratorios (SR) en la consulta, con participación de todo el
equipo de salud.

Sintomáticos Respiratorios: toda persona que

presenta tos y expectoración por más de quince días.

Sospechar que el SR puede padecer tuberculosis y solicitar

baciloscopía de esputo para confirmarlo.
Cuando los pacientes sospechosos de tuberculosis tengan
antecedentes de haber recibido tratamiento específico se les debe
realizar además de la baciloscopía, cultivo y antibiograma.

 Tratamiento:
Debe ser supervisado (TDO) ya que evita la resistencia a las drogas
(asegura el cumplimiento y la regularidad) y ambulatorio (previene
infecciones intrahospitalarias).
68
INER - “DR. EMILIO CONI” P R O G R AMA N AC I ON AL D E TUB E R C UL O SI S

 Prevención de la enfermedad en el grupo familiar y medidas

para evitar el contagio:
El personal del equipo de salud debe identificar y estudiar a los
convivientes del caso de tuberculosis diagnosticado, especialmente
niños y jóvenes, pues en éste grupo de alto riesgo existe una mayor
probabilidad de localizar casos precozmente para ser tratados. Al
mismo tiempo en los casos que así lo requieran se debe administrar
quimioprofilaxis.
Informar al grupo familiar sobre la importancia de que el enfermo
realice tratamiento regular y completo.
El enfermo no debe toser frente a una persona ni escupir en el piso.
Siempre debe cubrirse la boca y la nariz al toser o estornudar con
servilletas o pedazo de papel, que luego deben ser desechados
(quemados).
Recomendar a los pacientes ventilar bien y favorecer la entrada del
sol en la vivienda.

 Condiciones medioambientales que disminuyen el riesgo de

transmisión:
a) La sala de toma de muestras y la central de tratamiento deben
estar separadas de la sala de espera. Deben contar con ventilación
permanente: ventanas amplias al exterior, el sol es fuente natural
de rayos ultravioletas. Para la toma de muestra pueden utilizarse
lugares abiertos, como un sector del patio no concurrido.
b) En enfermos o sospechosos de tuberculosis no deben realizarse
nebulizaciones; en caso de ser imprescindible, se harán en la sala
de toma de muestras o en otra cuyas condiciones de ventilación
sean similares. Las máscaras u otro material utilizado deben
sumergirse en lavandina diluida, que se obtiene de mezclar una
medida de la presentación comercial en diez de agua, por 1 hora
y luego lavarse con detergente y abundante agua.
c) Limpieza diaria de pisos y semanal de paredes, con trapos
humedecidos en lavandina al 10%. NO BARRER EN SECO ni
usar aspiradora, ya que se forman aerosoles.
d) La atención rápida del paciente influye positivamente en dos
sentidos: el menor tiempo de permanencia en la sala de espera
disminuye la cantidad de aerosoles producidos por su tos y la
rápida atención contribuye a su adherencia al tratamiento
evitando abandonos.

69
 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

e) Las normas de bioseguridad para laboratorios que realizan

baciloscopías se detallan el Punto 8.4.

La ventilación apropiada es una de las medidas más

efectivas para reducir la transmisión de la tuberculosis.

8.2. Medidas básicas de bioseguridad para hospitales generales

Todas las medidas de bioseguridad enunciadas para centros de salud

periféricos deben aplicarse en este nivel.
Además se deben agregar las siguientes:
a) No internar a un paciente bacilífero a menos que haya razones
importantes para hacerlo.
b) Cuando deba ser internado debe ser aislado del resto de los
pacientes generales internados hasta la negativización de la
baciloscopía, en cuartos individuales de aislamiento.
c) Los pacientes VIH/Sida internados con tuberculosis confirmada,
o sospechosos de serlo, deben permanecer en cuartos
individuales de aislamiento mientras dure la misma.
d) No internar a los pacientes VIH/Sida o inmunodeprimidos en
salas con enfermos infecciosos, en particular con enfermos
tuberculosos.
e) Si un paciente bacilífero debe ser trasladado dentro del hospital
tiene que utilizar barbijo o cubreboca de tipo quirúrgico.

 Protección de los trabajadores de salud:

a) Los trabajadores de salud infectados con VIH, con otra
enfermedad inmunosupresora, con tratamientos prolongados con
medicamentos inmunosupresores o diabéticos no deben trabajar
en contacto con pacientes BK (+) o en áreas de riesgo.
b) El personal de salud que trabaje en salas de aislamiento o el que
manipule muestras de pacientes BK (+) debe utilizar máscaras
respiratorias N 95.
c) Evaluación médica clínica anual sistemática a todo el personal
con placa de tórax. A los Sintomáticos Respiratorios, realizar
baciloscopía y cultivo.
70
INER - “DR. EMILIO CONI” P R O G R AMA N AC I ON AL D E TUB E R C UL O SI S

d) Prueba tuberculínica al ingreso al establecimiento de salud. En

caso de obtener un resultado negativo repetirla 1-2 semanas
después de la primera lectura. Si persiste negativa realizar
controles anuales para evaluar viraje tuberculínico.
e) Indicar quimioprofilaxis en aquellos trabajadores de la salud que
presenten viraje tuberculínico en el control anual, después de
descartar la enfermedad activa.
f) Instrucciones escritas y difundidas sobre el manejo de pacientes
con tuberculosis y muestras biológicas de los mismos. En cada
sección deben estar expuestas las normas básicas de bioseguridad
específicas del área.
g) Curso inicial al personal con contenidos sobre la historia natural
de la tuberculosis, mecanismos de transmisión y medidas de
bioseguridad. Periódicamente reafirmar los conocimientos.

h) El Comité de Infecciones Hospitalarias es el responsable de

reglamentar las normas de bioseguridad para todo el personal y
de hacerlas cumplir.

 Condiciones medioambientales que disminuyen el riesgo de

transmisión:
a) Las habitaciones de aislamiento deben contar con extracción
forzada de aire. Se recomiendan extractores (tipo cocina) que
produzcan entre 6 y 10 cambios de aire por hora, con salida al
aire libre. Los extractores de aire deben ubicarse en la pared
opuesta a la entrada de la habitación y cerca del techo. Las
puertas deben permanecer cerradas para evitar corrientes de aire.
b) Las salas de internación común deben tener ventilación cruzada
como mínimo o extracción forzada de aire. No nebulizar ni
efectuar maniobras similares que creen aerosoles.
c) Las salas de nebulizaciones o fibrobroncoscopías o pruebas
funcionales cardiopulmonares u otorrinolarngológicas deben
contar con extracción forzada de aire como mínimo y
preferentemente filtrado HEPA. El material utilizado debe ser
esterilizado convenientemente.
d) Los quirófanos y salas de autopsias deben ser desinfectados con
hipoclorito y/o luz ultravioleta.
71
 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

e) Los laboratorios: deben cumplir las normas de bioseguridad para

laboratorios que realizan cultivos. Recordar que aunque no se
soliciten exámenes para micobacterias, cualquier muestra puede
contener bacilos; manipularlas evitando formación de aerosoles y
de acuerdo a normas generales de bioseguridad en laboratorio.
f) Los pisos, paredes y mesadas de cualquier área deben ser
limpiadas con trapo humedecido con hipoclorito al 10%. No
barrer o limpiar en seco, para evitar la formación de aerosoles.

8.3. Medidas básicas de bioseguridad para hospitales especializa-

dos
Estos hospitales, tanto por el tipo de pacientes que conforman su
población objeto, cuanto por la cantidad y el tiempo que permanecen en
el servicio son clasificados como de muy alto riesgo, en consecuencia
las medidas de bioseguridad que se establezcan deben ser eficaces y
cumplirse estrictamente.
a) No internar pacientes bacilíferos a menos que haya razones
importantes para hacerlo.
b) La internación de paciente con baciloscopía positiva se hará en
zona de aislamiento, en cuarto individual, con buena ventilación
natural o con extractores con filtros HEPA, que produzcan entre
6 y 10 cambios de aire/hora.
c) Normatizar la circulación dentro de la zona de aislamiento, desde
salas contaminadas a espacios limpios y viceversa y el acceso a
la zona de aislamiento, sólo de las personas autorizadas, con las
condiciones de protección mencionadas.
d) Los pacientes VIH positivos con TB confirmada o sospechosos
de serlo, en caso de ser internados, necesariamente deben estar en
cuartos de aislamiento individuales.
e) Los pacientes con riesgo de multirresistencia por antecedentes de
tratamientos irregulares, mala evolución, o contactos de
multirresistentes, deben permanecer en salas de aislamiento aún
cuando su baciloscopía de diagnóstico sea negativa.
Los pacientes bacilíferos o con tuberculosis multirresistente (aún
cuando la baciloscopía diagnóstica sean negativa) que deben ser
trasladados dentro del hospital tienen que utilizar barbijos.
72
INER - “DR. EMILIO CONI” P R O G R AMA N AC I ON AL D E TUB E R C UL O SI S

f) Se debe evaluar la posibilidad de tratamiento domiciliario en los

pacientes que estén en tratamiento y que hayan negativizado su
baciloscopía; en su defecto los pacientes VIH negativos (con
baciloscopías negativas) pueden trasladarse a salas comunes,
siempre que se garantice la regularidad de sus tratamientos.
g) En circunstancias excepcionales en que los niños deban
permanecer en el hospital con sus madres con tuberculosis,
deberán estar vacunados con BCG y recibir quimioprofilaxis una
vez descartada la enfermedad.

 Protección de los trabajadores de salud:

a) Los trabajadores de salud infectados con VIH, con otra enferme-
dad inmunosupresora, con tratamientos prolongados con medica-
mentos inmunosupresores o diabetes no deben trabajar en contac-
to con pacientes con baciloscopía positiva o en áreas de riesgo.

b) El personal de salud que trabaje en salas de aislamiento o el que

manipule muestras de pacientes BK (+) debe utilizar máscaras
respiratorias N 95.
c) Evaluación médica clínica anual sistemática a todo el personal
con placa de tórax. A los Sintomáticos Respiratorios, realizar
baciloscopía y cultivo.
d) Prueba tuberculínica al ingreso al establecimiento de salud. En
caso de obtener un resultado negativo repetirla 1-2 semanas
después de la primera lectura. Si persiste negativa realizar
controles anuales para evaluar viraje tuberculínico.
e) Indicar quimioprofilaxis en aquellos trabajadores de la salud que
presenten viraje tuberculínico en el control anual, después de
descartar la enfermedad activa.
f) Instrucciones escritas y difundidas sobre manejo de pacientes con
tuberculosis y muestras biológicas de los mismos. Curso inicial
con contenidos sobre la historia natural de la tuberculosis,
mecanismos de transmisión y medidas de bioseguridad. Es
importante reafirmar los conocimientos en forma periódica.
g) El Comité de Infecciones Intrahospitalarias es el responsable de
reglamentar las normas de bioseguridad para el personal y de
hacerlas cumplir.
73
 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

h) Registro de accidentes que pudieran poner en riesgo al personal y

seguimiento de los mismos por controles clínicos - radiológico -
bacteriológico.

 Condiciones medioambientales que disminuyen el riesgo de

transmisión:
a) Las habitaciones de aislamiento deben contar con extracción
forzada de aire. Se recomiendan extractores (tipo cocina) que
produzcan entre 6 y 10 cambios de aire/hora, con salida al aire
libre. Los extractores de aire deben ubicarse en la pared opuesta a
la entrada de la habitación y cerca del techo. Las puertas deben
permanecer cerradas para evitar corrientes de aire.
b) En el diseño de estas zonas deben participar profesionales
especializados, infectólogos, arquitectos sanitarios, etc.
c) Las salas de nebulizaciones o fibrobroncoscopías o pruebas
funcionales cardiopulmonares u otorrinolaringológicas deben
contar con extracción forzada de aire como mínimo y
preferentemente filtrado HEPA.
d) Los quirófanos y salas de autopsias, deben ser desinfectados con
hipoclorito y/o luz ultravioleta.
e) Los laboratorio, deben cumplir las Normas de Bioseguridad para
Laboratorios de Tuberculosis de Alta Complejidad.
En todas estas áreas debe trabajarse con puertas cerradas, en lo
posible con ventilación externa o bien con extracción de aire
con filtración por filtros HEPA.
Toda persona que permanezca en estas zonas debe utilizar
barbijos de alta filtración.
Todo material usado en la zona debe descartarse
adecuadamente antes de abandonarla.
Al finalizar la jornada se efectuará desinfección con
hipoclorito o desinfectante adecuado. De ser posible utilizar
además luz ultravioleta.
f) Las salas de internación común deben tener ventilación con buen
flujo de aire y ventanas al exterior.
g) No nebulizar ni efectuar maniobras similares que creen
aerosoles.

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INER - “DR. EMILIO CONI” P R O G R AMA N AC I ON AL D E TUB E R C UL O SI S

h) Las salas de espera, consultorios generales, rayos X, sala de toma

de muestra deben tener ventilación con buen flujo de aire, y
ventanas al exterior alejadas de la entrada de aire. Deberían
contar con extractores que realicen entre 6 a 10 cambios de
aire/hora.

i) Los pisos, paredes y mesadas de cualquier área deben ser

limpiadas con trapo humedecido con hipoclorito al 5%. No barrer
o limpiar en seco, para evitar la formación de aerosoles.

8.4. Normas de bioseguridad en el diagnóstico microbiológico de

la tuberculosis

 Personal:
a) Los trabajadores de salud infectados con VIH, con otra
enfermedad inmunosupresora, con tratamientos prolongados con
medicamentos inmunosupresores o diabéticos no deben trabajar
en contacto con pacientes con baciloscopía positiva (BK +) o en
áreas de riesgo.

b) Los trabajadores en riesgo deben tener una evaluación médica

clínica anual sistemática con placa de tórax. A los Sintomáticos
Respiratorios realizar baciloscopía y cultivo.

c) Prueba tuberculínica al ingreso al establecimiento de salud. En

caso de obtener un resultado negativo repetirla 1-2 semanas
después de la primera lectura. Si persiste negativa realizar
controles anuales para evaluar viraje tuberculínico.

d) Indicar quimioprofilaxis en aquellos trabajadores de la salud que

presenten viraje tuberculínico en el control anual, después de
descartar la enfermedad activa.

e) Se debe implementar una actividad educativa inicial para el

personal, con contenidos sobre la historia natural de la
tuberculosis, modos de transmisión y medidas de bioseguridad.
Es importante reafirmar los conocimientos en forma periódica.

f) Debe haber instrucciones escritas y difundidas sobre el manejo

de pacientes con tuberculosis y muestras biológicas de los
mismos. En cada sección deben estar expuestas las normas
básicas de bioseguridad específicas del área.
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 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

g) El Comité de Infecciones Hospitalarias es el responsable de

reglamentar las normas de bioseguridad para todo el personal y
de hacerlas cumplir. En todo caso la responsabilidad primaria de
la bioseguridad es del director del establecimiento y del jefe de
cada sección.
h) Se deben registrar todos los accidentes que ocurren dentro del
laboratorio, derrames, heridas, rotura de tubos, etc.

 Precauciones generales de trabajo:

En todas las circunstancias tener presente que es necesario aplicar
todas las medidas lógicas para evitar la generación y movimiento de
aerosoles:
a) Toda manipulación de material potencialmente infeccioso debe
ser realizada en áreas alejadas de la circulación general.
b) Se debe restringir el acceso al laboratorio de personas ajenas al
área de trabajo, al menos mientras se están procesando muestras
potencialmente infecciosas, para evitar movimientos, corrientes
de aire, distracciones y exposición de personas no involucradas.
c) No utilizar ventiladores ni acondicionadores que generen flujos
de aire mientras se está trabajando con material infeccioso.
d) Trabajar en áreas con pisos y paredes lavables; limpiarlos
diariamente con agua con lavandina al 10%. No barrer en seco ni
encerar. No utilizar plumeros para la limpieza.
e) No tener en el área de trabajo elementos innecesarios ni sacar de
la misma libros de registro o elementos allí utilizados.

f) Utilizar siempre guardapolvo de mangas largas y cerrado,

preferentemente batas con puños cerrados y sin aberturas en la
parte anterior; no sacarlo del servicio de salud, donde debe ser
desinfectado y lavado (agua caliente y enjuague con agregado de
lavandina).
g) No beber, comer ni fumar en el área de trabajo con material
potencialmente infeccioso.
h) Controlar que no haya heridas o escoriaciones en las manos, de
ser así cubrirlas con vendaje y guantes.

76
INER - “DR. EMILIO CONI” P R O G R AMA N AC I ON AL D E TUB E R C UL O SI S

Tener presente que las muestras pueden contener otros micro-

organismos, además de micobacterias, incluyendo el virus de
hepatitis B, C y/o el de VIH.
Se deben usar guantes para manipular muestras biológicas. Es
recomendable establecer pautas de su utilización, ya que en caso
contrario suelen ser elementos de dispersión de contaminación.
i) Lavarse las manos con frecuencia, aún cuando se usan guantes.
j) El fenol es el desinfectante de elección en tuberculosis, sin em-
bargo debe tenerse en cuenta que el contacto frecuente con la piel
causa escoriaciones y se absorbe por éste órgano, pudiendo cau-
sar problemas renales con el tiempo. Por otra parte es un tóxico
ambiental. Por estas razones se debe utilizar sólo en las circuns-
tancias adecuadas y en cantidades correctas, sin exagerar su uso.

 Precauciones en la toma y conservación de muestras:

a) En lo posible las muestras deben ser recolectadas al aire libre o
en un lugar bien ventilado hacia el exterior y con puertas
cerradas a áreas de circulación de público. No recolectarlas en el
laboratorio.
b) En enfermos sospechosos de tuberculosis deben evitarse en lo
posible las nebulizaciones; de ser necesarias se harán en la sala
de toma de muestras o en otra cuyas condiciones de ventilación
sean similares.
c) Las máscaras y conexiones utilizadas en las nebulizaciones
deben ser sumergidas en solución con lavandina al 10% durante
una hora, enjuagadas y lavadas con detergente y abundante agua.
d) Para el transporte de muestras que serán procesadas sólo por
baciloscopía se les puede agregar unas gotas de fenol al 5% y
dejar actuar por 30 minutos; el fenol mata el bacilo pero conserva
su propiedad de coloración con fucsina.
e) Para el transporte acomodar los envases en cajas rígidas,
resistentes, impermeables, con cierre hermético y divisiones
interiores. Ubicar ésta en otra caja sin divisiones de tamaño
ligeramente mayor, rellenando los espacios vacíos para evitar
movimientos. Es conveniente colocar cada frasco de las muestras
en una bolsa de polietileno.

77
 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

 Precauciones para laboratorios que realizan baciloscopías:

Todo laboratorio que cuente con un microscopio puede realizar una

baciloscopía adoptando medidas de bioseguridad de sentido común,
que no son costosas.

Las siguientes recomendaciones son generales para todos los

operadores del laboratorio en cualquier procedimiento que se haga
con una muestra de SR:
a) Sistematizar los procedimientos para procesar las muestras. No
es recomendable trabajar con más de 12 muestras simultánea-
mente. Se puede consultar las «Normas Técnicas de Microscopía
de la Red Nacional de Laboratorios de Tuberculosis» - 2000.

b) Disponer siempre de un frasco con fenol al 5% o una solución de

hipoclorito de sodio concentrado comercial diluido al 10% y
trabajar en el área delimitada cubierta con un papel embebido en
fenol o hipoclorito (dilución 10% de la solución comercial).

c) Los envases utilizados para recolección de las muestras deben

tener las características expresadas en el Capítulo 2. No es
recomendable utilizar frascos de boca angosta o de vidrio.
d) Al recibir la muestra comprobar que no haya derrames; si
existiera un derrame pequeño desinfectar el exterior del envase
con algodón embebido en fenol al 5% o lavandina al 10%. Si el
derrame hubiera sido masivo autoclavar o incinerar el frasco y el
contenedor en el que fue trasladada al laboratorio.

e) Ante cualquier rotura de envase o tubo con material

potencialmente contaminado tapar inmediatamente la zona con
papel y cubrirlo con fenol al 5% o bien con hipoclorito al 10% y
abandonar el área de trabajo por 60 minutos. Colocar un cartel
que indique la prohibición del ingreso al área. Entrar con barbijo
N95, recoger el material con pinzas y depositarlo en un
recipiente donde pueda ser incinerado o autoclavado. Poner en
funcionamiento el sistema de extracción de aire, que deberá
permitir entre 6 y 10 cambios de aire/hora. De no contar con este
sistema, abrir la ventana para permitir la ventilación natural.
f) Abrir los envases con muestras teniendo un mechero entre las
mismas y el operador. De igual manera proceder para seleccionar
la partícula a ser extendida y al realizar el extendido.
78
INER - “DR. EMILIO CONI” P R O G R AMA N AC I ON AL D E TUB E R C UL O SI S

g) De preferencia se deben utilizar palillos para realizar los

extendidos.

h) Si se usa ansa, debe ser descartable (de costo similar al palillo).

