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RECIBIDO
20/02/2024
LA SEGUNDA
Coop. Ltda. De Seg. Grales.
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DENUNCIA DE SINIESTROS AUTOMOTORES
Siniestro N°: 010120240002862628 M Fecha de Denuncia: 20/02/2024
Fecha de ocurrencia: 19/02/2024 Hora de ocurrencia: 15:00
PóLIZA:
Póliza N°: 55047309 Situación N°: 2 Inicio Vigencia: 21/05/2023 Fin Vigencia: 21/05/2024
Vehículo: RANDON Año: 2002 Patente: DZB340
Nro. Chasis: 9ADG1353F1M166130 Nro. Motor: -- Uso del Vehículo: COMERCIAL LD
Plan: PLAN IGNIS L2 (EX 34) Franquicia: Importe Franquicia:
Agente de Póliza: G4951 - VALLE, SILVIA ANGELA Agente de Denuncia: G4951 - VALLE, SILVIA ANGELA
ASEGURADO
Asegurado: EMPRESA ROMANO S A Tipo y Nro. Documento: C.U.I.T. 30709293792
Domicilio: ACCESO SUR KM 11.5 S/N - C.P. 550701 Localidad: MAYOR DRUMOND-MZA
Provincia: MENDOZA País: ARGENTINA Mail: obrasmetalicas@[Link]
Teléfono Fijo: 02614963993 Teléfono Celular:
CONDUCTOR DEL VEHICULO ASEGURADO
El vehículo estaba estacionado:
Tipo y Nro. Documento: INTERNO 8691880 Apellido y Nombre: NESTOR FABIAN ROMANO
Fecha de Nacimiento: Estado Civil:
Domicilio: Localidad:
Provincia: País: Mail:
Tel. Fijo: Tel. Celular:
Alcoholemia: Conductor Habitual: Relación con el Asegurado:
Registro N°: Fecha de Vencimiento: Categoría:
DATOS DEL SINIESTRO
Lugar del accidente: .
Localidad: MAIPU-MZA País: ARGENTINA
Tipo de Colisión:
Tipo de Calzada: Semáforo: Color:
Cruce Tren: Cruce Señalizado: Estado Barrera: Posible destrucción total:
GNC al momento del siniestro: Realizó Denuncia policial: Policía interviniente:
Detalle de los daños del vehículo asegurado:
Como Ocurrió el Accidente:
Siniestro generado por NETVOS Versión Web DAÑOS MULTIPLES =============== Daños Cargados: ¿Como
ocurrió : Aproximadamente siendo las 14:00hs el equipo rondón (Domino DZB 340), saliendo del edificio
colisiona en una esquina del mismo produciendo daños superficiales.
Lugar: Fecha: 20/02/2024 Hora: 15:23
FIRMA: ....................................
ACLARACION: ....................................
