Como se va a llevar a cabo la producción de las diferentes células sanguíneas que son los productos finales que nos

interesan.

➢ La medula ósea es el sitio de producción de las células hematopoyéticas, sin embargo, hay órganos que las
producen dependiendo de la etapa tanto intrauterina como extrauterina

En la etapa intrauterina, alrededor de la 3ra semana de gestación es donde se empieza a ver la producción de las células
hematopoyéticas hay 2 teorías que se han venido cambiando a través de las décadas:

1. El 1er sitio donde se producen las células sanguíneas sea el saco vitelino
2. Sin embargo, a través de las últimas décadas ha habido evidencia de que quizá el primer sitio donde se
producen las células sanguíneas sea un sistema llamado Sistema Aorta gónada mesonefros, pero en realidad es
muy corto o estrecho el tiempo que se puede ver la producción de una a otro sitio.
• 3er mes de gestación: Los siguientes sitios donde se van a producir las células sanguíneas son el hígado y el bazo,
casi al mismo tiempo los 2 órganos tienen producción, pero en realidad el bazo siempre es mínima o muy menor
la cantidad o el porcentaje de producción de células sanguíneas, el órgano que predomina como sitio de
formación de hematopoyético es el hígado, sobre todo en la etapa fetal, a partir de 3er mes es prácticamente el
único sitio o el sitio de mayor producción de células hematopoyéticas.
• Al 6to mes de gestación: es donde se hace evidente que empieza la medula ósea a producir células
hematopoyéticas, pero todavía hay producción en el hígado.

Etapa extrauterina: la medula ósea es el sitio que por excelencia va a producir células hematopoyéticas.

En la infancia, pubertad y parte de la adolescencia: todos los huesos producen células sanguíneas los primeros 18 años
aproximadamente, sin embargo, ya a partir de esta edad empieza a haber cambios.

Hay sitios en los que la medula ósea roja (por la coloración que le da la sangre o las células precursoras sanguíneas) se
sustituye por medula ósea amarilla que es grasa y los sitios en los que hay sustitución principalmente son en los huesos
largos. Donde todavía hay un gran porcentaje de producción hematopoyética es la pelvis, vertebras, costillas, esternón,
parte del cráneo (hay medula ósea hematopoyéticamente activa). De aquí deriva el sitio por el que optamos realizar
algunos estudios.

Ej. Al pensar en un problema mieloproliferativo, mielodisplásico en el que el diagnostico se basa en el estudio de la

medula ósea, aquí si tenemos que escoger un sitio que sea hematopoyéticamente activo, por ej. En niños que se deben
realizar estos estudios, puede ser en cualquier hueso, pero obviamente lo hacemos en la tibia porque es un sitio
anatómicamente accesible, pero si queremos realizar un estudio de medula ósea en un adulto en tibia ya no
encontraremos mas que grasa, entonces no tiene caso realizarlo ahí. Los sitios que se escogen en el adulto son
principalmente: la cresta iliaca y el esternón que son hematopoyéticamente activos y que además son accesibles para
hacer el estudio.

Célula Troncal Hematopoyética (CTH)

La célula principal que va a dar lugar a todas las líneas celulares es la Célula tronco-hematopoyética (CTH),
Célula totipotencial hematopoyética, Stem cell, célula madre hematopoyética. Lo más aceptado es como célula
totipotencial o célula tronco-hematopoyética.

Las primeras células, las que son más primitivas, son células que no podemos ver con un microscopio de luz
incluso ni con un microscopio electrónico. Se tienen que detectar por medio de cultivos celulares en los que se
aplican anticuerpos monoclonales, estos van a identificar a una sola clona especifica, en este caso lo que nos
Jatziri Romero
 interesa es identificar esta célula totipotencial hematopoyética que tiene características antigénicas: Positivas a
CD34, CD38, CD117 (va variando). Esto concepto de las diferentes células que tienen diferencias antigénicas son
importantes cuando contemplamos de la necesidad de tener una muestra útil para un trasplante de medula
ósea, porque aunque son células tronco hay ciertas características que necesitamos para que sean más efectivas
en la producción de las diferentes líneas celulares, por ejemplo lo que más se busca es que las células que
obtengamos en ese cultivo de medula ósea sean CD34+ de preferencia en lo que vamos a trasplantar.

Esa célula que da lugar a todas se va a diferenciar en una que se llama unidad formadora de colonias-linfoide
mieloide (UFC-LM) que todavía es una célula totipotencial (porque todavía va a dar lugar a todas las líneas
celulares. Esta UFC-LM puede seguir 2 caminos: 1. Hacia la producción de UFC-GEMM (esta es pluripotencial
porque da lugar a más de 2 líneas celulares, en este caso da lugar a los granulocitos (G), eritrocitos/eritroide (E),
monocitos (M), Megacariocitos (M), es decir, da lugar a 4 líneas celulares).2. El otro camino es hacia una célula
que también es de índole pluripotencial, porque va a ser la unidad formadora de colonias linfoide (UFC-L), pero
esta se le considera pluripotencial porque va a dar lugar a 3 líneas celulares: una es la Unidad formadora de
colonia de linfocitos T (UFC-LT) y la otra a la unidad formadora de colonias de linfocitos B (UFC-LB) y la otra la
Unidad formadora de colonias de linfocitos de gránulos grandes (UFC-LGG)

La célula totipotencial hematopoyética aparte de tener la característica que puede dar lugar a todas las líneas
celulares tiene:

➢ Capacidad de autorrenovación o de autoduplicación. Este concepto es importante sobre todo cuando lo

utilizamos en la Leucemia aguda (es una neoplasia que se caracteriza porque las células de la sangre se quedan
en etapa primitiva no funcional, en este caso se quedan en etapas no funcionales como la CTH que se
autoduplica, va a haber una cantidad importante de células que finalmente van a poder lanzarse a la sangre
periférica de forma inmadura)

➢ Capacidad para seguir una línea celular en especifica mediante la diferenciación y la maduración y hay 2
teorías:
1. Esa célula totipotencial al azar decide irse hacia la formación de eritrocitos, granulocitos, monocitos, de
plaquetas o linfocitos
2. Esta teoría se basa que en lo que va a dictar el irse a un camino en específico va a ser el microambiente
inductivo hematopoyético, este está formado por células y por productos de células, en este caso las células
van a ser las células endoteliales, adventicias, reticulares, adipocitos, pero hay también los productos de
secreción de estas células, que van a ser la colágena, fibronectina, adiponectina, factores de crecimiento (ej.
Eritropoyetina producida en riñón, IL que se producen en el microambiente derivan de linfocitos y de
macrófagos ). Todo esto va a dictar hacía que camino se va a ir esa célula totipotencial hematopoyética.

➢ Capacidad de inmigrar, es decir, no nadamas se va a quedar como tal en la célula primitiva en medula ósea,
puede llegar incluso a sangre periférica, por eso es que en la actualidad no nadamas hay trasplante de medula
ósea, hay trasplante de sangre periférica, porque esta migración hace posible que no tenga que ser el trasplante
obteniendo medula ósea, si no también sangre periférica que podemos detectar por anticuerpos monoclonales
que son células totipotenciales hematopoyéticas con las características antigénicas específicas.

PLURIPOTENCIAL, BIPOTENCIAL, UNIPOTENCIAL

Con forme va a avanzando la CTH, la diferenciación y la maduración ya no existen ahora son de índole restringido,
porque ya nadamas van a seguir una línea bipotencial o una unipotencial.
Jatziri Romero
La UFC es una célula pluripotencial, esta se va a diferenciar en las diferentes tipos de células bipotenciales (células que ya
no van a tener 3 o más líneas celulares, solo dos) y estas son la Unidad formadora de colonias de granulocitos y
monocitos (UFC-GM) y la Unidad formadora de colonias de granulocitos y eritrocitos (UFC-GE) y la Unidad formadora de
colonias de eritrocitos y megacariocitos (UFC-EMeg), estas células bipotenciales a su vez se van a diferenciarse en células
unipotenciales que ya van a ser las células específicas de cada línea celular. La UFC-GM va a dar lugar a la UFC-G (primera
célula especifica de esta serie), UFC-M (primera célula especifica de esta serie). La UFC-GE va a dar lugar a dos líneas
celulares: La UFC-G y a la Unidad formadora en brotes (UFB-E, es la primera célula eritroide). La UFC-EMeg da lugar a
UFB-E y la UFB-Meg. Estas ya van a ser células unipotenciales y van a seguir una línea celular. En la UFC-L (pluripotencial)
se divide en UFC-LT, UFC-LB y UFC-LGG (unipotencial).

Producción de líneas celulares específicas de la serie eritroide

En la producción del eritrocito:

1. la primera célula especifica es la Unidad formadora en brotes eritroide (UFB-E)

2. esta se diferencia en la Unidad formadora de colonias eritroide (UFC-E),
3. después en Proeritroblasto (1ra célula que podemos ver con un microscopio de luz),
4. después en Eritroblasto basófilico,
5. después, eritroblasto policromático (en esta se lleva a cabo de manera amplia la síntesis de la hemoglobina, por
eso es que ya no tiene el color azul en el citoplasma (histológicamente decir basofilico quiere decir que adopta
coloración básica azul a diferencia de a acida que es roja o rosa)),
6. después sigue el Eritroblasto ortocromático (todas las anteriores y esta célula han tenido núcleo (los eritrocitos
son células totalmente anucleadas pero los precursores si los tiene) la característica del ortocromático que
todavía es una célula nucleada es que el núcleo está a punto de expulsarse, entonces ese núcleo se hace mucho
más pequeño y se va a la periferia),
7. después se diferencia en reticulocito (posee restos del núcleo y del RE en forma de red lo que da su nombre),
8. y finalmente se diferencia en eritrocito que ya es una célula funcional que tiene la capacidad de transporte de
O2, no tiene núcleo, no tiene RE, ni mitocondrias.

Las únicas células que en condiciones normales deben existir en la sangre periférica cuando hacemos un estudio de
sangre o citología hemática son los reticulocitos y eritrocitos. Si se reportan eritroblastos o proeritroblastos en la sangre
periférica indica patología comúnmente en anemias hemolíticas en las que se expulsan células inmaduras hacia la sangre
periférica.

línea celular de los monocitos

La primera célula especifica es la UFC-M se diferencia en monoblasto (1ra célula que podemos ver con el microscopio de
luz), después en promonocito, monocito () y este finalmente se expulsa en la sangre periférica.

Una parte de estos monocitos se mantienen en sangre periférica, sin embargo, un gran porcentaje de estos se va a los
tejidos y se convierte en Macrófagos y forman parte del Sistema Retículo endotelial (antiguo) o sistema
monocito/macrófago o Sistema fagocítico mononuclear cuya función es la fagocitosis. Las células que pertenecen a este
sistema son células de Langerhans en la piel, células de Kupffer en hígado, microglía en SNC, células alveolares
pulmonares, en el bazo (es el sitio principal donde se fagocitan las células de la sangre que ya cumplieron su sitio de
vida), en la misma medula ósea (que sirven para la fagocitosis de las células sanguíneas, esto macrófagos sirven como
sistema de control de calidad, que si se están produciendo células no funcionales o neoplásicas las tratan de destruir o
fagocitar a estas células que aún están en la medula ósea).

Serie granulocítica

La primera célula especifica es la UFC-G, mieloblasto (1ra célula que se ve al microscopio de luz), promielocito, mielocito,
metamielocito, célula en banda, célula segmentada finalmente.

Jatziri Romero
Las células que pertenecen a esta serie granulocítica son 3: basófilos, eosinófilos y neutrófilos. Son fácilmente
identificables con un microscopio de luz por la coloración que adoptan que depende de las características enzimáticas de
sus gránulos:

➢ Eosinófilos coloración naranja muy característica

➢ Basófilos un color purpura oscuro o café
➢ Neutrófilos son de una coloración lila o rosa dependiendo del tipo de colorante que utilicemos.

Existen 2 teorías sobre los tipos de granulocitos:

1. Pueden tener el mismo origen de la UFC-G, mieloblasto, promielocito, pero que a partir de los mielocitos (es una
etapa en la que se adquieren gránulos secundarios, en las primeras células hay gránulos primarios) ya empieza la
diferenciación hacia a donde se van.
2. Existe una UFC de basófilos, eosinófilos y de neutrófilos.

Jatziri Romero
 viernes 19 de enero de 2024

La eritropoyetina es el principal factor de crecimiento de la eritropoyesis, que se produce principalmente en el riñón de

un 90 a 95% y en el hígado de un 5-10%.

El principal estímulo para que se produzca la eritropoyesis es la HIPOXIA TISULAR.

La eritropoyetina es un factor de crecimiento ampliamente conocido, no solo se ha identificado de manera endógena,

sino que se sintetiza con ingeniería genética y molecular.

La principal indicación para su utilización es en el paciente con insuficiencia renal crónica porque si hablamos de que, si
producción principal es en el riñón, lo que padecen estos pacientes es una disminución en la producción de la
eritropoyetina. También en anemia de enfermedad crónica, anemia en pacientes con síndrome mielodisplásico, anemia
secundaria a la utilización de radioterapia y quimioterapia.

¿Qué factores de crecimiento se necesitan para la seria granulocítica (neutrófilos, eosinófilos y basófilos)?

• ¿¿Qué factores influyen de manera general??---LK, FEC-G,FEC-GM, FEC-M,IL-6, IL-9, IL-17

• Específicamente los factores de crecimientos que influyen en el caso de los eosinófilos: Interleucinas más
específicos para este tipo celular IL-4, IL-5, FEC-G, FEC-GM, FEC-M
• Específicamente los factores de crecimiento que influyen en el caso de los basófilos: IL-10 y IL-11, LK
• Hay otras interleucinas que tienen que ver con la acción final de sus productos, en el caso de los granulocitos
principalmente de los neutrófilos ¿Cuáles son esas interleucinas? IL-1, IL-8, FEC-G, FEC-GM
• Las interleucinas tienen que ver también con funciones sistemas, el número que se les va asignando es por
cuales fueron las principales que se identificaron.
• La IL-1 es la principal interleucina que está totalmente identificada estructural y funcionalmente.
• La IL-1 (se le llama pirógeno endógeno) es muy importante porque es la interleucina responsable de la
producción de la fiebre, estimula la producción de prostaglandinas, es el principal reactante de fase aguda, es
decir, lo primero que reacciona nuestro organismo cuando tenemos alguna infección es inflamación. Obviamente
esta IL-1 va a producir prostaglandinas, va a estimular la quimiotaxis y va a hacer que actúen estos granulos hijos
liberando sustancias de sus granulos que tienen la principal función bactericida en caso de infección bacteriana.
• Las IL están íntimamente relacionadas que tienen diferentes funciones en diferentes líneas celulares, no son
exclusivas de algunas, algunas son más distintivas que otras en determinados tipos de líneas celulares, pero
están íntimamente relacionadas.
• Algunos linfocitos producen ciertos tipos de IL, pero también algunas IL tienen acción sobre los linfocitos, es un
mecanismo de retroalimentación “Feedback”
• Hay ciertos tipos de IL que tienen más acción sobre precursores, el común denominador de las fases iniciales de
la eritropoyesis, de la granulopoyesis, megacariocitopoyesis en muchas de ellas actúan la IL-6, IL-3, IL-9 porque
tiene una acción muy uniforme en los precursores iniciales de cada uno de ellos, es decir, en las UFB o UFC de
esas líneas celulares específicas.
• Hay otras IL que tienen que ver más con las etapas finales, ej. En l IL-1 actúa más en los granulocitos en la fase
madura cuando ya tienen los granulos secundarios que tienen las sustancias que van a actuar sobre las bacterias
o en el mecanismo de la inflamación.
• Aprenderse las más distintivas: IL-1, ¿??

Jatziri Romero
 Linfocitopoyesis

LINFOCITO B

➢ La célula UFC-L es una célula pluripotencial puede dar lugar a 3 tipos específicos de UFC: UFC-LT, UFC-LB y UFC-
LGG.
➢ En el caso de la UFC-LB se va a diferenciar primero en la primera célula que podemos identificar con microscopio
de luz que el Linfoblasto B
➢ Este se diferencia en el Prolinfocito B
➢ Y después tenemos la diferenciación más madura Linfocito. Tiene la particularidad que puede ser una célula que
se quede todavía en medula ósea o que se vaya a sangre periférica y que de esta migre a otros tejidos como por
ejemplo el tejido linfoide (hay en bazo, hígado, ganglios linfáticos (100%), placas de Peyer, amígdalas (anillo de
Waldeyer), adenoides, misma medula ósea).
➢ Gran parte de linfocito B se debe de quedar en la medula ósea para diferenciarse primero en una célula
linfoplasmocitoide y finalmente diferenciarse en una célula plasmática. La célula plasmática es muy importante
porque es la única que puede secretar inmunoglobulinas. Todos sus precursores tienen la información para
producirla, pero la única que va a secretarla con las células plasmáticas.
➢ Los tipos de Ig son 5: A, G, E, M, D.

LINFOCITO T

➢ Primero tenemos la producción de linfoblasto T

➢ Después se diferencia en Prolinfocito T
➢ Después en Linfocito T. Aquí ya no hay una mayor diferenciación en la medula ósea, lo que sigue es que esos
linfocitos T se envíen en la sangre periférica y de aquí algunos se van al tejido linfoide.
➢ En el tejido linfoide un sitio muy importante en la diferenciación de los linfocitos T es el Timo, por eso se les da
su nombre.
➢ Los tipos de linfocitos no tienen mucha diferencia o muchas veces no podemos identificar con microscopio de luz
cuando estamos frente a un linfocito T o B, pero si es muy importante en lo que se refiere a función la
identificación poque si tienen funciones diferentes. Su diferencia funcional es en el tipo de inmunidad en la que
participan, el linfocito T en la celular y el linfocito B en la humoral. Como no son diferenciables en el aspecto
morfológico, si tienen diferencias antigénicas que los hacen específicos.
➢ Las diferencias antigénicas entre los linfocitos B y T: el linfocito T tienen el CD4, CD8, CD2, CD3, CD5, CD7,
➢ En los dos linfocitos B y T se identifica la enzima dTT (desoxinucleotidil transferasa terminal), especifica de la
serie linfoide.
➢ En el caso de los linfocitos B las características antigénicas serian CD10, CD19, CD20, CD21, CD22, CD79.
➢ Hay una tercera unidad formadora de colonias linfoide que es la UFC-LGG, este tipo de grupo de células es muy
distintivo porque siempre se había quedado en el limbo porque la cuestión con ello es que en teoría las únicas
células hematopoyéticas que tienen gránulos son los basófilos, neutrófilos y eosinófilos, pero resulta que estas
células LGG tienen las características del núcleo y del citoplasma correspondientes a los linfocitos pero que
tienen unos gránulos grandes pero resulta que no tienen las características enzimáticas en su contenido que
tenga que ver con los eosinófilos, granulocitos, basófilos, sino que resulta que tienen una función similar a los
linfocitos natural killer (NK), entonces por eso se les ha denominado linfocitos de gránulos grandes LGG, porque
a pesar de que poseen gránulos no son del grupo de las serie granulocítica y en lo que se refiere a función tienen
la función de linfocitos.
➢ FACTORES DE CRECIMIENTO QUE INFLUYEN EN LA SERIE LINFOIDE: ¿????

Megacariocitopoyesis

➢ Factores de crecimiento hematopoyético para la serie hematopoyética: ¡????

➢ La célula inicial es la UFB-Meg
Jatziri Romero
 ➢ Después se diferencia en la UFC-Meg
➢ Después se diferencia en el Megacarioblasto (es la primera célula que podemos identificar con microscopio de
luz que pertenece a esa serie megacaricitica)
➢ Se diferencia en el Promegacariocito
➢ Se diferencia en el Megacariocito
➢ Aquí hay algo diferente, tanto las plaquetas como los glóbulos rojos no tienen núcleo, eso se refiere en sangre
periférica. Aquí no se expulsa el núcleo, más bien ya hay formación y producción de las plaquetas en etapas
anteriores, peor lo que pasa en el megacariocito es que ya están las plaquetas en su citoplasma y se expulsan, no
es que haya una etapa megacariocito—plaqueta. Simplemente el megacariocito es la etapa final y expulsa esas
plaquetas, las secreta y estas son células que no tienen núcleo.
➢ También hay una diferencia en tamaño, en el caso de la sangre periférica las células más grandes en tamaño son
los glóbulos blancos, después les siguen los eritrocitos y las plaquetas son las más pequeñas (se ven como
puntos en el frotis de sangre periférica). En la medula ósea es lo contrario, los precursores de las plaquetas que
son los megacariocitos son las células más grandes miden más o menos 3 veces más que la serie eritroide y la
granulocítica en sus etapas de precursor, también son células muy distintivas que resaltan por su gran tamaño
➢ En el caso de la serie megacariocitica los factores de crecimiento principal van a ser en todas las etapas
principalmente la Trombopoyetina, sin embargo, hay IL que también intervienen en los pasos iniciales y esas son
principalmente las IL-3, IL-6 y la IL-9 que intervienen en las etapas más primitivas.
➢ Características más antigénicas de la serie megacariocitica: CD41, CD42 que en este caso lo que tienen de
particular estos antígenos es que corresponden a glucoproteínas que son específicas de las plaquetas. Hay dos
tipos de glucoproteínas que son especificas una es la glucoproteína 2B3A y la 1B9, estas están representadas por
estos antígenos.

Jatziri Romero
 ➢ Debe haber parámetros, no una cifra fija
➢ La CITOMETRIA HEMATICA: el termino más correcto porque finalmente lo que vamos a hacer es medir células.
CITOS= células, METROS=medición, medición de células en la sangre.
➢ Se miden GLOBULOS ROJOS, GLOBULOS BLANCOS Y PLAQUETAS y sus diferentes aristas sobre todo en el caso de
los glóbulos rojos hay unos parámetros que aparte de medir glóbulos rojos en si podemos medir diferentes
aspectos de ese glóbulo rojo.
➢ ¿Cómo realizar el estudio? Ya no es válido los métodos manuales que durante mucho tiempo se utilizaron sobre
todo para medir los índices eritrocitarios. Tiene que ser por contadores electrónico o de preferencia CITOMETRO
DE FLUJO, eso nos va a dar cantidades exactas de los siguientes parámetros.

SERIE ERITROIDE

Hemoglobina ➢ Proteína más importante del glóbulo rojo

(Hg) ➢ La función de los glóbulos rojos es el transporte de oxígeno, no hay otra célula que pueda transportarlo.
➢ La Hg es una proteína que va a variar en sus rangos de normalidad (se debe hablar de rangos, no de
cifras únicas)
➢ Los rangos de normalidad dependen de 3 factores: Edad, Sexo y Lugar de residencia (en examen
preguntar de quien se habla, donde vive)
➢ Se expresa en gramos por decilitro
EDAD
➢ 1er día de nacimiento: 18 a 21/22 g/dL
➢ 1ra semana: 16-18 g/dL
➢ 1er mes: 14-16 g/dL (incluso menos)
➢ 2do mes: Anemia fisiológica:10-14 g/dL Surge principalmente porque ya a partir de aquí el lactante
debe de obtener sus propios recursos para formar Hb. Uno de los sustratos más importantes para
formar Hb es hierro, entonces durante las últimas 6-8 semanas aproximadamente del embarazo la
mujer le pasa al producto hasta casi un 50% de su hierro de reserva, pero a los 2 meses ya se acabó la
reserva y ya el lactante debe usar sus propios recursos. Varia de lactante a lactante, los prematuros ya
no alcanzaron esa etapa final del embarazo donde hay transporte o paso de hierro de la mujer al
producto. Se espera que vaya aumentado la cantidad de Hg y ya más o menos a los 6 meses se
estabilice entre los 12-16 g/dL de la Hg.
➢ 6 meses: 12-16 g/dL (apogeo del crecimiento)
➢ Edad preescolar y escolar: va habiendo altas y bajas dependiendo de los tiempos de crecimiento de
cada individuo y va habiendo variaciones por diferentes factores. Se espera que pueda mantenerse un
valor normal más o menos entre los 12 y 16 g/dL. Aquí no hay diferencias en que, si es un hombre o
una mujer, la diferencia viene siendo en la pubertad y en la adolescencia, en donde ya es obvia.
➢ Pubertad y adolescencia:
Mujer: 12-14 g/dL(perdida de hierro 1-2 g por la menstruación)
Hombre: 14-16 g/dL (testosterona y andrógenos estimulan la serie roja hematopoyética)
➢ Edad reproductiva (20 a 35 años):
Mujer: 11.5-14.5 g/dL
Hombre: 12.5-15 g/dL
➢ Tercera edad: Se regulan los valores y se invierte, la mujer ya no tiene menstruación y el hombre ya no
produce mucha testosterona.