En caso de usar ansa permanente, una vez realizado el extendido
debe ser sumergida en un frasco con arena y fenol o alcohol y
luego quemada en el mechero, comenzando desde atrás hacia
adelante.

i) No es recomendable usar pipeta para realizar el extendido; si se

usa cuidar que la punta superior esté protegida con algodón; no
pipetear nunca con la boca.

j) Al realizar los extendidos conservar los bordes del portaobjetos

limpios, sin muestra. Fijarlos una vez que el material esté seco.
Colorearlos tan pronto estén secos para disminuir al mínimo la
viabilidad de las micobacterias.

 Precauciones adicionales para los laboratorios que realizan

cultivo de micobacterias:

Es necesario impulsar un proceso para que los laboratorios que

realizan cultivo procesen las muestras que son cultivadas en cabina
de seguridad biológica. En ese proceso, logicamente, se debe
priorizar a los laboratorios con mayor nivel de riesgo. Mientras se
avanza en el equipamiento de los laboratorios de la red, es
aceptable que la purificación continua del aire del laboratorio sea
realizada por uno o varios extractores que pueda cambiar todo el
volumen del aire del laboratorio al menos 6 veces por hora cuando
se cumplen las siguientes tres condiciones:
a) No se centrifugan muestras con baciloscopía positiva (son
procesados mediante algún método sin centrifugación o son
derivadas a un laboratorio de referencia).
b) Se registran en promedio menos de 5 cultivos por mes.
c) No se abren tubos o frascos con cultivos positivos (son derivados
a un laboratorio de referencia).

Se debe controlar que los extractores no generen movimientos de

aire sobre la mesada de trabajo. Cada extractor se debe ubicar lo
más alto posible en la pared opuesta a la puerta de ingreso, y debe
expulsar el aire hacia un área abierta, no transitada, lejos de
79
 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

edificios ocupados y de tomas de aire. De esta manera se logra

barrer el aire desde las áreas de menor riesgo hacia las de mayor
riesgo para luego ser expulsadas al exterior, donde los aerosoles
quedan diluidos y son esterilizados por los rayos solares.

La medida apunta a que no se acumulen aerosoles en varios días de

trabajo, y a que el aire del laboratorio no regrese a áreas de la
unidad de salud donde circula el personal.

Se debe impedir que funcionen en este laboratorio sistemas de

recirculación/calefacción/refrigeración de aire que intercambien
aire entre otras áreas de salud.

Se deben usar barbijos con filtrado de alta eficiencia (HEPA) N95

con certificación NIOSH (National Institute for occupational safety
and health. US). Los barbijos de cirugía no son adecuados.

Las máscaras son desechables, pero pueden reutilizarse durante

varios meses si se guardan adecuadamente. Las principales causas
de deterioro son la humedad, la tierra y el aplastamiento. Pueden
guardarse en lugar limpio y seco, envueltos en una toalla de papel
sin aplastarlo. No guardarlos en bolsas plásticas que retienen la
humedad.

El procedimiento que agrega mayor riesgo es el de generación de

aerosoles por la rotura de tubos de vidrio durante la centrifugación,
por lo que es aconsejable usar tubos de plástico, con tapas a rosca y
cierre hermético, o centrífugas seguras (que produzcan roturas
excepcionalmente). Se deben utilizar centrífugas con portatubos
cubiertos con tapa y autoclavables:
a) Los portatubos deben ser cargados, equilibrados y abiertos en la
cabina de bioseguridad.
b) Si un tubo se rompe durante la centrifugación apagar el aparato,
desalojar la habitación por al menos 30 minutos. Entrar con
barbijo o máscara y descartar los fragmentos en un envase con
fenol al 5% o lavandina al 10%. Limpiar la centrífuga con las
mismas soluciones desinfectantes y esperar otros 30 minutos para
recomenzar la centrifugación.
c) De no poder contar con centrífugas seguras es recomendable
utilizar métodos que prescindan de ellas para la concentración de
las muestras (métodos simplificados).
80
INER - “DR. EMILIO CONI” P R O G R AMA N AC I ON AL D E TUB E R C UL O SI S

d) No abrir nunca la centrífuga mientras esté en movimiento el

rotor.

e) Manipular cuidadosamente los tubos sembrados dentro del

laboratorio; trasladarlos sobre soportes seguros y nunca fuera del
área de trabajo. En caso de rotura de un tubo proceder como está
indicado para rotura de frascos con muestras.

f) En caso de tener que derivar tubos con cultivos positivos a otros

laboratorios deben tomarse precauciones internacionales de
bioseguridad para transporte:

En lo posible efectuar los envíos en medio de cultivo sólido,

en tubos de plástico, tapa a rosca de cierre hermético (pueden
ser criotubos).

Si no se dispone de tubos de esas características usar tubos de

vidrio de paredes resistentes; no utilizar cápsulas de Petri.

Sólo como excepción enviar botellas con medio líquido.

Se deben usar sistemas de triple envase que cumpla con las

especificaciones 62 de Naciones Unidas.

Reemplazar material de vidrio por material de plástico siempre

que sea posible.

No expulsar con fuerza los líquidos de una pipeta.

Descartar las pipetas en un recipiente con tapa conteniendo
hipoclorito de sodio al 1%.

Los tubos que emiten luz U.V. son útiles para completar la
acción de los desinfectantes sobre superficies de trabajo,
instrumentos, ropa de trabajo, pero no como elementos útiles
de descontaminación.
Ubicarlos a no más de 40 cm de la superficie a tratar.
Encenderlos cuando el personal se haya retirado del
laboratorio. Dejar actuar dos horas. Limpiar los tubos cada
semana con etanol al 70%.

Ubicar el formulario con la información correspondiente al

aislamiento y al paciente fuera de la caja primaria (no en
contacto directo con el tubo).
81
 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

Fuera de la caja debe indicarse: “riesgo biológico”, el sentido

en el que debe transportarse y destinatario con nombre,
número de teléfono o fax.
Comunicar al destinatario la fecha de envío, el medio de
transporte y la fecha de recepción. Efectuar los envíos por el
medio de transporte más rápido y seguro.
En el laboratorio receptor el envase se abrirá bajo condiciones
de bioseguridad, en cabina de bioseguridad, autoclavando todo
el material de envoltura.

 Precauciones adicionales para laboratorios que realizan

pruebas de identificación y/o sensibilidad de M. tuberculosis:

Utilizar una cabina de seguridad biológica.

El riesgo es máximo cuando se abren tubos donde ha desarrollado

M. tuberculosis debido a la cantidad de gérmenes.

Al considerar la compra de cabinas de seguridad consultar sobre las

características que deben tener las mismas al Servicio de Micobac-
terias del Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas, Avda.
Vélez Sársfield 563, Tel. 011-430-27635. Las cabinas deben cum-
plir con normas internacionales de fabricación. (ISO 9000 - IRAM).

En el contrato de compra debe asegurarse el servicio anual de

verificación de velocidad de flujo, capacidad de filtración de
partículas, ausencia de fugas y eficiencia de lámparas de luz
ultravioleta de los equipos. Igualmente debe considerarse la compra
de filtros HEPA de repuesto. Trabajar en una cabina de seguridad
que no funciona correctamente es potencialmente más peligroso
que hacerlo con barbijo y mechero.

La cabina debe ubicarse en zonas del laboratorio alejadas de

corrientes de aire por movimiento de puertas o personas. Deben
seguirse correctamente las instrucciones de uso del fabricante.

82
 Capítulo 9
ASOCIACIÓN TUBERCULOSIS Y SIDA

La inmunodepresión causada por el VIH es capaz de aumentar la incidencia

de tuberculosis por los tres mecanismos clásicos:

1. Reactivaciones endógenas.

2. Progresión de infecciones recientes.

3. Reinfecciones exógenas.

El diagnóstico en estos enfermos puede ofrecer algunas dificultades

importantes que van a depender, fundamentalmente, del grado de
inmunodepresión que presenta el enfermo en el momento del diagnóstico.

El tratamiento debe ser el mismo, aunque por la mayor tasa de

complicaciones y, sobre todo, de interacciones medicamentosas que presentan
estos enfermos, deben ser manejados por médicos expertos en el tema.

9.1. Pautas para la atención de pacientes con VIH/Sida

En toda persona VIH positivo se debe descartar tuberculosis y efectuar:

 Anamnesis exhaustiva sobre:

Presencia de tos y expectoración de 15 días, hemoptisis u otros
síntomas compatibles con tuberculosis pulmonar o
extrapulmonar.
Antecedentes de tratamientos antituberculosos (lugar de
tratamiento, medicamentos, grado de cumplimiento).
Resistencia a los fármacos antituberculosas (verificar si fue
confirmado por laboratorio).
Contacto con enfermos de tuberculosis.
83
 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

 Examen clínico completo, buscando signos de tuberculosis

pulmonar y/o extrapulmonar.

 Exámenes complementarios:

Baciloscopía directa y cultivo si el paciente es sintomático

respiratorio (tos y expectoración por más de 15 días).

Si no se puede obtener una buena muestra y existe una fuerte

sospecha de TB pulmonar se puede realizar esputo inducido,
hemocultivo o lavado broncoalveolar,

Todos los procedimientos inductores de aerosoles

deben efectuarse bajo estrictas normas de
bioseguridad.

Cuando hay sospecha de una tuberculosis extrapulmonar se

deben efectuar los estudios bacteriológicos (directo y cultivo)
e histopatológicos del tejido afectado. También se puede
realizar hemocultivo. Si es posible, usar métodos de lectura
precoz.

Radiografía de tórax en todos los pacientes, tengan o no

sintomatología respiratoria.

Prueba tuberculínica a todos los pacientes, tengan o no

sintomatología respiratoria.

5 mm o más (positiva)

Dada la mayor frecuencia de aparición de resistencias

bacterianas y enfermedad por micobacterias no
tuberculosas en estos pacientes, en todos los casos
diagnosticados, además de cultivo se debe realizar
prueba de sensibilidad.
84
INER - “DR. EMILIO CONI” P R O G R AMA N AC I ON AL D E TUB E R C UL O SI S

 Conducta Terapéutica:

Si por cualquiera de los métodos citados se llega al diagnóstico de

tuberculosis pulmonar y/o extrapulmonar, la misma se trata de
acuerdo a las normas en vigencia.

Mientras sea posible, no internar al paciente. Si ello es necesario

hacerlo en salas de aislamiento.

En los pacientes, cuyos estudios descarten tuberculosis y presenten

prueba tuberculínica con PPD 2UT positiva (5 mm o más), se
indicará quimioprofilaxis según normas.

En aquellas personas VIH positivo con comprobada exposición a

casos bacilíferos (contactos) puede indicarse quimioprofilaxis en
ausencia de positividad al PPD. La quimioprofilaxis consiste en la
administración de dosis habituales de isoniacida (H) durante 9
meses.

La H no presenta interacciones con fármacos antirretrovirales;

puede utilizarse conjuntamente con los esquemas de terapia
antirretroviral altamente activa (HAART) (Highly Active
Antiretroviral Therapy) que incluyan inhibidores de las proteasas.

El control debe ser: clínico, bacteriológico, de adherencia al

tratamiento, vigilancia estricta de las reacciones adversas y de la
evolución de la infección VIH (CD4 y carga viral).

Antes de indicar quimioprofilaxis, siempre es

obligatorio descartar tuberculosis mediante la clínica
y la bacteriología.

En aquellos que presenten una enfermedad pulmonar se estudiarán

otras etiologías que pudieran estar involucradas.

85
 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

9.2. Conducta de atención a personas con tuberculosis

A todo paciente con tuberculosis para descartar infección por VIH se

debe realizar lo siguiente:

 Anamnesis exhaustiva, indagando antecedentes de situaciones que

hayan implicado mayor riesgo de infección por el VIH, tales como
transfusiones, intervenciones quirúrgicas, fundamentalmente antes
de la década del ’90, adicciones (cualquiera de ellas), homo o bise-
xualidad, trabajo sexual, sexo no protegido, violación y tatuajes.

 Proponer sistemáticamente, realizar un examen serológico para

detectar anticuerpos contra el VIH, previa firma del consentimiento
informado para realizarlo.

 Asesorar al paciente previa y posteriormente a la realización de la

prueba de detección de anticuerpos.
La ley 23.798 y su decreto reglamentario 1.244/91 garantizan el
consentimiento expreso para desarrollar pruebas y tratamiento, con-
fidencialidad y codificación de los resultados, la no discriminación,
información, educación sobre la enfermedad y su transmisión.
Las pruebas para diagnosticar infección por VIH, se realizarán de
acuerdo a las normas nacionales.

 Todo suero reactivo en la primera prueba de tamizaje

(habitualmente ELISA) deberá ser sometido a una segunda prueba
de tamizaje y a una reacción diagnóstica confirmatoria
(habitualmente Western Blot).

9.3. Tratamiento antituberculoso

Los pacientes con TB/Sida tienen, en su mayoría una marcada

inmunodepresión y cargas virales plasmáticas elevadas. La
introducción del tratamiento antiretroviral ha mejorado el pronóstico de
los pacientes coninfectados.

El tratamiento de la TB es prioritario en los pacientes con TB/Sida,

especialmente cuando es un caso bacilífero. El tratamiento precoz,
correcto y completo de la TB, logra curar al paciente, disminuye los
efectos negativos de la TB en el curso de la infección VIH y evita la
transmisión de la enfermedad en la comunidad.
86
INER - “DR. EMILIO CONI” P R O G R AMA N AC I ON AL D E TUB E R C UL O SI S

Aunque los pacientes con TB/Sida responden a los esquemas habituales

y logran la curación; se prefiere en ellos aplicar una fase de
mantenimiento más prolongada que la recomendada para las personas
VIH negativas para disminuir la probabilidad de recaídas. La mayor
tasa de recaídas en personas con TB/Sida se produce por las
interacciones farmacológicas y la mala absorción de los fármacos
utilizados.

Todos los enfermos VIH positivos con tuberculosis, deben recibir

tratamiento antituberculoso que incluya rifampicina (R), en las 2 fases
del tratamiento, dado que se ha demostrado una disminución
significativa de la letalidad respecto de los regímenes que no la
incluyen.

Durante la primera fase debe usarse siempre isoniacida (H), rifampicina

(R) y pirazinamida (Z), debido a que estos fármacos son de alta eficacia
y permiten acortar el tratamiento, asociados a una cuarta droga,
etambutol (E) durante 2 meses en forma diaria. Una segunda fase con H
y R en forma diaria durante un mínimo de 7 meses. Por lo tanto el
esquema terapéutico es el siguiente: 2HRZE/7HR. El tratamiento de
estos pacientes, deberá ser administrado diariamente (obligatorio en
aquellos con recuento de CD4 desconocido o < 200/μL) y se deberá
supervisar el cumplimiento del mismo.

El principal obstáculo en el control de los pacientes con TB/Sida radica

en la falta de adherencia al tratamiento; por lo tanto se debe aplicar el
tratamiento directamente observado (que forma parte de la estrategia
DOTS/TAES), para evitar abandonos; la administración irregular de
los fármacos, causa principal de la resistencia bacilar.

La no utilización de R en el régimen terapéutico por resistencia a la

misma o por reacción adversa severa, o por necesidad de utilizar los
inhibidores de las proteasas en el tratamiento antirretroviral, determina
que la duración del tratamiento antituberculoso sea de 18 meses, con
incremento de la mortalidad en comparación con los regímenes que
incluyen esta droga.

87
 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

Los pacientes con VIH/Sida que deben recibir tratamiento

antituberculoso pueden ser:

Pacientes sin HAART: en estos casos se prioriza el tratamiento

antituberculoso sobre el antirretroviral. Comenzar con la terapia
antirretroviral (si esta indicado) 4 a 8 semanas mas tarde.
- Con CD4 > 350 diferir la HAART hasta completar el trata-
miento antituberculoso y vigilar la evolución de la infección
(carga viral y CD4). Iniciar la HAART de acuerdo a las
Normas Nacionales.
- Con CD4 entre 200 y 350 postergar el inicio de la HAART
hasta completar la primera fase de tratamiento antitubercu-
loso (a las 8 semanas).
- Con CD4 entre 50 y 200 cel/mm3 se recomienda comenzar a
las 4 semanas.
- Con CD4 < 50 cel/mm3, o que presenten formas disemina-
das de tuberculosis, u otras enfermedades oportunistas
graves relacionadas con el VIH, deben iniciar la HAART
una vez que el tratamiento de la tuberculosis sea tolerado.

Pacientes que están bajo tratamiento antirretroviral cuando

desarrollan una tuberculosis activa deben adecuar este régimen
terapéutico para que sea compatible con el tratamiento de la
tuberculosis. Una vez finalizado este tratamiento el régimen
antirretroviral puede continuarse o cambiar dependiendo del
estadio clínico.

Cuando se reciban los resultados de pruebas de identificación y

sensibilidad, si es necesario, reclasificar el caso. Si fuera una
tuberculosis multirresistente se considerará la Categoría IV.

Si por razones clínicas el paciente debe ser internado se deben seguir

las normas de bioseguridad.

9.4. Retratamiento

Seguir las normas expuestas en el Capítulo 4.

88
INER - “DR. EMILIO CONI” P R O G R AMA N AC I ON AL D E TUB E R C UL O SI S

9.5. Tratamiento antiretroviral en pacientes con TB

En todo paciente VIH positivo en tratamiento antituberculoso se debe

evaluar la necesidad de instaurar la HAART.

El uso de la HAART en estos pacientes se ve limitada por la

superposición de efectos tóxicos, las interacciones farmacológicas, la
mala absorción de las drogas y las reacciones paradojales al
tratamiento, (síndrome inflamatorio de reconstitución inmune: SIRI).

La indicación y el control de tratamiento de estos pacientes deben

realizarse en forma conjunta con personal médico con amplia
experiencia en tratamiento antiretroviral.

Las interacciones de rifampicina con inhibidores de proteasas e

inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa hace necesario
modificar el esquema a fin de mantener niveles adecuados de drogas en
sangre.

La R reduce en forma significativa los niveles plasmáticos de los

inhibidores de proteasas: ritonavir, saquinavir, indinavir, nelfinavir,
amprenavir y atazanavir y también la de los inhibidores no nucleósidos
de la transcriptasa inversa: efavirenz y nevirapina hasta niveles
subterapéuticos, con la consiguiente aparición de mutantes resistentes
del virus VIH.

Por otro lado los inhibidores de proteasas aumentan los niveles

plasmáticos de R elevando la toxicidad por lo cual, está contraindicada
dicha asociación. Evitar la combinación saquinavir/ritonavir y la
combinación con nelfinavir.

A pesar de que R modifica los niveles plasmáticos de efavirenz

(disminuyéndolos en un 13 a 26%) es una droga segura para
administrarla conjuntamente con R a dosis de 800 mg/día (se puede
considerar dosis de 600 mg/día si el peso es menor a 60 Kg).

Nevirapina: puede asociarse con R a dosis de 600 mg/día (se puede

considerar dosis de 400 mg/día si el peso es menor a 60 Kg). Esta droga
produce hepatotoxicidad con necrosis hepática, cuando se suministra
con R. El riesgo de toxicidad hepática es mayor en pacientes VIH
coinfectados con hepatitis B y/o C.

