I I A; PARA EL AGENTE

i [Link] S.I.C.O .

•
I
1 I ._-
MEMORANDUM MEDICO DIA I MES I AÑO
APELLIDO Y NOMBRES-

G.C.B.A.
I I
2 (1) D .~~FERMEOAD
e MATERNIOAD o ENFERMEDAD
FAMILIAR
D ACCIDENTE
TRABAJO
DE (1) I ¡ I I I I I
FICHAW: -

CODIGO REPARTICION
3 (1) SECRETARIA: LICENCIA A PARTIR: ..... ....... ... .1... . ...... .. .1...............
(2) REPARTIerON: OlAS CONCEDIDOS
DATOS DEL AGENTE .
(2)[IJ
(l)APELUOO PATERNO
(2) APELLIDO CASADA
...... ...................... ~ ...............
ME'Dieo
o •••

FIRMA
(3) APELLIDO MATERNO (4)NOMBRES
RESERVADO
.
_._- :::ce I
D. M. T. . BI AUSENTE' ~~
115)ooC:CIIIi"CCm't--1 cel T (é)C.I.N"j I I I I I I d
4 (7)SEXD
O 8J I (8)EDAO
W (9)HORARIO
OUECUMPlE
W .W 7
APELLIDO Y NOMBRES:
.
(10) TAREA QUE DESEMPEÑA:
(11)FUNCrON I ! I I (3)1 I l' I I I
FICHA NUMERO
I-U
D.V. SE DEBERA PRESENTAR EN LA DIRECCION
(12) ODWiICllIO: (13) MEDICINA DEL TRABAJO
O REAL

EL OlA ... ............ .1..... ........ ./ ...............

O CIRCUNSTANCIAL

(14) LOCALIDAD:
(15) CODIGO HORARIO ....
POSTAL I I I I I (4)WWW ' ............. ".' A ........................

•
FAMILIAR ENFERMO D M A
................ ............
5 ,
(1) APELLIDO Y NOMBRES: LICENCIA e. PARTIR ..
Fj'R~i~EDico
............
:................

(2) PARENTESCÓ. (3) DDe.N' I I I I I

C.l.. O.N.t.• l.C.' LE
I I I I
(1) OBSERVACIONES (2)
el REPARTlCION

6
.............. APELLIDO Y NOMBRES:
"'"" ............ ............... .............. ..........
FIRMA AUTORIZADA

RESERVADO DIRECCION MEDICINA DEL TRABAJO RESERVADO D. M. T. FICHAW C.1.-D.N.1. - L.E. - L.C.
LICENCIA
A PARTIR W
o
W M
W A
OlAS OTORGADOS
I I I I I
8 {6} ACCIDENTE DE TRABAJO

FORMA .. .................... ..........................................

DIAGNOSTICO I I I I I 1 I I LICENCIA A PARTIR: .................. ./ .......•...... .1...............

AMBIENTE ... ....................... ,................................. MEDICO I I I I DOMICILIO:

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