SEXO

Jatziri Romero
 Mujer: perdida sanguínea secundaria a la menstruación en la mujer, aunque sea una entidad fisiológica,
no deja de ser una pérdida de sangre que obviamente varia de mujer a mujer. La mujer promedio
pierde aproximadamente 40 ml de sangre por un periodo menstrual, sin embargo, hay mujeres que se
pasan y pueden presentar anemia. La mayor frecuencia de anemia por deficiencia de hierro en una
mujer es arriba de 25 años cuando ya lleva varios años menstruando. Hay mujeres que incluso etapas
menores de 16 a 17 años porque tienen perdidas de sangre por arriba de lo normal.
Hombre: tiene mayor cantidad de testosterona y en general los andrógenos estimulan la
hematopoyesis, pero en particular la eritropoyesis.
LUGAR DE RESIDENCIA
➢ A mayor altura hay menor presión de O2 y la disminución del O2 es el estímulo principal para la
producción de eritropoyetina, por eso los que viven en lugares altos tienen una mayor producción de
eritropoyetina y por ende un aumento en la cantidad de glóbulos rojos y Hb.
➢ Ellos llegan a tener 2 g/dL más que los que viven a nivel del mar.
Ejemplo: Si tenemos una CH con 11.5 g/dL de Hb en una mujer en etapa reproductiva en tampico es normal,
pero si este se reporta en un RN obviamente va a ser una anemia grave (debería tener entre 18 y 20 g/dL). Si
este 11.5 g/dL se reporta en un hombre es anemia, pero si aparte este hombre vive en C. México es una anemia
más acentuada todavía.
Hematocrito ➢ Es una proporción de eritrocitos en el total de la sangre en porcentaje.
➢ No es un valor exacto, por eso es que puede variar en muchas condiciones y darnos falsos resultados.
➢ EN PACIENTE DESHIDRATADO: todas las células formes están contenidas en agua, si el paciente ha
perdido agua va a perder la parte superior de lo que contiene el tubo, por lo que aparentemente la
cantidad de glóbulos rojos aumenta, entonces nos puede dar un--------FALSO RESULTADO DE
HEMATOCRITO ALTO (SE HEMOCONCENTRA, van a predominar los glóbulos rojo)
➢ EN PACIENTE CON SOBRECARGA DE LIQUIDOS: ejemplo en paciente mayor que no puede manejar muy
bien los líquidos y puede aumentar esa cantidad de plasma y da un-------FALSO RESULTADO DE QUE EL
HEMATOCRITO ES BAJO (HEMODILUIRSE, que hay menos glóbulos rojos)
➢ PACIENTE EMBARAZADA: tiende a aumentar la cantidad de plasma por lo que puede tener un falso
resultado de hematocrito. Aparte hace anemia verdadera por diferentes factores.
➢ Cuando definimos anemia utilizamos el parámetro de la Hb, porque finalmente es la que tiene
capacidad de transporte de O2. El hematocrito, no se toma en cuenta para esto.
➢ El hematocrito se toma en cuenta cuando hay un exceso de glóbulos rojos y de Hb y Hematocrito de
manera secundaria. Ej. El px con TABAQUISMO que es la causa más frecuente eritrocitosis, porque
obviamente va a haber una disminución de oxígeno y va a formar más eritropoyetina y más glóbulos
rojos. También en pacientes con EPOC, ENFISEMA PULMONAR, FIBROSIS PULMONAR, ASMA
BRONQUIAL (todos esos pacientes que viven en hipoxia crónica van a tener estímulos para producir
más eritropoyetina y van a tener una mayor cantidad de eritrocitos).
➢ Todos estos pacientes que tienen alteraciones en el aumento de los glóbulos rojos, de lo que va a
padecer o sus síntomas van a ser secundarios del aumento de la viscosidad sanguínea; eso les provoca
cefalea, mareos, acufenos, sensación de pesantes en la cabeza. Aquí si se toma en cuenta el
hematocrito.
➢ Hombre: 42-48%
➢ Mujer: 39-45%
Volumen ➢ El diámetro mayor del eritrocito es de 7 a 8 micras puras, no un volumen
Globular ➢ Volumen promedio que ocupa un glóbulo rojo
Medio (VGM) ➢ El VGM se mide en micras cubicas o femtolitros (fL)
➢ El VGM se unifican sexo, edad y lugar de residencia lo mas concreto que se globaliza como parámetro
normal es de 80-100 fL o micras cubicas
Hombre: 83 a 98 fL
Mujer: 78-103 fL
➢ En un frotis normal deben predominar los de tamaño normal unidimensional y la cantidad más
pequeña los más grandes. Es por eso por lo que lo exacto no es ver el frotis en una sola dimensión, es

Jatziri Romero
 decir, tener la cuantificación total del citómetro de flujo de ese volumen que es lo que nos da
exactamente para poder definir si una anemia es normocítica, macrocítica o microcítica.
➢ Es un parámetro muy útil, pero tiene que ser por citómetro de flujo.
Es muy útil porque: hay ciertas variaciones de este volumen que nos pueden llegar a dar ciertas sospechas
clínicas:
➢ Cuando del VGM esta disminuido y hay anemia: ANEMIA MICROCITICA: Su causa mas frecuente es la
anemia por deficiencia de hierro (anemia más frecuente en el mundo) y las talasemias
➢ Cuando VGM esta aumentado: ANEMIA MACROCITICA: Causada por anemia por deficiencia de acido
fólico, anemia por deficiencia de vitamina B12 (anemias megaloblásticas), Síndromes
mielodisplásicos.
➢ Cuando VGM se mantiene normal: ANEMIA NORMOCITICA: Anemias por trastornos crónicos (anemia
por insuficiencia renal crónica, hepatopatía crónica, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico)
Hemoglobina ➢ Es la cantidad promedio de hemoglobina por Causas de esta variación de estos índices eritrocitarios:
Globular un eritrocito ➢ Si disminuye: ANEMIA HIPOCROMICA (1. causa
Media (HGM) ➢ Se mide en picogramos (pg) más frecuente es la anemia por deficiencia de
➢ Parámetros normales: 27-34 pg hierro, 2 Talasemias).
➢ Se debe de tomar de manera mas fidedigna ➢ Si aumenta: ANEMIA HIPERCROMICA
para la clasificación de las anemias, porque (deficiencia de ácido fólico, deficiencia de
es un parámetro exacto que da un vitamina B12). En los síndromes
citómetro de flujo, el otro solo es porcentaje mielodisplásicos nadamas está el VGM
y variable. aumentado, generalmente la HGM y la CHCM se
➢ Ayudan a hacer la clasificación de las mantienen en normalidad.
anemias en: NORMOCROMICAS, ➢ Se mantienen normales los valores: ANEMIA
HIPOCROMICAS E HIPERCROMICAS: nos da NORMOCROMICA (anemias de enfermedad
un panorama de que tan pálido o que tan crónica: diabetes, IRC, hepatopatía crónica,
hipercrómico se ve un glóbulo rojo. artritis reumatoide, lupus eritematoso). Las
➢ Si nosotros vemos en un frotis de sangre anemias crónicas son anemias normocíticas y
periférica, vemos un glóbulo rojo que su normocrómicas
centro es pálido y que tiene la periferia ➢ Ej. CH con VGM, HGM, CHCM bajos-----ES
colorada porque lo estamos viendo en una ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO HASTA
sola cara y resulta que el glóbulo rojo no NO DEMOSTRAR LO CONTRARIO, es la causa
tiene forma oval, es bicóncavo, el centro es más frecuente de la disminución de los 3
más delgadito por lo que si lo vemos de una parámetros.
sola cara va a tener menos color que si tiene ➢ Ej. Comunidad libanesa que tiene “rasgos
aumentado el tamaño, por eso se ve el talasemicos” es decir, tiene disminución del
centro pálido y la periferia la vemos colorada VGM, HGM, pero no tienen anemia, es decir, a
en condiciones normales. ellos no se les define como anémica microcítica
➢ Si aumenta esa concentración de Hb hipocrómica, se dice que tienen MICROCITOSIS
entonces vamos a ver que puede llegar a ser E HIPOCROMIA nadamas
parejito. Ej. En las anemias hipercrómicas el ➢ Px con HIPOTIROIDISMO: hace glóbulos rojos
centro no se ve pálido, se ve coloreado todo grandes, aunque no tengan anemia---
el glóbulo rojo MACROCITOSIS SIN ANEMIA
Concentración ➢ Es la cantidad promedio de hemoglobina por
Hemoglobina masa eritrocitaria
Globular ➢ Se mide en porcentaje (%)
Media (CHCM) Hombre:32-34%
Mujer: 30-34%

Jatziri Romero
 CLASE 4: TEMA 2 PARTE 2 CITOMETRIA HEMATICA miércoles 24 de enero de 2024

Curva de ➢ estas curvas nos esquematizan en un eje el volumen globular

Variación del medio (en femtolitros) y el otro eje nos dice con que frecuencia
Volumen los eritrocitos tienen un volumen de 30, cuantos glóbulos rojos
Globular de ese porcentaje de 100% que porcentaje tiene 50 fL, 70 fL, 80
Medio (CV- fl, 90 fL, etc.
VGM) o ➢ Lo normal: la base más ancha de la curva más o menos entre
Anchura de los 60-115/120 fL, pero el pico normal (lo que se considera
distribución normal) esta entre 80 y 100 fL, por eso es que la curva o el pico
eritrocitaria mayor esta más o menos a esa altura de esa cifra.

➢ Paciente con anemia por deficiencia de hierro: una de las

características es el VGM disminuido, por eso es que la curva se va
hacia la izquierda, porque muchos de los glóbulos rojos tienen un
VGM disminuido.
➢ Algo muy importante en la anemia por deficiencia de hierro es que
hay algo que se llama ANISOCITOSIS: variación en el tamaño de los
glóbulos rojos, por eso es por lo que la curva está a la izquierda
porque el VGM esta disminuido, pero la anchura de esa curva esta
aumentada, abarca gran porcentaje o grandes números del eje del
VGM (desde 20-110 fL). Por eso la anchura de distribución
eritrocitaria en la anemia por deficiencia de hierro esta
aumentada.
➢ Los normal de la anchura de distribución eritrocitaria es de: 12-13%
➢ Talasemia Beta: la curva también esta desviada a la izquierda,
pero la diferencia con la deficiencia de hierro es que la base de
esa curva esta de un tamaño similar a la base normal (misma
forma y anchura)
➢ Por eso en px con talasemia la anchura de distribución
eritrocitaria: se mantiene dentro de lo normal, aunque este
desviado a la izquierda. Esto se explica porque en el paciente con
talasemia, a diferencia del paciente con deficiencia de hierro, los
glóbulos rojos están pequeños de manera uniforme, incluso hay
px que tienen “rasgos talasemicos” o” talasemia menor” en los
que puede haber Hb normal y tener un VGM muy bajo como de
55 o 60 fL

Jatziri Romero
 ➢ En px con anemia con deficiencia de hierro, la distribución es
paralela, entre menos Hb exista menos VGM hay, a diferencia de
la talasemia, que puede haber glóbulos rojos uniformemente
pequeños, pero sin tener anemia.
➢ Es un px con deficiencia de hierro que se le está dando tx con
hierro, Dos picos, anchura muy grande (desde los 30-150 fL
aproximadamente). Entonces tiene una parte todavía con
glóbulos rojos pequeños, pero la primera modificación que tiene
el px con deficiencia de hierro es que aumenta cantidad de
reticulocitos y de formas jóvenes para tratar de madurarlas de
manera más acelerada y el tamaño se agranda, por eso hay 2
tipos de curvas: una desviada a la derecha y otra a la izquierda.

➢ Anemia megaloblástica: puede ser por deficiencia de vitamina

B12 o de ácido fólico
➢ La curva esta desviada francamente a la derecha, puede haber
VGM de hasta 200 fL. Viendo que la curva esta desviada a la
derecha es una anemia macrocítica. Anchura muy grande de 0
a +200 fL

Cuenta ➢ Tinción azul: formas más prematuras

corregida de ➢ Coloración roja o rosa intenso: ya tiene hemoglobina
reticulocitos ➢ Basofilia difusa: en vez de verse el glóbulo rojo “rojo” se ve color azul claro casi gris de manera pareja y
(CCR) aumento de tamaño
➢ Punteado basófilo: Cuando el glóbulo rojo tiene la coloración básica en puntos como si fueran restos de
núcleos.
➢ Los reticulocitos son las formas anteriores a los glóbulos rojos
➢ Es un parámetro que nos va a indicar que en el caso de que la medula ósea esté funcionando bien va
a tratar de compensar la anemia en la sangre periférica y lo va a hacer acelerando la producción de
formas jóvenes.
➢ Cuando hay esa eritropoyesis acelerada se alcanzan a escapar células jóvenes a la sangre periférica,
por eso podemos ver reticulocitos elevados.
➢ Ej. En anemias hemolíticas, talasemia, anemia hemolítica autoinmune, esferocitosis, en este caso la
medula ósea funciona correctamente, pero la destrucción es periférica y la medula ósea trata de
compensar y se incrementa el número de reticulocitos. Crisis altas hasta 50% de reticulocitos
➢ Normal de reticulocitos: 1-2 %
➢ También sucede en px con hemorragia como causa de anemia, hay aumento de reticulocitos, pero no
tan alto como en las anemias hemolíticas, pero si se llega a ver un incremento del 5-10%
➢ Patologías de la medula ósea: ej. Hipoplasia de la medula ósea, patología en la que la medula ósea deja
de funcionar y de producir precursores y no hay manera de tener reticulocitos, hay anemia franca,
entonces podemos ver reticulocitos disminuidos o ausentes incluso.
Formula en el laboratorio muy básica o sencilla:
• Contar 100 células rojas y decir de esas 100 cuantos son reticulocitos. Lo normal es de 1-2% de
reticulocitos en esas 100 células.
• Sin embargo, cuando hay anemia podemos tener un falso resultado, por eso es que lo tenemos que
corregir.
Ejemplo:

Jatziri Romero
 • Px con Hb: 5 g/dL, Htc: 15%, Reticulocitos: 5%. Si nos quedamos con lo que reporta el laboratorio nos
quedamos con que el px tiene reticulocitosis, da esa impresión. Pero como el px tiene anemia lo
tenemos que corregir con la formula.
• FORMULA: Cantidad de reticulocitos X cociente del hematocrito que nos reporte el laboratorio/el
hematocrito ideal
• 5 x 15/45= 5 x 0.33 = 1.65 entonces en realidad el px no tiene reticulocitosis, tiene reticulocitos
normales, porque tiene 1.65%
• Por eso es importante que cuando el px tiene anemia no quedarnos con lo que nos reporta el
laboratorio, hay que corregirlo.

SERIE BLANCA

➢ No podemos aplicar el mismo criterio para decir que son las mismas causas para leucocitosis que neutrofilia,
porque los leucocitos el numero total lo integran los totales de cada subtipo, es decir, cuantos neutrófilos hay,
neutrófilos segmentados, neutrófilos en banda, linfocitos, monocitos, basófilos, eosinófilos y la cuenta total nos
da los glóbulos blancos absolutos.
➢ Una leucocitosis no es lo mismo que la neutrofilia, por ejemplo, la causa más frecuente de neutrofilia es la
infeccione bacteriana y puede que una leucocitosis sea a expensas de linfocitosis y una de las causas mas
frecuentes de estas en la infección viral no la bacteriana, entonces no aplica.
➢ Es muy importante la cantidad absoluta debido a que es la única manera de determinar si los valores están
normales o anormales, nunca usar los porcentajes. Nos podemos ir con diagnósticos erróneos.

EJEMPLO DE PORQUE NO PODEMOS USAR LOS PORCENTAJES:

➢ Leucocitos: 10 000 / mm3

➢ Segmentados: 70%-------- 7000/mm3
➢ Linfocitos: 22%------------ 2200/mm3
➢ Eosinófilos: 2%------------ 200/mm3
➢ Basófilos: 1% ------------- 100/ mm3
➢ Monocitos: 4%------------ 400/mm3
➢ Células en banda: 1%---- 100/mm3

Otro ejemplo:

➢ Leucocitos: 2000/mm3
➢ Segmentados: 70%-------- 1400/mm3-----DISMINUIDOS, teniendo el mismo% tiene neutropenia
➢ Linfocitos: 22%------------ /mm3
➢ Eosinófilos: 2%------------ /mm3
➢ Basófilos: 1% ------------- / mm3
➢ Monocitos: 4%------------ /mm3
➢ Células en banda: 1%---- /mm3

Cantidad absoluta de glóbulos blancos: 4000- 12 000/mm3

Neutrófilos segmentados (neutrófilos 1800- 7700/mm3
en general)
Neutrófilos en banda ➢ Normalmente puede no haber y no indica patología
➢ Solo no debe haber >200 bandas/mm3
Jatziri Romero
 ➢ En apendicitis toman el % que no debe pasar del 5% (si es + lo dan
como apendicitis aguda)
Linfocitos 1000- 4500/mm3
Eosinófilos Es normal que no veamos eosinófilos, no indica patología
No deben rebasar los 500/mm3
Basófilos Es normal no encontrarlos, no indica patología
No deben rebasar los 200/mm3
Monocitos 200-900/ mm3

CAUSAS DE INCREMIENTO O DISMINUCION

Neutrófilos
Neutrofilia Neutropenia
➢ La causa + frecuente es infección ➢ Infecciones bacterianas crónicas: Salmonelosis, brucelosis
bacteriana (leucocitosis a expensas de ➢ Infecciones bacterianas graves que evolucionan a choque
neutrofilia). Faringitis bacteriana, séptico (al inicio de una infección bacteriana la manera de
amigdalitis bacteriana, neumonía. Varia el responder del organismo es aumentado la cantidad de
grado de neutrofilia. glóbulos blancos (neutrófilos) que van a tener un poder
➢ Causas no infecciosas: artritis reumatoide bactericida y quimiotaxis, pero ya cuando pasa tiempo y
en fase aguda. la infección bacteriana evoluciona mal llega un momento
➢ Necrosis tisular: IAM, gangrena, en el que la medula ósea se cansa y deja de producir)
quemaduras ➢ Quimioterapia y radioterapia
➢ Padecimientos mieloproliferativos ➢ Medicamentos: Neutropenia hasta agranulocitosis como
crónicos: Leucemia mieloide crónica (si es el Metotrexate, cloranfenicol (para salmonella),
aguda no aplica porque pasa lo contrario, ➢ Hiperesplenismo secundario, el más frecuentes es por
hay neutropenia) hepatopatía crónica. Una de las características en la CH
➢ Policitemia vera, trombocitosis esencial es tanto neutropenia como trombocitopenia.
➢ Causas fisiológicas: ejercicio, tensión ➢ Síndrome de Felty: da anticuerpos contra neutrófilos y
emocional, menstruación, trabajo de esplenomegalia
parto.
Eosinófilos
No importa que no haya, lo importante es que no rebase 500/mm3
Eosinofilia Eosinopenia
➢ Causa más frecuente: Parasitosis (las que ➢ Una observación frecuente es el caso de los efectos de los
dan mayor eosinofilia son las que infiltran esteroides en eosinófilo, los baja e incluso hace que
vísceras, ej. En absceso hepático desaparezcan, pero pues no sirve mucho.
amebiano o cuando una parasitosis se ➢ Síndrome de Cushing que es un aumento en la cantidad
infiltra a pulmón como el Síndrome de de cortisol que da finalmente desaparición de los
Loeffler) eosinófilos
➢ Enfermedades alérgicas (rinitis alérgica, ➢ Su desaparición no provoca enfermedad
dermatitis atópica, asma bronquial)
➢ Causas neoplásicas: enfermedades
hematológicas como Leucemia Mieloide
Crónica, Linfoma de Hodking
➢ Síndrome hipereosinofílico (muy poco
común en el que los eosinófilos pueden
invadir a tejidos sobre todo a musculo y
SNC que puede dar una repercusión
clínica importante)

Jatziri Romero
 ➢ Enfermedades GI: Crohn, CUCI,
gastroenteritis eosinofílica (generalmente
por parásitos)
Basófilos
Basofilia Basopenia
➢ Anemias hemolíticas ➢ No indica patología no encontrarlos
➢ Esplenectomía (neutrofilia, trombocitosis ➢ Tirotoxicosis, CUCI
y basofilia) ➢ Existen las enfermedades, pero como es normal no
➢ Leucemia mieloide crónica (Leucemia encontrar basófilos no llama la atención
granulocítica crónica): además del
incremento de los neutrófilos, también
de los basófilos y eosinófilos.
Linfocitos
Linfocitosis Linfocitopenia
➢ En algunas patologías para poder definir ➢ Infección por VIH: uno de los criterios para determinar
linfocitosis lo dan a partir de 5000/mm3 que se trata de SIDA es la observación de linfocitopenia
como en la: LEUCEMIA LINFOCITICA ➢ Lupus eritematoso sistémico
CRONICA ➢ Artritis reumatoide
➢ Mayor parte de infecciones virales ➢ Síndrome de Sjogren
➢ Enfermedades exantemáticas: rubeola, ➢ Síndrome de Reiter
sarampión, varicela
➢ Hepatitis virales en general: A, B, D,E
➢ Infecciones virales más comunes como:
Dengue y COVID (linfocitosis con
neutropenia)
➢ Infecciones bacterianas: Tuberculosis de
tipo sistémico (también tiene
monocitosis)
➢ Enfermedades neoplásicas: Leucemia
linfoide aguda, leucemia linfocítica
cronica, leucemia prolinfocitica.
Monocitos
Monocitosis Monocitopenia
➢ Mononucleosis infecciosa (cursa con ➢ Leucemia de células peludas (tricoleucemia) que es una
monocitosis como con linfocitosis) leucemia crónica poco frecuente. Cursa con linfocitosis
➢ Tuberculosis (cursa con linfocitosis, pero con monocitopenia.
lo más característico es el incremento en
monocitos). Cuando hay infección
sistémica el número de monocitos se
incrementa evidentemente.
➢ Enfermedades hematológicas: Leucemia
monoblastica aguda, leucemia
mielomonoblastica aguda, leucemia
mielomonocitica crónica.

BLASTOS

Todos los valores los da el citómetro de flujo, pero de manera ideal lo que se tiene que hacer cuando se reporta la
citometría hemática es reportar lo que dictamina el citómetro de flujo, pero también observar el frotis de sangre
periférica.

Jatziri Romero
EJ. El citómetro de flujo detecta que hay células inmaduras, pero no nos dice que tipo son las células inmaduras que
hay.

En el frotis de sangre periférica se observa de manera obligatoria cuando hay alertas de células inmaduras y aquí nos
pueden reportar BLASTOS

➢ Blastos no es un término especifico, es un término general y esto quiere decir que son células inmaduras que
tienen un núcleo laxo e incluso nucleolos. Puede ser un mieloblasto, monoblasto, megacarioblasto, eritroblasto
y tiene diferentes interpretaciones.
➢ ERITROBLASTO: lo vemos frecuentemente en las anemias hemolíticas hereditarias, inmunológicas o adquiridas.
En este caso lo que hace la medula ósea es producir más serie eritroide, entonces cuando trata de compensar se
escapan muchas células inmaduras a la sangre periférica y son los eritroblastos.
➢ MIELOBLASTOS, MONOBLASTOS, MEGACARIOCITOBLASTOS, LINFOBLASTOS: Es leucemia aguda hasta no
demostrar lo contrario. También puede ser por leucemias crónicas o síndromes mielodisplásicos.