89
 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

Los inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa pueden

administrarse con R sin inconvenientes.

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS DE RIFAMPICINA CON

DROGAS ANTIRETROVIRALES
Saquinavir, ritonavir,
indinavir, nelfinavir,
Inhibidores de Asociación
amprenavir,
proteasas contraindicada
fosamprenavir,
atazanavir
Inhibidores
nucléosidos de la Zidovudina, Sin interacciones
transcriptasa estavudina, lamivudina terapéuticas
inversa
Pueden asociarse
Inhibidores no Efavirenz* dosis de 800 mg/día.
nucléosidos de la 600 mg/día (< 60 kg)
transcriptasa
inversa 600 mg/día.
Nevirapina**
400 mg/día (< 60 kg)

* Está contraindicada en el embarazo.

** Por su mayor riesgo de hepatotoxicidad se utiliza como alternativa.

Esquema antirretroviral en pacientes con TB

HAART de elección en la coinfección TB/Sida:

2 Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa +
1 Inhibidor no nucléosido de la transcriptasa inversa

Ejemplo:
zidovudina 600 mg/día +
lamivudina 300 mg/día asociado a efavirenz 800mg/día

En casos especiales, puede utilizarse la asociación de 3 inhibidores

nucleósidos de la transcriptasa inversa:
zidovudina + lamivudina + abacavir
sin embargo esta asociación no es tan eficaz como las anteriores.
90
INER - “DR. EMILIO CONI” P R O G R AMA N AC I ON AL D E TUB E R C UL O SI S

9.6. Toxicidad del tratamiento en pacientes con TB/Sida

En los pacientes coinfectados los efectos adversos asociados con las

drogas antituberculosas ocurren precozmente y, en general, dentro de
los 2 primeros meses de terapia.

Los efectos adversos más frecuentas incluyen exantemas, trastornos

digestivos y toxicidad hepática.

La hepatotoxicidad asociada a H+R que es aproximadamente del 5% en

VIH negativo, aumenta en personas VIH positivos, coinfectados por los
virus de hepatitis B y/o C.

Con frecuencia estos fenómenos colaterales obligan a la interrupción

del tratamiento o al cambio del esquema terapéutico.

Todas las drogas antiretrovirales pueden causar hepatitis, siendo la

nevirapina la que presenta mayor riesgo de hepatoxicidad asociada a
tuberculostáticos.

Debe controlarse las enzimas hepáticas cada 15 días durante los 2

primeros meses y luego mensualmente.

La intolerancia gastrointestinal, frecuente durante el tratamiento

antituberculoso, puede ser potenciada por todos los inhibidores de
proteasas, zidovudina, didanosina.

Se debe tener en cuenta que algunos efectos adversos, como la

polineuropatía periférica asociada a H, pueden verse potenciados por
las drogas antiretrovirales como la didanosina y estavudina.

Se debe vigilar la aparición de efectos adversos sobre el sistema

nervioso central causados por el efavirenz que pueden ser severos. Se
caracterizan por: alucinación, somnolencia, vértigo, psicosis o
reagudización de enfermedades siquiátricas previas.

Las reacciones de hipersensibilidad son frecuentes con: abacavir (5-8

%), efavirenz (15-27%) y nevirapina (15-30%).

La zidovudina puede producir supresión medular con anemia y

neutropenia, acidosis láctica, hepatotoxicidad y lipodistrofia.

91
 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

9.7. Síndrome Inflamatorio de Reconstitución Inmune (SIRI)

El Síndrome Inflamatorio de Reconstitución Inmune (SIRI) o respuesta
paradójica, es un efecto secundario frecuente en los pacientes
coinfectados. Se observa en el 36 % de los que reciben antirretrovirales
y están en tratamiento de una micobacteria; también puede presentarse
en pacientes VIH negativo con tratamiento antituberculoso.
Estas reacciones presumiblemente se desarrollan como consecuencia de
la reconstitución de la respuesta inmune generada por la terapia
HAART o quizás por el propio tratamiento antituberculoso. El SIRI
asociado con la HAART en pacientes con antecedentes de TB o
infección por micobacterias ambientales, suele presentarse entre 1 y 3
meses después de comenzado el mismo. El SIRI es la exacerbación de
los síntomas y signos de la tuberculosis:
- Fiebre.
- Aparición de nuevas o empeoramiento de adenopatías centrales
(mediastinal, periaórtica, mesentérica) y/o periféricas (en
especial la localización supraclavicular).
- Aparición de nuevos o empeoramiento de infiltrados en el
pulmón, incluyendo insuficiencia respiratoria.
- Aparición o empeoramiento de pleuritis (pleuresía con derrame).
- Pericarditis, o ascitis con granulomas en la biopsia.
- Tuberculoma/s intracraneal, empeoramiento de la meningitis y en
algunos casos edema cerebral.
- Lesiones de piel diseminadas (con menor frecuencia aparece bajo
la forma de abscesos subcutáneos o nódulos cutáneos).
- Epididimitis, hepatoesplenomegalia, miositis, bursitis, y
osteomielitis.
Los síntomas duran de 10 a 40 días.
Estos hallazgos deben ser atribuidos al SIRI, luego de una exhaustiva
evaluación que excluya otras posibles causas, por ejemplo, reacción
medicamentosa, especialmente fracaso al tratamiento antituberculoso.
En las reacciones no severas el tratamiento se basa en el mantenimiento
de la terapia específica y del la HAART, más el agregado de
antiinflamatorios no esteroideos. Si las manifestaciones persisten o en
los casos más severos el tratamiento propuesto es prednisona 1 mg/
kg/día por 1 a 2 semanas, luego se debe reducir gradualmente la dosis.
El objetivo ante este trastorno reside en mantener ambos tratamiento.
92
 Capítulo 10

TUBERCULOSIS INFANTIL
(MENORES DE 15 AÑOS)

La tuberculosis del niño tiene, con respecto a la del adulto, clara

diferencia en el comportamiento epidemiológico, en la presentación clínica y
en la rentabilidad de los métodos de diagnósticos.

El diagnóstico debe basarse en la evaluación conjunta de una serie de

criterios epidemiológicos, radiográficos, tuberculínicos y microbiológicos.

Es necesario diferenciar la primoinfección tuberculosa de la

enfermedad.

La primoinfección tuberculosa es el conjunto de fenómenos

biológicos que tienen lugar cuando un individuo entra en contacto por primera
vez con el bacilo tuberculoso.

A continuación de dicha infección puede desarrollarse la tuberculosis

cuando fracasan los mecanismos inmunitarios (tuberculosis primaria),
presentándose como forma grave (meningitis o tuberculosis miliar) o leves
(neumoganglionar o pleural).

El mayor número de casos se manifiesta varios años después de la

infección, durante el transcurso de la vida, cuando declina la inmunidad
(tuberculosis postprimaria), por reactivación endógena o reinfección exógena.
En este caso la presentación es diferente, habitualmente cavitaria, bacilífera,
lo que permite la diseminación de la enfermedad.

Esta forma clínica es más frecuente en niños de la segunda infancia y

adolescentes.
93
 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

10.1. Diagnóstico
Se basa habitualmente en una fuerte presunción que surge de una suma
de elementos: clínica compatible con la enfermedad, prueba
tuberculínica positiva, radiografía de tórax anormal, antecedentes de
contacto con un foco tuberculoso y/o estudios microbiológicos.
Aunque la única manera de confirmar el diagnóstico es el hallazgo del
bacilo tuberculoso en secreciones o tejidos, esto es poco frecuente en
pacientes pediátricos.

 Manifestaciones Clínicas
Los niños enfermos con tuberculosis pulmonar pueden presentarse
asintomáticos o con sintomatología leve.
Las manifestaciones más comunes son fiebre, pérdida o progreso
inadecuado de peso, decaimiento y síntomas respiratorios. En
tuberculosis primaria inicialmente son escasos, pero con el
agrandamiento de los ganglios mediastínicos pueden hallarse signos
de compresión de la vía aérea (tos y sibilancias).
Los niños mayores y adolescentes pueden presentar formas
primarias como la descripta o tuberculosis pulmonar postprimaria,
similar a la del adulto, con el clásico síndrome de impregnación
bacilar (tos, astenia, anorexia, sudoración nocturna, pérdida de peso
y fiebre), presencia de cavitación a nivel pulmonar y, excepcional-
mente, hemoptisis. Suelen tener baciloscopías de esputo positivas.
La presencia de eritema nudoso o queratoconjuntivitis flictenular
orientan hacia el diagnóstico de tuberculosis.
Las localizaciones extrapulmonares pueden tener manifestaciones
clínicas diferentes según cual sea el órgano afectado.

 Prueba Tuberculínica
La prueba tuberculínica sólo evidencia la infección tuberculosa que
tiene lugar cuando un niño entra en contacto por primera vez con el
bacilo de la tuberculosis.
Se considera viraje tuberculínico cuando un niño tuberculino nega-
tivo se convierte en tuberculino positivo o una diferencia de más de
10 mm entre una y otro lectura, en un lapso menor de dos años. Es-
to en general indica una infección reciente con el M. tuberculosis.
94
INER - “DR. EMILIO CONI” P R O G R AMA N AC I ON AL D E TUB E R C UL O SI S

 Radiología

En la primoinfección tuberculosa puede observarse el complejo

primario compuesto por chancro de inoculación, linfangitis y
adenopatía satélite. Aunque el chancro puede localizarse en
cualquier parte del territorio pulmonar, es más frecuente en los
campos medios, en la periferia y en el pulmón derecho. Su tamaño
es variable (pudiendo incluso no ser detectable por radiología). La
linfangitis es la expresión de la propagación de la infección desde el
chancro.

Con la progresión del foco ganglionar o parenquimatoso pueden

observarse atelectasia, neumonía con o sin derrame pleural,
diseminación intrabronquial o hematógena (miliar).

 Antecedentes de contacto

El hallazgo del foco de contagio (caso de tuberculosis bacilífero) es

de gran ayuda para el diagnóstico en casos pediátricos. Cuanto más
pequeño es el niño (lactante, preescolar) mayor es la posibilidad de
encontrar la fuente contagiante en el núcleo familiar, sin embargo,
la pesquisa del foco bacilífero debe extenderse a todo contacto
habitual u ocasional, especialmente en los dos últimos años. Una
vez confirmado el foco, se debe averiguar sobre sus estudios
bacteriológicos, tratamiento (drogas, duración, abandonos),
coinfección con VIH o drogadicción.

Contacto habitual
Persona que convive más de 4 horas diarias con el niño.

Contacto ocasional
Persona que frecuentemente comparte menos de 4 horas diarias
con el niño.

 Diagnóstico microbiológico

Todas las muestras deben ser cultivadas.

95
 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

Esputo

Este tipo de muestra habitualmente se consigue en niños mayores

de 10 años. Es conveniente obtener 2 muestras.

La toma y conservación de las muestras se describen en el

Capítulo 2.

Contenido gástrico

Su estudio está indicado en sintomáticos respiratorios y pacientes

con lesión pulmonar.

El momento de la recolección de la muestra es por la mañana, al

despertar, con el paciente en ayunas, dado que la ingesta de
alimentos hace que la expectoración ingerida pase al intestino.

Si es un lactante es conveniente que no esté presente la madre en

el momento de la toma de muestra porque su presencia puede
incentivar los movimientos peristálticos.

La técnica para obtener la muestra consiste en un sondeo gástrico

realizado por médico o enfermera con experiencia, con sonda
nasal, de longitud y diámetro adecuado a la edad del niño. Una
vez que la sonda llega al estómago, aspirar con jeringa sin que la
succión provoque daño. En caso de no obtenerse material inocule
de 10 a 15 cc de agua destilada o solución fisiológica estéril y
recoger inmediatamente.

La muestra debe ser procesada en las 6 horas siguientes a la

obtención para ser cultivada.

En caso de demora del envío al laboratorio se debe neutralizar el

material con una solución de bicarbonato de sodio al 10% o
fosfato trisódico anhidro al 10% y conservarlo en heladera por no
más de 24 horas.

Para realizar la baciloscopía es necesario centrifugar previamente

la muestra durante 20 minutos a 2.500 g.

Se recomienda obtener al menos 3 muestras.

96
INER - “DR. EMILIO CONI” P R O G R AMA N AC I ON AL D E TUB E R C UL O SI S

Otras muestras

En tuberculosis ganglionar periférica, si el ganglio drena

espontáneamente, se aspirará el material con solución salina y
técnica estéril; no se deben usar hisopos o torundas de algodón.
Si se envían muestras de tejidos o biopsias, debe evitarse la
desecación agregando agua destilada o solución fisiológica
estéril; nunca debe utilizarse formol.
En meningitis o pleuresía, estudiar líquido cefalorraquídeo
(LCR) o líquido pleural (LP), por examen directo y cultivo
(Capítulo 2 y 3).

10.2. Formas clínicas

 Tuberculosis moderada
Puede presentar síntomas respiratorios, aunque con frecuencia los
pacientes son asintomáticos.
La prueba tuberculínica suele ser positiva y la radiografía de tórax
patológica. La lesión parenquimatosa es pequeña (chancro de ino-
culación), en general acompañada con adenopatías hiliares o me-
diastinales y linfangitis. El complejo primario debe ser puro, care-
cer de atelectasia, reacción perifocal significativa y lesiones exten-
didas. La pleuresía tuberculosa unilateral, ganglionar y la cutánea se
consideran formas moderadas de tuberculosis (Categoría III).

 Tuberculosis grave
Niño severamente enfermo, sintomático, con radiografía patológica
y la prueba tuberculínica, generalmente, positiva. Puede ser
negativa si el paciente se encuentra en estado de anergia.
Pertenecen a este grupo: tuberculosis diseminada o miliar, bilateral
y/o cavitaria, formas complicadas con atelectasia, perforación
gangliobronquial o ganglioesofágica (excepcional), osteoarticular,
genitourinaria, intestinal, pericárdica, meníngea y pleural bilateral
(Categoría I). También se considera forma grave la tuberculosis
asociada a enfermedades que pueden alterar las condiciones
inmunológicas (colagenopatías, diabetes y enfermedades
inmunosupresoras).
97
 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

Formas clínicas de tuberculosis infantil

PPD (+), sintomático o no, Rx de tó-

rax patológica: complejo primario.
Tuberculosis Categoría
moderada III
Pleuresía tuberculosa unilateral, gan-
glionar y cutánea.

Niño severamente enfermo, PPD (+) ó

(-), síndrome de impregnación bacilar,
Rx de tórax patológica: miliar, bron-
cógena, cavitaria, fístulas o perfora-
ciones, TB osteoarticular, genitourina-
Tuberculosis Categoría
ria, intestinal, pericárdica, meníngea y
grave I
pleural bilateral.

Asociaciones morbosas: colagenopa-

tías, diabetes, enfermedades inmuno-
supresoras.

10.3. Tratamiento

El tratamiento consta de dos fases. La fase inicial dura dos meses (60
tomas), se administrará la dosis diariamente y se utilizarán tres drogas
como mínimo. La fase de continuación dura al menos 4 meses,
administrándose con drogas en forma diaria (120 tomas) o trisemanal
(48 tomas).

Los medicamentos recomendados para el tratamiento de la tuberculosis

infantil con sus correspondientes dosis se muestran en la tabla de la
página siguiente.

98
INER - “DR. EMILIO CONI” P R O G R AMA N AC I ON AL D E TUB E R C UL O SI S

Tabla 1

Medicamentos y dosis recomendados para la tuberculosis infantil

Fase
Fase Inicial
Continuación
Medicamentos Acción
Dosis Dosis 3 veces por
Diaria Máxima semana

Isoniacida 5 300
Bactericida 10 mg/kg/día
(H) mg/kg/día mg/día

Rifampicina 10 600
Bactericida 10 mg/kg/día
(R) mg/kg/día mg/día

Pirazinamida 25 a 30 1500
Bactericida -
(Z) mg/kg/día mg/día

Estreptomicina 15 a 20 1000
Bactericida -
(S) mg/kg/día mg/día

Etambutol* 15 a 20 1200
Bacteriostática -
(E) mg/kg/día mg/dia

* El etambutol puede usarse con seguridad en niños mayores de cinco

años, pero debe utilizarse con precaución en los menores de esta
edad, ya que el monitoreo oftalmológico (agudeza visual y
discriminación de los colores) es dificultoso y/o no se pueden hacer.

El tratamiento debe ser supervisado. Cuando el

tratamiento no pueda ser supervisado por un personal
de salud se deberá identificar alguna persona del
entorno del niño que se responsabilice de supervisar el
tratamiento.

99
 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

Tabla 2
Esquemas de tratamiento recomendados para la
tuberculosis infantil

Categoría y Régimen
Presentación Clínica
Terapéutico
Caso nuevo (paciente que nunca ha toma- CATEGORÍA I
do drogas antituberculosa o que las ha to- Fase Fase de Continuación
mado por menos de 1 mes) que presenta inicial *
tuberculosis: Intermitente
Diaria
 Pulmonar con baciloscopía positiva (trisemanal)
(con o sin cavernas).
 Pulmonar baciloscopía negativa con
lesiones radiológicas extensas (mi-
liar, opacidad de un segmento o de
un lóbulo, bronconeumonía).
2 4H3R3 4HR
 Extrapulmonar severa (pericarditis, HRZE/S
pleuresía bilateral, genitourinaria,
osteoarticular, intestinal, meningitis)
 Asociada a VIH/Sida y otras inmu-
nodeficiencias.
Caso nuevo que presenta tuberculosis: CATEGORÍA III
 Pulmonar, con baciloscopía Fase
Fase de Continuación
negativa, no incluida en categoría I. Inicial
Intermitente
 Extrapulmonar no severa (pleural Diaria
(trisemanal)
unilateral, de piel, ganglionar). 2HRZ 4H3R3 4 HR
* En caso de pacientes con lesiones pulmonares extensas y de mala
evolución, tuberculosis miliar, meníngea u osteoarticular y enfermos
con VIH/Sida u otra inmunodeficiencia, se recomienda una fase de
continuación de 7 a 10 meses con HR diaria.

En caso de abandono, recaída o fracaso operativo 2 realizar

antibiograma. Hasta disponer del resultado del antibiograma reiniciar y
continuar el mismo esquema terapéutico. Una vez obtenido el resultado,
recategorizar al niño y adaptar el tratamiento.

2
Fracaso operativo: Paciente en tratamiento que continúa o vuelve con bacteriología positiva al
finalizar el cuarto mes de iniciado un primer tratamiento no supervisado muy irregular.
100
INER - “DR. EMILIO CONI” P R O G R AMA N AC I ON AL D E TUB E R C UL O SI S

En caso de fracaso farmacológico 3 emplear un régimen de tratamiento

con tres o cuatro nuevas drogas no utilizadas previamente. Luego
adaptar el esquema terapéutico según el resultado de la prueba de
sensibilidad a las drogas.
Si no hay mejoría clínica ni radiológica en un régimen de tratamiento
supervisado y sin haber tenido confirmación bacteriológica, investigar
otras posibilidades diagnósticas.

 Control de tratamiento

Clínico
Se efectuará con frecuencia mensual incluyendo:
- Examen físico completo (incluido control de peso).
- Monitoreo de los signos clínicos de reacciones adversas
a los medicamentos.
- Interrogatorio a los padres y/o adulto responsable del
niño acerca de:
- Estado general del niño.
- Tolerancia a los medicamentos.
- Cumplimiento del tratamiento.
- Refuerzo de la importancia de cumplir con el
tratamiento hasta su finalización.
Es importante motivar e incentivar al niño y/o adultos respon-
sables del mismo para que completen el tratamiento correcto.

Laboratorio Clínico
En ausencia de reacciones adversas severas no es imprescindible
los monitoreos rutinarios de laboratorio de enzimas hepáticas y
ácido úrico.
En caso de tuberculosis grave, especialmente meningitis y
enfermedad diseminada, debe realizarse monitoreo hepático en
los primeros meses de tratamiento.

