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Solicit Ud

Florencia Cuadros Cunislla solicita una copia certificada de su historial médico al director del Hospital Regional Docente Clínico Quirúrgico Daniel Alcides Carrión, indicando que es paciente del hospital desde el 20 de agosto de 2024. Además, autoriza a su hijo, Alexis Adrian Gamarra Cuadros, a solicitar dicha copia para que la familia esté informada sobre su enfermedad y cuidados. Se adjuntan copias de documentos de identidad y recibos de pago para el trámite.

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Adrian Gamarra Cuadros
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Solicit Ud

Florencia Cuadros Cunislla solicita una copia certificada de su historial médico al director del Hospital Regional Docente Clínico Quirúrgico Daniel Alcides Carrión, indicando que es paciente del hospital desde el 20 de agosto de 2024. Además, autoriza a su hijo, Alexis Adrian Gamarra Cuadros, a solicitar dicha copia para que la familia esté informada sobre su enfermedad y cuidados. Se adjuntan copias de documentos de identidad y recibos de pago para el trámite.

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Adrian Gamarra Cuadros
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SOLICITO: COPIA CERTIFICADA DE HISTORIAL MÉDICO

SEÑOR:
DIRECTOR DEL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE CLÍNICO QUIRURGICO DANIEL ALCIDES
CARRIÓN HUANCAYO.

FLORENCIA CUADROS CUNISLLA con DNI: 19994877


con domicilio en Jr. Catalina Huanca N° 1168 Int.
158 Barrio Centro, a Ud. Respetuosamente me
presento y expongo:

Que recurro a su digna persona, con la finalidad de solicitarle: copia fedateada


de mi historia clínica que se encuentra obrante en su Institución, con fecha desde el 20
de agosto del 2024, pues mi persona es paciente de dicho hospital a través del SIS.
Dicha documentación es importante para realizar trámites personales.

ANEXOS:
Copia simple del DNI del recurrente
Adjunto el recibo de los pagos correspondientes para la obtención de lo que
solicito.
POR LO EXPUESTO:
Solicito a Ud. Acceder a mi petición por ser de justicia.

Huancayo 6 de junio del 2025

FLORENCIA CUADROS CUNISLLA


DNI: 19994877
AUTORIZACIÓN DE COPIA DE HISTORIA CLÍNICA

Huancayo 06 de junio del 2025


Sr. DIRECTOR DEL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE CLÍNICO QUIRURGICO DANIEL
ALCIDES CARRIÓN HUANCAYO.

Por medio de la presente:

Yo, FLORENCIA CUADROS CUNISLLA con DNI: 19994877, con domicilio en: Jr.

Catalina Huanca N° 1168 Int. 158 Barrio Centro, voluntariamente, en pleno uso de mis

facultades, autorizo a mi hijo Alexis Adrian Gamarra Cuadros con DNI: 77072780, para

solicitar copia de mi historia clínica, con fecha desde el 20 de agosto del 2024, con el

fin de que mi familia tenga conocimiento de mi enfermedad y posteriores cuidados,

me comprometo a utilizar la información solicitada solo para satisfacer las razones en

mención, manteniendo su confidencialidad y reserva.

Acepto que, para tener copia de mi historia clínica, la persona mencionada debe

presentar copia de mi documento de identidad y su correspondiente copia de su DNI,

con la cual se verificará que sea la persona autorizada.

Atentamente.

FLORENCIA CUADROS CUNISLLA


DNI: 19994877
SOLICITO: COPIA CERTIFICADA DE HISTORIAL MÉDICO

SEÑOR:
DIRECTOR DEL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE CLÍNICO QUIRURGICO DANIEL ALCIDES
CARRIÓN HUANCAYO.

ALEXIS ADRIAN GAMARRA CUADROS con DNI:


77072780 con domicilio en Jr. Catalina Huanca N°
1168 Int. 158 Barrio Centro, Número de celular:
915354714 a Ud. Respetuosamente me presento y
expongo:

Que recurro a su digna persona, con la finalidad de solicitarle: que yo en calidad


de hijo de la paciente con documento de identidad 19994877 solicito copia fedateada
de la historia clínica, con fecha desde el 20 de agosto del 2024, con el fin de conocer la
enfermedad que mi madre padece y poder establecer los cuidados correspondientes,
me comprometo a utilizar la información solicitada para satisfacer las razones en
mención, manteniendo su confidencialidad y reserva.

ANEXOS:
Copia simple del DNI del recurrente
Adjunto el recibo de los pagos correspondientes para la obtención de lo que
solicito.
POR LO EXPUESTO:
Solicito a Ud. Acceder a mi petición por ser de justicia.

Huancayo 6 de junio del 2025


ALEXIS ADRIAN GAMARRA CUADROS
DNI: 77072780

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