Células plasmáticas: también se pueden llegar a encontrar, no es normal que se encuentren en sangre periférica, cuando
se observan son indicativos de patologías como el mieloma múltiple en etapas avanzadas, leucemia de células
plasmáticas, infecciones graves de tipo viral (como una reacción de que se están sobreproduciendo o tratando de
producir más anticuerpos o de secretar más Ig)

➢ Lo ideal de la cuenta de plaquetas es de 140 000 a 550 000/uL

➢ Hay una diferencia para definir trombocitopenia y trombocitosis
➢ TROMBOCITOPENIA: igual o <100 000/uL
➢ VALORES NORMALES BAJOS: entre 100 000-140 000/uL “semáforo amarillo”
➢ TROMBOCITOSIS: >600 000/uL o más en dos determinaciones consecutivas.
➢ Metilprednisolona es tx de 1ra elección en trombocitopenia inmune primaria
➢ Hipoplasia de medula ósea = Anemia aplásica

Plaquetas o trombocitos
Trombocitosis Trombocitopenia
➢ La causa más frecuente es la Causas centrales (que la medula ósea no funciona adecuadamente
anemia por deficiencia de hierro porque no proliferan los precursores de las plaquetas:
(no se sabe bien cuál es el ➢ Hipoplasia de medula ósea
mecanismo) ➢ Efecto a la medula ósea de la quimioterapia y radioterapia
➢ Infecciosas: además de neutrofilia ➢ Leucemias agudas: proliferación anormal de las células
se puede presentar trombocitosis y inmaduras y que hace que no proliferen las maduras.
esta va incrementando conforme ➢ Disminución en la maduración en la medula ósea como pasa en
evoluciona más tiempo una las anemias por deficiencia de ácido fólico, anemia por
infección aguda. deficiencia de B12, síndromes mielodisplásicos.
➢ Fenómenos inflamatorios: Artritis Causas secundarias a la destrucción periférica (la medula ósea si
reumatoide funciona bien, hay proliferación y maduración de los precursores pero
➢ Leucemia mieloide crónica (se que ya una vez que estén en la sangre periférica las plaquetas sean
incrementan muchos tipos de destruidas de manera prematura):
células: neutrófilos, eosinófilos, ➢ Trombocitopenia inmune primaria (la causa más frecuente de
basófilos, plaquetas) trombocitopenia), consisten en que las plaquetas se destruyen
➢ Trombocitosis esencial que por anticuerpos
característicamente lo que más se ➢ Trombocitopenia secundaria a aloanticuerpos por transfusiones
incrementa son las Plaquetas ➢ Destrucción periférica secundaria a hiperesplenismo primario y
secundario
Jatziri Romero
 ➢ Policitemia rubra vera (lo más ➢ Medicamentos: AINES, analgésicos, antidepresivos, heparinas
característico es que se eleven las ➢ Infecciones bacterianas que evolucionan a choque séptico. Al
células eritroides también de inicio de la infección puede haber trombocitosis, cuando la
manera colateral hay aumento de infección bacteriana se agrava y tiene una mala evolución y
plaquetas) evoluciona a choque séptico hay trombocitopenia.

FALSOS RESULTADOS

➢ Las plaquetas son unas de las células más sensibles a tener falsos negativos, es decir, que nos den una cuenta
falsa de trombocitopenia.
➢ Es muy importante que cuando el citómetro de flujo reporta trombocitopenia es obligatorio ver frotis de sangre
periférica.
➢ Hay muchas causas que pueden llevar a falso resultado de trombocitopenia y van desde la toma de muestra de
un paciente.
➢ El primer mecanismo que tenemos para frenar una hemorragia es primero la vasoconstricción y después la
llegada de plaquetas y después los demás factores de la coagulación. AL tomar la muestra empiezan a llegar las
plaquetas para cohibir la hemorragia, sin embargo, cuando una toma de muestra no es adecuada, como punzar
muchas veces el mismo sitio, dan tiempo al organismo para que lleguen plaquetas y plaquetas tratando de
frenar la hemorragia y se van a quedar en la pared de los vasos sanguíneos o en la pared de la aguja o periferia
de la muestra y cuando el tubo de ensaye se mete al citómetro de flujo puede dar falso resultado de que no hay
plaquetas. Ahí se debe de ver un frotis de sangre de esa muestra y vemos que hay agregados plaquetarios en la
periferia y estos agregados nos pueden decir que es un FALSO RESULTADO DE TROMBOCITOPENIA.
➢ Otra causa es el tipo de anticoagulante que utilicemos. La mayor parte de los tubos de ensaye tienen un
anticoagulante que se llama EDTA. Sin embargo, algunas personas desarrollan una clase de resistencia hacia el
anticoagulante y se forman agregados de plaquetas y dan un falso resultado de trombocitopenia y de volumen
plaquetario elevado (varias plaquetas se concentran y formar una “plaqueta grande” y el citómetro de flujo la
toma como que es una y es grande). Se debe ir a ver un frotis de sangre periférica. Siempre que hay agregados
plaquetarios se debe pedir otra muestra y que esta la vacíen en otro tipo de anticoagulante (heparina o citrato)
y tener una comparación y si se corrige podemos concluir que no hay trombocitopenia.
➢ Trombocitosis falsa (menos frecuente): una de las causas es cuando hay una hemolisis aguda, el tipo de
hemolisis es intravascular y se desprenden mucha parte del estroma de glóbulos rojos y ese estroma puede
simular que son plaquetas pequeñas. Se debe observar el frotis de sangre periférica.

CLASE 5: TEMA 3: SINDROME ANEMICO viernes 26 de enero de 2024

❖ Una cosa es anemia y otra el Síndrome anémico

❖ La anemia es la disminución de la hemoglobina por debajo de lo considerado normal dependiendo de la edad,
sexo y del lugar de residencia.
❖ Síndrome anémico: conjunto de signos y síntomas secundario de la disminución de la hemoglobina.

Lo primero que debe tratar de hacer el organismo es compensar esa disminución de la hemoglobina para no llegar a la
hipoxia tisular, que es lo que principalmente va a dar las manifestaciones clínicas mayores en un paciente con anemia
cuando ya no hay la capacidad del eritrocito para el transporte del oxígeno, pero primero va a iniciar con MECANISMOS
DE COMPENSACIÓN:

Lunes 29 de enero de 2024

Jatziri Romero
Cuando hay disminución de la Hemoglobina el primer objetivo es no llegar a los datos de hipoxia tisular, es por eso por lo
que entran primero los MECANISMOS DE COMPENSACIÓN:

PIEL

➢ El principal que no implica mayor daño es: LA PALIDEZ, que es la donación de la sangre de la piel y el riñón (que
aunque es un órgano importante tiene 5 veces más de irrigación sanguínea de la que necesita) hacia órganos
vitales. Durante la hipoxia hay 3 órganos principales que se afectan: SNC, musculo estriado y musculo cardiaco.

NIVEL CARDIAVASCULAR:

➢ TAQUICARDIA: debido al aumento en la FC y disminución de la viscosidad que hace que más rápido circule la
sangre.
➢ También cuando hay cierta disminución de la Hemoglobina cuando esta menor de 7 g/dL puede ocasionar el
SOPLO CARDIACO que es el golpeteo de la sangre contra las paredes cardiacas, principalmente en la
modificación en las válvulas cardiacas por este mecanismo de apertura y cierre con forme va pasando la sangre.
El soplo por anemia es un soplo funcional porque no hay afectación en la estructura cardiaca.

NIVEL RESPIRATORIO

➢ Taquipnea: aumento de la frecuencia respiratorio

MECANISMOS DE COMPENSACION BIOQUIMICOS

A nivel bioquímico dentro de los factores, aunque son varios los factores que van a modificar la curva de disociación de la
Hb por el O2 (el objetivo es que se vaya a la derecha para que el O2 se pueda liberar hacia los tejidos), estos factores
varían dependiendo de que condiciones clínicas se nos presenten:

➢ En este caso en la anemia lo que nos interesa como mecanismo de compensación básica es el aumento del 2,3-
DFG. Curva de disociación de la Hb por oxigeno se puede ir a la derecha y a la izquierda. En la anemia la curva se
necesita desviar a la derecha, y en la anemia el factor que hace es la curva se vaya a la derecha sería el 2,3-DFG
porque este tiene más afinidad por la Hb que el propio O2 y cuando se aumenta se puede liberar el O2 a los
tejidos, van a competir por la Hb y el 2,3-DFG gana porque tiene más afinidad por la Hb que el mismo O2.

RESPUESTA DE LA MEDULA OSEA

➢ Pero también nos interesa la respuesta de la medula ósea que también va a variar dependiendo de la causa de
la anemia. Hay casos en los que la medula ósea no puede compensar porque está afectada, por ejemplo en px
con ANEMIA POR HIPOPLASIA DE LA MEDULA OSEA, ANEMIA DEL PX CON LEUCEMIA AGUDA, no hay mucho
que se pueda hacer porque medula ósea está afectada.
➢ Pero en muchos casos si se puede compensar produciendo más serie eritroide y esto se debe a que la
disminución en la tensión del O2 tisular va a estimular la producción de eritropoyetina (su principal estimulo), y
esta va a actuar sobre los precursores eritroides y va poder producir más eritrocitos (otro mecanismo de
compensación).

Cuando ya no es posible que se puedan ocultar el daño esos factores de compensación----vienen los datos de Hipoxia
tisular, los 3 principales sitios son:

DATOS DE HIPOXIA TISULAR

SNC Musculo estriado Musculo cardiaco
➢ Cefaleas ➢ Debilidad muscular ➢ Dolor precordial
➢ Mareos (+ frecuente) (principal) que puede
Jatziri Romero
 ➢ Acufenos ➢ Dolor evolucionar a necrosis
➢ Fosfenos ➢ Calambres tisular, es decir a un
➢ Datos de irritabilidad ➢ Claudicación infarto aguda al
➢ Disminución en la concentración miocardio.
➢ Somnolencia
➢ Lipotimia (cuando hay una disminución en la
tensión de O2 mayor por una disminución
más drástica en la cantidad de la Hg)

➢ No todos los pacientes van a presentar todos los datos clínicos

El presentar o no estos datos clínicos depende de 3 factores:

1. Cantidad de Hemoglobina: entre menos cantidad de hemoglobina exista hay más posibilidad de tener toda
la gama de signos y síntomas en la anemia.
2. Velocidad de disminución de la hemoglobina:
Ej. 1. La anemia más frecuente en la mujer es la anemia por deficiencia de hierro y esta está dada
principalmente por perdidas sanguíneas en la menstruación, perdidas de hierro por embarazo, parto,
cesárea y lactancia todos estos factores hacen que poco a poco vayan disminuyendo los depósitos de hierro
y finalmente llegue la anemia y esta va siendo paulatina. El tiempo de velocidad como es paulatino y lento le
da oportunidad al cuerpo de presentar los mecanismos de compensación y podemos ver a mujeres con 5 o
6g/dL y llegan caminando, normal y tienen vida diaria normal, solo dicen que están cansadas que les duele la
cabeza.
Ej. 2. El hombre normalmente no tiene perdidas fisiológicas sanguíneas, que generalmente maneja e14-15
g/dL de Hb y presenta una hemorragia de tubo digestivo alto (hematemesis) que le baja la Hb a 10g/dL y
este paciente llega con una sintomatología florida del síndrome anémico, llega con datos de
descompensación incluso termodinámica.
• Esto se debe a la velocidad con la que se instaló la disminución de la Hb, en este caso en el varón fue
rápida y por eso causo los datos clínicos más aparatosos que en la mujer.
3. Que el paciente tenga o no alguna enfermedad subyacente: si el paciente ya tiene otras enfermedades
como diabetes mellitus, hepatopatías crónicas, cardiopatía isquémica es de los que da más datos clínicos,
incluso hace que empeore la cardiopatía isquémica. Hace que el paciente tenga los signos y síntomas de
anemia mucho más evidentes que el paciente que no tenga otros problemas.

Lunes 29 de enero de 2024

El hierro es un elemento sumamente importante que no nadamas está en la hemoglobina, que es su componente
principal, porque la mayor parte del hierro en el organismo está en la hemoglobina, si no también:

• Existe hierro de depósito que está en forma de Ferritina----hígado

• en forma de Hemosiderina------macrófagos en la medula ósea
• También lo encontramos en la Mioglobina que es la proteína principal del ------musculo 400 mg
• La mayor parte del hierro del organismo está en la hemoglobina------eritrocito

La cantidad de hierro que hay en la hemoglobina es de 2.8 a 3.2 o hasta 3.4 mg de hierro.
Este otro componente que tiene una gran cantidad de hierro es la mioglobina que tiene unos 400 mg
Lo que hay en forma de depósito ya sea de mioglobina o hemosiderina varia desde 200 a 800 mg, generalmente
la mujer está más cercano a 200mg porque siempre está perdiendo hierro por menstruación, embarazo o

Jatziri Romero
 lactancia, en cambio el varón casi siempre está cerca del 800 mg porque no tiene algún tipo de perdida
fisiológica.
Enzimas del ciclo de Krebs, citocromos que, aunque es muy poca la cantidad de hierro que tiene, más o menos
de 2-3mg no deja de ser importante porque el no tenerlos son responsables de algunos signos y síntomas del
paciente que tiene esta deficiencia.

• El hierro corporal promedio del hombre adulto y de las mujeres posmenopáusicas se estima en 35
mg/Kg.
• La cantidad total de hierro en el organismo es de una media de 4-5 g.
• Hemoglobina (mayor parte) = 2.5 g (2000 a 2400 miligramos)
• En los depósitos corporales de hierro, la ferritina, así como la hemosiderina, producto de la
degradación de la Hb = de 200 mg a 800 mg, en la mujer el valor es más inferior, el hombre está más
cerca de los 800 mg.
• El hierro en exceso se fija a una proteína de almacenamiento, la apoferritina, para formar la ferritina.
• Mioglobina = 300-400 mg
• Diferentes enzimas como la catalasa, las del ciclo de Krebs o del citocromo= No rebasan los 4 mg.
• Transferrina= 3 a 4 mg

¿Cómo obtenemos el hierro?

➢ Hay muchos alimentos que tienen hierro, pero no de todos se puede utilizar ese hierro, la diferencia esta en
cuales de ellos si se puede absorber el hierro.
➢ La gran parte de los vegetales que tienen mucho hierro (betabel, frijoles, lentejas, berros), pero es hierro no
absorbible porque la gran parte de los vegetales tienen otros compuestos que quelan el hierro como son los
fitatos, tanatos, fosfatos que se encuentran en los vegetales. De los vegetales hay hojas verdes que si tienen
mayor facilidad para la absorción como son las espinacas, verdolagas, acelgas son de los que tienen mayor
hierro absorbible y además si se les ayuda con cierta porción de Vitamina C (sobretodo los cítricos naturales)
pues aumenta la absorción del hierro a pesar de que sean vegetales.
➢ Los alimentos que contienen hierro heminico, es decir, que tiene una porción Hem son principalmente de
origen animal que son las carnes rojas y el hígado y en estos la absorción del hierro es muy sencilla.

¿Dónde se absorbe el hierro?

➢ En el duodeno (principalmente) y en la parte alta del yeyuno.

➢ La forma en que circula es con una proteína que también tiene hierro que se llama Transferrina, es la una forma
de circular no puede circular solo.

Sitios de depósito de hierro:

➢ Una vez unido a la transferrina puede irse a diferentes sitios, ya sea principalmente los sitios de depósito o los
sitios donde funciona.
➢ En el caso de la eritropoyesis, se va a la medula ósea a los eritroblastos y ahí por un mecanismo llamado
ENDOCITOSIS MEDIADA POR RECEPTOR (quiere decir que hay receptores de la transferrina en los eritroblastos)
se puede hacer que se introduzca el hierro a los eritroblastos para que sea eficaz en la producción de la
hemoglobina.
➢ También hay sitios de depósito en la misma medula ósea que no son los eritroblastos, estos son los
MACROFAGOS en forma de HEMOSIDERINA y otra forma de depósito es en forma de FERRITINA en HIGADO.

Jatziri Romero
Causas de anemia por deficiencia de hierro:

Por disminución en la Disminución en el aporte Aumento de requerimiento

absorción
➢ Patologías de ➢ Causa menos frecuente, suele ir ➢ Embarazo: aumenta la
duodeno, debido acompañada de otra causa necesidad de más hierro
a que el hierro se ➢ Se ve en pacientes veganos o porque hay que satisfacer las
absorbe en vegetariano que tiene una dieta muy necesidades no solo de la
duodeno. estricta que no tiene ningún aporte de madre sino del producto y
➢ Ulcera duodenal productos de origen animal esto es todavía más
(hay perdidas de ➢ Que el paciente no coma acentuado en las últimas 6-8
sangre, pero ➢ Siempre se ve acompañado de otra semanas de la gestación en
también hay causa: ejemplo el paciente cirrótico por que la madre le pasa gran
disminución en la alcohol que no come solo bebe alcohol, parte de depósitos de hierro
absorción) pero también en el se agregan otros al producto.
➢ Cáncer que datos como disminución de la absorción ➢ Crecimiento en el infante
afecte duodeno del ácido fólico por el alcohol y algunas ➢ Lactancia materna
perdidas sanguíneas por hemorragia del
tubo digestivo.
Perdidas sanguíneas (grupo de causas más frecuentes)
➢ Mujer: perdidas sanguíneas transvaginales
➢ Hombre: con mayor frecuencia es la perdida sanguínea a nivel GI ya sea por ulcera gástrica, duodenal,
ruptura de varices esofágicas, cáncer gástrico, cáncer colon.
El paciente que tiene anemia por deficiencia de hierro va a desarrollar una serie de signos y síntomas, pero puede ser
que el paciente que inicialmente tiene la deficiencia no sea tan obvio el cuadro clínico porque la forma en que se va
presentando la deficiencia es muy particular:

➢ PRIMERO SE AGOTAN LAS RESERVAS: En 1ra instancia lo que se pierde de hierro no es primero en la Hb, sino
que se van cayendo las reservas de hierro, las reservas que están en forma de Ferritina y Hemosiderina se van
depletando hasta prácticamente anularse. Estos depósitos son para cuando haya necesidades extra de hierro, de
ahí se tome ese hierro que se necesita para los distintos sitios.
➢ DESPUES VIENEN CAMBIOS EN LA SANGRE PERIFERICA: disminuye la cantidad de hierro que es transportado
por la Transferrina.
➢ DESPUES VIENEN LOS CAMBIOS DE LA CANTIDAD DE HEMOGLOBINA EN LOS ERITROCITOS EN FORMA DE
DISMINUCION DEL VGM Y HGM: es decir hay microcitosis e hipocromía
➢ HASTA EL ULTIMO DISMINUYE LA CANTIDAD DE HEMOGLOBINA

A pesar de ello cuando ya hay disminución en los depósitos o en la cantidad de hierro circulante, pueden aparecer
algunos signos y síntomas sin haber un síndrome anémico evidente. Hay que hacer 2 diferencias:

➢ Puede haber signos y síntomas secundarios a la disminución de la hemoglobina: DATOS DE SINDROME

ANEMICO
➢ Signos y síntomas secundarios a la deficiencia de hierro: DATOS DE LA DEFICIENCIA HISTICA DEL HIERRO: el
hierro que debe estar en los tejidos.

Miércoles 31 de enero de 2024

MANIFESTACIONES CLINICAS

• Datos clínicos propios del síndrome anémico

• Hace la diferencia en el diagnóstico: Datos de la deficiencia hística del hierro

Jatziri Romero
 Datos de deficiencia hística del hierro
• Cabello: cabello se ve adelgazado, opaco, quebradizo, se cae, común en la mujer embarazada
• Cambios en la cavidad bucal: Glositis atrófica (lengua tiene mayor volumen, se pone lisa por la pérdida de las
papilas gustativas, roja, mayor sensibilidad a alimentos o bebidas ya sea frías, calientes o irritantes), estomatitis
angular/quelosis (en las comisuras bucales “boqueras”)
• Uñas: platoiniquia (uñas planas), coiloniquia (“uñas en forma de cuchara”, forma cóncava)
• Pica (ansiedad compulsiva por comer cosas que no son comestibles: tierra, pelo, gis, barro. Es una causa (el comer
tierra promueve parasitosis intestinal y esta puede causar perdida sanguínea) o manifestación.
• Astenia: además de ser parte del Sx anémico, también es parte de la deficiencia de hierro, porque se necesita para
la síntesis de mioglobina, importante en el musculo.

DIAGNOSTICO

Citometría hemática Perfil de hierro Frotis de sangre periférica

• Hemoglobina: disminuida • Ferritina sérica disminuida (da • Ayuda a descartar
• Hematocrito: disminuido información de los depósitos de otro tipo de
• Cuenta de eritrocitos: disminuido hierro) anemia, en
• VGM: disminuido • Hierro sérico total: disminuido realidad no da el
• HCM: disminuido • % de saturación de la diagnostico
• CMHC: disminuido trasnferrina disminuido
“anemia microcítica hipocrómica” • Capacidad de fijación de la
• Anchura de distribución eritrocitaria CV- transferrina por el hierro:
VGM: aumentada (hay anisocitosis, aumentada
variación en el tamaño de los
eritrocitos) Diagnóstico de manera ortodoxa:
• Reticulocitos: disminuidos o dentro de 1. Datos de interrogatorio,
lo normal (sin tratamiento), exploración física, citometría
incrementados (con tratamiento) hemática
GLOBULOS BLANCOS 2. Se debe complementar con
• Directamente por la deficiencia de perfil de hierro
hierro no hay modificación de los Manera en hospitales: no siempre hay
glóbulos blancos. recursos para el perfil de hierro
• Sola hay variación dependiendo de la completo.
causa que llevo a la anemia por
deficiencia de hierro ej: hemorragia Es muy excepcional llegar a un aspirado
aguda (hay neutrofilia), parasitosis con de medula ósea en la anemia por
pérdida de sangre (eosinofilia) deficiencia de hierro, solo cuando
PLAQUETAS puede confundirse con otras patologías
• Aumentadas: la causa más común de o cuando existan dos tipos de anemia
trombocitosis es la anemia por con diferente fisiopatología (ej.
deficiencia de hierro. Diferencia la anemia de trastornos
crónicos, donde se ven depósitos de
hemosiderina)

TRATAMIENTO

Forma oral (DE ELECCION): Sulfato ferroso

Jatziri Romero
 • Niño: 1 a 2 mg/kg al día
• Adulto: 100 a 200 mg al día
• La duración del tratamiento: Una vez que se corrige la hemoglobina tenemos que contar 6 meses más de
tratamiento para llenar las reservas, incluso puede llegar a ser más tiempo (primero se corrige la Hb, después los
índices eritrocitarios, después el hierro plasmático y hasta el final se corrigen las reservas.)
• Se debe tomar de 45 a 60 minutos antes de la comida (con los vegetales hay ciertos compuestos que pueden
quelar el hierro (sulfatos, tanatos, fosfatos)). La absorción se puede mejorar con ingesta de cítricos naturales.
• Como el hierro puede ser irritante, no tomarlo con antiácidos porque puede bloquearse la absorción, tampoco
con lácteos.
• Efectos secundarios del hierro oral: estreñimiento (+ frecuente), diarrea, náuseas, vómitos, dolor gástrico,
gastritis.
• Contraindicado en: enfermedad acido péptica, ulcera gástrica, ulcera duodenal, cáncer gástrico, cáncer de colon,
paciente con bypass (no lo absorbe).
• Cuando hay antecedentes o efectos secundarios severos dar: opción parenteral

VIA PARENTERAL:

• Indicaciones del hierro intramuscular: antecedentes o efectos secundarios severos con hierro VO
• Contraindicaciones del hierro intramuscular: pacientes con problemas de la coagulación, uso de anticoagulantes
• Desventajas de la vía IM: se debe de aplicar una o dos veces al día, no es practico porque el paciente no lo va a
hacer, se debe ir distanciado la dosis y por ende el tiempo de duración es más prolongado, además los 100 mg de
la ampolleta no se utilizan todos, debido a que no se ha encontrado un vehículo que estabilice totalmente el
hierro y este líquido tiende a irse a la superficie. Uno de los datos que quedan es que al paciente le queda el
líquido mancha de oscuro, pero solo es líquido que se quedó debajo de la piel y la pinta.