3
Fracaso farmacológico: Paciente en tratamiento que continúa o vuelve con bacteriología posi-
tiva al final del cuarto mes de iniciado un primer tratamiento estrictamente supervisado.
101
 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

Radiológico

Se sugiere una radiografía de tórax inicial, otra de control a los 2

meses y al finalizar el tratamiento.

Las imágenes radiológicas pueden tardar varios meses en

resolverse y algunas persisten como secuelas. Una vez que se
haya completado el esquema terapéutico con recuperación clínica
y bacteriológica, no es imprescindible.

Bacteriológico

En los niños con tuberculosis pulmonar baciloscopía positiva

realizar los estudios bacteriológicos de acuerdo a la categoría del
tratamiento (I o III)

Categoría del Controles bacteriológicos mínimos

paciente (TB pulmonar)
Baciloscopía al final del 2do mes
(resultado positivo, realizar
cultivo).
Categoría I
Baciloscopía al final del 4to mes
(resultado positivo, realizar
Caso pulmonar con
cultivo).
baciloscopía positiva
Baciloscopía al final del 6to mes o
final del tratamiento (si es posible
realizar cultivo).
Baciloscopía al final del 2do mes
Caso pulmonar grave (resultado positivo, realizar
con baciloscopía cultivo).
negativa Baciloscopía y cultivo al final del
tratamiento.
Baciloscopía al final del 2do mes.
Categoría III Baciloscopía y cultivo al final del
6to mes o final del tratamiento.

La Red de Laboratorios de la Tuberculosis de Argentina permite

realizar cultivos en todos los casos indicados.

102
INER - “DR. EMILIO CONI” P R O G R AMA N AC I ON AL D E TUB E R C UL O SI S

10.4. TB/Sida

Debido a la interacción entre ambas enfermedades, tuberculosis y Sida,

se debe descartar la coinfección con VIH en todo paciente de
tuberculosis e investigar exhaustivamente la presencia de tuberculosis
en todo niño con infección VIH.

Las manifestaciones clínicas y radiológicas de los pacientes

coinfectados con VIH y tuberculosis pueden ser similares a las de los
niños inmunocompetentes, pero pueden presentarse como formas
atípicas con infiltrados pulmonares difusos o compromiso extrapulmo-
nar de varios órganos. Los signos y síntomas de tuberculosis son
inespecíficos y no se distinguen clínicamente de las enfermedades
debidas a otras etiologías.

Es frecuente que estos pacientes no presenten reactividad tuberculínica,

por lo que esta prueba no es de gran utilidad para el diagnóstico.

Deberán obtenerse muestras para cultivo, tipificación y antibiograma de

todos los niños infectados por VIH con sospecha de tuberculosis. Es
necesario descartar las infecciones por micobacterias no tuberculosas y
determinar la sensibilidad a drogas antituberculosas de la cepa
infectante, ya que se ha comunicado mayor índice de farmacorresisten-
cia en la población VIH, especialmente de multirresistencia.

Es importante investigar exhaustivamente los antecedentes del foco de

contagio bacilífero para adecuar el régimen terapéutico inicial según su
sensibilidad hasta obtener la información bacteriológica del niño.

El esquema de tratamiento debe incluir 4 drogas durante la fase inicial.

La duración total del tratamiento es de 9 meses como mínimo, debiendo
realizarse un estricto monitoreo de los efectos adversos a los
medicamentos, especialmente de la función hepática.

Para el manejo de los niños coinfectados con VIH y tuberculosis deberá

consultarse con profesionales de referencia.

103
ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

104
 Capítulo 11
SUPERVISIÓN

La supervisión es una actividad esencial para apoyar al personal de

salud en el buen desempeño de sus tareas. Permite identificar en forma
conjunta cualquier problema que dificulte la ejecución de las mismas, indagar
sobre sus causas y determinar alternativas para enfrentarlas. Mediante la
supervisión se trata de garantizar que el personal tenga todo el apoyo
necesario para ejecutar correctamente las tareas propuestas para el control de
un problema de salud y, de este modo, para que garantice que la población
cubierta por él tenga acceso a las mismas.

En el caso particular del control de la tuberculosis, la supervisión está

destinada a garantizar:

 Que el personal de salud aplica correctamente las

recomendaciones contenidas en las normas de control con
relación a la búsqueda de casos entre los sintomáticos
respiratorios, al diagnóstico y tratamiento supervisado de la
enfermedad, al control de los contactos de los casos, a la
quimioprofilaxis, a la vacunación con BCG y a la notificación
de los casos diagnosticados.

 Que el servicio de salud cuenta con todos los suministros y el

equipamiento necesarios para realizar sus actividades, y que
éstos están disponibles en forma continua.

 Que la organización y funcionamiento del servicio de salud y

su personal permiten realizar en forma eficiente las tareas y
actividades de control de la tuberculosis.

105
 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

Para cumplir con estos fines, la supervisión incluye:

 Verificar que el personal conoce las recomendaciones

contenidas en las normas de control para el diagnóstico y
tratamiento de la tuberculosis.

 Verificar que el personal de salud tiene todos los elementos

que necesita para aplicar las normas, incluyendo no sólo
medicamentos para el tratamiento, sino también otros
elementos para el diagnóstico, el registro, la notificación, etc.

 Verificar que el personal aplica correctamente las

recomendaciones contenidas en las normas de control de la
tuberculosis.

 Verificar que el servicio de salud está organizado y

funcionando adecuadamente para ejecutar las tareas y
actividades de control de la tuberculosis.

La supervisión puede realizarse utilizando distintos métodos y

procedimientos, incluyendo entrevistas con el personal de salud, observación
de la atención de casos, revisión de registros, etc. Cualesquiera que fueran los
métodos elegidos, la supervisión debe dar como resultado la respuesta a las
siguientes preguntas:

 ¿Conoce el personal de salud las recomendaciones contenidas

en las normas de control de la tuberculosis?

 ¿Dispone el servicio de salud en forma continua de todos los

elementos que el personal necesita para aplicar las normas?

 ¿Aplica el personal de salud correctamente los criterios

recomendados para el control de la tuberculosis?

 ¿Está el servicio de salud organizado y funcionando de manera

adecuada para ejecutar las tareas y actividades de control de la
tuberculosis?

106
INER - “DR. EMILIO CONI” P R O G R AMA N AC I ON AL D E TUB E R C UL O SI S

Para responder a estas preguntas e identificar los logros alcanzados y

las posibles dificultades que puedan estar afectando las actividades, la
supervisión permite obtener la información necesaria para identificar
cualquier obstáculo que afecte el conocimiento del personal de salud, la
disponibilidad continua de los suministros o la correcta aplicación de los
criterios recomendados. De esta manera, se podrán analizar estos obstáculos
en conjunto con el personal de salud y diseñar las soluciones más adecuadas,
así como planificar su aplicación, asignar responsabilidades y fijar plazos para
superar estos obstáculos.

La forma en que puede obtenerse más rápidamente la información

necesaria para responder a las preguntas anteriores, es mediante una visita al
personal de salud en su lugar de trabajo habitual. De este modo se puede
entrevistar al personal, verificar la disponibilidad de suministros, observar la
atención que se brinda, y también evaluar la forma en que el servicio está
organizado para ejecutar las tareas y actividades de control de la tuberculosis.

Para este tipo de visitas siempre se debe aplicar una guía con un
listado completo de todos los aspectos que contempla una supervisión (al final
de este capítulo se incluye un modelo de guía de visita a servicios de salud,
que puede ser adaptada a las condiciones de cada lugar). La aplicación de una
guía de supervisión hará que la misma sea más eficiente, y que no se pierda la
oportunidad de verificar todos los aspectos esenciales para conocer el grado
de aplicación de las recomendaciones de control de la tuberculosis o de
identificar algún problema. Además, permitirá registrar toda la información
que se obtenga, haciendo que la misma pueda ser utilizada luego para el
seguimiento de las actividades que se acuerden para solucionar los problemas
detectados, así como para consolidar la información proveniente de todos los
servicios visitados, y tener una visión general de la aplicación de la norma en
dichos servicios.

Cuando no se pueden realizar visitas a los servicios de salud, la

supervisión puede realizarse en forma indirecta. La supervisión indirecta
obtiene la información para responder a las preguntas de supervisión a partir
de los registros existentes o de mecanismos establecidos al efecto. Por
ejemplo, las existencias de suministros pueden obtenerse a partir de los
registros de distribución y entrega de medicamentos y equipos a los servicios
de salud. O bien, información sobre el conocimiento de la norma puede
obtenerse a través del envío de un cuestionario al personal de salud, o
mediante una entrevista aprovechando cualquier oportunidad en que se cite al
personal de salud (por ejemplo, para una reunión de planificación).

107
 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

Sin embargo, la supervisión indirecta no permitirá verificar aspectos

para los que se requiere observar el lugar de desempeño habitual del personal
de salud; por ejemplo, la organización del servicio, el espacio en que se lleva
a cabo la consulta o en el que el paciente toma sus medicamentos.

También para la supervisión indirecta es importante contar con una

guía que contenga tanto el listado completo de los aspectos que contempla la
supervisión como el detalle de las fuentes de información que se emplearán
para obtenerla. En el caso de la supervisión indirecta, el uso de una guía
también hace que la actividad de supervisión sea más eficiente, porque
permite optimizar el uso de todas las fuentes de información existentes para
conocer la forma en que se está desempeñando el personal de salud en la
ejecución de sus tareas y apoyarlo en la identificación de posibles obstáculos
y en el diseño de soluciones para superarlos.

Tanto la supervisión directa como la supervisión indirecta deberían contribuir

a responder las siguientes preguntas con relación al control de la tuberculosis
en los servicios de salud en los que se está por implementar o se ha
implementando:

1. El médico (o los médicos) responsable(s) de la atención de los

pacientes, ¿conoce(n) el manejo de tuberculosis recomendado en las
normas nacionales de control de la enfermedad (signos para sospechar
tuberculosis, métodos de confirmación, categorías, tratamiento del
caso y control del foco de infección)?

2. El personal de enfermería, ¿conoce la manera de organizar localmente

las acciones de control de la tuberculosis (búsqueda de casos, toma de
muestras, búsqueda de contactos, seguimiento del tratamiento,
educación y promoción)?

3. El personal de salud, ¿tiene los insumos básicos necesarios para el

control de la tuberculosis y dispone de ellos en forma continua?

108
INER - “DR. EMILIO CONI” P R O G R AMA N AC I ON AL D E TUB E R C UL O SI S

4. El personal de salud, ¿tiene identificado un laboratorio para el envío y

la realización de los exámenes de esputo mediante baciloscopía y
recibe los resultados en un lapso menor de dos semanas?

5. El personal de salud (médico y no médico) y el servicio en el que se

desempeña, ¿reciben supervisión en tuberculosis desde un nivel
superior por lo menos una vez cada seis meses?

6. Los casos de tuberculosis diagnosticados en los últimos seis meses,

a. ¿Están recibiendo tratamiento (por lo menos el 90% de

ellos)?

b. ¿Están bajo tratamiento directamente observado (por lo

menos el 90% de ellos)?

c. ¿Reciben el tratamiento indicado por la norma para la

categoría diagnóstica a la que pertenecen (por lo menos el
90% de ellos)?

7. Los casos de tuberculosis pulmonar de 15 años o más diagnosticados

en los últimos seis meses, ¿tienen confirmación bacteriológica por
baciloscopía o cultivo (por lo menos el 75% de ellos)?

8. Los contactos de los casos de tuberculosis diagnosticados en los

últimos seis meses, ¿han sido ya evaluados para descartar
tuberculosis?

9. Los casos de tuberculosis pulmonar baciloscopía positiva al inicio del

tratamiento (casos Categoría I), ¿se negativizaron al final de la
primera fase de tratamiento (por lo menos el 85% de ellos)?

10. Los casos de tuberculosis (todas las localizaciones y edades) que

recibieron tratamiento en el servicio entre 18 meses y 6 meses atrás,
¿han sido dados de alta como curados o como tratamiento terminado
(por lo menos el 85% de ellos)?

109
 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

La respuesta a las preguntas anteriores permitirá verificar si el

personal de salud está aplicando efectivamente las recomendaciones para el
control de la tuberculosis (por ejemplo, logrando que el 90% o más de los
pacientes esté recibiendo tratamiento y que los contactos hayan sido
evaluados), y si se están logrando los resultados esperados (por ejemplo,
logrando que el 85% o más de los casos que recibieron tratamiento en el
servicio hayan sido dados de alta como curados o como tratamiento
terminado). A su vez, también permitirá identificar qué actividades deben ser
realizadas (por ejemplo, capacitar a personal de salud en la organización local
del control de la tuberculosis o mejorar la provisión de insumos), y qué
problemas enfrenta el personal de salud para lograr los resultados esperados
(por ejemplo, falta de adherencia de los pacientes al tratamiento directamente
observado, o abandono prematuro del tratamiento antes de completarlo).

110
INER - “DR. EMILIO CONI” P R O G R AMA N AC I ON AL D E TUB E R C UL O SI S

Supervisión de las condiciones del servicio para brindar TAES

Modelo de Guía de supervisión en el nivel local

Servicio: ________________________ Fecha: ___ / ___ / ___

Supervisores: _________________________________________
_________________________________________

1. ¿El personal responsable de la atención de pacientes está capacitado en el

manejo de Tuberculosis (TB) recomendado en las Normas del Programa
Nacional (PNCT)?
1.1. El personal responsable de la atención de pacientes, ¿conoce las
normas de diagnóstico, tratamiento y control de la tuberculosis? Si
hay más de una persona responsable de la atención, utilice un
cuestionario para cada una de ellas.
- Número total: _______
- Número y porcentaje que conoce las normas: _____ _____%
- ¿Hay por lo menos una persona responsable de la atención de
pacientes que conoce las normas?
SI  NO  N/E 
Marque ahora la respuesta al punto 1 en el Cuadro 1 (más adelante)

2. ¿Hay, por lo menos, una persona capacitada en la organización local del

control de la TB?

2.1. ¿Hay una persona responsable de la organización local del control de

la tuberculosis (control del tratamiento de los casos, búsqueda de
pacientes inasistentes, búsqueda de contactos, etc.)?
SI  NO  N/E 

2.2. El personal responsable de la organización local del control de la

tuberculosis, ¿conoce las normas de control de la tuberculosis en el
nivel local?
¿La persona responsable de la organización local del control de la
tuberculosis conoce las normas?
SI  NO  N/E 
Marque ahora la respuesta al punto 2 en el Cuadro 1 (más adelante)
111
 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

3. ¿Los insumos para el control de la TB están disponibles en forma

continua, en el servicio de salud?

3.1. ¿Cuenta el personal en forma continua con todos los suministros

necesarios para el control de la tuberculosis? Para responder esta
pregunta, complete el siguiente cuadro. Considere si el servicio tiene
o no pacientes en tratamiento y si tiene cada uno de los suministros.

Faltó
Insumo Existencia (últimos 6
meses)
Suministros para TODOS
los servicios (a)
Frascos para baciloscopía
Caja portadora de muestras
Solicitud de Baciloscopía
Manual de normas técnicas
Planillas de Notificación de Casos
Suministros para servicios con
PACIENTES
Medicamentos (a)
Triple asociación (isoniacida + rifampicina +
pirazinamida)
Doble asociación (isoniacida + rifampicina)
Isoniacida (100 mg)
Estreptomicina
Etambutol
Rifampicina (jarabe)
Pirazinamida
Fichero (b)
Tarjetas de Tratamiento (b)
Portavasos
Vasos descartables
Agujas y jeringas
Nota: en negrita y subrayado están marcados los insumos considerados
“esenciales”.
(a) Los medicamentos que deben existir en el servicio se relacionan con la
fase de tratamiento del paciente. Si tiene pacientes en primera fase del
tratamiento, el servicio deberá tener triple asociación y estreptomicina o
etambutol. Si tiene pacientes en segunda fase, deberá tener doble
asociación e isoniacida.
(b) Estos suministros deben estar también en servicios que tuvieron casos
pero ya no tienen.

112
INER - “DR. EMILIO CONI” P R O G R AMA N AC I ON AL D E TUB E R C UL O SI S

El servicio cuenta en forma continua con los suministros necesarios

para el control de la tuberculosis. Responda Sí, cuando los insumos
que están en negrita y subrayados del cuadro anterior, estén
disponibles y no hayan faltado en los últimos seis meses.

¿Cuenta con suministros en el momento de la supervisión?

SI  NO  N/E 

¿No le faltaron suministros en los últimos 6 meses?

SI  NO  N/E 

(si los dos anteriores son SI) ¿Cuenta con suministros en forma
continua?

SI  NO  N/E 

Marque ahora la respuesta al punto 3 en el Cuadro 1 (más adelante)

4. ¿Tiene identificado un laboratorio para la realización de los exámenes de

esputo mediante baciloscopía, y recibe los resultados en un lapso menor a
dos semanas?

4.1. ¿El servicio de salud tiene un laboratorio de referencia?

SI  NO  N/E 

Nombre del laboratorio (u hospital): __________________________

_______________________________________________________

4.2. Las muestras se recogen en el servicio:

SI  NO  N/E 

Si es NO, explique cómo es el sistema: _______________________

_______________________________________________________
_______________________________________________________

113
 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

4.3. Para los últimos 5 (cinco) pedidos de baciloscopías de diagnóstico,

complete el siguiente cuadro:

Fecha de
Fecha de
Muestra Fecha de pedido envío
resultado
laboratorio
1.
2.
3.
4.
5.
* Las cinco muestras tienen menos de
dos semanas entre la fecha de envío al SI  NO  N/E 
laboratorio y la del resultado

¿El servicio cuenta con un laboratorio de referencia para realización

de exámenes baciloscópicos de esputo que entrega el resultado en
menos de dos semanas? Anote SI cuando el cuadro del punto 4.3 dé
menos de dos semanas de tiempo para los resultados y cuando la
derivación de las muestras no implique la derivación del paciente al
hospital o laboratorio.
SI  NO  N/E 

Marque ahora la respuesta al punto 4 en el Cuadro 1 (más adelante)

5. ¿Recibe apoyo de supervisión desde un nivel superior, por lo menos una

vez cada 6 meses?

5.1. En los últimos doce meses. ¿Cuántas visitas de supervisión recibió

del nivel superior?
- ¿Quién supervisa? ___________________________________
- Nº de visitas: _______________________________________
- Nº de Informes de visitas de supervisión: _________________

¿El servicio recibe visitas de supervisión regulares? (de cualquier

nivel.).Anote SI cuando el número de visitas sea mayor o igual a dos.
SI  NO  N/E 

Marque ahora la respuesta al punto 5 en el Cuadro 1 (más adelante)

114
INER - “DR. EMILIO CONI” P R O G R AMA N AC I ON AL D E TUB E R C UL O SI S

Cuadro 1: Resumen de la supervisión de las Condiciones del servicio

para brindar TAES

Verificación
Condiciones
SI NO N/E
1. El personal responsable de la atención de pacientes
conoce el manejo de Tuberculosis (TB) recomendado
en las Normas Nacionales
2. Hay, por lo menos, una persona capacitada en la
organización local del control de la TB.
3. Los insumos para el control de la TB están disponibles
en forma continua
4. Tiene identificado un laboratorio para la realización de
los exámenes de esputo mediante baciloscopía, y recibe
los resultados en un lapso menor a dos semanas.
5. Recibe apoyo de supervisión desde un nivel superior,
por lo menos una vez cada 6 meses.
I. Cuenta con condiciones para brindar TAES (si los 5
puntos son SI  marcar SI, si algún punto es NO 
marcar NO, si ningún punto es NO, pero hay algún N/E
 marcar N/E.

Supervisión del resultado de la aplicación de TAES

en el control de la TB

6. Resumen de los casos en el servicio: Complete el siguiente cuadro:

Casos diagnosticados en los últimos 6 meses

Casos en tratamiento
Casos que no concurren al tratamiento en la actualidad
(desde hace más de 30 días)
Casos que no concurren al tratamiento en la actualidad
(desde hace menos de 30 días)
Casos trasladados
Casos fallecidos

¿Están bajo tratamiento más del 85% de los casos diagnosticados en los
últimos 6 meses? Calcular con base en
(Casos en tratamiento + Casos trasladados)
x 100
Casos diagnosticados en los últimos 6 meses

SI  NO  N/E 
115
 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

7 a 11. Resultados de la aplicación correcta de los criterios recomendados

para el control de la tuberculosis en el nivel local para pacientes en
tratamiento. Revise las Tarjetas de los casos de tuberculosis en
tratamiento en la actualidad y complete el siguiente cuadro. Si no hay
casos en tratamiento, considere No evaluado este punto.

