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1 FISIOTERAPIA Historia Clínica

El documento es un formato de historia clínica para fisioterapia que recopila datos personales del paciente, antecedentes médicos y no médicos, así como información sobre el motivo de la consulta y síntomas. Incluye secciones para la exploración inicial, diagnóstico médico, y tratamiento, además de observaciones y firma del fisioterapeuta. Este formato busca facilitar el registro y seguimiento del estado del paciente en rehabilitación.

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Piña Romero Mario
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El documento es un formato de historia clínica para fisioterapia que recopila datos personales del paciente, antecedentes médicos y no médicos, así como información sobre el motivo de la consulta y síntomas. Incluye secciones para la exploración inicial, diagnóstico médico, y tratamiento, además de observaciones y firma del fisioterapeuta. Este formato busca facilitar el registro y seguimiento del estado del paciente en rehabilitación.

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Fisioterapia

Historia clínica
TU 1
LOGO

Datos personales

Nombre: _________________________________ Sexo: ___________________


Domicilio: ________________________________ Edad: ___________________
Teléfono: ________________________________ Ciudad: _________________ FECHA:
Ocupación: _______________________________ Escolaridad: ______________
Puesto desempeña: ______________________ EXPEDIENTE:

Consulta

Motivo, síntomas:

Comportamiento de Tratamientos Exploración inicial


últimas 24 horas previos
Peso.
Estatura:
Etnia:
Signos vitales:
T/A___ TEMP.___ F.C. ___ F.R. ___

IMC:

Espasmos o contractura muscular


Sitio/características
Si No _________________________________________________

Antecedentes patológicos Antecedentes heredo familiares

Si No Si No Si No Otros: ___________________
Cardiopatías Neuropatías Diabetes ________________________
Fracturas Cáncer Hipertensión
Enf. Reumáticas Convulsiones Alergia
Encames Transfusiones Cáncer
Espasmos/contracción Genopatías
muscular
Co Co
Co
sm
Fisioterapia
Historia clínica
TU 2
LOGO

ENFERMEDADES DE LA INFANCIA

Antecedentes no patológicos Mujeres: estado de ingravidez

Si No Si No Si No
Tabaquismo Sedentarismo Está embarazada
Alcoholismo Accidentes
Toxicomanías Se automedica Especifique
________________________

Traumatismo
Cirugías
os
Si No
________________________Co
Otros: ___________________

Ejercicio: ________________
Cuantos hijos tiene ___________

Pasatiempo

m
Co
Diagnóstico médico en rehabilitación
s Marcha/deambulación

Reflejos
et
s
Sensibilidad Lenguaje/orientación
m
Otros
Si No
Observaciones
Libre

ol
m et Claudicante
Con ayuda
Espástica

og ol
____
Atáxica
Otros

et Co
ía
ol
Cicatriz quirúrgica og traslados

Sitio
&
Queloide Retráctil
ía Val. Inicial
s
Independiente Silla de ruedas Con ayuda Camillas

og m
Sp &
Abierta Con adherencia Hipertrófica Val. final Independiente Silla de ruedas Con ayuda Camillas

ía et
a
& Sp
a ol
Sp og
a ía
Fisioterapia
Historia clínica 3

Factores
agravantes/alivio Mapeo de síntomas

Observaciones

Tratamiento:
:

Firma del profesional

Fisioterapeuta “nombre”

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