VIA INTRAVENOSA

• Con la formula podemos tener una idea de cuál es la deficiencia del paciente y este cálculo lo dividimos entre 3 a
5 dosis. Puede que el paciente requiera 3 o 5 aplicaciones de 500mg hierro IV, pero se puede hacer en cierto
número de sesiones.
• Desventaja: aunque solo es el 1% puede tener un efecto secundario, este generalmente es choque anafiláctico.
• Se usa en pacientes en urgencia que necesitan elevarle el hierro, ejemplo en pacientes con perdida sanguínea
transvaginal importante.

viernes 02 de febrero de 2024

ESTRUCTURA BASICA DEL ACIDO FOLICO:

• Un anillo paraminobenzoico
• Un compuesto de pteridina
• Residuos de ácido glutámico: son los que varían
❖ En los alimentos lo vamos a ver en forma de: POLIGLUTAMATO, porque va a tener varios residuos de ácido
glutámico
❖ Cuando se absorbe (en el yeyuno): en forma de MONOGLUTAMATO, con solo un residuo de ácido glutámico
❖ Después se va a depositar en los tejidos en forma nuevamente de POLIGLUTAMATO

ESTRUCTURA DE LA VITAMINA B12:

Jatziri Romero
 ➢ Estructura: anillo tetrapirrolico (como la protoporfirina), aquí la diferencia va a ser que hay una porción que se le
llama cianocobalamina (que va a tener un átomo de cianuro, este puede tener variaciones y en lugar de cianuro
puede haber un grupo metilo y se le llama metilcobalamina, puede haber un grupo hidroxilo y se le llama
hidroxicobalamina, grupo adenosina y se le llama adenosilcobalamina y algunos de ellos se utilizan de manera
terapéutica.

¿DE DONDE SE OBTIENE ACIDO FOLICO?

• Es raro que haya deficiencia de ácido fólico por deficiencia alimentaria porque está ampliamente distribuido
en los vegetales.

¿DE DONDE SE OBTIENE LA VITAMINA B12?

• No la vemos en los vegetales, si no en los productos de origen animal, principalmente en las carnes
• Es por eso por lo que una de las causas principales es la alimentación del vegetariano o vegano

ABSORCION DE LA VITAMINA B12: en íleon distal, estomago tiene papel importante

ABSORCION DE ACIDO FOLICO: en duodeno y yeyuno (+)

ABSORCION VITAMINA B12

• Hay un proceso de reabsorción

• Tiene una unión con 2 proteínas principales: proteína principal que capta a la vitamina B12 (esta proteína
transportadora la va a llevar al estómago y en el estómago en las células parietales es donde se produce el
FACTOR INTRINSECO que va a ser el principal factor para que se lleve a cabo la absorción de la vitamina B12,
esto nos lleva al íleon terminal que es donde se va a absorber a vitamina B12).
• Las porciones del tubo digestivo para que se lleve a cabo la absorción son: el ILEON DISTAL Y EL ESTOMAGO
• Una vez que se absorbe en el íleon y se va a la circulación, ahí va a ser transportada por la TRANSCOBALAMINA
II (tiene la capacidad de fijación de vit B12 de liberarla en sus sitios necesario)

ABSROCION DEL ACIDO FOLICO

VIAS METABOLICAS

• La Vitamina B12 tiene importancia en varias vías metabólicas,

incluso hay una relación con el ácido fólico
• Principalmente en la formación de la metionina a partir
homocisteína
• Quien acompaña en la reacción a la homocisteína es el
tetrahidrofolato (ácido fólico) que lo que va a hacer es donar
grupo de carbono para que finalmente se convierta en
METIONINA: es importante porque forma parte de la composición de las fibras de mielina lo que va a ser una de
las causas de que el paciente que tiene este tipo de deficiencias tenga manifestaciones a nivel del sistema
nervioso central y periférico.
• El sustrato que ayuda para la donación de grupo carbono es el ácido fólico, la coenzima que va a ayuda para esta
reacción es en forma de metilcobalamina (una forma de vitamina B12)
• Por eso incluso al inicio cuando se ve una deficiencia de vitamina B12,
también se le da tratamiento con ácido fólico, porque también hay
ciertas vías en las que van a actuar de manera sinérgica, es este caso en
forma de sustrato el ácido fólico y como coenzima la vitamina B12.

Jatziri Romero
 • El ácido metilmalonico, independientemente de que nos va ayudar su
elevación para detectar su deficiencia (porque al no haber la enzima el
sustrato inicial se va a ir acumulando, el cual nos da información para
detectar la deficiencia), pero también el defecto secundario de esa
deficiencia es que no se van a producir cantidades adecuadas de la SUCCINIL-CoA, y esta es una de
las vías en las que interviene en la formación de la protoporfirina que es la estructura básica de
grupo Hem (la succinil-coA junto con la glicina van a ser el paso inicial en la formación de la
protoporfirina y al unirse con el hierro van a producir la porción Hem de la hemoglobina)
• En general la función principal del ácido fólico es donar átomos de carbono para diferentes
reacciones, interfieren en la síntesis de ácidos nucleicos, por eso es que en realidad, aunque se le
llaman anemias megaloblásticas, no es un grupo de enfermedades propiamente hematológicas, son
ENFERMEDADES SISTEMICAS: pueden afectar cualquier parte del organismo, no solo la sangre.
La principal repercusión clínica sobre esas deficiencias es sobre tejidos que tienen rápido
recambio celular y uno de ellos es la sangre, otro es el tubo digestivo. La repercusión más rápida
y evidente es a nivel de la sangre.
• El ácido fólico interviene principalmente en el paso final de la conversión de desoxiuridilato (dUMP) a
timidilato (dTMP), una de las reacciones importantes para producir ácidos nucleicos.
• El ácido fólico para que este en su forma activa, tiene que estar en forma de TETRAHIDROFOLATO (4 ATOMOS
DE HIDROGENO), la forma en que se va a tener esa forma activa es a través de la enzima DIHIDROFOLATO
REDUCTASA que va a convertir la forma que solamente tiene 2 iones hidrogeno a 4

CAUSAS DE DEFICIENCIA DE VITAMINA B12

Problemas de absorción Deficiencia de ingesta Anemia Perniciosa (subtipo)

➢ alteración en el ➢ Dieta ➢ Es un tipo de anemia megaloblástica
estómago (hace que vegetariana/vegana por deficiencia de vitamina B12 (no es
no se produzca factor ➢ Como la vitamina B12 a sinónimo de anemia megaloblástica)
intrínseco): comparación de lo que se ➢ Es una deficiencia ocasionada por un
gastrectomía total o va necesitando hay mecanismo inmune, es decir, hay
parcial, bypass mucho deposito, pueden anticuerpos contra la mucosa gástrica o
gástrico, cáncer de pasar hasta 10-15 años a contra las células parietales que
estomago que propiamente se producen factor intrínseco, o que ya
➢ Afectación del agoten esas reservas que una vez que esta producido el factor
intestino delgado se necesitan. Muchas intrínseco estos los anticuerpos actúen
(particular el íleon): veces los pacientes que sobre el específicamente, o bien
enfermedad están por arriba de los 60 cuando ya este unido el factor
neoplásica, años pueden tener intrínseco con la vitamina B12 actúen
adenocarcinoma, manifestaciones en el los anticuerpos contra ese complejo.
inflamación por SNC que pueden simular ➢ Puede ser parte de un cuadro de lupus
parásitos, bacterias una demencia senil e eritematoso sistémico, anemia
(salmonella) incluso alzheimer, se hemolítica autoinmune, etc.
puede confundir

DEFICIENCIA DE ACIDO FOLICO

Jatziri Romero
 Por disminución en el aporte Disminución de la Aumento en los Bloqueo del dihidrofolato
absorción requerimientos reductasa
➢ Poco frecuente, ➢ Patologías ➢ Anemias Enzima que mantiene el ácido
porque el ácido fólico en yeyuno hemolíticas (sobre fólico en su forma activa
se encuentra (donde se todo las (tetrahidrofolato)
distribuido absorbe) hereditarias), lo ➢ Metotrexate
ampliamente en los ➢ Infecciosas único que se (leucemias, linfomas,
diferentes productos ➢ Neoplásicas pierde cuando hay remisión en pacientes
alimenticios, a menos ➢ Enfermedad hemolisis es ácido con artritis reumatoide
que el paciente no de Crohn, fólico en dosis altas)
coma CUCI ➢ Crecimiento ➢ TMP/SMZ (de manera
➢ Común en el paciente ➢ Lactancia prolongada en paciente
alcohólico, además de ➢ Embarazo con SIDA para evitar
que no come, el (previene efectos infección por
alcohol interfiere con del tubo neural su Pneumicitis carini)
la absorción del ácido administración) ➢ Pirimetamina (tx de
fólico toxoplasmosis, es
➢ Alimentación largo)
parenteral (no se
contempla el ácido
fólico en vía
parenteral)

MANIFESTACIONES CLINICAS

• Similitudes en ambas anemias dada por el síndrome anémico: datos de compensación y de hipoxia tisular

Paciente con deficiencia de vitamina B12:

Predominan manifestaciones neurológicas:

• Trastornos cognitivos que pueden ser confundibles con demencia senil y Alzheimer
• Trastornos emocionales o de irritabilidad
• Manifestaciones neurológicas muy localizadas como si fueran algún evento vascular cerebral: hemiparesia,
hemiplejia, paraplejia, paraparesia y poder hacer que se debe a un EVC hemorrágico o embolico.
• Otro sitio anatómico que afecta: cordones dorsolaterales de la medula espinal (propiocepción y vibración (no la
percibe)).

Paciente con deficiencia de ácido fólico

• Manifestaciones a nivel del tubo digestivo (predominan más en la deficiencia de ácido fólico, pero también se
pueden encontrar en la deficiencia de B12 porque ambas son enfermedades sistémicas y el tubo digestivo tiene
un amplio recambio celular). Depende también de la causa como ejemplo la MUCOSITIS: es una entidad
patológica en la que hay una severidad en la exfoliación del tubo digestivo que puede abarcar desde la cavidad
oral, lengua, faringe y todo el tubo digestivo hasta el ano, esto produce mucho dolor, incapacidad del px para
masticar y deglutir porque prácticamente se barre con la mucosa de la cavidad oral y todo el tubo digestivo y
puede producir náuseas, vómitos, diarrea importante por la descamación de la mucosa y esto se ve en los casos
de la inhibición de la dehidrofolato reductasa que hace que no se mantenga la forma activa del ácido fólico y
cuando se da Metotrexate en altas dosis como se hace en los px con leucemias agudas y linfomas.
Jatziri Romero
 • El px que tiene por otras causas deficiencia de ácido fólico, puede presentar diarrea y vómitos, pero no de
manera más intensa como en la mucositis. En los dos tipos de deficiencia lo podemos ver, pero en los pacientes
que tiene deficiencia de vitamina B12 lo que predomina son las alteraciones neurológicas.

DATOS DE LABORATORIO

Hay datos de laboratorio que son similares para los dos, no hace distinción, esto principalmente en la CH que va a ser el
examen principal que vamos a solicitar.

Citometría hemática Frotis sanguíneo Bilirrubinas

• Disminución: HB, HTO, • GB en frotis: • Bilirrubina indirecta
Numero de Eritrocitos hipersegmentacion o aumentada
• VGM (+imp): aumentado polisegmentacion de los La medula ósea además que tiene
(MACROCITOSIS >130 fL) neutrófilos (en la etapa final de precursores para formar diferentes
• HCM/CMHG: pueden estar la diferenciación de los GB de la líneas celulares, también tiene un
normales, pero en la mayor serie granulocítica, un paso sistema monocito/macrófago que es
parte de los casos suele penúltimo es la célula en banda un “control de calidad”, este detecta
estar incrementada (el núcleo tiene forma de que estas células sanguíneas no
(HIPERCROMICA). bastón, no tiene segmentos), están bien formadas y fagocitan, esta
• ANEMIA MACROCITICA cuando pasa a forma destrucción de los precursores
HIPERCROMICA segmentada ya tiene varios eritroides hacen que se desprendan
• CV-VGM: curva que se lóbulos y segmentos, lo normal componentes que se van a convertir
desplaza a la derecha. es de 3 a 5 segmentos, si tiene en bilirrubina, al igual que tienen
• Anchura de distribución < se le llama dentro deshidrogenasa láctica
eritrocitaria: amplia o (hiposegmentacion), si tiene dentro de la célula los precursores
aumentada. >5(hipersegmentacion). Una de eritroides en la medula ósea y esta se
Afectación serie blanca: las entidades que libera una vez destruidos.
• Leucopenia a expensas de característicamente tiene
neutropenia segmentación es las anemias • Deshidrogenasa láctica:
Serie plaquetaria: megaloblásticas. aumentada
• Trombocitopenia

Todo lo anterior se va a ver en los dos tipos de deficiencia

Que es lo que nos va a hacer el diagnóstico definitivo a través los datos de laboratorio

• Ideal: cuantificación intraeritrocitaria de vitamina B12 y ácido fólico: pero estos datos de laboratorio muy pocos
lo hacen.
• Niveles séricos de Vitamina B12 y ácido fólico: el problema es que en ocasiones no se solicitan porque muchas
veces los pacientes llegan con inicio de tratamiento y eso nos puede dar falsos resultados de que el paciente
tiene niveles normales de vitamina B12 y ácido fólico séricos.
• MEDICION DEL ACIDO METILMALONICO: va a estar elevado cuando hay deficiencia de vitamina B12, porque
participan en la conversión de metilmalonil CoA a Succinil CoA, si no hay la enzima en esta conversión se queda
acumulado el ácido metilmalonico.
• MEDICION DE ACIDO FORMINILOGLUTAMICO: se encuentra aumentado en la deficiencia de ácido fólico.

ASPIRADO DE MEDULA OSEA:

• No es patognomónico para saber qué tipo de deficiencia hay, pero es muy importante para el diagnóstico
diferencial con hipoplasia de médula ósea, leucemia aguda y con síndromes mielodisplásicos, porque todas

Jatziri Romero
 estas patologías tienen PANCITOPENIA (DISMINUCION DE LAS 3 SERIES: anemia, leucopenia y
trombocitopenia).
• Muy fácil identificar que se trate de una anemia megaloblástica, porque las células se ven marcadamente
grandes, todos los precursores tanto de glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas están incrementaos de
tamaño.
• Una forma de descartar las otras patologías es que no vamos a ver células leucémicas, no vamos a encontrar
ganglios displásicos (síndrome mielodisplásico) y la medula ósea esta hipercelular (es decir que hay una
proliferación aumentada de los diferentes precursores, cosa que no hay en la hipoplasia de medula ósea (lo
contrario la medula ósea se ve invadida por grasa porque no hay células precursoras))
• Este no nos va a decir si se trata de deficiencia de ácido fólico o B12, para esto se deben medir sus niveles en
sangre periférica y hacer una buena historia clínica, exploración clínica.

TRATAMIENTO

En la anemia megaloblástica es importante hacer el diagnostico de lo que ocasiono la deficiencia.

• El tratamiento va a decidirse dependiendo de la patología, de ahí vamos a decidir la presentación, dosis y el

tiempo que requiere su tratamiento

Tratamiento por deficiencia de ácido fólico:

• La mayor parte de las patologías requieren el ácido fólico en Zinc, de hecho, pueden ser suficientes 1 a 2 mg por
día. Pero generalmente se dan 5 mg porque la mayor parte de las presentaciones como en el sector salud o
privado la mayor parte de los suplementos tienen 5 mg, con excepciones que son de más alto costo.
• Depende si es una patología que requiere toda la vida el tratamiento, en casos de px con anemias hemolíticas
hereditarias. Toda la vida el paciente va a estar recibiendo el suplemento con ácido fólico
Si se trata de una anemia hemolítica adquirida (ej. inmunológica), se deja el tratamiento hasta que se corrige la
enfermedad.
Aumento en el requerimiento del embarazo o lactancia: lo que dure se debe de dar ácido fólico
En el crecimiento: tenemos que identificar si predomina la deficiencia de hierro o si también hay necesidades de
ácido fólico y dependiendo de eso se da tx de ácido fólico (generalmente no pasa más de 6 meses en etapa de
crecimiento).
• Causas como inhibición de la tetrahidrofolato reductasa: el ácido fólico no nos sirve. Tenemos que usar la forma
activa del ácido fólico que es el ácido folinico. En el uso de este también hay diferencia en el tiempo y
presentación. Cuando se da metotrexate en altas dosis ya sea en la leucemia aguda o linfoma se da una terapia
de rescate con ácido folinico para evitar una mucositis grave. Generalmente se utiliza por vía IV porque no es
que sea más efectiva que la VO pero, en este caso se da IV porque como el px acaba de recibir quimioterapia
tiene nauseas y vómitos. Las ampolletas pueden venir desde 3 mg y 15 mg son las dos opciones. Generalmente
se dan 15 mg cada 8 horas los 1ros 3 días y después se van distanciando cada 12 horas, diarios y esto es
variable.
Puede ser que, si el paciente no presento datos de mucositis, generalmente al 6to día se suspende, pero si el
paciente tiene datos de mucositis aunque sea leve, lo prolongamos incluso hasta 10 días el tratamiento.
En el caso de la inhibición por TMP que se da en el paciente con sida para prevenir la infección por Pneumocitis
carini, se da vía oral y esta las tabletas vienen en 15 mg, este tx en el caso de prevención se dan 15 mg diarios
durante los ciclos que este recibiendo con TMP.
Px que recibe Pirimetamina por toxoplasmosis: el tiempo que dure el tx se le dan 15 mg diarios VO de ácido
folinico.

Tratamiento para la deficiencia de Vitamina B12

• La mayor parte de las causas son por disminución en la absorción

Jatziri Romero
 • Entonces, en la mayor parte de los pacientes que tenemos con deficiencia de B12, el tx es por vía IM
(generalmente) o IV (si el px está hospitalizado)
• Presentación: puede venir (en la estructura de la B12 tiene una anillo de corrina y tiene un átomo de
cobalto, pero lo que puede variar es otra parte de la estructura que es cianuro cuando es
cianocobalamina, el grupo hidroxilo entonces es hidroxicobalamina y puede ser un grupo metilo y es
metilcobalamina) en la mayor parte de los casos es la HIDROXICOBALAMINA y las ampolletas vienen de
100 mcg, en el caso de la cianocobalamina generalmente se mide en unidades, pero son equivalentes
aproximadamente a los 100 mcg que tiene la hidroxicobalamina.
• Cuando ya tenemos la evidencia de la enfermedad (ya hay datos de anemia megaloblástica): damos
- 100 mcg diarios por vía IM durante los 1ros 10 días,
- después le vamos distanciando a la aplicación 3 veces a la semana por 2 a 3 semanas
- después con 2 veces a la semana durante 2 o 3 semanas
- después 1 vez a la semana,
- después cada 2 semanas
- y finalmente nos quedamos con cada 3 semanas por 1 año.
• Si la causa que llevo a la deficiencia se corrige, nadamas se completa el año de tratamiento
• Si es una causa que no se puede corregir (como px con gastrectomía, bypass gástrico, resección del
íleon): toda la vida después de completar ese año cada 3 semanas, se dan aplicación mensual y cada
semana durante toda la vida en caso de causa no corregida.
• Casos donde se da TX VO: mas bien es para prevenir, en pacientes vegetariano estricto y aun así la
mayor parte que tienen este tipo de dieta en muchas de las ocasiones no es suficiente la presentación
oral, tenemos que dar también vía IM aunque todavía no tengan la deficiencia. Aun no se sabe el motivo
de porque no es suficiente.

09 de febrero de 2024

Hemolisis: mecanismo por el que se acorta la vida media de un glóbulo rojo por una destrucción prematura.

La manera más conveniente de clasificar las anemias es a través de:

Por defecto:

• INTRACORPUSCULAR (alteración dentro del glóbulo rojo): defectos de membrana, defecto en las
cadenas de globina o deficiencias enzimáticas.
• EXTRACORPUSCULAR: problemas en el sistema monocito/macrófago, que cuando pasen por el hígado
o bazo haya algún tipo de alteración o sistema que haga que se destruyan prematuramente o por su
paso por las cavidades cardiacas como por ejemplo cuando hay una prótesis valvular, el paso de los
eritrocitos hace que choquen con esa prótesis y se destruyan prematuramente o cuando hay
deficiencias en la micro o macro circulación por algunas otras enfermedades se destruyen los eritrocitos
de manera prematura, es decir, el eritrocito esta bien en su estructura, pero por donde pasan hay algún
problema que hace que se destruyan prematuramente.

Por su tipo de destrucción:

Jatziri Romero
 • INTRAVASCULAR
• EXTRAVASCULAR

¿qué pasa con un eritrocito en condiciones fisiológicas? ¿cuánto debe de vivir? ¿Qué pasa con el cuándo cumple su ciclo
de vida?

➢ Vida media 120 días

➢ Es destruido en: bazo (+ porcentaje), hígado, medula ósea
➢ Llega al bazo y este detecta que ya cumplió los 120 días y este lo detecta a través de
➢ Una vez destruido libera componentes: la hemoglobina divide en grupo Hem y las cadenas de globina. Las
cadenas de globina se van al depósito de aminoácidos para reutilizarse y la porción hem se desdobla en 2
porciones que es la protoporfirina y el hierro. El hierro se va a los sitios de deposito para reutilizarse y el ácido
fólico se pierde y la protoporfirina se va a convertir en biliverdina y esta después en bilirrubina indirecta y esta se
va al hígado y tiene la conjugación enzimática para convertirse en la bilirrubina directa, sin embargo en la
hemolisis sobrepasa la producción de bilirrubina indirecta (hay un incremento de las bilirrubinas a expensas de la
bilirrubina indirecta).