Punto 8
Casos Confirmado Punto 9
Punto 11 Punto 10
(escribir bacteriológica Esquema de Punto 7
Caso negativo Contactos del
alguna mente tratamiento. Tratamiento
al final de la caso
identificación (SI, NO, N/A) Anotar el supervisado
primera fase evaluados
y categoría (casos pulmo- esquema que (SI / NO)
(SI, NO, N/A) (SI, NO, N/A)
del caso nares mayores tiene el caso
de 15 años)
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

Total

Nota: N/A: No se aplica (para menores de 15 años, casos extrapulmonares, etc.).

Para el Punto 11, utilice S/I cuando en la Tarjeta o en el servicio de salud no se
tiene información (por ejemplo cuando el caso terminó la primera fase del
tratamiento y no hay datos sobre la baciloscopía).

Marque ahora la respuesta a los puntos 7 a 11 en el cuadro 2

116
INER - “DR. EMILIO CONI” P R O G R AMA N AC I ON AL D E TUB E R C UL O SI S

12. Evaluación de tratamiento por estudio de cohortes: solicite las Tarjetas de

Tratamiento de todos los casos que se atendieron en el servicio y que ya
no se encuentran en tratamiento (hasta 2 años a partir de la fecha de la
visita).

Indicador Nº

Casos atendidos.
Curados (con resultado de laboratorio negativo al
final del tratamiento).
Tratamiento terminado (sin confirmación
bacteriológica de curación).
Traslados.

Fallecidos.

Abandonos.

Fracasos.

(Curados + Tratamiento terminado)

% de éxito = x 100
Casos atendidos

¿El porcentaje de éxito es menor al 85%?

SI  NO  N/E 

¿Hay por lo menos el 85% de los casos que iniciaron el tratamiento, con el
mismo completado satisfactoriamente? Conteste SI cuando el Porcentaje
de éxito es mayor o igual a 85% y cuando el punto 6 es también mayor o
igual al 85%, de lo contrario marque NO.

SI  NO  N/E 

Marque ahora la respuesta al punto 12 en el cuadro 2 de la

página siguiente

117
 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

Cuadro 2: Supervisión del resultado de la aplicación de TAES

en el control de la TB

Casos Verificación
Aspectos de evaluación Total %
cumplen SI NO N/E
6. Por lo menos el 90% de los casos
de TB diagnosticados y en trata-
miento reciben TDO.
7. Por lo menos el 75% de los casos
de TB pulmonar de más de 15
años de edad, tiene confirmado su
diagnóstico por BK o cultivo.
8. Por lo menos el 90% de los casos
detectados que se encuentran en
tratamiento, reciben un esquema
terapéutico de acuerdo a normas.
9. Por lo menos el 80% de los con-
tactos de los casos diagnosticados
fueron evaluados para descartar
TB.
10.Por lo menos el 85% de los casos
de TB con localización pulmonar
y BK (+) al inicio, se negativiza-
ron al final de la primera fase de
tratamiento (Cat. 1: aproximada-
mente dos mees de tratamiento).
11.Por lo menos 85% de los casos de
TB que iniciaron tratamiento, lo
terminaron satisfactoriamente.
II. Muestra resultados acordes con
la aplicación de TAES (si los 6
puntos son SI  marcar SI, caso
contrario es NO).

Personal entrevistado:
_____________________________ ____________________________
_____________________________ ____________________________
_____________________________ ____________________________
_____________________________ ____________________________

_____________________________ ____________________________
Firma del responsable del servicio Firma del supervisor
118
 Supervisión de las actividades de control de la tuberculosis en el nivel local
Resultados y recomendaciones

Servicio: ____________________________________________________________ Fecha: ___ / ___ / ___

Condiciones para brindar acceso a TAES

Resultado
Nº Aspecto Recomendación Responsable Plazo
(SI, NO, N/A)
El personal responsable de la atención de pacientes está
1. capacitado en el manejo de Tuberculosis (TB)
recomendado en las Normas del PNCT.
Hay, por lo menos, una persona capacitada en la
2.
organización local del control de la TB.
Los insumos para el control de la TB están disponibles
3.
en forma continua
Tiene identificado un laboratorio para la realización de
4. los exámenes de esputo mediante baciloscopía, y recibe
los resultados en un lapso menor a dos semanas.
Recibe apoyo de supervisión desde un nivel superior, por
5.
lo menos una vez cada 6 meses.

Resultados de la aplicación de TAES

Resultado (SI, NO, N/A)
Nº Aspecto Recomendación Responsable Plazo
T C % S/N
Por lo menos el 90% de los casos de TB diagnosticados
6.
y en tratamiento reciben TDO
Por lo menos el 75% de los casos de TB pulmonar de
7. más de 15 años de edad, tiene confirmado su
diagnóstico por BK o cultivo
 Resultado (SI, NO, N/A)
Nº Aspecto Recomendación Responsable Plazo
T C % S/N

Por lo menos el 90% de los casos detectados que se

8. encuentran en tratamiento, recibe un esquema
terapéutico de acuerdo a normas.

Por lo menos el 80% o más de los contactos de los

9. casos de tuberculosis detectados entre dos y tres meses
atrás, fueron evaluados para descartar TB.
Por lo menos el 85% de los casos de TB pulmonar ED
(+) al inicio, se negativizaron al final de la primera fase
10.
de tratamiento (Cat. 1: tiene baciloscopía negativa a los
dos meses de tratamiento).

Por lo menos el 85% de los casos de TB que iniciaron

11.
tratamiento, lo terminaron satisfactoriamente.

Observaciones generales y otras recomendaciones:

Firma del personal que supervisó Firma del personal de servicio

I. N. E. R. “DR. EMILIO CONI” P R O G R AMA N AC I ON AL D E TUB E R C UL O SI S

Guía de supervisión directa para niveles locales

Red Nacional de Laboratorios de Tuberculosis

Laboratorio visitado: ...........................................................................................

Provincia: ............................................................................................................

Responsable local: ..............................................................................................

Supervisor: ..........................................................................................................

Fecha de la visita: ........ / ........ / .........

Número de profesionales: ...................... Número de técnicos: ......................

Nombre de profesionales/técnicos: .....................................................................

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

1. Características del laboratorio

1.1. Local

No
Aspecto a evaluar Adecuado
adecuado
Lugar dónde se realiza el trabajo de tuberculosis

Ventilación del laboratorio

Sistema de ventilación

Iluminación del área de trabajo

Explicar cualquier problema o deficiencia: ..........................................

...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
121
 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

1.2. Materiales
Suministro
Disponible
Tipo de material adecuado *
Si No Si No

Portaobjetos

Ansas o palillos

Marcadores

Papel de filtro

Embudo

Reactivos

Aceite de inmersión

Gasa para la limpiar el microscopio

Balanza
Agua destilada para la preparación
de los reactivos
* Se considera que el suministro es adecuado cuando existe disponibilidad
actual y no ha existido ninguna falta durante los últimos 6 meses.

Limpieza de los recipientes donde se conserva el agua: SI  NO 

Explicar cualquier problema o deficiencia: ..........................................

...............................................................................................................

1.3. Organización Interna

Aspecto a evaluar Si No
Utilización de procedimientos estandarizados
de los métodos de laboratorio
Disponibilidad del manual de normas

Si no usa procedimiento estandarizados explicar los motivos: ............

...............................................................................................................
122
I. N. E. R. “DR. EMILIO CONI” P R O G R AMA N AC I ON AL D E TUB E R C UL O SI S

1.4. Seguridad en el laboratorio

No
Aspectos a evaluar Adecuado
adecuado
Desinfectante utilizado

Desinfección del área al terminar de trabajo

Formas de utilización de las ansas

Esterilización de las ansas

Desecho de los frascos con las muestras de
esputo
Utilización de guantes en el laboratorio
Utilización de barbijos para el trabajo en TB en
el laboratorio

Explicar cualquier problema o deficiencia: ..........................................

...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................

1.5. Microscopio

Aspectos a evaluar Si No

Cantidad suficiente para la carga de trabajo *

Funcionamiento adecuado

* Considerar que cada baciloscopía requiere al menos 5 minutos para su

lectura

Explicar cualquier problema o deficiencia: ..........................................

...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................

123
 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

1.6. Equipamiento (sólo para los laboratorios que realizan cultivos)

Funcionamiento
Tipo de equipos No
Adecuado
adecuado
Autoclave

Cámara o estufa de cultivo

Agitador

Centrífuga *

Heladera

Cabinas de bioseguridad

Balanza

Coagulador

* Considerar especialmente la velocidad que es capaz de alcanzar

Explicar cualquier problema o deficiencia: ..........................................

...............................................................................................................

2. Registros de laboratorio e informes

No
Aspectos a evaluar Adecuado
adecuado
Solicitud de Baciloscopía

Llenado de la Solicitud de Baciloscopía

Registro de Casos de Investigación Bacteriológica
de la Tuberculosis
Llenado del Registro de Casos de Investigación
Bacteriológica de la Tuberculosis*
* Verificar si se registra la calidad de la muestra.

Explicar cualquier problema o deficiencia: ..................................................

.......................................................................................................................
124
I. N. E. R. “DR. EMILIO CONI” P R O G R AMA N AC I ON AL D E TUB E R C UL O SI S

3. Carga de trabajo (informar los siguientes parámetros para el último

cuatrimestre previo a la visita)

Parámetros Número

SR examinados
Baciloscopías totales a SR
SR directo positivo
Baciloscopías de control de tratamiento

- ¿Analiza esta información periódicamente? Si  No 

- ¿Envía esta información al nivel central? Si  No 
Si su respuesta es Si, ¿con qué periodicidad? ..........................................
- Promedio de baciloscopías leídas por cada técnico por día: ....................

4. Recolección de la muestra de esputo

No
Aspectos a evaluar Adecuado
adecuado
Tipo de envase para la recolección de esputo

Rótulo de los envases con muestras

Actitud que se toma ante una muestra salivosa

Recolección

Instrucciones sobre la recolección de las muestras.

(Pedir al técnico que explique la toma de muestra) *
Disponibilidad de envases en el laboratorio.
(Si el personal del laboratorio es responsable de entre-
gar los envases)
Número de muestras/SR.

Momentos en que se solicitan las muestras

Conservación

Tiempo de demora en su envío.

y Transporte

Conservación de las muestras.

Acondicionamiento de los frascos con muestras para su

envío al laboratorio que realiza baciloscopía.
* Si el personal de laboratorio es responsable de la recolección de muestras

Explicar cualquier problema o deficiencia: ..................................................

.......................................................................................................................
125
 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

5. Baciloscopía

5.1. Extendido, coloración e informe

¿Se utilizan portaobjetos nuevos para la realización de las

baciloscopías? Si  No 

¿Se limpian previamente si están grasosos? Si  No 

¿Se incluyen controles internos en la realización de las bacilocopías?

 Si - cada ___ días  Con c/nuevo lote de reactivos  Nunca
Pedirle al técnico que realice una coloración. Observar el proceso,
calentamiento de la fucsina, lavado, decoloración y coloración de
fondo.

No
Procedimiento a evaluar Adecuado
adecuado
Identificación de los extendidos
Selección de la partícula para la realización del
extendido
Tamaño de los extendidos, grosor y
homogeneidad.
Secado de los extendidos antes de su fijación

Fijación de los extendidos

Promedio de extendidos que se colorean por
tanda
Frecuencia del filtrado de la fucsina
Frecuencia de la limpieza de las lentes del
microscopio
Número y calidad de los campos observados
Actitud ante una bacilocopía en la que se lee
menos de 4 bacilos/100 campos
Resultado de las baciloscopías (cuantificación e
informe)

Explicar cualquier problema o deficiencia: ..........................................

...............................................................................................................
126
I. N. E. R. “DR. EMILIO CONI” P R O G R AMA N AC I ON AL D E TUB E R C UL O SI S

5.2. Almacenamiento de las baciloscopías para el sistema de garantía de

calidad
No
Aspecto a evaluar Adecuado
adecuado
Conservación de las láminas para su relectura

No olvidar de recoger las baciloscopías para control de calidad.

Explicar cualquier problema o deficiencia: ..........................................

...............................................................................................................

6. Cultivo

No
Aspecto a evaluar Adecuado
adecuado
conservación del

Tiempo y temperatura de coagulación del medio.

Preparación y

Controles de esterilidad del medio

medio

Tiempo de empleo del medio a partir de la fecha de

preparación
Conservación de los medios

Porcentaje de muestras contaminadas.

decontaminación

Método de decontaminación utilizado.

Digestión

Procedimiento de siembra e incubación.

Número de tubos sembrados.

Cantidad de muestra siembra por tubo.

Registro e
informes

Sistema de registro.

Informe de los resultados.

Utiliza

Cultivo de los lavados gástricos.

ción

Cultivo de las muestras extrapulmonares.

Identifi
cación

Empleo de controles en la realización de las

técnicas de identificación

127
 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

- Técnicas utilizadas para la identificación

Niacina Si  No 
Nitrato reductasa Si  No 
Catalasa Si  No 

- Medidas de bioseguridad en laboratorio que realizan cultivos

Cabina de bioseguridad Si  No 
Área aislada en el tiempo Si  No 
Barbijos N95 Si  No 
- ¿Se hacen extendidos de colonias de cultivos? Si  No 
- ¿Cada cuánto tiempo realiza cultivos? .....................................................
- ¿De cuántos laboratorios recibe muestras para cultivo? ..........................
- ¿Cuántas muestras cultiva mensualmente en promedio? .........................
- ¿Analiza el rendimiento del cultivo en su laboratorio periódicamente?
Si  No 
Explicar cualquier problema o deficiencia: ..................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................

Considerar la respuesta adecuada si está de

acuerdo a las “Normas Técnicas de la Red Nacional
de Laboratorios de Tuberculosis”

Observaciones generales y recomendaciones:

Nombre y firma del supervisor/es: .....................................

Nombre y firma del responsable del laboratorio: ...........................

Fecha: ......... / ......... / .........
128
I. N. E. R. “DR. EMILIO CONI” P R O G R AMA N AC I ON AL D E TUB E R C UL O SI S

Guía para el supervisor

La supervisión directa consiste en visitar los laboratorios de la red para

observar directamente las condiciones de trabajo y los procedimientos
técnicos y administrativos utilizados. El orden de prioridades para la visita de
supervisión directa es el siguiente:

1º- Laboratorios con discrepancias o deficiencias técnicas

reiteradas, detectadas por la supervisión indirecta técnica.

2º- Laboratorios con errores u omisiones importantes y repetidos,

cuya existencia se sospeche por la supervisión administrativa
indirecta.

3º- Todos los laboratorios de la Red, como actividad regular y

periódica.

El 3º podrá ocupar una prioridad diferente según los recursos y

facilidades que dispongan los niveles intermedios y central del Programa de
Control de Tuberculosis. En general, en condiciones normales, sería
conveniente como mínimo una visita anual a todos los laboratorios de la Red.

Es imprescindible que las visitas se programen con antelación,

elaborando un cronograma anual y, en lo posible, en coincidencia con
actividades de supervisión directa del equipo de tuberculosis o de otros
equipos de salud.

129
ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

130
 Capítulo 12

MONITOREO, EVALUACIÓN Y VIGILANCIA

El propósito del monitoreo y evaluación es medir la eficacia de los

programas, identificar las áreas problemáticas, comprobar los conocimientos
aprendidos y mejorar el desempeño en general, valorar el progreso hacia
objetivos específicos y encontrar las debilidades que existen en el programa.

Proporciona la información necesaria para la planificación estratégica,

diseño e implementación del programa, además permite tomar decisiones para
asegurar el uso más eficaz de los recursos financieros y humanos.

Existen varios métodos para el seguimiento de los cambios y la

medición del cumplimiento del programa, como el monitoreo, la evaluación
(procesos, resultados e impacto), y la vigilancia.

El Monitoreo es el seguimiento rutinario de los insumos, los procesos

y los resultados de los programas. El monitoreo se utiliza para evaluar si las
actividades programáticas que se están llevando o no a cabo en el tiempo
establecido. Las actividades de monitoreo revelan el grado de progreso hacia
las metas y los servicios que están siendo utilizados.

La Evaluación de los Procesos se utiliza para medir la calidad e

integridad de la implementación del programa y evaluar su cobertura.
También puede medir el grado de utilización de los servicios por parte de la
población. Los resultados de la evaluación de los procesos están dirigidos a
informar correcciones a medio plazo para mejorar la eficacia de los
programas.

131
 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

La Evaluación de Resultados mide el grado de cumplimiento de los

objetivos establecidos con respecto a las metas del programa. Se utiliza para
evaluar la influencia de las actividades del programa mediante la medición de
conocimientos, actitudes, comportamiento, experiencias, utilización de los
servicios de salud y el nivel de la salud de la población.

La Evaluación del Impacto es diseñada para determinar en qué

medida los cambios observados en los resultados pueden ser atribuibles a
esfuerzos específicos del programa. No se lleva a cabo de manera rutinaria y
generalmente se reservan para situaciones específicas siguiendo diseños
científicos e involucran análisis de procedimientos complejos.

La Vigilancia es la recolección rutinaria de datos epidemiológicos

para poder seguir el comportamiento de la incidencia o prevalencia de la
enfermedad a través del tiempo. Los datos de vigilancia epidemiológica
ofrecen información acerca del estado de la enfermedad a nivel de los
resultados, pero muy poca o ninguna información acerca de las actividades del
programa. Los datos de vigilancia deben ser ligados a otras fuentes de datos.

El sistema debe servir a muchos componentes, incluyendo los

administradores de los programas, los donantes, los planificadores guberna-
mentales y, al mismo tiempo, debe reunir a todos los entes interesados bajo un
mismo sistema para evitar duplicación de los esfuerzos. Un buen sistema de
Monitoreo y Evaluación debe servir como un catalizador de la coordinación.

Finalmente, el sistema de Monitoreo y Evaluación debe a la vez

incluir un plan para la recolección, el análisis y la diseminación de los datos y
resultados, generalmente se recolectan en las unidades de salud o a nivel
comunitario y se recopilan a través de las unidades administrativas para
finalmente obtener los estimados a nivel provincial y nacional.

El monitoreo de los programas y la evaluación de su impacto, son

actividades complementarias que permiten a los administradores de los
programas medir la cobertura de la población objetivo con el fin de identificar
brechas y poblaciones sin cobertura.

El proceso de selección de indicadores se vuelve indispensable.

A continuación se enumeran algunos de los indicadores epidemiológicos y

operacionales que pueden utilizarse para el monitoreo y evaluación de un
programa de control de la tuberculosis:

132
 Indicadores de
Definición Propósito Limitaciones Fortalezas
resultados

El numerador es el número de casos de TB

reportado al PNCT cada año, el denomina-
dor es el total de la población en un área
específica (censo poblacional) por 100.000
habitantes. Ofrece informa-
ción acerca de la
Tasa de notificación carga de enferme-
Casos nuevos: dad, número de
Aunque la
casos que necesi- Deficiencia en el
Tasa de Notificación Número de casos nuevos de TB notificación no
tan tratamiento y sistema de regis-
de Casos reportados en el año anterior representa la carga de
x 100.000 los recursos nece- tro y reporte de
la enfermedad de
Población total para el sarios. los datos.
- Nuevos. área especificada manera precisa,
usualmente
La tendencia a No se incluyen
- Recaídas. Recaídas representan los datos
través del tiempo los casos atendi-
Número de recaídas de TB más útiles para la
puede indicar dos en el sector
- Total de casos reportados en el año anterior estimación de la
cambios en la co- privado.
x 100.000 incidencia.
Población total para el bertura del Pro-
área especificada grama para detec-
tar casos de tuber-
Todos casos culosis.
Número total de casos de TB
reportados en el año anterior
x 100.000
Población total para el
área especificada
 Indicadores de
Definición Propósito Limitaciones Fortalezas
resultados

Mide la capacidad del

programa para
Representa sólo detectar los casos
Es el número de casos pulmonares, nuevos, un subgrupo del
Ofrecer infecciosos.
baciloscopía positiva (mayores de 15 años) número real de
notificados al PNCT cada año por 100.000 información
Pulmonares Directo casos de TB en el Permite comparar la
habitantes acerca de los
Positivo país dada la tendencia en el tiempo
casos de TB
(mayores de 15 años) cobertura entre países y áreas.
Número de casos nuevos de TB infecciosos
incompleta por
pulmonar ED (+) detectados Posibilita conocer la
x 100.000 parte de los
Población total para el servicios de salud utilización de la
área especificada baciloscopía en el
diagnóstico.