DIFERENCIA ENTRE EL DEFECTO INTRAVASCULAR Y EXTRAVASCULAR

➢ Intravascular: dentro del vaso sanguíneo, es un mecanismo totalmente anormal. No se esperan a llegar al
bazo, el tipo de destrucción va a ser mas aparatosa. La hemoglobina esta dentro de los eritrocitos, entonces
cuando los eritrocitos se destruyen dentro de la circulación, se van a desprender una gran parte la molécula
completa de la Hemoglobina, entonces vamos a tener hemoglobina nadando en el plasma y no dentro de los
glóbulos rojos. Por eso uno de los datos de hemolisis intravascular es la HEMOGLOBINA SERICA LIBRE. Si
vemos un tubo de ensaye de un paciente con este tipo de hemolisis, el plasma no es amarillo como
normalmente se ve, se va a ver rojo o rosa, porque quiere decir que la hg esta nadando en el plasma. Otra
porción de esa hemoglobina se va a unir a una proteína llamada Haptoglobina que es una globulina y esta tiene
mucha afinidad por la hemoglobina, está la produce el hígado, entonces esta cuando detecta que hay mucha
hemoglobina libre se va y se une a ella porque es afín a ella, entonces se forman complejos HEMOGLOBINA-
HAPTOGLOBINA, por lo que la haptoglobina sérica libre va a estar disminuida porque la haptoglobina va a estar
ocupada formando complejos con la Hg, su porción libre va a disminuir o incluso ausente. Otra parte de esa
hemoglobina se va a oxidar y se va a convertir en Meta-hemoglobina y vamos a detectar también estas
moléculas. Otra porción de la Hg se va a absorber y finalmente se va a excretar por vía renal y vamos a detectar
hemoglobina en la orina y vamos a detectar HEMOGLOBINURIA (una forma más sencilla de detectarlo). Otro
dato es la HEMOSIDERINURIA que cuando esa porción hem libera hierro también se puede detectar como
hemosiderina que va para el depósito, en este caso se va por la vía renal y se detecta en la orina en forma de
hemosiderinuria.
➢ Extravascular: en el sistema monocito/macrófago---se lleva a cabo en el bazo, hígado, que seria la semejanza
con lo que pasa fisiológicamente. Vamos a encontrar aumento de la bilirrubina indirecta, aumento de la DHL
(ambos)

DATOS DE LABORATORIO DE HEMOLISIS (intra y extravascular)

➢ Aumento de la bilirrubina indirecta

➢ Aumento de la deshidrogenasa láctica (DHL),
➢ incremento importante en la cantidad de reticulocitos,
➢ respuesta aumentada de la medula ósea (medula ósea hipercelular con hiperplasia eritroide):
➢ En el afán de compensar la falta de glóbulos rojos en la periferia va a hacer que la medula ósea libere formas
jóvenes y aparte de los reticulocitos podemos ver Eritroblastos. Si vemos eritroblastos en sangre periférica
debemos pensar en anemia hemolítica.

Jatziri Romero
DATOS CLINICOS EN PACIENTE CON ANEMIA HEMOLITICA

• Datos de síndrome anémico

Extravascular:

➢ Dato mas distintivo: ESPLENOMEGALIA y HEPATOMEGALIA (+ cuando en crónica)

Pueden ser ADQUIRIDAS Y HEREDITARIAS

Enzimopatia eritrocitaria más frecuente y en el organismo en general: Glucosa 6-fosfato deshidrogenasa (interviene en
las vías de las pentosas)

Vías metabólicas en los glóbulos rojos: glucolisis y vía de las pentosas/vía de derivación de la hexosa monofosfato
(deriva del primer paso de la glucolisis).

En que patología vemos alteradas las membranas de los eritrocitos: ESFEROCITOSIS HEREDITARIA (+ FRECUENTE)

No todas las anemias hemolíticas hereditarias son por defecto intracorpuscular, también hay una alteración en la
membrana en la hemoglobinuria paroxística nocturna que es ADQUIRIDA------POR ESTO LA MEJOR MANERA DE
CLASIFICARLAS ES POR EFECTO INTRACORPUSCULAR Y EXTRACORPUSCULAR

12 de febrero de 2024

Según la clasificación cuales son los grupos de etiogenia y etiopatogenia:

Según su mecanismo de destrucción: INTRAVASCULARES e EXTRAVASCULARES

Según su defecto:

INTRACORPUSCULAR:

• por defecto de membrana por ejemplo la esferocitosis hereditaria que es la más común
• defecto en las cadenas de globina (talasemias o una hemoglobinopatía como la anemia de células
falciformes o la hemoglobinopatía C)
• y defectos enzimáticos (+ frecuente deficiencia de glucosa 6FD, después la piruvato cianasa))

EXTRACORPUSCULAR por donde va circulando el glóbulo rojo que puede ser porque existan:

• autoanticuerpos o aloanticuerpos o que sea una alteración en el camino de los glóbulos rojos que puede ser
dentro de la microcirculación (microangiopáticas como la CID, síndrome urémico hemolítico, purpura
trombocitopénica trombótica) o en la macrocirculacion como pueden ser alteraciones en la cavidad del corazón
en las cavidades cardiacas como las valvulopatías),
• o bien en el sistema monocito/macrófago algún tipo de defecto como pasa en el hiperesplenismo ya sea
primario o secundario (puede ser por hepatopatía crónica) en el que los glóbulos rojos son secuestrados y se
destruyen por ese sistema.

Jatziri Romero
Estructura del glóbulo rojo: aunque la hemoglobina es la más importante del glóbulo rojo, no es la única, tiene muchas
otras proteínas, tiene sacáridos, tiene lipoproteínas, y otros componentes muy importantes.

Cuando el glóbulo rojo cumple su ciclo de vida que son 120 días aproximadamente, al detectarlo el sistema
monocito/macrófago que ya lo tiene que fagocitar y destruir al termino de esos días es porque le ve ciertas
características importantes para decir que ya no va a funcionar, obviamente dentro de ellos esta la cantidad de
contenido enzimático que se necesita para sus vías metabólicas, principalmente la glucolisis y la vía de las
pentosas para poder obtener energía, pero también lo da el contenido de todas las proteínas de anclaje y la capa
doble de lípidos para mantener al glóbulo rojo con una deformabilidad idónea para circular.

El eritrocito en su diámetro mayor tiene de 7 a 8 micras, pero tiene que pasar por la microcirculación que tiene capilares
tan pequeños que miden de 2 a 3 micras, si el glóbulo rojo no tiene la capacidad de deformabilidad al pasar por la
microcirculación simplemente se estancaría y rompería, entonces obviamente por eso es importante todo el contenido
de la membrana y el citoesqueleto que sostiene la membrana.

ESTRUCTURA DEL ERITROCITO

La capa o barrera principal de lo que hace la conexión del medio interno con el externo en el glóbulo rojo, la CAPA
DOBLE DE LIPIDOS que tiene y esta tiene proteínas insertadas transmembrana principalmente la:

➢ Banda 3: que es una proteína que se encarga del intercambio iónico

➢ Glucoporinas: una de sus principales características es que el sitio anatómico de los antígenos que tiene que ver
con la identificación de los grupos sanguíneos esta precisamente aquí.
➢ Sistema glucosil fosfatidil inositol: es una especie de bunker o de barrera que permite el anclaje de ciertas
sustancias, sobretodo antígenos que se encargan de proteger al eritrocito del complemento que tiene proteínas
citolíticas que puede ocasionar la destrucción de glóbulos rojos. Funciona como anclaje para esas proteínas de
protección.

Estas proteínas de membrana, principalmente la Banda 3, hace conexión con el citoesqueleto a través de la proteína
llamada BANDA 4.2 que conecta con la ANKIRINA y después esta conecta con una proteína muy importante para el
citoesqueleto que es la ESPECTRINA (que son dos bandas que se entrelazan como trenza) que es importante en la
etiología del paciente que tiene esferocitosis hereditaria.

MANIFESTACIONES CLINICAS

➢ La Hemoglobina se divide en una porción hem y cadenas de globina. La porción hem se desdobla en hierro que
va a sitios de reutilización y la otra porción se convierte en protoporfirina y después en biliverdina y después en
bilirrubina indirecta------CAUSA DE LA ICTERCIA
➢ Esplenomegalia:
➢ Que tipo de hemolisis es, que tipo de defecto es: DESTRUCCION EXTRAVASCULAR (por eso hay esplenomegalia)
Y DEFECTO INTRACORPUSCULAR (es un defecto de membrana: las deficiencias que existen en la esferocitosis
hereditaria en la ankirina (de manera aislada), espectrina (predomina ya sea un efecto cualitativo, cuantitativo
o los dos) o deficiencia de la espectrina coexista con la deficiencia de ankirina, banda 4.2, banda 3 que son
mezclas que puede haber dentro de la etiología de la esferocitosis hereditaria)

CON QUE SE PUEDE COMPLICAR EL PACIENTE

➢ Colelitiasis: los litos están formados de colesterol, sales biliares y calcio. En este caso el incremento de las
bilirrubinas es lo que forma la mayor parte de estos cálculos.

Jatziri Romero
 ➢ Anemia megaloblástica: por deficiencia de ácido fólico, porque en el grupo de aumento de requerimiento están
las anemias hemolíticas, porque cuando se destruyen los glóbulos rojos el hierro si se reutiliza, pero el ácido
fólico se pierde por completo y esos pacientes tienen un requerimiento de todos los días, no es suficiente lo que
obtiene por el alimento, tiene que estar recibiendo complemento extra de ácido fólico.

DATOS DEL LABORATORIO

CH:

➢ Hemoglobina: disminuida
➢ Hematocrito: disminuido
➢ Numero de eritrocitos: disminuido
➢ VGM: normal o ligeramente aumentado, aunque en crisis hemolítica puede estar aumentado porque se pierde
de manera mas extensa acido fólico, es decir tener una anemia megaloblástica secundaria a la crisis hemolítica.
➢ HCM: normal o ligeramente aumentado
➢ CMHC: normal o ligeramente aumentado
➢ Reticulocitos: marcadamente aumentados (en toda anemia hemolítica)

Serie blanca: existe una particularidad dependiendo de la fase de la enfermedad, directamente no hay afectación por la
esferocitosis, pero por ejemplo cuando hay CRISIS HEMOLITICAS (que se produzca mayor destrucción de glóbulos rojos)
puede llegar a haber incremento de los leucocitos y este puede ser a expensas de los neutrófilo o también puede ser un
falso aumento: En la sangre periférica, los glóbulos blancos son los únicos que deben tener núcleo, sin embargo cuando
hay una destrucción de glóbulos rojos muy extensa, la medula ósea trata de compensar esa deficiencia periférica y
empieza a aumentar la producción de la serie eritroide y es tanta la producción que se alcanzan a escapar formas formes
de los glóbulos rojos que son los eritroblastos que estos si tienen núcleo, entonces cuando se introduce la muestra en el
citómetro de flujo, detecta los eritroblastos como si fueran glóbulos blancos porque si tienen núcleo y puede haber un
FALSO RESULTADO DE QUE ESTE ELEVADO.

➢ En las etapas en que lleva el paciente varios años con la enfermedad, puede ser que le bazo crezca mucho
porque tiene mucha actividad de destruir esos glóbulos rojos anormales y no tengamos nadamas
esplenomegalia sino también HIPERESPLENISMO que hay aumento en la capacidad fagocítica del bazo y hace
que también fagocite plaquetas y glóbulos blancos y puede haber una etapa en la que puede haber LEUCOPENIA
Y PLAQUETOPENIA.

Serie plaquetaria: Puede haber TROMBOCITOPENIA

FROTIS DE SANGRE PERIFERICA

➢ Siempre que veamos alguna anormalidad ya sea en glóbulos rojos o glóbulos blancos y plaquetas y aquí lo que
característicamente se observan son los ESFEROCITOS son muy fáciles de identificar. La forma normal de los
glóbulos rojos es disco bicóncavo, quiere decir que el centro sea mas delgado entonces en el frotis de sangre
periférica que solo se ve en una sola cara, la célula de forma oval va a tener una periferia muy coloreada y un
centro mas pálido. En la esferocitosis hereditaria no hay concavidades, todo es parejo como una esfera
pequeña y lo que vamos a ver es que es una célula mas pequeña y toda esta coloreada, no hay centro pálido.
➢ Pero no nadamas en la esferocitosis hereditaria se pueden ver esferocitos, se necesitan solicitar otras pruebas.

CUANTIFICACION DE LAS BILIRRUBINAS:

➢ BI: aumentada
➢ DHL: elevada

DIAGNOSTICO DIFINITIVO: PRUEBA DE FRAGILIDAD OSMOTICA

Jatziri Romero
 ➢ Se usa solución salina que tiene cloruro de sodio a determinada concentración, la solución fisiológica tiene una
concentración de cloruro de sodio al 0.9% para que no cause daño en los glóbulos rojos.
➢ En lo que consiste la prueba es en exponer a los glóbulos rojos a distintas concentraciones de cloruro de sodio
a 0.9% (dosis terapéutica), 0.8%, 0.7, 0.6, 0.5.
➢ Cuando un glóbulo rojo no tiene esferocitosis hereditaria, lo que pasa es que hasta cuando llega a 0.5% de
concentración es cuando empieza a destruirse
➢ Sin embargo, el paciente con esferocitosis hereditaria puede llegar a presentar la destrucción a partir del 0.8% o
0.7%.

14 de febrero de 2024

Es una hemoglobinopatía

DIFERENCIA ENTRE HEMOGLOBINOPATIA Y TALASEMIAS (Ias dos son patologías de las cadenas de globina)

MOLECULA DE HEMOGLOBINA

➢ La porción Hem se forma a partir de la glicina con el succinil CoA hasta llegar a la formación de la protoporfirina
y esta se une a la molécula de hierro.
➢ Tiene cadenas de globina, La hemoglobina va teniendo diferencias, no quiere decir que sean patológicas,
pueden ser diferencias dentro de la línea intrauterina que pueden ser en ese momento normales y que
posteriormente pueden ser cadenas de globina que no funcionen de manera normal.
➢ En la etapa embrionaria vamos a tener: GOWER 1, GOWER 2 y PORTLAND. Aquí hay cadenas que ya no
tenemos en la vida extrauterina como las cadenas beta y las épsilon.
➢ Ya con forme va avanzando la vida intrauterina, lo que va a predominar en la vida fetal es la HEMOGLOBINA
FETAL (formada por las cadenas de globina 2 alfa y dos gamma). No solo en la vida intrauterina, sino en los
primeros meses de vida
➢ EN LA INFANCIA, ADOLESCENCIA Y ESTADO ADULTOS: vamos a tener 3 tipos de hemoglobina en condiciones
normales:
• HEMOGLOBIA A1 (2 cadenas alfa y 2 cadenas beta): 95-97% de la cantidad de hg total
• HEMOGLOBINA A2 (dos alfa y dos delta): 2-3%
• HEMOGLOBINA FETAL (2 cadenas alfa y 2 gamma): 0.5-3%
• Estos son los porcentajes en condiciones normales cuando solicitamos una electroforesis de la
hemoglobina.

ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES O DREPANOCITOSIS HEREDITARIA:

➢ Es una anemia hemolítica frecuente en los hospitales de la región.

➢ Es un tipo de enfermedad que viene de África
➢ En general, de las anemias hemolíticas hereditarias en todo el país la esferocitosis hereditaria es la más
frecuente, sin embargo, en los hospitales de la localidad hay muchos pacientes con anemia de células falciformes
y de talasemias también.
➢ Este tipo de anemia hemolítica hereditaria se caracteriza por la producción de una hemoglobina anormal que es
la HEMOGLOBINA S, esta es una hemoglobinopatía que se debe por una sustitución de ácido glutámico por
valina y esta está en la posición 6 de las cadenas beta de globina. Hay diferencia en el modo de herencia de la
codificación de genes para la producción de las cadenas alfa y cadenas beta.
Jatziri Romero
 ➢ Para la producción de cadenas beta es: 1 GEN POR CADA PROGENITOR
➢ A diferencia con las cadenas alfa que son: 2 GENES POR CADA PROGENITOR
➢ Entonces, aquí podemos tener una forma:
• Heterocigota: que nadamas 1 solo gen de alguno de los progenitores tenga la anormalidad
• Homocigota: tanto padre y madre tengan la información genética para esa producción
• Dobles heterocigotos: 1. un gen de las cadenas beta tiene la hemoglobina S y el otro puede ser una
talasemia B, no es infrecuente o 2. Hemoglobina S con hemoglobina C que es menos frecuente.
• En estado de Veracruz en Tamiahua: 38% de la población tienen el gen de la hemoglobina S.

CUADRO CLINICO EN PACIENTES CON FORMA HOMOCIGOTA (genes por cada progenitor afectados que producen
Hemoglobina S)

➢ El cuadro clínico y la etiopatogenia de la enfermedad es muy característica a diferencia de otras anemias

hemolíticas porque aquí no vemos nadamas vamos a ver crisis hemolíticas, sino que también existen CRISIS
VASOCLUSIVAS.

MANIFESTACIONES CLINICAS DE LAS CRISIS VASOOCLUSIVAS

➢ Cuadro clínico puede aparecer desde los primeros meses de vida, pero generalmente va a ser un dato clínico que
puede ser transitorio, ir y venir incluso con diferencia de días y durar pocos minutos u horas: SINDROME MANO
PIE/ O DACTILITIS: consiste en que aumenta el volumen de las manos y de los pies debido a que existe un
estancamiento en la microcirculación en las falanges que hace que ocurra isquemia principalmente y eso
produce dolor en el lactante. Por eso esta muy irritable con mucho llanto, porque le duelo. Pero eso pasa
durante minutos o muy pocas horas debido a que vuelve a oxigenarse la hemoglobina y regresar a su forma
normal y pueden seguir circulando los glóbulos rojos sin problema.
➢ Se presenta hasta meses después debido a que en los primeros meses de vida todavía hay hemoglobina fetal en
alto porcentaje por eso no aparece todavía la sintomatología de la anemia de células falciformes (crisis
vasoclusivas)
➢ Con forme avanza la edad ya van apareciendo las crisis vasoclusivas de repetición, el dato clínico más
representativo que lleva al paciente a ir al hospital es el DOLOR OSEO Y TORACICO (esternón, costillas) y parte
de este síndrome torácico puede que existan a nivel de la vía pulmonar en la microcirculación trombosis y por
eso puede haber este componente y se le llama SINDROME TORACICO porque es una mezcla de que puede
haber isquemia en los huesos del tórax, como microtrombosis en la circulación a nivel pulmonar.
➢ INFARTOS REPETITIVOS EN BAZO: pueden pasar desapercibidos clínicamente.
➢ Durante los 1ros años de vida podemos ver ESPLENOMEGALIA porque hay aumento de la fagocitosis a nivel del
bazo, sin embargo, posteriormente la mayor parte de los pacientes va a tener lo contrario, un bazo de
dimensiones pequeñas porque ocurren infartos repetitivos que van reduciendo el tamaño y la función del bazo
(parte del sistema monocito/macrófago que elimina bacterias y parte productora de anticuerpos) por lo que se
le denomina “AUTOESPLENECTOMIA” porque pierde su función. Esto conlleva a que el paciente tenga mayor
predisposición a infecciones no solo por infecciones banales, sino por infecciones graves.
➢ PRIAPRISMO: puede llegar a ser tan intenso que el paciente requiera drenaje quirúrgico de las venas a nivel del
pene, porque se ocluyen y hay que drenarlas.
➢ DATOS DE ISQUEMIA EN HUESO: pueden evolucionar a necrosis y a infartos de hueso, estos son mas frecuentes
en la cadera o en la cabeza del fémur y dan una necrosis vascular que inhibe la función del paciente y puede
llegar a requerir una protesis a nivel de cadera por esa lesión tan importante que puede causar en el fémur y en
el hueso iliaco.

Adulto joven:

Jatziri Romero
 ➢ Mayor predisposición a trombosis a cualquier nivel, un EVC de cualquier tipo, tromboembolia pulmonar porque
independientemente de que haya la vasoclusion porque los eritrocitos se queden estancados, también comienza
a haber daño endotelial por estas lesiones repetitivas y la vasoconstricción que va ocurriendo por la liberación de
óxido nítrico, todo esto en conjuntivo aumenta el riesgo de eventos trombóticos.
➢ ULCERAS MALEOLARES: son necrosis porque se estanca la circulación y es más fácil que se presenten las crisis
vasoclusivas en ese nivel y evolucionen a una ulcera.

CUADRO CLINICO PACIENTE HETEROCIGOTO

➢ Es importante identificarlos porque no quiere decir que nunca van a presentar los datos de la enfermedad
➢ Si buscamos intesionadamente ciertos estudios aparte de la electroforesis de la hemoglobina, vamos a ver que
tienen cambios a nivel de la orina porque tienen cierto grado de afectación en el riñón, van a tener
HEMATURIA MICROSCOPICA y HIPOESTENURIA EN EL EGO
➢ Cuando hay condiciones que afectan distribución de la oxigenación como un cuadro de infección grave,
ejercicio extremo pude disminuir la capacidad de la oxigenación y además tienen otro dato añadido como
afectación endotelial como en paciente adulto con algunos otros mecanismos de enfermedad como diabetes
mellitus, hipertensión arterial sistémica, dislipidemias puede contribuir a que más fácilmente pude desarrollar
una CRISIS VASOCLUSIVA.

DATOS DE LABORATORIO

CH:

➢ Hemoglobina, hematocrito y numero de eritrocitos: DISMINUIDOS

➢ VGM: normal o ligeramente incrementado
➢ HCM y CMHG: NORMALES
➢ Reticulocitosis

SERIE BLANCA: leucocitosis, pero una FALSA LEUCOCITOSIS por los eritroblastos incrementados

SERIE PLAQUETARIA: normales, pero cuando tiene complicaciones de infecciones agudas puede tener Trombocitosis,
pero directamente la hemoglobina S no produce cambios en la cantidad de plaquetas.

BILIRRUBINAS: aumento a expensas de la indirecta

DHL: elevada

FROTIS DE SANGRE PERIFERICA: nos da una orientación cuando esta la crisis, si el paciente no tiene crisis de destrucción
y vasoclusiva, generalmente no encontramos DEPRANOCITOS que nos den el diagnostico. Cuando los encontramos,
tenemos que hacer una prueba de urgencia que es la PRUEBA DE INDUCCION DE DREPANOCITOS que nos puede dar la
aparición mayor de los drepanocitos.

PRUEBA DE LABORATORIO DIAGNOSTICA: ELECTROFORESIS DE HEMOGLOBINA: en condiciones normales nadamas

deberían existir 3 tipos de Hg (H1, H2 y HG fetal), si se encuentra la Hemoglobina S aunque sea en pequeñas cantidades
ya hace diagnostico y dependiendo se es heterocigoto u homocigoto es mayor o menor la cantidad que se va a observar
en la electroforesis.

TRATAMIENTO

➢ No hay tratamiento curativo

Medidas de aporte y apoyo

➢ EN TODAS LA ANEMIA HEMOLITICAS LA CAUSA MAS FRECUENTE DE CRISIS SON LAS INFECCIONES---antibióticos
Jatziri Romero
 ➢ Causa mas frecuente de crisis de vasoclusion son las infecciones (todo lo que propicie disminución de
oxigenación, alteraciones pH, alteraciones temperatura): El paciente generalmente va a llegar con dolor óseo:
1. Hay que hiperhidratar al paciente para activar la circulación y hacer que los eritrocitos se muevan mas
rápidamente. 1 L en 6 u 8 horas durante 2 a 3 días
2. Analgésicos que van escalando: se puede empezar con paracetamol o AINES, pero se puede llegar a usar
narcóticos.
3. Transfusión de eritrocitos: no se da por la cantidad de hemoglobina (como en otros tipos de anemias
hemolíticas en el que el px le transfunden eritrocitos porque está teniendo datos de hipoxia tisular por la
anemia). En estos pacientes, aunque no tenga Hg tan baja se dan eritrocitos para que tengan una fuente de
glóbulos rojos que no tengan hemoglobina S, para que no sean susceptibles de estancarse y destruirse, no
tanto por la baja cantidad de hemoglobina disminuida, para que tengan una buena cantidad de hemoglobina
A1.
4. Hidroxiurea: su función es aumentar la cantidad de hemoglobina fetal que durante el primer año de vida
tiene las funciones de la hemoglobina A1, la capacidad adecuada de transporte de oxígeno.
5. Antiagregantes plaquetarios
6. Ácido fólico en suplemento de 5 mg diarios.
7. Se ha intentado trasplante de medula ósea, a lo mejor mejora la calidad de vida un 30% de ellos, pero se
ganan otras complicaciones, por eso no es una indicación total.
8. Revisar niveles de hierro porque una complicación es la sobrecarga de hierro.

OTRAS POSIBILIDAD DE COMPLICACIONES COMO EN TODAS LAS ANEMIA HEMOLITICAS ES: la sobrecarga de hierro,
que en esta suele ser mas frecuente por las transfusiones frecuentes hay que vigilar la ferritina sérica para poder dar
quelantes de hierro.

Jatziri Romero
 Lunes 19 de febrero de 2024

➢ El modo de herencia para la provisión de las cadenas alfa son 2 genes por cada progenitor
➢ La anemia de células falciformes es una hemoglobinopatía, en este caso esta afecta las cadenas beta,

Hemoglobinopatía Talasemia
➢ Consiste en un cambio en un aminoácido, ➢ es un defecto cuantitativo porque aquí si
ya sea una sustitución o una adición de hay deficiencia en la producción alguna
un aminoácido o deleciones de de las cadenas, ya sea una cadena alfa o
aminoácidos. Es un defecto beta que finalmente es lo que nos interesa
particularmente cualitativo como manifestaciones de enfermedad.

TALASEMIAS ALFA

Podemos ver esa gama de presentaciones de este tipo de talasemia cuando hay 1, 2 o 3 o los 4 genes que están
deficientes de producirse y como consecuencia no se producen como deben de ser las cadenas alfa.

➢ AFECTACION DE SOLO 1 GEN: cuando tenemos solamente la afectación de alguno de los genes se
produce portador silencioso, es decir, el paciente no tiene ningún dato clínico, no tiene anemia, pero si
puede tener disminución del VGM y del HCM. Puede tener microcitosis e hipocromía sin tener anemia.

➢ AFECTACION 2 GENES: Paciente con talasemia menor: cuando el paciente tiene nadamas afectación de
dos genes que puede ser por parte de un solo progenitor o que sea un gen por cada progenitor. Aquí ya se
puede ver anemia, pero por lo general es leve. Ejemplo, una mujer en etapa reproductiva que mínimo
puede tener 11.5, a lo mejor tiene 11 o 10.5 o incluso los 11.5 como límite inferior, pero no tener ningún
otro dato clínico, ni siquiera con repercusión con síndrome anémico y aquí vamos a ver el ejemplo clásico
de un paciente con MICROCITOSIS E HIPOCROMIA MUY MARCADA, es decir, pueden tener un VGM tan
bajo como de 50-55 fL y tener una Hemoglobina normal. A diferencia de la anemia por deficiencia de
hierro, en la que va paralela la disminución de la Hemoglobina con la disminución del VGM, en la
talasemia no es paralela, puede tener un VGM marcadamente bajo y una HCM marcadamente baja y
tener una Hemoglobina normal o cercana a lo normal: ESTE ES UN DATO CARACTERISTICO.

➢ A PARTIR DE LA DEFICIENCIA DE 3 GENES: ENFERMEDAD POR HEMOGLOBINA H: es este vemos la

presencia de la Hemoglobina de Bart que es la formación de un tetrámero de cadenas gamma, y aquí
predomina son los tetrámeros por cadenas B que es la HEMOGLOBINA H. Aquí si vamos a ver los datos
floridos de un paciente con anemia hemolítica de este tipo, vamos a ver el síndrome anémico, ictérica,
hepatomegalia, esplenomegalia por las hemolisis frecuentes, puede haber requerimientos
transfusionales, vamos a ver toda la gama de datos clínicos.

➢ DEFICIENCIA DE LOS 4 GENES: es incompatible con la vida. Generalmente estos pacientes no se ven
en la práctica clínica, porque son pacientes que mueren in útero o solo sobreviven unas pocas horas
del nacimiento. Si no hay cadenas alfa no hay manera de producir hemoglobina H1, ni Hemoglobina A2, ni
Hemoglobina Fetal. Al nacer son productos que están en anasarca (hidropesía fetal), tienen anemia
importante porque ya vienen con anemia in útero, gran hepatomegalia y esplenomegalia porque están
fagocitando ya en útero y son pacientes que se complican con problemas cardiacos por la disminución
tan importante de la Hg y por el edema que puede llegar a pulmonar y quitar la vida al producto.
TALASEMIAS BETA

Nadamas podemos tener dos presentaciones, ya sea la deficiencia de 1 gen o de los 2 genes

➢ FORMA HETEROCIGOTA: el paciente puede tener

- anemia, pero puede ser leve, aunque sea leve la disminución de la hemoglobina,
- es franca la disminución del VGM y de la HGM. Al igual que con la talasemia alfa en la menor, aquí
también no es paralela la disminución del VGM y la HGM con la Hemoglobina, podemos ver una Hg
disminuida muy leve y un VGM y HGM extremadamente bajos.
- Cuando el paciente tiene una forma heterocigota, al menos que tenga una complicación que ocasione
la disminución de la oxigenación tisular como infecciones graves que evolucione a sepsis o
incluso choque séptico, o que tengan trastornos metabólicos que presenten disminución de la
oxigenación o una alteración importante en el pH puede precipitar crisis de destrucción
eritrocitaria,
- y generalmente el paciente esta durante toda su vida asintomático en lo que se refiere a lo
hematológico y puede nunca requerir transfusión sanguínea, a diferencia de lo que pasa en la
alteración homocigota que hay alteración en los dos genes.

➢ FORMA HOMOCIGOTA: hay alteración de los dos genes, ocasiona los datos floridos del síndrome
anémico como de la hemolisis, es decir, vamos a ver pacientes que con frecuencia tienen datos de
síndrome anémico y que incluso evolucionan a datos de hipoxia tisular y que tienen requerimientos
transfusionales altos. Estos pacientes por la destrucción casi constante de tienen mecanismo de
compensación:

1. Tratar de producir mas serie eritroide, no nadamas a expensas de la medula ósea, sino que también
hay una regresión de lo que sucede en la vida embrionaria y fetal que en esas etapas tanto el
hígado como el bazo son parte del sistema de la hematopoyesis, sobre todo en la eritropoyesis,
entonces esa regresión hace que el hígado y el bazo traten también de producir la serie eritroide y por
eso vemos una importante esplenomegalia y hepatomegalia, no solo se debe al aumento de la
fagocitosis eritrocitaria, sino como mecanismo de producción eritropoyetica.
2. También la misma medula ósea trata de producir de manera más acelerada los precursores,
entonces también se ensancha la medula ósea, donde lo vamos a ver de manera más evidente es en
los huesos del cráneo, no porque se produzca mas ahí, sino porque la particularidad del tipo de hueso
mas plano da el ensanchamiento del diploe a ese nivel y podemos ver de manera característica en la
radiografía de cráneo que el diploe están ensanchado y da una imagen como de “cráneo en cepillo”

- Como son pacientes con requerimientos transfusionales amplios porque son pacientes que
siempre están hemolizando, podemos ver complicaciones de esas transfusiones frecuentes como la:
HEMOSIDEROSIS Y HEMOCROMATOSIS, en el caso de esta sobrecarga de hierro, puede dañar tanto
hígado provocando una verdadera cirrosis hepática en esos pacientes, afectar el páncreas porque
también hay deposito de hierro y puede evolucionar a una endocrinopatía como diabetes mellitus o
puede presentar datos de sobrecarga de hierro a nivel del miocardio y ocasionar miocardiopatías o
incluso arritmias letales (una de las complicaciones más frecuentes).
- Todos los pacientes con anemias hemolíticas con requerimientos transfusionales altos pueden llegar a
presentar datos de sobrecarga de hierro, pero el paciente con talasemia Beta homocigota es el que mas
frecuente lo presenta porque tienen mayores requerimientos transfusionales altos.
CH:

Homocigota

SERIE ROJA:

➢ Hemoglobina: disminuida hasta 3 a 6 g/dL

➢ Hematocrito: disminuido
➢ Numero total de GR: disminuido
➢ VGM: disminuido hasta 50-60 fL
➢ HCM: disminuida hasta 21 pg
➢ CMHC: disminuida
➢ Anchura de distribución eritrocitaria: normal
➢ CV-VGM: desviada a la izquierda
➢ Reticulocitos: aumentados

SERIE BLANCA:

➢ Falsa leucocitosis: la sobre respuesta de la medula ósea produciendo mas precursores eritroides
hacen que salgan de forma prematura esos precursores que son eritroblastos que son células que tiene
núcleo entonces se puede confundir con los glóbulos blancos cuando hacemos la CH con el citómetro de
flujo.

SERIE PLAQUETARIA:

➢ No hay un daño directo por si mismo por la afectación genética de las cadenas beta, pero podemos llegar
a ver trombocitopenia en etapas avanzadas porque el gran aumento de el bazo y del hígado que
aumenta la fagocitosis, no nadamas de los glóbulos rojos sino también hay fagocitosis por
hiperesplenismo en las plaquetas, puede haber destrucción en la cantidad de plaquetas ya en estados
avanzados de la enfermedad.

Dato más característico para poder hacer la diferencia con la anemia por deficiencia de hierro, que también
es una anemia microcítica hipocrómica y en las dos va a haber una desviación de la curva de del VGM a la
izquierda, pero la diferencia va a hacer que:

➢ En el caso de la anemia por deficiencia de hierro: la anchura de distribución es amplia debido a que
podemos ver células con VGM disminuido, normal o aumentado
➢ En el caso de la talasemia: es uniforme esa disminución del VGM, así que aunque lo veamos hacia la
izquierda vamos a ver que la anchura de la base es muy similar a lo normal.

FROTIS SANGUINEO: anisocitosis, poiquilocitosis sobre todo (diferentes formas de los GR, las que predominan
son las formas de dialocitos o células en blanco de tiro)

El examen molecular no es un examen practico

Todo lo anterior nos va a dar una sospecha

DIAGNOSTICO DEFINITIVO (EN LA VIDA EXTRAUTERINA)

➢ ELECTROFORESIS DE HEMOGLOBINA:
- Forma heterocigota: incremento de Hemoglobina A2 (no es un incremento escandaloso, solo de 4
hasta 6%), por lo regular se mantiene normal la hemoglobina fetal e incluso muy cercano a lo normal
la hemoglobina A1
- Forma homocigota: mayor disminución de la hemoglobina A1, mayor aumento de la hemoglobina A2
e incluso un aumento de la hemoglobina fetal.
TRATAMIENTO

Forma heterocigota:

➢ Generalmente no requieren tratamiento, mas que su aporte de ácido fólico y es muy raro que puedan
tener una crisis de destrucción

Forma homocigota:

➢ Pacientes con requerimientos transfusionales amplios

➢ Se debe de transfundir dependiendo de las condiciones clínicas
➢ Evitar la complicación de la sobrecarga de hierro, porque lo que llevan las transfusiones es hierro
➢ ¿Cómo podemos contrarrestarla? Primero ir observando, ya cuando tenemos un cierto número de
manera empírica, comenzamos a cuantificar la ferritina serica cuando el paciente ya lleva mas de 10
transfusiones y si esta por arriba de 1000 ng/ml empezamos el tratamiento quelante del hierro, ya no
se utiliza la desferoxamina (IV ) , se utiliza el DEFERACIDOX (VO más cómodo) es un quelante de hierro
que es via oral. Hay que estar monitoreando una vez que se da el tratamiento con el quelante viendo que
verdaderamente funcione para evitar las consecuencias que pueden poner el riesgo la vida del paciente.
➢ El paciente puede morir por una infección grave, porque el sistema fagocítico mononuclear esta muy
acelerado y distraído con destruir las células sanguíneas y predispone a una infección grave.
➢ La esplenectomía NO es un tratamiento para la beta talasemia. Puede llegar a ser un tratamiento de
urgencia cuando el paciente tiene ya demasiado crecimiento de bazo que produzca mucha
sintomatología abdominal o que este desplazando intestino u algunos otros órganos. Es un
tratamiento de urgencia, pero ni siquiera va a resolver porque finalmente quitar en ese momento el
bazo lo que va a hacer es que crezca mas el hígado, porque va a ser el que va a fagocitar esas células
sanguíneas, entonces es un arma de doble filo. Cuando hay datos de que el paciente tiene mucho dolor,
oclusión de vísceras es cuando se intenta para mejorar la calidad de vida a corto o a lo mucho
mediano plazo del paciente que tiene esta enfermedad.
ANEMIA POR DEFICIENCIA DE GLUCOSA 6-FOSFATO DESHIDROGENASA viernes 23 de febrero de 2024

VARIANTES ESTRUCTURALES DE LA ENZIMA

➢ Hay algunas que, aunque sea una variante pueden no ocasionar hemolisis
➢ Hay variantes en las que podemos ver una hemolisis crónica del paciente
➢ Y otras en las que solamente cuando se exponen a ciertos radicales libres precipitados ya sea por
medicamentos, infecciones, alimentos pueden precipitarse las crisis.
➢ En nuestro país la variante que se presenta puede pasar muchos años sin que el paciente tenga el
menor síntoma, que tenga una hemoglobina completamente normal, que no hemolice, que no tenga
ictericia, hasta que llega en momento en el que se expone a alguna clase de medicamento alimento
que hace que presente la hemolisis. Hay pacientes que llegan a adulto mayor que nunca han tenido
hemolisis.
➢ La enzima interviene en la vía de las pentosas o vía de derivación de la hexosa monofosfato porque
viene de la vía de la glucolisis, a partir de la glucosa que es una hexosa, que tiene un fosfato en la posición
6 y a partir de aquí empieza esa vía de la derivación de la glucolisis. La importancia de la enzima es que es
una enzima que va agregar iones hidrogeno (es decir, va a reducir al NADP, lo convierte en NADPH) al
NADP--------NADPH y esta molécula por lo que es importante es porque le va a donar ese ion hidrogeno
al sistema glutatión reductasa y la importancia del sistema en el eritrocito es que lo va a proteger de
los radicales libres, ya sea del peróxido de hidrogeno, del superóxido va a hacer que se proteja ese
eritrocito de esos radicales libres.

En particular en nuestro país tenemos esa presentación en la que solamente cuando se producen esos
radicales libres de forma importante es cuando se precipita el mecanismo de la hemolisis:

Factores que la precipitan

1. Habas: por eso no es tan común que lo veamos en las etapas iniciales, porque las habas no forman
parte importante en la comida del mexicano y muchas personas tienen aversión ante estos alimentos y
no los consumen. No es que las habas produzcan la enfermedad, simplemente tienen cierto contenido
que puede ser oxidativo.
2. Medicamentos de consumo habitual: antipalúdicos (no en particular para paludismo en México, se
usan para la artritis reumatoide), sulfas (sulfonamidas, trimetoprim con sulfametoxazol), acido
acetilsalicílico, medicamentos en asterisco debido a que el paciente cuando tuvo la hemolisis estaba
ingiriendo varios medicamentos, pero no se llegó a la conclusión cual la ocasiono.
3. Infecciones graves: todas producen radicales libres, entonces conforme va avanzando la gravedad de
una infección, hay mayor liberación de radicales libres y esto puede producir crisis hemolítica en estos
pacientes.

- Cuando un paciente tiene una deficiencia y se detecta la misma por un cuadro de hemolisis
generalmente no lo vuelve a presentar en su vida porque al paciente se le da una lista que
medicamentos están prohibidos para él.
➢ Actualmente en nuestro país, aunque de las anemias hemolíticas hereditarias es la menos frecuente,
hay que pensar en ella. Si se realizara el tamiz completo neonatal se podría detectar la deficiencia. Está
justificado porque es la deficiencia enzimática (en general de todas las enzimas) más frecuente. Así se
podrían hacer diagnósticos mas tempranos y si se detecta en esa fase, se hace conocimiento de que
medicamentos, alimentos no puede ingerir y se evita que se produzca una crisis de hemolisis.
CUADRO CLINICO

➢ Tipo de hemolisis: Intravascular, de efecto intracorpuscular

➢ Poco frecuente pero muy aparatoso y grave y si no se piensa en el diagnostico o no se actúa de manera
rápida puede traer graves consecuencias no nadamas la muerte, sino secuelas en un paciente con este
tipo de anemia hemolítica.
➢ Como generalmente se desconoce y se precipita la crisis como es de mecanismo intravascular puede
llegar a hace la destrucción eritrocitaria muy importante, que el paciente puede llegar al hospital con
hemoglobina 2 o 3 g/ dL y tener un cuadro de hipoxia tisular importante.
➢ Lo que sucede en esta deficiencia es que la Hemoglobina se oxida y convierte en metahemoglobina y
en incluso a sulfohemoglobina. Estas hemoglobinas se van a precipitar y van a producir CUERPOS DE
HEINZ: que hay una especie de mordida cuando lo detecta el sistema monocito macrófago y lo que va a
ocasionar es que la destrucción es dentro de la circulación, pero esto de “morder el eritrocito” va a
ocasionar que se libere estroma del eritrocito y que este estroma o residuos de estroma se precipiten
en el riñón incluso de manera definitiva, si no se detecta y no se actúa no nadamas se queda en
insuficiencia renal aguda, si no que pueda evolucionar a una insuficiencia renal crónica. En este caso la
insuficiencia renal aguda no es nadamas por hipoxia o por disminución en el riego sanguíneo, sino
también por precipitación de estos residuos de estroma en el riñón y el paciente se puede complicar
con insuficiencia renal aguda e incluso tener secuelas con insuficiencia renal crónica.
➢ Cuadro muy aparatoso con datos de hipoxia tisular por la disminución brusca de hemoglobina, ictericia,
cambios en la orina por la hemolisis intravascular (hemoglobinuria franca y hemosiderinuria donde la
orina cambia a color de “refresco de manzana”).

DIAGNOSTICO

CH:

No va a ser patognomónica porque va a tener variaciones en las diferentes etapas

➢ Hemoglobina, hematocrito y numero de eritrocitos: disminuidos

➢ VGM: cambiante porque al inicio de la crisis cuando le hacemos la 1ra CH puede ser que veamos un
VGM, HGM y CMHC pueden estar ligeramente incrementados, sin embargo, puede ser que a mediano
plazo o después de algunos días de que el paciente hemolizo puede tener disminución del VGM, HGM y
CM-HGM porque el mecanismo es intravascular, aquí si hay perdida de hierro (no como en las demás
anemias hemolíticas que tenemos que cuidarnos de una sobrecarga de hierro) además de que hay
hemosiderinuria (se pierde hierro por la orina). Para saber que tanto necesita el paciente de hierro
después de la hemolisis tenemos que hacer la determinación de la ferritina sérica.
➢ Reticulocitos: marcadamente aumentados

SERIE BLANCA (Variación)

➢ Crisis en ese momento: puede haber falso aumento de los leucocitos, porque en realidad lo que exista
no son nadamas son glóbulos blancos, sino que también puede haber eritroblastos y esto puede dar un
falso conteo aumentado de la cantidad de leucocitos
➢ o en algunos casos haber un verdadero aumento de los neutrófilos porque la crisis se relacionó con
algún evento de infección bacteriana grave.

SERIE PLAQUETARIA:

➢ Generalmente no se modifican
 • Este tipo de anemia hemolítica por lo general se presenta solo una vez en la vida y ya se identifica y se
previenen las crisis, el paciente no alcanza a hacer esplenomegalia, ni hepatomegalia generalmente.
Al menos que la infección que haya ocasionado la crisis también provoque aumento de tamaño del
bazo y del hígado por un mecanismo de compensación para fagocitosis por algún tipo de infección aguda,
pero directamente por la hemolisis por la enfermedad no hay esplenomegalia ni hepatomegalia.

SOLICITAR OTROS EXAMENES DEBIDO A QUE ES HEMOLISIS INTRAVASCULAR PARA CORROBORARLA

COMO:

➢ Hemoglobina sérica libre aumentada

➢ Haptoglobina sérica libre disminuida
➢ Hemosiderinuria
➢ Metahemoglobina serica aumentada
➢ Hemoglobinuria

Lo anterior nos indica que es una anemia hemolítica y el mecanismo de destrucción es intravascular

PARA CORROBORAR EL DIAGNOSTICO DEFINITIVO: cuantificación de la actividad enzimática de la glucosa 6

fosfato deshidrogenasa.

TRATAMIENTO

➢ El único tratamiento posible para revertir la crisis es la transfusión de eritrocitos normales que
contengan la enzima en condiciones adecuadas o normales. Inmediatamente que pensamos en esa
posibilidad tenemos que transfundir eritrocitos al paciente, de esa manera se revierte para evitar que
llegue a complicaciones.
➢ Hidratar para evitar que los restos del estroma eritrocitario se precipiten en el riñón
➢ Dar ácido fólico
➢ Cuantificar una vez que se pasa la crisis como quedo el hierro de depósito, es decir la ferritina sérica
para ver si necesita también suplementos de hierro además del ácido fólico.
➢ Lo mas importante es pensar en el diagnostico, poder identificarlo y una vez identificado ya no tiene
porque haber próximas crisis hemolíticas. En el estado adulto tenga complicaciones metabólicas
importante o una infección grave no podemos evitar que tenga esas crisis, pero tenemos la solución a la
mano, es decir, si vemos que tiene la crisis se transfunde dándole la fuente de enzima en condiciones
normales.
 lunes 26 de febrero del 2024

¿Qué es un antígeno?

Toda aquella sustancia que puede ser proteína (no siempre proteína, lípido, sacárido, liposacarido, lipoproteína)
que es capaz de ocasionar una respuesta inmunitaria.

Dentro de los antígenos hay unos más inmunógenos que otros, porque hay algunos antígenos que tienen una
capacidad de respuesta ahí latente, pero el inmunógeno es el que va a producir siempre respuesta inmunitaria.

En nuestro organismo estamos llenos de antígenos, que es lo que nos hace diferente una persona de otras.

Los eritrocitos tenemos más de 300 tipos de antígenos posibles, sin embargo, los únicos antígenos que
determinamos en clínica es el sistema ABO y Rh, porque son los mas inmunógenos. Los demás no porque son
menos inmunógenos.

Los anticuerpos son las Ig A, D, M, E, G, son los 5 tipos

Diferencia de autoanticuerpo de aloanticuerpo:

➢ El autoanticuerpo se dirige a antígenos propios y el aloanticuerpo a antígenos alogénicos, es decir, a

antígenos de otro individuo. Qué tipo de antígeno que está reaccionando.
➢ En el caso del autoanticuerpo, el antígeno que ocasiona la respuesta inmunitaria es un antígeno propio
➢ El aloanticuerpo, cuando el antígeno es extraño se producen aloanticuerpos como sucede en las
transfusiones por ejemplo que son eritrocitos de otro individuo.

Anticuerpos que reaccionan al calor y al frío

Los autoanticuerpos que se van a revisar son los que reaccionan al calor y al frio.

Los autoanticuerpos que reaccionan al calor son los que reaccionan a los 37 grados, no quiere decir siempre que
la temperatura ambiente, sino la temperatura por ejemplo los anticuerpos fríos que se puede activar a los 31 no
quiere decir la temperatura ambiente, sino también la temperatura corporal ocasionada por ese frio que en
nuestro caso no andamos con 31 grados todo el organismo, mas bien son las partes distales del organismo que
son las más frías y la parte central del tronco mantiene la temperatura corporal normal.

Estos autoanticuerpos que reaccionan al calor generalmente son anticuerpos de tipo IgG, a diferencia lo que
pasa con autoanticuerpos que reaccionan al frio que generalmente son IgM.

Para poder entender las diferencias clínicas en los pacientes que tienen anticuerpos que reaccionan al frio y
al calor, según su función:

➢ Generalmente (no quiere decir que siempre es IgG, también puede ser IgM), pero la mayor parte de los
casos de anticuerpos que reaccionan al calor son IgG, la diferencia es que la IgG es la de mayor
cuantificación en el suero
➢ generalmente la primera que actúa cuando tenemos algún mecanismo de respuesta inmunitaria es la
IgM y después la IgG
➢ Capacidad de activar el complemento: La IgM es la que tiene mayor capacidad de fijar complemento
porque su estructura se lo permite. Las Ig están formadas por una porción Fab que es la que le permite
unirse al antígeno y una porción Fc que va a fijar al complemento. Para que se fije mas eficazmente el
complemento necesitamos mayor número de unidades Fc y la IgM que es un pentámero tiene 5 unidades
Fc que se pueden exponer, por eso es por lo que más eficazmente se fija al complemento.
 ➢ Generalmente cuando una IgG se fija al eritrocito, mas bien el mecanismo de destrucción es
extravascular, porque esa porción Fc tiene receptores en el bazo (receptores para Fc) entonces aquí el
mecanismo de destrucción generalmente es extravascular: En el caso de la IgG.
➢ Debido a que la IgM fija al complemento se produce el mecanismo intravascular.