Demuestra el aporte
del cultivo al
diagnóstico.
Es el número de casos pulmonares, nuevos,
confirmados bacteriológicamente notificados Se puede deducir
Ofrece
Tasa de Pulmonares al PNCT cada año por 100.000 habitantes como se aplican los
información sobre
Confirmados criterios de
el uso de la
Bacteriológicamente Número de casos nuevos de TB diagnóstico
bacteriología
pulmonar ED y C
x 100.000 Mide el peso que
Población total para el tiene el diagnóstico
área especificada sin examen
bacteriológico.
 Indicadores de
Definición Propósito Limitaciones Fortalezas
resultados
Permite valorar la co-
Tasa de Casos de Número de casos de Se requiere bertura de vacunación
Se utiliza como
Meningitis en menores meningitis exactitud en la BCG, el control de los
x 100.000 indicador de
de 5 años información en contactos y la
Población menor de 5 años alarma
forma individual localización de los
del área especificada
casos infecciosos.
Es la proporción de casos nuevos de TB pul- Es difícil obtener Asegura que los pa-
monar, con diagnóstico bacteriológico posi- Se utiliza para muestras de cientes han sido trata-
tivo, de una cohorte, con baciloscopía nega- determinar la esputo al final del dos adecuadamente
tiva durante el último mes de tratamiento calidad y tratamiento
Tasa de Curación Es útil para el
Número de curados efectividad de los Los registros seguimiento de las
x 100.000
Número de casos nuevos de TB PCT. incompletos no tendencias y para
pulmonar con bacteriología permiten realizar evaluar el impacto de
positiva la evaluación las intervenciones.
Es la proporción de casos nuevos de TB pul-
monar con diagnóstico bacteriológico positi- Permite conocer
vo, de una cohorte, que continúa o vuelve el manejo de los Se requiere
con baciloscopía y/o cultivo positivo al final Posibilita revisar la
casos, si se exactitud en la
del cuarto mes de haber iniciado un primer indican regímenes aplicación de las
información sobre
Tasa de Fracaso tratamiento supervisado Normas Técnicas y la
inadecuados o se los controles
Número de fracasos intervención de los
x 100.000 subestima una bacteriológicos
PCT.
Número de casos nuevos de TB resistencia del tratamiento
pulmonar con bacteriología primaria.
positiva
 Indicadores de
Definición Propósito Limitaciones Fortalezas
resultados

Es la proporción de casos nuevos de TB pul-

monar con diagnóstico bacteriológico positi-
vo, de una cohorte, que completaron el trata- Mide el éxito que los
miento, con baciloscopía negativa durante el PCT tienen para
último mes de tratamiento o no se le efectuó lograr al menos el
Mide la capacidad Se requiere
el control bacteriológico por la imposibili- 85%.
de los PCT para exactitud en la
Tasa de Éxito dad de obtener muestras de esputo de cali- que los pacientes información sobre
dad. Es útil para el
completen el resultados del
seguimiento de las
Número de curados + Número tratamiento. tratamiento
tendencias y para
de tratamientos completos evaluar el impacto de
x 100.000
Número de casos nuevos de TB las intervenciones.
pulmonar con bacteriología
positiva

Es la proporción de casos nuevos de TB pul-

monar con diagnóstico bacteriológico positi-
vo, de una cohorte, que interrumpieron el No permite Si la tasa es baja,
tratamiento por más de dos meses consecu- Mide la eficiencia conocer los permite valorar los
tivos. de los PCT para motivos que esfuerzos para lograr
Tasa de Abandono
prevenir los provocaron el la adherencia al
Número de abandonos abandonos abandono del tratamiento. La tasa
x 100.000
Número de casos nuevos de TB tratamiento. ideal es del 2 al 3%.
pulmonar con bacteriología
positiva
 Indicadores de
Definición Propósito Limitaciones Fortalezas
resultados
Es la proporción de casos nuevos de TB pul-
monar con diagnóstico bacteriológico positi-
vo, de una cohorte, en los que se constató el Permite investigar si
No es
fallecimiento por cualquier causa hubo demoras en el
Tasa de Mortalidad de representativa de
Número de fallecidos diagnóstico o los
la cohorte x 100.000 la tasa de
tratamientos son
Número de casos nuevos de TB mortalidad.
inadecuados
pulmonar con bacteriología
positiva
Es la proporción de casos nuevos de TB pul-
monar con diagnóstico bacteriológico positi-
vo, de una cohorte, que se han registrados
como derivados a otro servicio y de los cua-
Tasa de Traslado les no se conoce su condición de egreso.
Número de traslados
x 100.000
Número de casos nuevos de TB
pulmonar con bacteriología
positiva
Es el número de casos nuevos, fallecidos Permite el análisis por
notificados al PCT cada año por 100.000 Ofrece jurisdicciones, grupos
habitantes información sobre de edad, TB/Sida y
Tasa de Mortalidad Número de casos nuevos de TB el número de meningitis.
fallecidos casos de TB
x 100.000 Permite comparar la
Población total para el fallecidos tendencia en el tiempo
área especificada entre países y áreas.
 Indicadores
Definición Propósito Limitaciones Fortalezas
Operativos
Ofrece
información sobre
% de S. R. Número de S. R. investigados la eficacia de la
investigados x 100.000
Número de S. R. estimados localización de
casos

Número de baciloscopías de
Número de diagnóstico realizadas
Baciloscopías por S. R. x 100.000
Nº de S. R. investigados

Indicadores de
Definición Propósito Limitaciones Fortalezas
Proceso

Número de cursos realizados

x 100.000
% Cursos Realizados Número de cursos
programados

Número supervisiones La disponibilidad

realizadas de recursos
% Supervisiones x 100.000 condiciona la
Realizadas Número de supervisiones
realización de la
programadas
actividad
 Capítulo 13

SISTEMA DE REGISTRO E INFORMACIÓN

La calidad de un sistema de registro depende de los datos que se han

recolectado.

Los datos deben ser los necesarios, estar completos, ser consistentes y
actualizados.

Hay una variedad de métodos usados para recoger información sobre

TB. Ninguna fuente única puede proveer toda la información requerida para el
monitoreo y la evaluación, se necesita una combinación.

La forma más común es la recolección de datos de rutina en los

lugares de tratamiento de TB y las unidades de microscopía para tener
conocimiento de los pacientes, el manejo de las unidades de tratamiento, el
monitoreo del uso de los recursos, los servicios prestados y la vigilancia de la
enfermedad.

Los datos son recogidos por el personal en los servicios de salud

mientras realizan sus actividades diarias de atención. Éstos datos son
registrados en formularios estandarizados, los cuales se envían al nivel
superior (regional o provincial) para su consolidación y envío a nivel
nacional.

Los datos de rutina incluyen número de casos registrados por

categoría y tipo de TB, el número de muertes y el número de pacientes
curados. Se está tratando de implementar un sistema de información de salud
de rutina computarizado que facilita el análisis y el reporte.

Las oficinas distritales, regionales y nacionales de reporte de TB son

responsables de sus áreas geográficas respectivas.

139
 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

Las personas que están recolectando la información en forma rutinaria

no aprecian completamente la necesidad de la misma para el manejo del
programa más allá de sus instalaciones, por lo tanto, la calidad, muy
probablemente, no sea la más adecuada.

Es importante la supervisión de la recolección de los datos y asegurar

su utilización apropiada. Los resultados deben diseminarse a través de todo el
sistema, especialmente al nivel de la recolección.

Los cambios en los programas de salud que están directamente

basados en la evidencia del trabajo de campo refuerzan los esfuerzos a nivel
periférico para completar el reporte de rutina. Si los trabajadores de la salud
entienden la importancia de los datos que ellos están recolectando, es probable
que la calidad mejore, generando mayor confianza y uso en los datos de
monitoreo.

Los registros y formularios estandarizados del Programa Nacional de Control

de la Tuberculosis son:

 Solicitud de Baciloscopía de Esputo.

 Registro de Solicitudes de Baciloscopías.

 Registro de Casos de Investigación Bacterológica de la

Tuberculosis.

 Tarjeta de Control de Tratamiento de Pacientes con Tuberculosis.

 Registro de Casos de Tuberculosis.

 Notificación de Casos de Tuberculosis.

 Registro de Resultados del Tratamiento de la Tuberculosis.

 Meningitis Tuberculosa en Menores de 5 años.

 Notificación de Reacciones Adversas a Fármacos Antituberculosos.

140
I. N. E. R. “DR. EMILIO CONI” P R O G R AMA N AC I ON AL D E TUB E R C UL O SI S

MINISTERIO de
SOLICITUD DE BACILOSCOPÍA DE ESPUTO
S A L U D
PRESIDENCIA DE LA NACION (Talón para el servicio de salud)

Apellido y nombres del paciente: ....................................................................... H.C.Nº: ..........

Domicilio del paciente: .................................................... Localidad: ........................................
Documento: ................................................. Fecha Nacimiento: ..... / ..... / ..... Sexo: F M
Laboratorio al que se envía la muestra: ........................................................ Fecha: .... / .... / ....
Firma del solicitante: ............................ Aclaración: ..................................................................

MINISTERIO de
SOLICITUD DE BACILOSCOPÍA DE ESPUTO
S A L U D
PRESIDENCIA DE LA NACION (Talón para el laboratorio que procesará la muestra)

Apellido y nombres del paciente: ....................................................................... H.C.Nº: ..........

Domicilio del paciente: .................................................... Localidad: ........................................
Documento: ................................................. Fecha Nacimiento: ..... / ..... / ..... Sexo: F M
Servicio que deriva la muestra: ....................................................................................................
Fecha de la toma de muestra: ..... / ..... / ..... Fecha de procesamiento: ..... / ..... / .....

Para diagnóstico  Para control de tratamiento 

1ra muestra  2da muestra  Mes de tratamiento: ...............................

Sin Trat. previo  Con Trat. previo  Mes post-tratamiento: ............................

Firma del solicitante: ............................. Aclaración: .................................................................

MINISTERIO de
RESULTADO DE LA BACILOSCOPIA
S A L U D
PRESIDENCIA DE LA NACION (Retornar al servicio de salud que envió la muestra)

Apellido y nombres del paciente: ....................................................................... H.C.Nº: ..........

Servicio que deriva la muestra: ....................................................................................................
Resultado de la baciloscopía: .......................................................................................................
Observaciones: .............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Laboratorio: .................................................................................................. Fecha: .... / .... / ....
Firma: ........................................ Aclaración: ..............................................................................

141
 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

Instructivo para el llenado de la “Solicitud de Baciloscopía de Esputo”

SOLICITUD DE BACILOSCOPÍA DE ESPUTO (Talón para el servicio):

- Apellido y nombres del paciente: según consta en el documento de
identidad.
- H.C.Nº: el que corresponda.
- Domicilio del paciente: calle, número, teléfono, donde vive el pacien-
te. Si se encuentra en una unidad carcelaria u otra institución cerrada,
indicar el nombre completo, localidad y provincia donde está ubicada.
- Localidad: nombre de la misma.
- Documento: tipo y número de documento de identidad.
- Fecha Nacimiento: de acuerdo al documento de identidad.
- Sexo: marcar F ó M.
- Laboratorio al que envía la muestra: nombre, dirección y teléfono.
- Fecha: la de recolección del esputo.
- Firma del solicitante: de la persona que solicita la muestra.
- Aclaración: apellido y nombre.

SOLICITUD DE BACILOSCOPÍA DE ESPUTO (Talón para el laboratorio que

procesará la muestra):
- Apellido y nombres del paciente: ídem primer talón.
- H.C.Nº: ídem primer talón.
- Domicilio del paciente: ídem primer talón.
- Localidad: ídem primer talón.
- Documento: ídem primer talón.
- Fecha Nacimiento: ídem primer talón.
- Sexo: ídem primer talón.
- Servicio que deriva la muestra: colocar el nombre y dirección del
servicio que envía la muestra.
- Fecha de la toma de muestra: ídem primer talón.

142
I. N. E. R. “DR. EMILIO CONI” P R O G R AMA N AC I ON AL D E TUB E R C UL O SI S

- Fecha de procesamiento: colocar la fecha en que se procesa la

muestra.
- Para diagnóstico: hacer una cruz en este casillero si la muestra es para
diagnóstico. Si es así, marque una cruz si es 1ra muestra o si es 2da
muestra. Marcar el casillero correspondiente según tiene o no
tratamiento previo.
- Para control de tratamiento: hacer una cruz si la muestra es para con-
trol del tratamiento. Marcar el mes de tratamiento. Si el enfermo ha ter-
minado el tratamiento, anotar el número de meses de post-tratamiento.
- Firma del solicitante: ídem primer talón.
- Aclaración: ídem primer talón.

RESULTADO DE LA BACILOSCOPÍA (Retornar al servicio de salud

que envió la muestra):
- Apellido y nombres del paciente: ídem primer talón.
- H.C.Nº: ídem primer talón.
- Servicio que deriva la muestra: ídem primer talón.
- Resultado de la baciloscopía: colocar el resultado obtenido.
- Observaciones: las que el laboratorio considere conveniente.
- Laboratorio: nombre del laboratorio que procesa la muestra.
- Fecha: de envío del resultado.
- Firma: de la persona que envía el resultado.
- Aclaración: apellido y nombre.

Nota:
Si el paciente tuvo tratamiento previo por tuberculosis, completo o
incompleto, independientemente del resultado de la baciloscopía,
solicite cultivo y prueba de sensibilidad.

143
 MINISTERIO de R E GIS T RO DE S OL IC ITU DES PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
S A L U D DE B AC IL OSC OP ÍA S INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS - DR. E. CONI
PRESIDENCIA DE LA NACION ANLIS - DR. CARLOS G. MALBRÁN

1. Servicio de salud: ....................................................... 2. Domicilio: ....................................................... 3. Localidad: ........................................

12.
5. 10. 11. Resultado del examen
4. Fecha de 7. Muestra Fecha de
6. 8. 9. de esputo 13.
Nº de recepción Fecha de remisión de
Apellido y nombres DNI Domicilio Fecha de Observaciones
orden de la nacimiento la muestra al
muestra 1º 2º 3º laboratorio recepción del Resultado
resultado
I. N. E. R. “DR. EMILIO CONI” P R O G R AMA N AC I ON AL D E TUB E R C UL O SI S

Instructivo para el llenado de la planilla de “Registro de Solicitudes de

Baciloscopías”

1. Servicio de salud: consignar el nombre del servicio que solicita la

baciloscopía.

2. Domicilio: calle, número, teléfono.

3. Localidad: nombre de la misma.

4. Nº de orden: anotar la fecha en que se recibió en forma correlativa. Al

finalizar el año cerrar con una línea e iniciar una nueva numeración.

5. Fecha de recepción de la muestra: anotar la fecha en que se recibe en el

servicio. Utilizar un renglón por muestra.

6. Apellido y nombres: según consta en el documento de identidad.

7. Fecha de nacimiento: según consta en el documento de identidad.

8. DNI: anotar el número del Documento Nacional de Identidad u otro

documento personal.

9. Domicilio: calle, número, teléfono y localidad donde vive el paciente. Si

se encuentra en una unidad carcelaria u otra institución cerrada, indicar el
nombre completo, localidad y provincia donde está ubicada.

10. Muestra: marcar con una cruz, en la columna correspondiente, si se trata

de la primera (1º), segunda (2º) o tercera (3º) muestra para el diagnóstico.

11. Fecha de remisión de la muestra al laboratorio: consignar el día y mes

en que las muestras son remitidas al laboratorio.

12. Resultado del examen de esputo:

Fecha de recepción del resultado: anotar el día en que se recibe en el
servicio el informe del laboratorio
Resultado: consignar el resultado que consta en el informe.

13. Observaciones: anotar todo dato de interés (se espera cultivo, inicia
tratamiento, es derivado o se informó el resultado por teléfono).

En este libro se deben registrar todas las personas con tos y catarro
por más de 15 días en las que se investiga BAAR.

145
 MINISTERIO de REGISTRO DE CASOS DE PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
S A L U D I N V E S T I G A C I Ó N B A C T E R I OL Ó G I C A INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS - DR. E. CONI
PRESIDENCIA DE LA NACION DE L A TU B E RCU L OSIS ANLIS - DR. CARLOS G. MALBRÁN

1. Servicio de salud: ....................................................... 2. Domicilio: ....................................................... 3. Localidad: ........................................

11. Resultado de la bacteriología

4. 7. 9. 10. Baciloscopía
5. 6. 8. 12.
Nº de Fecha de Establecimiento de Tipo de
Fecha Apellido y nombres DNI Diagnóstico Control Cultivo Observaciones
orden nacimiento procedencia muestra
1ra M 2da M Otra Mes Resultado
I. N. E. R. “DR. EMILIO CONI” P R O G R AMA N AC I ON AL D E TUB E R C UL O SI S

Instructivo para el llenado de la planilla de “Registro de Casos de

Investigación Bacteriológica de la Tuberculosis”

1. Servicio de salud: consignar el nombre del servicio donde se ubica el

laboratorio.

2. Domicilio: calle, número.

3. Localidad: nombre de la misma.

4. Nº de orden: anotar en forma correlativa. Al finalizar el año cerrar con

una línea, e iniciar una nueva numeración.

5. Fecha: anotar la fecha en que se recibe la muestra en el laboratorio.

Utilizar un renglón por muestra.

6. Apellido y nombres: según consta en el documento de identidad.

7. Fecha de nacimiento: según consta en el documento de identidad.

8. DNI: anotar el número del Documento Nacional de Identidad u otro

documento personal.

9. Establecimiento de procedencia: nombre del establecimiento que envía

la muestra.

10. Tipo de muestra: esputo, contenido gástrico, orina, líquido pleural,

biopsia, etc.

11. Resultado de la bacteriología:

Baciloscopía:
- Diagnóstico: anotar el resultado en el casillero correspondiente si
es primera muestra (1ra M), segunda muestra (2da M) u Otra. En
las baciloscopías positivas anotar el número de cruces.
- Control: consignar el mes de tratamiento y el resultado. En las
baciloscopías positivas anotar el número de cruces.
Cultivo: consignar el resultado.