IgG IgM
• Mayor parte de los anticuerpos que • Mayor parte de los anticuerpos que reaccionan
reaccionan al calor (generalmente) al frio
• Es la de mayor cuantificación en el suero • Primera en actuar cuando hay un mecanismo
• Se fija al eritrocito provocando un de respuesta inmunitaria
mecanismo de destrucción extravascular • Tiene mayor capacidad de fijar el complemento
• Debido a que fija al complemento el
mecanismo de destrucción es intravascular.

Miércoles 28 de Febrero de 2024

La mitad de los pacientes que tienen anemias hemolíticas por autoanticuerpos no hay causa evidente de
diagnóstico.

CAUSAS DE ANEMIAS HEMOLITICAS POR ANTICUERPOS QUE REACCIONAN AL CALOR

• Mitad pueden ser catalogadas como idiopáticas al diagnóstico.

• Muchas relacionadas con enfermedades autoinmunes como: Lupus eritematoso sistémico, artritis
reumatoide, síndrome de Sjögren, síndrome de Reiter
• Síndromes linfoproliferativos: linfomas hodking y no hodking, leucemia linfocítica crónica.
• Infecciones: virus del Epstein Barr

CAUSAS DE ANEMIAS HEMOLITICAS POR ANTICUERPOS QUE REACCIONAN AL FRIO

• La mitad puede ser idiopático

• Infección por micoplasma pneumoniae: es un microorganismo que puede producir una neumonía de tipo
intersticial y que es poco común, pero cuando se presenta es importante la frecuencia con la que ocasiona
esta neumonía.
• Infección por mononucleosis infecciosa
• Patologías linfoproliferativas: linfomas y leucemia linfocítica crónica

➢ Mayor parte de los anticuerpos que reaccionan al calor son ocasionados por IgG
➢ Mayor parte de los casos de anticuerpos que reaccionan al frio son IgM
➢ Esta diferencia es importante para poder ver las diferencias clínicas.

MANIFESTACIONES CLINICAS

➢ En los dos tipos de anemias hemolíticas vamos a encontrar los datos de síndrome anémico que
generalmente van a ser paralelos con la magnitud de la anemia, entre menor sea la cantidad de
hemoglobina el paciente va a tener mayor posibilidad de tener una mayoría de signos y síntomas del
síndrome anémico
➢ En los dos vamos a tener ictericia

Anemia hemolítica por anticuerpos fríos

➢ Urticaria IgM fija mejor el complemento:
➢ Prurito
 ➢ Edema ➢ Porque es una estructura pentamerica, es
➢ Acrocianosis decir, va haber 5 unidades de la Ig, es decir,
Esto se debe a que hay sustancias anafilactoides, hay 5 porciones Fc que van a tener la
que van a explicar el porque el paciente tenga esto. capacidad de fijar complemento.
También se libera histamina que también es ➢ Esta porción Fc también puede fijarse al
responsable de la sensación de prurito, es un sistema monocito macrófago porque en
vasodilatador. También se libera bradicinina que particular en el bazo hay receptores para la
también son vasodilatadoras y también aumentan porción Fc de las Ig.
la permeabilidad capilar y estos pacientes puede ➢ Hay 5 posibilidades de unión con el
presentar edema en las extremidades inferiores y complemento,
superiores. Esta es la diferencia principal.

DATOS DE LABORATORIO

Mecanismo de destrucción intravascular (anticuerpos fríos) se solicita:

➢ Hemoglobina sérica libre

➢ Haptoglobina sérica libre disminuida (la haptoglobina general puede estar aumentada)
➢ Hemoglobinuria
➢ Hemosidenuria
➢ Metahemoglobina sérica aumentada

Dos casos:

➢ Bilirrubina indirecta: aumentada

➢ Deshidrogenasa láctica: aumentada

CH:

➢ Datos muy similares a corto plazo, con forme pasa la crisis van a encontrarse diferencias

Anemia hemolítica por anticuerpos que reaccionan Anemia hemolítica por anticuerpos que reaccionan
al calor al frio
➢ Hemoglobina: disminuido ➢ Hemoglobina: disminuido
➢ Hematocrito: disminuido ➢ Hematocrito: disminuido
➢ Numero eritrocitos: disminuido ➢ Numero eritrocitos: disminuido
➢ Reticulocitos marcadamente elevados ➢ Reticulocitos marcadamente elevados
➢ Fase inicial: VGM y HGM: normales o Fase inicial: VGM, HGM, CHCM: normales o
ligeramente incrementados ligeramente incrementados
➢ CHCM: normal o ligeramente aumentada ➢ Por la hemolisis intravascular: se van a pedir
SERIE BLANCA una CH posterior y podemos llegar a ver VGM y
➢ Fases iniciales: falso resultado de leucocitosis HCM bajo porque en la intravascular se pierde
por liberación de eritroblastos a sangre hierro.
periférica. SERIE BLANCA
SERIE TROMBOCITICA ➢ Fases iniciales: falso resultado de leucocitosis
➢ Normales por liberación de eritroblastos a sangre
periférica.
SERIE TROMBOCITICA
➢ Normales
Viernes 01 de marzo de 2024

DIAGNOSTICO DEFINITIVO: PRUEBA DE COOMBS

➢ Es importante tener en cuenta la prueba porque es muy específica, pero también nos puede hacer un
diagnostico deferencial cuando nos topamos con un paciente que tiene una anemia hemolítica de tipo
intravascular grave.

Fundamento de la prueba de Coombs

➢ Se usa un suero de Coombs, este es un suero que va contra globulina (por eso también se le llama
prueba antiglobulina directa) porque finalmente tanto las Ig como las fracciones del complemento
son globulinas.
Manera de obtener el suero:
➢ Es primero lo que se hace es que se va a inyectar al conejo IgG y fracciones del complemento como C3 y
C4 que son humanos.
➢ La manera de reaccionar del conejo va a ser produciendo anticuerpos, produce anti-IgG y anti-C4 y anti-
C3, de esta manera se obtiene el suero de Coombs que es finalmente nuestro reactivo para hacer la
prueba de Coombs directa.
Prueba de Coombs directa
➢ Consiste en obtener la muestra de sangre del paciente, la vamos a sedimentar, vamos a tomar
únicamente los eritrocitos y vamos a desechar el suero o plasma (porque también hay anticuerpos en el
suero, aquí lo importante es detectar solamente los anticuerpos pegados al eritrocito, entonces le
tenemos que quitar todo el exceso de suero o plasma lavándolos con solución salina). Ya una vez que los
tenemos lavados y tenemos los eritrocitos puro, vamos a añadirles ese suero de Coombs.
➢ Si nosotros tenemos un eritrocito el cual esta siendo destruido porque tiene pegadas IgG, cuando
hacemos reaccionar este suero de coombs (hay suero monoespecíficos y poliespecificos, generalmente
utilizamos los monoespecíficos para saber qué tipo de anticuerpos esta pegado) especifico para IgG (anti-
IgG) y resulta que nuestro paciente si tiene IgG pegada, va a dar una reacción positiva, es decir, una
reacción de aglutinación. Si hay aglutinación cuando le ponemos este suero de anti- IgG a los eritrocitos
del paciente, quiere decir que nuestro paciente tiene anticuerpos IgG pegados a los eritrocitos, es decir,
son anticuerpos que reaccionan al calor.
➢ Si nuestro paciente lo que tiene pegado es IgM , esta fija eficazmente el complemento y vamos a tener
fracciones del complemento en este caso de detectan C3 y C4. Si hacemos reaccionar nuestro suero de
Coombs anti- C3 y anti-C4 y lo que hay aquí es un paciente que tiene IgM que provoca rápidamente la
respuesta del complemento, vamos a tener una respuesta positiva de aglutinación. Entonces podemos
decir que el paciente tiene anticuerpos frio de tipo IgM pegados a los eritrocitos.
Prueba de Coombs indirecta
➢ Lo que detecta son anticuerpos que nadan en el suero, no los que están pegados en el eritrocito.

TRATAMIENTO

Anemia hemolítica por anticuerpos que reaccionan al calor Anemia hemolítica por
anticuerpos que reaccionan al frio
➢ CONTRAINDICADA: transfusión de eritrocitos en los pacientes ➢ No hay un tratamiento
debido a que es volver a sensibilizar al paciente, si ya está como en los anticuerpos
destruyendo sus propios eritrocitos que están siendo estímulos para calientes.
la producción de anticuerpos, con mayor razón los eritrocitos ➢ Cuando se detectan se da
extraños. Si llegan eritrocitos extraños va a producir más ESTEROIDES, porque no hay
anticuerpos, como “echarle más leña al fuego”, va a tener una nada, y algunos de los
respuesta inmunitaria mayor. pacientes si responden.
➢ En casos graves: en los que la Hg bajo 2-3 g y el paciente tiene datos ➢ Hay que tratar de ver si el
de hipoxia tisular que pueden poner en peligro su vida o tener paciente puede responder.
secuelas importantes a nivel del sistema nervioso, ahí si se
 transfunden eritrocitos, porque aunque sepamos que van a durar ➢ No hay tratamiento
muy poco (de por si los eritrocitos transfundidos duran menos que específico.
los que son propios, pero si aparte hay respuesta inmunitaria, el ➢ A veces el tratamiento que
tiempo va a ser muy corto). Por lo menos unas horas o un día darle mas les ayuda es evitar
oxigenación al paciente, mientras hace efecto otro tratamiento. exponerse a temperaturas
Son casos específicos. bajas.
➢ En muchas ocasiones el
paciente se cambia de
TRATAMIENTO DE ELECCION: ciudad.
➢ Glucocorticoides y corticoesteroides: se busca la
inmunodepresión, también tienen efectos antiinflamatorios, pero
la razón especifica por la que se utiliza es porque disminuye la
producción de anticuerpos, bloquea el sistema
monocito/macrófago, bloquea los receptores Fc que hay en el
bazo para la porción Fc de las Ig.
Efectos indeseables de porque se no se perpetua el tratamiento
con estos (solo se utilizan cierto tiempo, no en dosis altas): riesgo
de hiperglucemia, síndrome de Cushing, hipertensión arterial
secundaria, predisposición a infecciones, diabetes secundaria,
obesidad exógena. Se debe complementar con medidas
dietéticas.
- Si el paciente no responde o bien si responde, pero una vez que
se le suspende vuelve a hemolizar, no lo podemos seguir
utilizando y tenemos que irnos a otras opciones de tratamiento.
- Antes como segunda opción era la: esplenectomía o algún tipo de
inmunosupresor como la ciclofosfamida o azatioprina.
➢ Actualmente ha cambiado, y si hay recurso se usa un anticuerpo
monoclonal como el anti-CD2O RITUXIMAB, es un medicamento
que ha dado buenas respuestas, pero el inconveniente es que es
muy costoso.
➢ Si no se tiene el recurso: otro tipo de inmunosupresores como la
Azatioprina, ciclofosfamidas, ciclosporina A.
Es importante identificar que fue lo que llevo a la anemia hemolítica:
Gran parte (aproximadamente la mitad) son idiopáticas, es decir, no hay
una causa aparente, pero si hay una causa aparente hay que tratar la causa
porque si no la tratamos el paciente a pesar del tratamiento va a seguir
teniendo recaídas. Se deben identificar ya sea:
• Enfermedad linfoproliferativa: linfoma o leucemia linfocítica
crónica: hay que tratarlas con quimioterapia
• Enfermedades autoinmunes de base: como lupus eritematoso
sistémico, artritis reumatoide o algún otro.
• Infección como la mononucleosis infecciosa que es de las
infecciones que con mayor frecuencia produce este tipo de anemia
hemolítica, hay que tratarlos.
• En el caso de anticuerpos fríos, si hay detección por una neumonía
por micoplasma pneumoniae hay que tratarla.
Muchas de estas anemias hemolíticas en el debut de la enfermedad
puede que no detectemos enfermedad subyacente, pero el 5% de los
pacientes con LES debuta con AHA aunque el paciente todavía no sepa
que lo tiene.
➢ Es obligatorio todo paciente que evoluciona de manera crónica con
este tipo de AH hacer exámenes frecuentemente para descartar
LES.
 ➢ No porque en un inicio veamos que las pruebas son negativas, no
podemos decir que el paciente no está desarrollando lupus.
➢ o descartar otro tipo de enfermedad linfoproliferativa subclínica.

ANEMIA HEMOLITICA DEL RECIEN NACIDO

En los eritrocitos hay cientos de antígenos, pero en la práctica clínica solo tipificamos los dos más inmunógenos.

ANTIGENO: cualquier antígeno que puede ocasionar cualquier respuesta inmunitaria.

ANTIGENOS MAS INMUNOGENOS QUE OTROS: los antígenos tienen la capacidad potencial o latente de
ocasionar una respuesta inmunitaria, pero los más inmunógenos es que definitivamente cuando se presenten van
a ocasionar esa respuesta. Por eso es que a pesar de que hay cientos de antígenos eritrocitarios, determinamos los
mas inmunógenos que son el sistema ABO y Rh.

En la práctica clínica, en el laboratorio lo que vamos a hacer es usar sueros para detectar esos antígenos.

➢ El sistema antigénico ABO es un sistema muy importante que no solo esta en los eritrocitos, lo tenemos
en muchas otras células como en las del hígado, del riñón, sistema nrvioso, líquidos corporales ya sea
LCR, liquido peritoneal, liquido pleural, es un sistema antigénico que esta distribuido ampliamente en el
organismo.
➢ Este se determina en la sangre del paciente, en el eritrocito.

Sueros en el laboratorio
• Anti-A
• Anti-B
• Anti-AB
• Anti-D
SISTEMA ABO
Si nuestro paciente tiene un antígeno A y lo hacemos Si nuestro paciente tiene antígeno B
reaccionar con cada uno de estos anticuerpos cuando ➢ Solo cuando se exponga al suero Anti-B va a
reacciona con: tener una reacción positiva de aglutinación
➢ Anti-A: va a tener una reacción de aglutinación ➢ Va a ser negativo a Anti-A
positiva. ➢ Positivo Anti-AB
➢ Si nadamas tiene antígeno A, va a tener
reacción negativa con el Anti-B.
➢ Va a tener reacción positiva con Anti-AB
Si un paciente tiene tanto antígeno A como B (menos Si nuestro paciente no tiene antígeno A ni antígeno B:
frecuente): ➢ Es grupo O, es decir, no existe ningún antígeno
➢ Va a dar reacción positiva con el Anti-A, Anti-B y que se llame O ni “0.”
Anti-AB ➢ Simplemente el decir que es grupo O indica que
no tiene antígeno A ni antígeno B.
Tipo de reacción inmunitaria que va a ocasionar el sistema ABO: generalmente por IgM

SISTEMA Rh
Sistema que tiene varios antígenos: antígeno C, antígeno D, antígeno E, o presentaciones recesivas de ese tipo
de antígenos que puede ser c minúscula, d minúscula o e minúscula.
➢ El más inmunógeno de este grupo de antígenos o sistema Rh es el ANTIGENO D (por eso es el único que
se identifica en laboratorio)
 ➢ Si nuestro paciente en sus eritrocitos tiene antígeno D, solamente va a dar positivo con el anti-D, va a
haber una respuesta de aglutinación. Si tenemos esta reacción positiva con el suero Anti-D podemos
decir que muestro paciente es Rh POSITIVO (NO DECIMOS D POSITIVO).
➢ Si el paciente no tiene antígeno D, lo catalogamos como Rh NEGATIVO
➢ La presencia o ausencia de antígeno D nos va a decir si nuestro paciente es Rh positivo o negativo.
➢ Este sistema es exclusivo de los eritrocitos, no existe en ninguna otra parte del organismo.
Tipo de reacción inmunitaria que va a ocasionar el sistema Rh: generalmente por IgG

Lunes 04 de marzo de 2024

La anemia que se da por incompatibilidad de grupos antigénicos entre la madre y el producto. La diferencia
entre estos antígenos en el grupo sanguíneo ABO es mas frecuente. Sin embargo, en la anemia hemolítica del
recién nacido cuando ya tenemos los síntomas es mas frecuente por el sistema Rh.

Definición de antígeno: Aquella sustancia que no importa su estructura que lo único que debe tener como
característica para decir que es un antígeno es que este ocasiona una respuesta inmunitaria.

Si estamos hablando de antígenos eritrocitarios, la respuesta ocasionada por la presencia de antígenos del sistema
ABO es mediada por IgM. A diferencia de lo que pasa con el sistema Rh que la respuesta es mediada por IgG.

¿Qué tiene que ver que sea IgG e IgM? Porque la IgG puede atravesar la placenta y puede causar hemolisis en
el RN. Aunque haya diferencia en el sistema ABO en el producto y la madre, no va a pasar nada porque generalmente
la respuesta es por IgM y esta como no atraviesa la barrera placentaria y no va a llegar al producto y no va a haber
respuesta inmunitaria. Esto es generalmente, pero llega a haber casos en los que se produce IgG a pesar de ser
sistema ABO, ahora, aunque se presente la anemia hemolítica suele ser leve.

¿Por qué suele ser leve la anemia hemolítica por el sistema ABO? Porque el sistema ABO no solo esta en los
eritrocitos, sino en muchas otras células y tejidos, hay mas “blancos” para los anticuerpos, la respuesta de las Ig
se esparse y se diluye. Se neutraliza la reacción.

Escenarios más característicos en la incompatibilidad del sistema Rh: madre (-) y producto (+)

Porque no se produce la respuesta durante el 1er embarazo:

Término “transfusión fetomaterna”: se puede prestar a mal entendidos de que hay una transfusión propiamente
de que toman sangre del feto y se lo pasan a la madre. Lo que quiere decir con transfusión es que finalmente durante
el embarazo hay circulación de la madre al producto, pero no del producto a la madre, entonces cuando ya ocurre
ese paso de eritrocitos del producto a la madre, generalmente durante el alumbramiento ya empiezan a pasar
eritrocitos del producto a la madre y esos eritrocitos del producto tienen el antígeno D (que tienen sistema Rh +),
entonces la madre va a comenzar la sensibilización y a comenzar a producir anticuerpos anti-Rh, pero como
ya el producto esta fuera prácticamente ya no va a alcanzar a que esos anticuerpos destruyan los eritrocitos del
producto. Entonces la madre se va a quedar con anticuerpos anti-Rh y ya en el segundo embarazo ya hay una
sensibilización previa, pero que el producto sea Rh (+).

Excepciones en las que puede suceder en el 1er embarazo:

➢ Amniocentesis
➢ Caída
➢ Aborto previo inducido o natural
➢ Si la madre recibió transfusiones de sangre con grupo Rh+, ya quedo sensibilizada y puede ocurrir en el
primer embarazo.
MANIFESTACIONES CLINICAS

➢ Ictericia
➢ Inicio: palidez, ictericia (lo mas caracteristico), datos del síndrome anémico, hepatoesplenomegalia
➢ Signos de alarma: incapacidad de succión del seno materno, disminución de los reflejos nos puede indicar-
-----------KERNICTERUS (complicación en el SNC, lo más importante en esta anemia es evitar
complicaciones en el SNC)

Esta hemolisis va a producir muchas bilirrubinas, y la diferencia entre la anemia hemolítica del RN y las
anemias hemolíticas que vemos en el niño, en el joven o en el adulto es diferente a pesar de que en todas
tengan las bilirrubinas aumentadas porque: el RN tiene inmadurez hepática, de hecho, no es poco frecuente
que un RN tenga incluso “ictericia neonatal” que no quiere decir que sea patológica. Por eso muchas veces se
les da fototerapia o que expongan al producto al sol para facilitar esa transformación de la bilirrubina indirecta
a directa y que esa se pueda depurar en el sistema hepático. También tiene inmadurez en la BHE.

Punto de alarma mas importante: tiene inmadurez hepática, inmadurez en la BHE. Por eso es importante en
el RN el aumento de las bilirrubinas.

• Al inicio si podemos ver palidez, ictericia, hepatoesplenomegalia.

• Grados extremos: anasarca en que ya hay una incompatibilidad grave, incluso que se lleva a cabo
………….. la disminución tan importante de la hemoglobina que puede llevar a insuficiencia cardiaca y
a un infarto.
• La mayor parte de inicia primero con ictericia, datos del síndrome anémico,
hepatoesplenomegalia, hay que estar vigilando es que no se complique con KERNICTERUS que es la
complicación más temida. Esta complicación puede empezarse a manifestar por: Irritabilidad en el
producto, llanto fácil o total, dificultad para succionar el seno materno, hiporreflexia o
hiperreflexia (datos de alarma).
• Es probable que el kernícterus se presente cuando se rebasan los 20 miligramos por decilitro, la
afectación ocurre en los ganglios basales, puesto que aquí es más probable que cruce la barrera
hematoencefálica.

EXAMENES DE LABORATORIO PARA CONFIRMAR

Citometría hemática

Serie roja

• Hemoglobina: disminuida
• Hematocrito: disminuido
• Numero de GR: disminuido
• VGM: marcadamente aumentado hasta 130 fL (de por si el en RN esta aumentado en condiciones normales,
por lo que si el paciente tiene hemolisis, perdida de ácido fólico con mayor razón va a tener VGM aumentado)
• HGM: se mantiene normal
• CMHC: normal
• Reticulocitos: marcadamente elevados

Serie blanca

➢ Leucocitosis a expensas de eritroblastos “falsa leucocitosis” (por eso se le llama eritroblastosis fetal,
por que lo predomina en frotis de sangre periférica es el gran aumento de los eritroblastos. No es infrecuente
que un RN pueda tener eritroblastos en sangre periférica en condiciones normales, si esta la anemia
hemolítica implica mayor respuesta de la medula ósea y con mayor razón hay eritroblastos
Serie plaquetaria

➢ Normal (por lo general)???

❖ Bilirrubina indirecta: elevada

❖ Deshidrogenasa láctica: elevada

*TODO LO ANTERIOR IGUAL EN TODAS LAS ANEMIAS HEMOLITICAS, LO QUE NOS VA A DAR LA PAUTA PARA
HACER EL DIAGNOSTICO: Se tiene que ver la diferencia entre los grupos sanguíneos de la madre y el producto.
Lo mas frecuente es que la madre sea Rh (-) y el producto Rh (+)

➢ Prueba de Coombs directo: positivo: nos afianza el diagnostico de eritroblastosis fetal o anemia
hemolítica del RN

Pruebas para determinar la enfermedad:

➢ CH
➢ Determinación de BIL IND y DHL (aumentados)
➢ Determinación de grupos sanguíneos
➢ Prueba de Coombs (que sale positiva)

En este tipo de anemia hemolítica ya no es tan frecuente en nuestra localidad. La mayoría de los pacientes que
llegan con complicaciones es porque no llevan ningún control prenatal. Ahora por ley es obligatoria la atención
prenatal, lo que hace la diferencia para que ya no tengamos muchos casos de anemia hemolítica del RN.

TRATAMIENTO

Prevención de la sensibilización:

Cuando se detecta una diferencia entre la madre y el producto lo primero es hacer la profilaxis con la VACUNA
ANTI-D que consiste en anticuerpos para neutralizar los antígenos. Se basa en que el paso de la circulación
sanguínea durante todo el embarazo es de la madre al producto y ya cuando se da el alumbramiento, si hay contacto
entonces si se pasan eritrocitos del producto a la madre, entonces si se da en ese tiempo lo ideal para la aplicación
de esos anticuerpos es en las primeras 72 horas después del parto, para que agarre en ese momento la mayor
parte de los antígenos D que le que le paso el producto, se los pasemos a la madre y empiece a neutralizar con esos
anticuerpos anti-D a los antígenos, y eso previene que ella quede sensibilizada y que cree anticuerpos que en el
segundo producto que tenga el antígeno D puede presentar la anemia hemolítica del RN.