12. Observaciones: anotar todo dato de interés.

147
 MINISTERIO de TARJETA DE CONTROL DE PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS - DR. E. CONI
S A L U D T R A T A MI E N T O D E P A C I E N T E S ANLIS - DR. CARLOS G. MALBRÁN
CON TUBERCULOSIS
PRESIDENCIA DE LA NACION

1. Número de Historia Clínica ________________

2. Datos del Paciente 3. Datos de la Institución
Apellido _______________________________ Nombres __________________________________________________ Nombre _______________________________________________________
Fecha de nacimiento ____ / ____ / ____ Sexo M  F DNI ______________________________________ Dirección ______________________________ Tel _________________
Domicilio personal Calle ______________________________________________________________ Nº _________ Localidad ___________________________ Tel ___________________
Otro domicilio (laboral, familiar, etc.) _____________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Motivo de Consulta: Sintomático Respiratorio  Contacto  Examen de Salud  Otros  5. Fecha de Diagnóstico: ___ / ___ / _____
6. Examen de Diagnóstico Fecha Resultado 7. Localización 8. Tipo de Paciente 9. Factores de Riesgo
Bacteriología Nuevo  Recaída  Alcoholismo  Diabetes 
Pulmonar 
Rayos X Traslado  Abandono  Inmunodepresión 
Extrapulmonar 
PPD Fracaso Operativo  Hepatopatía 
Antecedentes de BCG: Si  No  10. Peso (Kg): _____________ Otros : ________________________________ Otros  _____________________

11. Fase Inicial - Esquema de Tratamiento

Medicamentos 12. Datos de la Institución Tratante
Categoría Nº de tomas
HRZ HR H R Z E S Nombre _____________________________________________________
Categoría 1 60 tomas Dirección ____________________________________________________
Categoría 2 90 tomas Tel _________________________________________________________
Categoría 3 60 tomas

Mes/Año Días Nº de Bacteriología

Peso
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 tomas Fecha Material Resultado
__ / __ / __
__ / __ / __
__ / __ / __
__ / __ / __
__ / __ / __
__ / __ / __

Observaciones: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Para la Fase de Continuación de vuelta la tarjeta
 13. Fase de Continuación - Esquema de Tratamiento

Frecuencia Nº de Medicamentos
Categoría
de tomas tomas HRZ HR H R Z E S
Diario 120
Categoría 1
Trisemanal 48
Diario 150
Categoría 2
Trisemanal 60
Diario 120
Categoría 3
Trisemanal 48

Días Nº de Bacteriología Peso

Mes/Año
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 tomas Fecha Material Resultado
__/__/__
__/__/__
__/__/__
__/__/__
__/__/__
__/__/__
Curado  Tratamiento completo  Fracaso 
14. Evaluación del Tratamiento Fecha de egreso ___ / ___ / ___ Motivo
Fallecido  Abandono  Traslado 

15. Examen de Contactos

Relación con Fecha de Examen clínico PPD BCG Bacteriología Radiología
Apellido y nombres Quimio
el caso índice nacimiento Fecha Resultado Fecha mm SI NO Fecha Fecha Resultado Fecha Resultado

Observaciones: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

Instructivo para el llenado de la “Tarjeta de Control de Tratamiento de

Pacientes con Tuberculosis”

1. Número de Historia Clínica: anotar el número de historia clínica que

corresponde al paciente.

2. Datos del Paciente

Apellido: según consta en el documento de identidad.
Nombres: según consta en el documento de identidad.
Fecha de nacimiento: según consta en el documento de identidad.
Sexo: marcar con una cruz el casillero que corresponda.
DNI: anotar el número del Documento Nacional de Identidad u otro
documento personal.
Domicilio personal: calle, número, localidad y teléfono donde vive el
paciente. Si el paciente se encuentra en una unidad carcelaria u otra
institución cerrada, indicar el nombre completo, localidad y provincia
donde está ubicada.
Otro domicilio (laboral, familiar, etc.): anotar otras referencias que
puedan ser útiles para localizar al paciente.

3. Datos de la Institución
Nombre: corresponde al servicio de salud que diagnosticó el caso.
Dirección: calle, número y localidad del mismo.
Tel.: anotar todos los números telefónicos del servicio de salud.

4. Motivo de Consulta: marcar con una cruz si el paciente fue

diagnosticado al estudiarlo como Sintomático Respiratorio, al
examinarlo por ser Contacto de un caso de tuberculosis previamente
diagnosticado, al realizarse un Examen de Salud, o al consultar por
cualquier Otro motivo.

5. Fecha de Diagnóstico: día, mes y año en que el médico llegó al

diagnóstico.

6. Examen de Diagnóstico
Fecha: de cada examen realizado.

150
I. N. E. R. “DR. EMILIO CONI” P R O G R AMA N AC I ON AL D E TUB E R C UL O SI S

Resultado:
- Bacteriología: Registrar para todas las formas los resultados de la
baciloscopía y el cultivo. Utilizar los códigos que siguen.
Baciloscopía Cultivo
D (NR): no realizada. C (NR): no realizado.
D (NI): no informada. C (NI): no informado.
D (-): negativa. C (-): negativo.
D (+) ó D (++) ó D (+++): positiva. C (+): positivo.
- Rayos X: en tuberculosis pulmonar usar los códigos siguientes.
USC: unilateral sin caverna.
BSC: bilateral sin caverna.
UCC: unilateral con caverna.
BCC: bilateral con caverna.
Pleur: pleuresía.
NT: no tiene realizado examen radiológico o su resultado se
desconoce.
SL: sin lesiones.
- PPD: anotar el resultado de la lectura en milímetros.
Antecedentes de BCG: si tiene cicatriz de vacuna BCG y/o presenta
certificado de su aplicación, colocar una cruz en SI. Si no se observa
cicatriz de BCG en ningún brazo y no existe constancia de su
aplicación, es NO.

7. Localización: marcar con una cruz lo que corresponda, Pulmonar o

Extrapulmonar. Si es extrapulmonar especificar el órgano afectado.

8. Tipo de Paciente: marcar con una cruz lo que corresponda.

Nuevo: sin tratamiento previo o que ha tomado medicamentos por
menos de un mes.
Recaída: paciente declarado curado por un médico que vuelve con
baciloscopía y/o cultivo positivo.
Traslado: paciente derivado de otro servicio para continuar su
tratamiento.
Abandono: paciente que interrumpe el tratamiento por dos meses o
más y retorna con baciloscopía positiva; o negativa con clínica y
radiología de TB activa.
151
 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

Fracaso Operativo: paciente en tratamiento que continúa o vuelve con

baciloscopía positiva al final del cuarto mes de iniciado un primer
tratamiento no supervisado o muy irregular.
Otros: fracaso farmacológico, caso crónico, caso de TB
multirresistente.

9. Factores de Riesgo: marcar con una cruz lo que corresponda. Otros,

especificar.

10. Peso: anotar el peso del paciente en el momento del diagnóstico.

11. Fase Inicial - Esquema de Tratamiento

Medicamentos: de acuerdo a la categoría y peso del paciente, anotar el
número de comprimidos, cápsulas o ampollas indicados, en el casillero
correspondiente a cada medicamento.
Calendario
- Mes/Año: comenzar con el mes y año en que inicia la primera fase
del tratamiento.
- Días: marcar un círculo con una cruz en su interior el día que el
paciente toma por primera vez la medicación; hacer otro círculo en
la fecha de la cita para la próxima toma. Si el paciente concurre ese
día a tomar la medicación, se marcará una cruz dentro del círculo.
Si no concurre, el círculo debe quedar vacío. Continuar del mismo
modo, con cada citación y toma, hasta finalizar el mes; pasar al
siguiente renglón, escribir el mes que corresponda y seguir. Así
sucesivamente hasta finalizar la primera fase de tratamiento.
- Nº de tomas: contar el número de cruces y anotar en el casillero del
mes.
- Bacteriología: anotar fecha, material y resultado de los exámenes
realizados.
- Peso: pesar mensualmente al paciente y anotar.

12. Datos de la Institución Tratante: anotar nombre, dirección y teléfonos

del servicio de salud donde el paciente realiza el tratamiento.

Observaciones: si se ha realizado Prueba de Sensibilidad, anotar fecha y

resultado. Consignar cualquier otra información de utilidad referida al
paciente como: cambio de domicilio; internación en alguna institución de
salud, penitenciaria o geriátrico; otros tratamientos; visitas domiciliarias o
acciones realizadas (especificar motivo).

152
I. N. E. R. “DR. EMILIO CONI” P R O G R AMA N AC I ON AL D E TUB E R C UL O SI S

13. Fase de Continuación - Esquema de Tratamiento:

Medicamentos: de acuerdo categoría, peso del paciente y frecuencia de
la toma, anotar el número de comprimidos, cápsulas, ampollas
indicados, en el casillero correspondiente a cada medicamento.
Calendario
- Mes/Año: comenzar con el mes en que inicia la fase de
continuación.
- Días: la primera toma tendrá el círculo y la cruz; deberá marcarse el
círculo en el día de la siguiente cita. Si no concurre a la citación el
círculo queda vacío. Continuar igual que en la primera fase.
- Nº de tomas: las cruces que tengan los círculos, por mes.
- Bacteriología: anotar fecha, material y resultado de los exámenes
realizados.
- Peso: pesar mensualmente al paciente y anotar.

14. Evaluación del Tratamiento

Fecha de egreso: día, mes y año.
Motivo: marcar con una cruz lo que corresponda.
- Curado: paciente pulmonar, con diagnóstico bacteriológico
positivo, que completó el tratamiento y presenta bacteriología
negativa al final del mismo.
- Tratamiento completo: a) Paciente pulmonar, con diagnóstico
bacteriológico positivo, que completó el tratamiento en forma
regular, sin control bacteriológico al final del mismo. b) Paciente
pulmonar, con diagnóstico bacteriológico negativo o
extrapulmonar, que completó el tratamiento en forma regular.
- Fracaso: paciente pulmonar, con diagnóstico bacteriológico
positivo, en tratamiento, que continúa o vuelve con baciloscopía
positiva al final del cuarto mes de iniciado un primer tratamiento
estrictamente supervisado.
- Fallecido: paciente que falleció, por cualquier causa, durante el
período de tratamiento.
- Abandono: paciente que interrumpe el tratamiento por dos meses o
más y retorna con baciloscopía positiva; o negativa, con clínica y
radiología de TB activa.
- Traslado: paciente derivado a otro establecimiento de salud y del
cual no se conoce su condición de egreso. Anotar nombre, dirección
y teléfonos del establecimiento al que se trasladó.
153
 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

15. Examen de Contactos: indagar sobre todos los contactos habituales del
paciente u otros contactos que haya tenido en sitios en los que vivió,
permaneció o trabajó en el último mes o desde el inicio de los síntomas.
Anotar:

- Apellido y Nombres.

- Relación con el caso índice.

- Fecha de nacimiento.

- Examen clínico: anotar Fecha y Resultado (normal o sospechoso).

- PPD: anotar Fecha y resultado de la lectura en mm (milímetros).

- BCG: si tiene cicatriz de vacuna BCG y/o presenta certificado de

su aplicación, colocar una cruz en SI. Si no se observa cicatriz de
BCG en ningún brazo y no existe constancia de su aplicación, es
NO. Fecha: la que figura en el certificado de vacunación BCG.

- Bacteriología: anotar Fecha y Resultado según códigos

establecidos.

- Radiología: anotar Fecha y Resultado (normal o patológica según

códigos establecidos).

- Quimio: anotar cuando se indica y llenar una tarjeta de tratamiento,

resaltando que es Quimioprofilaxis.

Observaciones: consignar otros datos útiles del paciente y/o de los contactos.

154
 MINISTERIO de R E GIS T RO DE C AS OS DE PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
S A L U D T UB E RCUL OS IS
INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS - DR. E. CONI
PRESIDENCIA DE LA NACION ANLIS - DR. CARLOS G. MALBRÁN

1. Servicio de salud: ....................................................... 2. Domicilio: ....................................................... 3. Localidad: ........................................

10. Tipo de paciente

Con tratamiento previo
4. 7.
5. 6. 8. 9. 11.

Abandono
Nuevo
Nº de Fecha de

Traslado
Recaída

Fracaso
Fecha Apellido y nombres DNI Domicilio Localización

Otros
orden nacimiento
 12. 14. 15. 16.
Bacteriología Tratamiento Baciloscopías de control del tratamiento Resultado del tratamiento y fecha
Finalización del
2º ó 3º mes 4º ó 5º mes
tratamiento

Tratamiento
13. 17.

Abandono
completo

Fallecido

Traslado
muestra

Curado

Fracaso
Tipo de

Rx Fecha de Modali- Observaciones

D C Esquema Resultado Resultado Resultado
inicio dad
Fecha Fecha Fecha
D C D C D C
I. N. E. R. “DR. EMILIO CONI” P R O G R AMA N AC I ON AL D E TUB E R C UL O SI S

Instructivo para el llenado de la “Registro de Casos de Tuberculosis”

1. Servicio de salud: consignar el nombre.

2. Domicilio: calle y número.
3. Localidad: nombre de la misma.
4. Nº de orden: anotar en forma correlativa. Al finalizar el año cerrar con
una línea e iniciar una nueva numeración.
5. Fecha: colocar día, mes y año en que se realizó el diagnóstico de
tuberculosis.
6. Apellido y nombres: según consta en el documento de identidad.
7. Fecha de nacimiento: según consta en el documento de identidad.
8. DNI: anotar el número del Documento Nacional de Identidad u otro
documento personal.
9. Domicilio: calle, número y localidad donde vive el paciente. Si el
paciente se encuentra en una unidad carcelaria u otra institución cerrada,
indicar el nombre completo, localidad y provincia donde está ubicada.
10. Tipo de paciente: marcar con una cruz en la columna correspondiente.
Nuevo: sin tratamiento previo o que tomado medicamentos por menos
de un mes.
Con tratamiento previo:
- Recaída: paciente declarado curado por un médico que vuelve con
baciloscopía y/o cultivo positiva.
- Fracaso: paciente en tratamiento que continúa o vuelve con
baciloscopía positiva al final del cuarto mes de iniciado un primer
tratamiento no supervisado o muy irregular.
- Abandono: paciente que interrumpe el tratamiento por dos meses o
más y retorna con baciloscopía positiva; o negativa con clínica y
radiología de tuberculosis activa.
- Traslado: paciente derivado de otro servicio para continuar su
tratamiento.
- Otros: fracaso farmacológico, caso crónico, caso de tuberculosis
multirresistente.
11. Localización: P (pulmonar) o E (extrapulmonar). Si es extrapulmonar se-
ñalar el órgano afectado, M (meníngea), PL (pleural), R (renal), G (gan-
glionar), O (osteoarticular), GU (genitourinaria), OL otra localización. Si
tiene ambas localizaciones colocar P y aclarar en Observaciones.
157
 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

12. Bacteriología:
Tipo de muestra: anotar la muestra estudiada.
D: anotar el resultado de la baciloscopía de diagnóstico: (+++); (++);
(+); (-); NR (no realizada); NI (no informada).
C: (+) o (-); NR (no realizado); NI (no informado).
13. Rx: en tuberculosis pulmonar usar los códigos estándares.
14. Tratamiento:
Fecha de inicio: día de la primera toma.
Modalidad: consignar S (supervisado) o A (autoadministrado).
Esquema: anotar el tratamiento completo utilizando los códigos
estándares.
15. Baciloscopía de control del tratamiento: registrar fecha y resultado de la
baciloscopía y del cultivo, si se realizó, en la columna correspondiente al
mes de tratamiento: 2º ó 3º mes; 4º ó 5º mes y en la Finalización del
tratamiento.
16. Resultado del tratamiento y fecha: anotar el día, mes y año en la
columna correspondiente al motivo de egreso.
Curado: paciente pulmonar, con diagnóstico bacteriológico positivo,
que completó el tratamiento y presenta bacteriología negativa al final
del mismo.
Tratamiento completo: a) Paciente pulmonar, con diagnóstico
bacteriológico positivo, que completó el tratamiento en forma regular,
sin control bacteriológico al final del mismo. b) Paciente pulmonar, con
diagnóstico bacteriológico negativo o extrapulmonar, que completó el
tratamiento en forma regular.
Fracaso: paciente pulmonar, con diagnóstico bacteriológico positivo,
en tratamiento, que continúa o vuelve con baciloscopía positiva al final
del 4º mes de iniciado un primer tratamiento estrictamente supervisado.
Fallecido: paciente que falleció, por cualquier causa, durante el período
de tratamiento.
Abandono: paciente que interrumpe el tratamiento por dos meses o
más y retorna con baciloscopía positiva; o negativa, con clínica y
radiología de TB activa.
Traslado: paciente derivado a otro establecimiento de salud y del cual
no se conoce su condición de egreso. Anotar nombre, dirección y
teléfonos del establecimiento al que se trasladó.
17. Observaciones: consignar todo dato de interés (resistencia a las drogas o
internaciones).
158
 MINISTERIO de
N OT IF ICAC IÓN DE C AS OS DE PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
S A L U D INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS - DR. E. CONI
PRESIDENCIA DE LA NACION T UB E RCUL OS IS ANLIS - DR. CARLOS G. MALBRÁN

1. Servicio de salud: ....................................................... 2. Domicilio: ....................................................... 3. Localidad: ........................................

4. Mes: .............................................. 5. Año: .............................

6. Nombre del profesional responsable: .................................................................. 7. Firma: .............................

14.
17.
Antecedente de
10. 13. 16. Bacteriología
8. 9. 11. 12. tratamiento 15. 18.
Fecha de Motivo de Clasificación
Apellido y nombres Sexo DNI Domicilio Localización Observaciones
nacimiento consulta radiológica
SI NO B C
 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

Instructivo para el llenado de la planilla “Notificación de Casos de

Tuberculosis”

1. Servicio de salud: consignar el nombre del servicio que efectúo el

diagnóstico.

2. Domicilio: calle, número.

3. Localidad: nombre de la misma.

4. Mes: en que fueron diagnosticados los pacientes.

5. Año: igual al anterior.

6. Nombre del profesional responsable: anotar apellido y nombre.

7. Firma: del profesional responsable.

8. Apellido y nombres: según consta en el documento de identidad.

9. Sexo: marcar M o F.

10. Fecha de nacimiento: según consta en el documento de identidad.

11. DNI: anotar el número del Documento Nacional de Identidad u otro

documento personal.

12. Domicilio: calle, número y localidad donde vive el paciente. Si el

paciente se encuentra en una unidad carcelaria u otra institución cerrada,
indicar el nombre completo, localidad y provincia donde está ubicada.

13. Motivo de consulta: si fue detectado por concurrir al servicio de salud

por presentar síntomas (S), por control de contactos (C) o examen de
salud (ES).

14. Antecedente de tratamiento:

SI: Caso con tratamiento previo: ha tomado medicamentos por un
mes o más. Recaída (R), traslado (T), abandono (A), fracaso operativo
(FO), fracaso farmacológico (FF), caso crónico (CC), caso de TB
multirresistente (TBMR).
NO: Caso nuevo (CN): sin tratamiento previo o que tomado
medicamentos por menos de un mes.
160
I. N. E. R. “DR. EMILIO CONI” P R O G R AMA N AC I ON AL D E TUB E R C UL O SI S

15. Localización: P (pulmonar) o E (extrapulmonar). Si es extrapulmonar

señalar el órgano afectado, M (meníngea), PL (pleural), R (renal), G
(ganglionar), O (osteoarticular), GU (genitourinaria), OL otra
localización. Si tiene ambas localizaciones colocar P y aclarar en
Observaciones.

16. Clasificación radiológica: en tuberculosis pulmonar usar los códigos

siguientes.

- USC: unilateral sin caverna.

- BSC: bilateral sin caverna.

- UCC: unilateral con caverna.

- BCC: bilateral con caverna.

- Pleur: pleuresía.

- NR: no tiene realizado examen radiológico o su resultado se

desconoce.

- SL: sin lesiones.

17. Bacteriología: se registrará para las formas pulmonares y

extrapulmonares. Se indicará tanto el resultado del examen directo como
del cultivo utilizando los códigos que se indican a continuación:

Baciloscopía Cultivo

D (NR): no realizada. C (NR): no realizado.

D (NI): no informada. C (NI): no informado.

D (-): negativa. C (-): negativo.

D (+) ó D (++) ó D (+++): positiva. C (+): positivo.

18. Observaciones: consignar todo dato de interés.

161
 MINISTERIO de REGISTRO DE RESULTADOS PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS
S A L U D D E L T R A T A MI E N T O D E L A INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS - DR. E. CONI
PRESIDENCIA DE LA NACION
TUBERCULOSIS ANLIS - DR. CARLOS G. MALBRÁN

1. Servicio de salud: ....................................................... 2. Domicilio: ....................................................... 3. Localidad: ........................................

4. Pacientes registrados durante el .......... trimestre del año .......... 5. Fecha de llenado del formulario: ...... / ...... / ......

6. Nombre del profesional responsable: .................................................................. 7. Firma: .............................

12. 9. Estado al final del tratamiento 14.

Pacientes Nº total de
registrados Curado Tratamiento Fallecido Fracaso Abandono Traslado evaluados
Tipo de paciente
(1) completo (2) (3) (4) (5) (6)

Nº Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº %

ED (+)
Pulmonar
Casos 10 ED (-)
nuevos Nº ..........

Nº .......... NR - NI

Extrapulmonar

8 9 Recaída

Fracaso
Casos con Pulmonar terapéutico
tratamiento 11
previo Nº .......... Abandono

Nº ..........
Otro

Extrapulmonar

Total
I. N. E. R. “DR. EMILIO CONI” P R O G R AMA N AC I ON AL D E TUB E R C UL O SI S

Instructivo para el llenado de la planilla “Registro de Resultados del

Tratamiento de la Tuberculosis”

Se deben incluir a todos los pacientes notificados en el

trimestre que finalizó hace 11 meses.

1. Servicio de salud: consignar el nombre.

2. Domicilio: calle, número.

3. Localidad: nombre de la misma.

4. Pacientes registrados durante el ....... trimestre del año .......: consignar

el trimestre y año de la evaluación.

5. Fecha de llenado del formulario: consignar día, mes y año.

6. Nombre del profesional responsable: anotar apellido y nombre.

7. Firma: del profesional responsable.

(*)
Nota:
Los siguientes datos para completar este
Registro, se obtienen del “Registro de Casos de
Tuberculosis”

8. Estos datos se obtienen de la columna 10 “Tipo de paciente” (*)

. Contar
el número de casos Nuevos y casos Con tratamiento previo.

9. Estos datos se obtienen de la Columna 11 “Localización” (*). Contar el

número de Nuevos, Pulmonar y Con tratamiento previo, pulmonar.
Proceder de la misma manera con los Nuevos, extrapulmonar y Con
tratamiento previo, extrapulmonar. Anotarlos en la columna 12
“Pacientes Registrados”.

163
 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

10. Estos datos se obtienen de la columna 12 “Bacteriología” (*). Contar el

número de Casos Nuevos Pulmonares, separarlos de acuerdo al resultado
de la baciloscopía, no realizada o no informada y anotar el número en la
columna 12 “Pacientes Registrados”.

11. Estos datos se obtienen de la columna 11 “Localización” (*). Contar el

número de casos Con tratamiento previo, pulmonares y dividirlos de
acuerdo a las categorías enunciadas anotando el número en la columna 12
“Pacientes Registrados”.

12. Pacientes registrados: sumar el total de la columna.

13. Resultado del tratamiento: Estos datos se obtienen de la Columna 16

“Resultado del tratamiento y fecha” (*). Distribuir los pacientes
registrados en las celdas de esta columna. Colocar la suma al final de cada
sub-columna y calcular los porcentajes respecto a los valores de la
Columna 12 “Pacientes Registrados”.

14. Nº total de evaluados: sumar horizontalmente cada fila de la columna 13

(columnas 1 al 6). Consignar el número total y calcular el porcentaje
respecto al total de cada fila.

164
I. N. E. R. “DR. EMILIO CONI” P R O G R AMA N AC I ON AL D E TUB E R C UL O SI S

MINISTERIO de M E N I N G I T IS T U B ER C U L O S A EN
S A L U D M E N O R ES D E 5 A Ñ O S
PRESIDENCIA DE LA NACION

Ficha Epidemiológica

Año: _________ Fecha de consulta por síntomas meníngeos: ___ / ___ / ___ Caso Nº: _________

Servicio de Salud

Hospital: _______________________________ Localidad: __________________________________

Dpto / Área: ____________________________ Provincia: __________________________________

Paciente

Apellido y Nombres: __________________________________________________ Sexo: M  F 

Fecha de nacimiento: ____ / ____ / ____ Edad: ____ años, ____ meses, ____ días. H. C. Nº: ______

Domicilio: Calle: ____________________________________ Nº: ______ Dpto.: _____ Piso: _____

Hospital: ________________________________ Localidad: _________________________________

Dpto./Área: ______________________________ Provincia: _________________________________

Residencia: Urbana  Rural  Fuente de notificación: Público  Privado  Otro 

Antecedentes

Vacuna BCG: Cicatriz: Si  No  Certificado: Fecha: ____ / ____ / ____

Quimioprofilaxis del niño: Si  No  Duración: ______________________

Contacto de enfermo conocido: Si  No. (En caso de responder Si conteste las siguientes preguntas)

- Contacto en el hogar: Si  No  Se desconoce . (En caso de responder Si conteste lo siguiente)

Madre  Otro . Especificar: __________________________________________________

- En una institución: Si  No  Se desconoce . (En caso de responder SI conteste lo siguiente)

Tipo: De salud  Carcelaria  Hogar de menores  Colonia de rehabilitación 
Otros . Especificar: ______________________________________________________

Fecha de diagnóstico de la Tuberculosis del contacto: 1er episodio: ____ / ____ / ____
2do episodio: ____ / ____ / ____
3er episodio: ____ / ____ / ____

165
 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

Signos y síntomas clínicos

Fecha de comienzo: ____ / ____ / ____
Inmunodeficiencia: Si  No  Madre HIV (+): Si  No  No sabe 
Fiebre: Si  No  No sabe  Abombamiento de la fontanela: Si  No  No sabe 
Irritabilidad, cambio de la conducta: Si  No  No sabe  Rigidez de nuca: Si  No  No sabe 
Otros . Especificar: ____________________________________________________________________

Laboratorio
LCR:
Fecha de extracción: ____ / ____ / ____
Aspecto: Turbio  Opalescente  Cristal de roca  Sin datos 
Compatible con tuberculosis: Si  No  Se desconoce 
Bacteriología: Baciloscopía: Positiva  Negativa  No indicada 
Cultivo: Positivo  Negativo  No indicado 

Bacteriología de muestra pulmonar (esputo, lavado gástrico, lavado bronquial, otra):

Bacteriología: Baciloscopía: Positiva  Negativa  No indicada 
Cultivo: Positivo  Negativo  No indicado 

Otros estudios

Radiología de pulmón: Con sospecha de tuberculosis pulmonar: Si  No  No registrado 

Prueba tuberculínica: Investigada: Si  No  Resultado: _________ mm
Tomografía computarizada de cráneo: Compatible con tuberculosis: Si  No  No registra 

Clasificación final

Tuberculosis no confirmada  Tuberculosis confirmada  Sin tuberculosis 

Tratamiento: Si  No  Esquema: ___________________________________ Tiempo: ______
Evolución clínica: Defunción  Abandono  Sin datos  Cura sin secuelas 
Cura con secuelas  Tipo de secuelas: __________________________________________________
Tratamiento secuelas: Si  NO  Se ignora 

Medidas adoptadas en el momento del diagnóstico de la meningitis del niño

Localización del caso fuente: Si  No  Se desconoce 

Visita domiciliaria: Si  No  Se desconoce  Control de contactos: Si  No 

Observaciones: _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

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I. N. E. R. “DR. EMILIO CONI” P R O G R AMA N AC I ON AL D E TUB E R C UL O SI S

Instructivo para el llenado de la planilla de “Meningitis Tuberculosa en

Menores de 5 años”

Corresponde completar para cada niño menor de 5 años

con sospecha clínica de meningitis tuberculosa atendido
en un servicio de salud.

1. Servicio de salud: colocar el nombre del establecimiento que atendió al

niño, así como la localidad, área o departamento y la provincia donde está
ubicado.

2. Paciente: escribir todos los datos solicitados en forma completa.

3. Antecedentes: es sumamente importante que todos los ítems solicitados

estén completos.

4. Signos y síntomas clínicos: se debe anotar todos los signos y síntomas

clínicos que presentó el niño antes y durante el diagnóstico.

5. Laboratorio: explicitar los estudios de laboratorio realizados y sus

respectivos resultados: LCR, bacteriología de muestra pulmonar (esputo,
esputo inducido, lavado gástrico, lavado bronquial u otra muestra)

6. Otros estudios: señalar si se realizó radiografía de tórax, prueba

tuberculínica y/o tomografía computarizada de tórax.

7. Clasificación final: completar la información solicitada sobre el

diagnóstico final de la enfermedad.

- Tratamiento: escribir el tratamiento indicado.

- Evolución clínica: tildar lo que corresponda.

8. Medidas adoptadas en el momento del diagnóstico de la meningitis del

niño: marcar la o las medidas que se llevaron a cabo por el servicio de
salud.

167
 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

MINISTERIO de N OT I F I C AC I Ó N D E R E A C C I O N E S
S A L U D A D V E R S A S A F ÁR MA C O S
PRESIDENCIA DE LA NACION A N T IT U B ER C U L O S OS (RAFA )

1. Fecha de notificación: ........ / ........ / ........

2. Provincia 3. Departamento - Localidad

4. Servicio de salud 5. Apellido y nombres del paciente

6. Fecha de Nacimiento ........ / ........ / ........ 7. Sexo M F 8. Peso Kg

9. Enfermedades asociadas y/o
factores de riesgo según códigos
Otros. Especificar: ........................................................................................................................................
10. Fármacos recibidos al momento de producirse la RAFA: Medicamentos
Dosis

Categoría del paciente Esquema del tratamiento

11. Inicio de medicación ........ / ........ / ........
12. Reacciones adversas presentadas según códigos

Otros. Especificar: ......................................................................................................................................

13. Gravedad del episodio:  No se necesitó suspender el fármaco
 Se pudo reincorporar el fármaco  Se debió hospitalizar al paciente
 Otros. Especificar: .................................................................................................................................
14. Suspensión del medicamento: No  Si  Fecha ......./.........../........
Medicamentos suspendidos
15. Al retirar el/los fármaco/s  Mejoró  No mejoró  Empeoró
16. Reposición del/los fármaco/s suspendido/s
Total 
Parcial  Indicar el/los fármaco/s no repuesto
17. Al reponer el/los fármaco/s suspendido/s  Mejoró  No mejoró  Empeoró
18. Fármaco/s sospechoso/s de provocar RAFA Fármaco Nº de lote Fecha de vencimiento

19. Evolución  Recuperado con igual esquema  Muerte por otra causa
 Recuperado con distinto esquema  Muerte por otra causa  Recuperado con secuelas
20. Observaciones: .............................................................................................................................................

21. Médico que notifica ........................................................................ 22. Firma ...........................................

168
I. N. E. R. “DR. EMILIO CONI” P R O G R AMA N AC I ON AL D E TUB E R C UL O SI S

Instructivo para el llenado de la planilla de “Notificación de Reacciones

Adversas a Fármacos Antituberculosos (RAFA)”

1. Fecha de notificación: señalar día, mes y año.

2. Provincia: escribir el nombre de la provincia que notifica el caso.

3. Departamento - Localidad: anotar el nombre del departamento y

localidad del servicio de salud.

4. Servicio de salud: escribir el nombre.

5. Apellido y nombres del paciente: según consta en el documento de

identidad.

6. Fecha de Nacimiento: según consta en el documento de identidad.

7. Sexo: marcar con una cruz el casillero correspondiente.

8. Peso: anotar el peso del paciente en el momento que se presenta con la

reacción adversa a los fármacos, en Kg.

9. Enfermedades asociadas y/o factores de riesgo según códigos: escribir

el o los números de los códigos de las enfermedades asociadas y/o
factores de riesgo según aparecen en el listado siguiente.
Código Enfermedad Asociada y/o factor de riesgo
01 Insuficiencia hepática.
02 Insuficiencia renal crónica
03 HIV/Sida (con o sin tratamiento antirretroviral especificar)
04 Diabetes mellitus
05 Desnutrición
06 Anemia
07 Alcoholismo
08 Gestante y puérpera
09 Atopía
10 Antecedentes de RAFA en familiares
11 Antecedentes de tratamiento previo antituberculoso
12 Tratamientos con otros fármacos (especificar cual/es)
13 Otro
Otros. Especificar: anotar claramente cualquier otra enfermedad o factor
de riesgo no mencionado.
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 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

10. Fármacos recibidos al momento de producirse la RAFA: señalar los

medicamentos y las dosis de lo que está tomando en el momento de la
consulta por la RAFA. Anotar la categoría y esquema de tratamiento.
11. Inicio de medicación: consignar el día, mes y año.
12. Reacciones adversas presentadas según códigos: anotar el o los códigos
correspondientes.
Código Reacción Adversa
01 Erupción maculo y/o papular
02 Dermatitis exofoliativa
03 Síndrome de Stevens – Jonson
04 Dermatitis fotosensible
05 Prurito
Trastornos gastrointestinales (nauseas, vómitos, dolor
06
abdominal)
07 Ictericia
Elevación asintomática de las enzimas aminotrans-
08
ferasas menos de tres veces el límite superior normal
Elevación de las enzimas aminotransferasas más de
09
cinco veces el límite superior normal sin síntomas
10 Hepatitis clínica
11 Neuropatía periférica
12 Insuficiencia renal aguda
13 Hiperuricemia asintomática
14 Artralgias
15 Artritis gotosa
16 Purpura trombocitopenica
17 Anemia hemolítica
18 Hipoacusia
19 Trastornos vestibulares
20 Visión borrosa
21 Disminución de la agudeza visual
22 Dificultad para discriminar colores (rojo - verde)
23 Neuritis óptica retrobulbar
24 Convulsiones
25 Cambios de conducta (irritabilidad)
26 Síndrome gripal
27 Otros
Otros. Especificar: anotar claramente cualquier otra enfermedad o factor
de riesgo no mencionado.
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I. N. E. R. “DR. EMILIO CONI” P R O G R AMA N AC I ON AL D E TUB E R C UL O SI S

13. Gravedad del episodio: tildar el casillero correspondiente.

14. Suspensión del medicamento: anotar si se suspendió o no la medicación.

Si se suspendió anotar el día, mes y año de esa decisión. Señalar el o los
medicamentos suspendidos, usando las abreviaturas estandarizadas.

15. Al retirar el/los fármaco/s: marcar el casillero que corresponda.

16. Reposición del/los fármaco/s suspendido/s: anotar según las

abreviaturas estandarizadas de los medicamentos.

17. Al reponer el/los fármaco/s suspendido/s: señalar el casillero

correspondiente

18. Fármaco/s sospechoso/s de provocar RAFA: escribir, según las

abreviaturas estandarizadas el/los medicamentos/s sospechoso/s de
provocar la RAFA, número de lote y fecha de vencimiento.

19. Evolución: tildar el casillero correspondiente.

20. Observaciones: señalar cualquier otro dato de interés.

21. Médico que notifica: escribir su nombre y apellido.

22. Firma: del profesional que notifica el caso.

171
ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

172
 Referencias Bibliográficas

- American Thoracic Society/ Center for Disease Control and

Prevention/ Infectious Diseases Society of America. Treatment of
Tuberculosis. Am J Resp Crit Care Med 2003; 167: 603-62.

- ANLIS - Dr. Carlos G. Malbrán, Red Nacional de Laboratorios de

Tuberculosis. Microcospía - Normas Técnicas. Argentina. 2002.

- Asociación Latinoamericana de Tórax. Guía Latinoamericana de

diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis farmacorresistente. 2008

- Caminero Luna, J. Guía de la tuberculosis para médicos especialistas.

Unión Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias
(UICTER). Paris. 2003.

- CDC. Guidelines for Preventing the Transmission of Mycobacterium

tuberculosis in Health - Care Settings, 2005. MMWR December 30 2005;
52 (RR 17); 1-141.

- Center for Disease Control and Prevention. Guidelines for the

investigation of contacts of persons with infectious tuberculosis,
recommendations from the National Tuberculosis Controllers Association
and CDC, and Guidelines for using the Quantiferon -TB Gold test for
detecting Mycobacterium tuberculosis infection, Unit State. MMWR
2005; 54 (Nº RR-15).

- Centers for Disease Control and Prevention. Treatment of

Tuberculosis, American Thoracic Society, CDC, and infectious Diseases
Society of America. MMWR 2003; 52 Nº RR-11: 50-69.

- Corti, Marcelo E. y Palmero, Domingo J. Tratamiento antirretroviral en

pacientes con SIDA y Micobacterias. Medicina, Buenos Aires, 2005, 65:
353-360.

- Crofton J, Horne N, Miller F. Clinical tuberculosis, 2nd ed. London

Macmillan. Educational Limited, 1999

173
 ANLIS - “DR. CARLOS G. M ALBRÁN ”

- IUATLD. Guía de la tuberculosis para los países de escasos recursos

económicos. Cuarta edición. 1996.

- Laszlo A. Tuberculosis Bacteriology Laboratory Servicres and

Incremental Protocol for Developing Countries. Clinics in Laboratory
Medicine, 16(3) 697-715, 1996.

- Lawn SD, Bekker L-G y Miller RF. Immune Reconstitution Disease

Associated with Mycobacterial Infections in HIV-infected Individuals
Receiving Antiretrovirals. Lancet Infectious Diseases 5(6):361-373, Jun
2005.

- Ministerio de Salud y Acción Social. Secretaria de Programas Sanitarios.

Normas Nacionales de Vacunación. 2007

- OPS/OMS. Guía de enfermería para la aplicación de la estrategia

DOTS/TAES. 1999.

- OPS/OMS. Manual para el diagnóstico bacteriológico de la tuberculosis.

Norma y Guía técnica. Parte 1 baciloscopía. 2008.

- OPS/OMS. Manual para el diagnóstico bacteriológico de la tuberculosis.

Norma y Guía técnica. Parte 2 cultivo. 2008.

- Organización Panamericana de la Salud. Guía sobre atención integral

de personas que viven con la coinfección de TB/VIH en América latina y
el Caribe. 2004.

- Palomino, Leao, Ritacco. Tuberculosis 2007. Cap 17 - Tuberculosis and

HIV/AIDS. Palmero, D. (www.tuberculosistextbook.com).

- Sociedad Argentina de Infectología. Recomendaciones para el

seguimiento y tratamiento de la infección por HIV. 2007.

- Sociedad Argentina de Pediatría. Comité Nacional de Neumonología.

Consenso sobre Tuberculosis Infantil. Criterios de diagnóstico y
tratamiento de la Tuberculosis Infantil. Arch. Argent. Pediatr. 2002;
100(2).

- Styblo K. Epidemiology of Tuberculosis.1984.VEB, The Hague, The

Netherlands.

174
I. N. E. R. “DR. EMILIO CONI” P R O G R AMA N AC I ON AL D E TUB E R C UL O SI S

- TBCTA (The Tuberculosis Coalition for Technical Assistance) /

OMS/UICTER/CDC/ATS. Normas Internacionales para la asistencia
antituberculosa. Diagnóstico. Tratamiento. Salud Pública.2006

- Toman K. Toman´s tuberculosis case detection, treatment, and

monitoring: questions and answers. Edited by Frieden, second edition.
World Health Organization, Geneva, 2004. (WHO/HTM/TB/2004.334).

- UICTER. Guía de la tuberculosis para los países de alta prevalencia.

1993.

- WHO/CDS/ 270 CPC/TB/99. ¿Qué es la estrategia DOTS/TAES? 1999.

- WHO/CDS/TB/99.269. Normas para la prevención de la transmisión de

la tuberculosis en los establecimientos de asistencia sanitaria en
condiciones de recursos limitados. 2002.

- WHO/TB/98.240. Guía para la evaluación de un Programa Nacional de

Tuberculosis. 1998.

- WHO/TB/98.253. Pio, A. y Chaulet, P. Tuberculosis Handbook. 1998.

- WHO/TB/98.258. Los servicios de laboratorio en el control de la

tuberculosis. 1998.

- World Health Organization (WHO). Normas para establecer proyectos

pilotos DOTS PLUS para el tratamiento de la tuberculosis con
farmacorresistencia múltiple. Italy, 2002. WHO/CDS/TB/2000.279.

- World Health Organization. Guidance for national tuberculosis

programes on the management of tuberculosis in children. WHO/HTM/
TB/2006.371

- World Health Organization. TB/HIV a clinical manual. Geneva, 2004.

WHO/HTM/TB/2004.329.

- World Health Organization. Treatment of tuberculosis. Guidelines for

National Programes. Geneva, 2003. WHO/CDS/TB 2003.313.

175