Tratamiento cuando ya está la enfermedad

Si no es posible prevenir la anemia hemolítica del RN y ya la tenemos, el primer paso es la: FOTOTERAPIA: (para
conjugar la bilirrubina y facilitar su eliminación) para evitar la complicación más temida que es el KERNICTERUS
(la afectación del exceso de bilirrubinas en los ganglios basales del SNC, que puede dejar secuelas desde una
epilepsia hasta retraso mental).

A diario hay que estar revisando el valor de las bilirrubinas, si ves que se inclinan o son cercanos a 15-20 mg/dL o si
se nota que el producto ya tiene datos clínicos importante o datos de alarma (los que ya mencionamos)

El punto medular: aparte de dar una fuente de eritrocitos normales al producto y eliminar el exceso de bilirrubina
(convertirlo a bilirrubina directa y que el circulo enterohepático se encargue de eliminarla) primero con fototerapia,
pero en ocasiones no es suficiente y se debe seguir con la EXANGUINEOTRANSFUSION: no solamente es la
transfusión de eritrocitos como en las anteriores anemias hemolíticas, también se debe transfundir plasma
porque en este están los anticuerpos que están produciendo la hemolisis al producto.
La diferencia con las otras anemias hemolíticas es que no nadamas se transfunden eritrocitos, sino también
plasma. Retirar los eritrocitos y plasma del producto, pues hay que reponerlo con eritrocitos y plasma de otro
individuo (en el plasma van los excesos de bilirrubinas, se requiere un suero sin este incremento)

Fenobarbital: es eficiente en la conjugación de la bilirrubina y su eliminación, pero es un medicamente que

tiene acción en el SNC y puede deprimir el estado de alerta del lactante y hacernos confundir con la presentación
del kernicterus.

ANEMIA SECUNDARIA A PADECIMIENTOS NO HEMATOLOGICOS miércoles 06 de marzo de 2024

Anemia de los trastornos crónicos

Tiene una fisiopatogenia particular, que engloba:

➢ la anemia de las patologías crónicas inflamatorias
➢ las infecciosas crónicas
➢ y también las neoplásicas.
¿Que comparten como fisiopatogenia este grupo de enfermedades?, hay 4 posibles causas:
1. Alteraciones en el metabolismo del hierro, y estas están principalmente dadas por citocinas en
particular la IL-1 y el TNF que pueden dar SECUESTRO DEL HIERRO, es decir, vamos a tener una falsa
ferropenia o falsa anemia por deficiencia de hierro. Es muy importante tener en cuenta esta
fisiopatogenia porque a veces se comete el error de dar tratamiento con hierro a un paciente que tiene
este tipo de anemia. A veces al pedir el hierro, no le damos el peso a un perfil de hierro completo, que
va a incluir en la cantidad de hierro sérico y en la capacidad de captación de hierro por la transferrina, la
saturación de la transferrina y sobretodo la ferritina, que de estos parámetros del perfil de hierro es la
que le debemos de dar más peso porque la ferritina nos da información de cómo están los depósitos
de hierro, en este caso en la anemia de los trastornos crónicos pueden estar normales, pero también
pueden estar altos y generalmente ese aumento de la ferritina nos da indiscriminadamente una vez
que se detecta anemia en un paciente si de verdad tiene la deficiencia y no darle si no la tiene porque
puede tener efectos por la sobrecarga de hierro. Este tipo de alteración en el metabolismo es uno de los
pilares de la fisiopatogenia de la enfermedad: las alteraciones en el metabolismo del hierro dan
secuestro del hierro y nos da un falso resultado de anemia por deficiencia de hierro.
2. Disminución en la vida media de estos eritrocitos y finalmente esta esta dada por una mayor actividad
del sistema monocito macrófago y los mal detecta como si ya tuvieran una vida media ya suficiente.
3. Insuficiencia de la acción de la Eritropoyetina, no es que haya una disminución en la producción (como
sucede en la anemia por insuficiencia renal crónica, en donde si hay real disminución de la EPO), si no
mas bien hay algo que rechaza su acción, que son precisamente las citocinas.
4. Engloba las 3 anteriores: acción de las citocinas y macrófagos, finalmente la mayor parte de esas tres
primeras causas está dada por acción de citocinas y macrófagos.

Tipo de anemia: NORMOCITICA NORMOCROMICA, el VGM, HCM, CM-HG: se mantienen normales

- Otra característica: es una anemia leve a moderada, esto quiere decir que no es indicada la transfusión
de eritrocitos porque esta está indicada cuando hay repercusión clínica cuando hay datos de hipoxia
tisular por anemia. Y además es de instalación crónica o paulatina, el paciente activa los mecanismos
de compensación y no necesita transfusión.
- Opción de tratamiento: administración de eritropoyetina y sobretodo se puede añadir ácido fólico por
los eritrocitos que están produciéndose mayormente como parte del tratamiento.

ANEMIA DE LAS INFECCIONES

Todas la infecciones crónicas tienen en común que van a tener la fisiopatogenia de la anemia por los
trastornos crónicos, pero algunas (como esta) tienen otras causas. Por ejemplo:
 ➢ Paludismo (protozoario) y bartonelosis: tiene en particular que la bacteria o el microorganismo que
produce la infección se instala dentro de los eritrocitos y produce anemia por invasión del eritrocito
(no es que causa acortamiento de la vida media porque haya acción del sistema monocito macrófago en
compensación cuando se detecta una infección y empieza a actuar para eliminar el microorganismo).
Por eso el diagnóstico es mediante gota gruesa, para identificar al parásito. Y dependiendo del tipo,
afectará a cierta célula en particular, por ejemplo:
o P. vivax y ovale actúan en los reticulocitos
o P. malariae actúa en células maduras
o P. falciparum actúa en todos los niveles
➢ Toda infección que dura mas de 2 semanas existe la posibilidad de que disminuya la hemoglobina y
produzca anemia. Porque a veces se busca otra causa de anemia o que el paciente tiene que estar
sangrando o perdiendo sangre cuando tiene infección, pero hay que tomar en cuenta que es motivo
suficiente cuando una infección se instala por más de ese tiempo que tiene la capacidad de causar la
disminución de la hemoglobina sin precisamente ocasionar un microorganismo hemorragia.
Todas las infecciones que duran más de dos o tres semanas se disminuye el valor de la hemoglobina hasta
1g/dL.
➢ Algunas otras infecciones van a causar efecto directo sobre la medula ósea: por ejemplo, en el
paciente con SIDA que tiene PARVOVIRUS B19 que actúa directamente contra los precursores
eritroides de la medula ósea, solo que esta no es una infección común en los seres humanos, es más
común en perros. Los pacientes que tienen SIDA tienen más predisposición para tener parvovirus B19
que actúa en la medula ósea e incluso actuar contra los precursores que dan lugar a los leucocitos,
eritrocitos y plaquetas, pero es mas frecuente que actúe directamente en los precursores eritroides
y dar lugar a anemia.
➢ Paciente con SIDA tiene muchas causas para presentar anemia (aparte de la anemia de los
trastornos crónicos, aparte de la acción del parvovirus B19): en general tienen la probabilidad de
infectarse con cualquier tipo de microorganismo y son microorganismo que se instalen por mas de 2
semanas como: LA TUBERCULOSIS, que ocasiona tanto daño en la medula ósea, activa anticuerpos
que pueden producir una anemia hemolítica por anticuerpos o finalmente la anemia de los
trastornos crónicos.
➢ También el paciente con SIDA puede hacer anemia por medicamentos. Ahora es menos frecuente
porque cuando se empezó a tratar el paciente con SIDA en la década de los 90´s se utilizaba la
Zidovudina que este era monoterapia que ocasionaba con frecuencia anemia secundaria a
medicamento y en la actualidad ya hay antirretrovirales que tienen monoterapia, bioterapia, tetraterapia
que tienen menos frecuencia de anemia que lo que pasaba con la Zidovudina en la parte inicial del
diagnóstico y tratamiento del paciente con SIDA. También el paciente con SIDA trata de manera
profiláctica con TMP/SMZ para evitar la infección por pneumocystis carini que en estos pacientes puede
ocasionar un tipo de neumonía que puede complicar al paciente y terminar con su vida y si no se rescata
con ácido folinico el paciente puede tener anemia megaloblástica.

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

08 de marzo de 2024

CAUSAS MAYORES
1. La principal causa de anemia es la: disminución en la producción de EPO
- La EPO se produce en un 95% en el riñón y 5% en el hígado
- Aparte de esta causa mayor, hay 2 causas mayores en la anemia de la insuficiencia renal crónica:
2. Disminución en la vida media de los eritrocitos: se debe a que hay un aumento en los tóxicos renales
(llamados Azoados) como la creatinina, urea, nitrógeno ureico y estos azoados envuelven al eritrocito
y hacen que se produzca una alerta en el sistema monocito macrófago y a su vez ocasiona que sean
destruidos prematuramente esos eritrocitos, disminuye su vida media y por ende disminuye la
hemoglobina.
3. Toxicidad en la medula ósea: también ocasionada por los azoados, que hacen que se deprima la
producción de la medula ósea. Puede haber anemia, leucopenia y tombocitopenia.
CAUSAS MENORES:
1. Causas para tener una real anemia por deficiencia de hierro: en estos pacientes hay algo llamado
Gastritis urémica, que también es debido a los tóxicos renales aumentados (azoados) y esto puede
presentarse como una gastritis común y corriendo como una intolerancia a los alimentos, dolor gástrico,
pero también puede evolucionar a una gastritis erosiva que produce una perdida sanguínea importante
y esto llevar al paciente y esto es llevar al paciente a una anemia por deficiencia de hierro. También
en estos pacientes puede ocurrir anemia porque hay pérdida de sangre por procedimientos de
hemodiálisis, que incluye además la administración de anticoagulantes, que puede producir una real
pérdida de sangre, como del procedimiento mismo como por los efectos de los anticoagulantes.
2. Anemia por deficiencia de folato: porque el ácido fólico es dializable . Como tratamiento, la diálisis
peritoneal hace que se pueda dializar y eliminar el ácido fólico.
3. Toxicidad por aluminio: depresión precursores eritroides que puede llevar a la anemia. Interfiere en
la síntesis del Hem

La Eritropoyetina recombinante humana: su única indicación total o absoluta es anemia por insuficiencia renal
crónica.
- Se usa en la anemia de los trastornos crónicos, incluso en anemia secundarias a quimioterapia,
síndromes mielodisplásicos. Pero en estos hay una indicación parcial.
- La única total es la anemia por insuficiencia renal crónica.

ANEMIA EN EL PACIENTE DIABETICO

El paciente diabético controlado no tiene motivo para tener anemia, solamente cuando tiene complicaciones
como:
➢ insuficiencia renal crónica (diabetes es la causa más frecuente de insuficiencia renal crónica),
➢ pacientes que se infectan (pie diabético, porque hay afectación en la circulación, lo que produce hipoxia
en las partes distales y producirse eritema, inflamación y progresan a ulceras que pueden llegar a requerir
amputación, pero obviamente antes de la amputación son pacientes que están con tratamientos
frecuentes, antibióticos y todo esto lleva a la anemia secundaria a infecciones (todo paciente que lleva
más de 2 semanas con un microorganismo puede tener potencial para presentar la disminución de la
hemoglobina)), todo lo que conlleva a llevar los medicamentos
➢ El problema inflamatorio que hace anemia de los trastornos crónicos
➢ Una complicación frecuente es urosepsis: un paciente que tiene IVU no detectado que se complica con
urosepsis también puede tener anemia.

ANEMIA DEL HIPOTIROIDISMO

➢ El paciente con hipotiroidismo puede presentar anemia principalmente por lo que es la disminución de
la acción de la EPO
➢ No es que la EPO no se produzca (está produciéndose en condiciones normales).
➢ El paciente con hipotiroidismo camina lento, habla lento (bradilalia) y tiene cierto retraso en el
pensamiento, disminución en la concentración, lo que se traduce en un menos consumo de oxigeno.
También tiene una disminución en la actividad metabólica, esta lentitud hace que haya menos
consumo de oxígeno, entonces no hay estimulo importante en la eritropoyetina por lo que llega a
tener anemia (ya que la hipoxia es el principal estímulo para la producción de la EPO), generalmente es
una anemia leve.
➢ Otra particularidad: es que puede tener un VGM alto (hay macrocitosis: eritrocitos grandes), pero no
hay una causa evidente, incluso puede tener macrocitosis sin anemia.
➢ El paciente con hipotiroidismo tiene ACLORHIDRIA (producción disminuida de ácido clorhídrico en el
estómago, necesario para la absorción del hierro. Independientemente que se vaya a absorber en el
duodeno necesita cierto pH en el estómago para preparar al hierro para ser absorbido en el duodeno): que
puede llevar a una anemia real por deficiencia de hierro.
➢ Pueden cursar con amenorrea o ciclos menstruales muy esporádicos con poca hemorragia, cuando
se les da el tratamiento (con hormonas tiroideas), comienza lo contrario, empiezan a menstruar de
 manera muy importante (polimenorrea, hipermenorrea y metrorragias)y ahí se pueden complicar
con anemia por deficiencia de hierro debido a las hemorragias transvaginales importantes.
ANEMIA EN PACIENTES CON HIPOGONADISMO
➢ El hombre tiene la ventaja que hace mas glóbulos rojos porque los andrógenos estimulan la
hematopoyesis. Sobre todo, la eritropoyesis
➢ Cuando hay hipogonadismo en el varón puede presentar anemia por deficiencia en las hormonas
androgenas que deberían de estimular la eritropoyesis y en general la hematopoyesis.
En muchas de las patologías que tienen que ver con anemia y trombocitopenia, se usan andrógenos
sintéticos, como danazol y mesterolona.
NEOPLASIAS NO HEMATOLOGIAS
Tubo digestivo
➢ Muchas de las neoplasias, en particular las del tubo digestivo, son las que mas dan perdida sanguínea,
por lo que el paciente puede tener una real anemia por deficiencia de hierro.
➢ Paciente con cáncer gástrico, duodeno, colon, recto: en todos ellos la manifestación principal es la
hemorragia que puede ser en forma de hematemesis, melena, hematoquecia, rectorragia. Con
frecuencia hacen anemia por deficiencia de hierro.
Cáncer en vías urinarias: renal, vejiga, próstata: pueden presentar: Hematuria macroscópica que los puede
llevar a anemia por deficiencia de hierro.
Quimioterapia:
Todos los citotóxicos pueden llevar a MIELODEPRESION POSQUIMIOTERAPIA, quiere decir que hay depresión
en la producción en la medula ósea por efecto de los citotóxicos. Esta varia en su duración en pacientes, en
algunos puede durar 10 días y en otros se puede prolongar hasta 21 días. Los citotóxicos actúan en la medula
ósea disminuyendo la producción no solo de los glóbulos rojos, sino de los glóbulos blancos y plaquetas:
podemos ver PANCITOPENIA en los pacientes que reciben quimioterapia.
Fármacos como el metotrexate, usado para linfomas o leucemias, este fármaco inhibe la dihidrofolato
reductasa, puede llevar a anemia megaloblástica por deficiencia de B12
Radioterapia:
Sobre todo la radioterapia que le da a los sitios que son hematopoyéticamente activos. El adulto (pelvis,
vertebras, esternón).
Ejemplo en la paciente que tiene cáncer de endometrio o cervicouterino, cáncer de próstata, cáncer de
ovarios en donde la radiación va dirigida a la pelvis: pueden tener mielodepresion posradioterapia.
Paciente con masa mediastinal o en tórax en donde la radiación llegue al esternón.
Neoplasias que invaden la medula ósea
MIELOPTISIS: invasión o presencia de células ajenas a la medula ósea, en este caso con mayor frecuencia la
producen son: invasión de la medula ósea por cáncer de mama, cáncer de próstata, cáncer de pulmón que
son los más frecuentes. Aunque todas tienen la posibilidad de causar invasión a la medula ósea y
secundariamente causar anemia e incluso trombocitopenia y leucopenia.
Complicación por una coagulación intravascular diseminada
Puede ser crónica o como parte de ella está la anemia hemolítica microangiopática, esto se encuentra
principalmente en tumores que secretan MUCINA, esta puede llegar a implicar o secretar sustancias
tromboplasticas o sustancias que son parte de la coagulación y ocasionar algo de trombos pequeños en la
microcirculación que impide que pasen también plaquetas y eritrocitos y estos se destruyen y causar una
trombocitopenia secundaria y esos pacientes complicarse con trombos y también con hemorragia.
Disminución en la ingesta:
➢ Ya que parte de los síntomas en un paciente con cáncer es la perdida del apetito (hiporexia) lo que lleva
a la disminución en la ingesta y que lleva a contribuir a la anemia
➢ Pacientes que no comen porque no hay tolerancia a la dieta como en pacientes con cáncer de lengua
o cáncer de esófago que puede tener intolerancia y vomiten y esto hace que no quieran comer.
➢ Paciente que tiene nauseas y vomito secundario a la quimioterapia y dejan de comer.

ANEMIA EN PACIENTE CON CIRROSIS HEPATICA CON SUS COMPLICACIONES

Los pacientes pueden tener anemia por deficiencia de hierro:
➢ Sangrado de las varices esofágicas
 ➢ Insuficiencia hepática que puede llevar a la disminución de los factores de la coagulación
➢ Complicación más frecuente en el paciente que tiene cirrosis hepática: HIPERESPLENISMO
SECUNDARIO: aumento de la fagocitosis en el bazo que produce trombocitopenia que produce
sangrado.
➢ Es frecuente que lleguen los pacientes primero los pacientes que tienen hepatopatía crónica, porque una
de las manifestaciones mas frecuentes es la trombocitopenia. Pacientes que llegan con
trombocitopenia moderada a leve el punto numero uno es descartar hepatopatía crónica.
➢ Conforme va avanzado el proceso de la cirrosis va disminuyendo más la cantidad de plaquetas que
puede ocasionar hemorragia.
Puede tener anemia por deficiencia de folatos
Es ocasionado en paciente con cirrosis alcohólica nutricional. Que no es la causa mas frecuente de anemia
contando todas las causas de cirrosis hepática. Solo en paciente con cirrosis alcohólica nutricional puede ser la
causa más frecuente porque el alcohol interviene con la absorción del ácido fólico. También hay trastorno por
el alcohol en el metabolismo del ácido fólico en el hígado.
Causas que pueden llevar a hepatopatía crónica: hepatitis autoinmune, trastornos en el metabolismo de las
grasas, dislipidemias, hígado graso, diabetes (hígado metabólico), virus de la hepatitis, alcohol.
ANEMIA POR ENFERMEDADES INFLAMATORIAS/REUMATOLOGICAS
Diagnostico mas relevante es en pacientes con artritis reumatoide
Paciente con LES, artritis no reumatoide
o El mecanismo de inflamación: acción de las IL-1 causa secuestro de hierro en sitios de depósitos y
no lo libera a los eritroblastos.
o EL uso de esteroides y AINES puede causar uno de los efectos más frecuentes indeseables que es
la gastritis erosiva y ocasionar pérdida de sangre que puede llevar a anemia.
o Anemias hemolíticas por autoanticuerpos: ejemplo en anticuerpos que reaccionan al calor una de
las causas mas frecuentes son LES y la AR que pueden tener anemia por otro mecanismo que es la
destrucción por anticuerpos.
o Paciente con AR aparte de recibir antinflamatorios en la actualidad hay un tratamiento para tratar de
inducir la remisión de la artritis con Metotrexato que inhibe la dihidrofolato reductasa y producir
anemia megaloblástica por deficiencia de ácido fólico.
ANEMIAS POR DESNUTRICION
➢ No es una causa única
➢ El paciente que se desnutre hay que ver porque se desnutre, no es habitual porque un paciente que coma
mal
➢ El no comer vegetales puede contribuir, pero no ser una causa directa de anemia
➢ Una cosa es malnutrido y otra es desnutrido (marasmo, kawashiorkor)
➢ Antes de la anemia se afectan muchas cosas que se afectan cuando un paciente esta desnutrido
➢ No etiquetar a un paciente con anemia como una anemia porque se malnutre.

Lunes 11 de marzo de 2024

No hay respuesta de medula ósea.

La hipoplasia de medula ósea es una enfermedad en lo que esta disminuido es la producción.

En la clasificación etiológica de las anemias, el primer grupo es una disminución en la producción que
puede ser por: disminución en la proliferación de los precursores o por disminución en la maduración.

En la hipoplasia de medula ósea es una disminución en la producción debida a una disminución en la

proliferación de los precursores.

En teoría, la hipoplasia de medula ósea el defecto radica en células muy primitivas, hay 2 teorías referente
a la célula en especifico que esta afectada:
 1. La célula que esta afectada es la célula totipotencial hematopoyética: que es la primera célula
especifica de la hematopoyesis, que es una célula que se identifica de manera antigénica porque hay
positividad contra CD34, CD38 y CD117. Esta se diferencia en una célula todavía totipotencial que es la
UFC-blastos y después esta sigue 2 caminos: uno a la línea mieloide que es UFC-GEMM y el otro camino
es hacia la UFC-L.
2. La célula que esta afectada es la UFC-GEMM y esto tiene mucho sustento en lo visto en clínica porque en
la CH hemática del paciente con hipoplasia de medula ósea vemos que hay disminución de los eritrocitos,
leucocitos, y plaquetas (PANCITOPENIA), pero dentro de los leucocitos lo que disminuye sobre todo son
los neutrófilos y vemos que generalmente se mantienen normales los linfocitos. También en un aspirado
de medula ósea lo que predomina son los linfocitos. Esta teoría es la que tiene más aprobación.

Los precursores más primitivos están afectados, obviamente vamos a ver disminución de las 3 líneas células
(PANCITOPENIA) y como no hay precursores lo que se va a ver en la medula ósea, que debe ser
hematopoyéticamente activa, va a estar a empezar a sustituirse por tejido graso, que en condiciones fisiológicas
es lo que pasa. Por ejemplo, en los sitios que hay inicialmente hematopoyesis activa como los huesos largos en la
infancia, en la vida adulta son sustituidos por grasa. En los sitios en los que no hay hematopoyesis activa van a
empezar a ser sustituidos por grasa, a diferencia de otras causas de disminución de las 3 series como la
MIELOPTISIS: que es la invasión o sustitución de la medula ósea por células ajenas a la medula ósea como
puede ser la infiltración a medula ósea por cáncer de mama, cáncer de próstata, por cáncer de pulmón y ahí
vemos que no hay sustitución grasa, si no de células ajenas a la medula ósea.

Diagnostico diferencial: importante hacer la diferencia con los síndromes mielodisplásicos.

Los síndromes mielodisplásicos, a diferencia de la hipoplasia de medula ósea que es un trastorno cuantitativo
(disminución en el número de precursores), en los síndromes mielodisplásicos es un trastorno cualitativo (el
producto final no lo tenemos, pero no porque no haya precursores, sino porque no se va haciendo la
diferenciación de manera adecuada).

ETIOLOGIA
Lo importante de la hipoplasia de medula ósea, que puede ser muy grave, incluso 50% de los pacientes puede
presentar muerte en etapa temprana en el 1er año de tener el diagnostico.
➢ INSECTICIDAS: En México, una de las causas importantes de etiología son los factores físicos, químicos y los
infecciosos, pero dentro de los productos que con frecuencia en nuestro país causan hipoplasia de medula ósea
son los insecticidas. Los insecticidas que no huelen mal aún son tóxicos, porque todos son tóxicos.
➢ MEDICAMENTOS: no hay restricción de lo que se automedican los pacientes. Hay medicamentos que se su uso
indiscriminado puede ocasionar hipoplasia de medula ósea. Algunos tienen efecto de dosis, es decir, entre más
se consuma hay mayor probabilidad de ocasionar hipoplasia de medula ósea. También hay otros que tiene
efecto idiosincrático, es decir, que desde la primera dosis se pueda llegar a ocasionar ese efecto indeseable. Se
automedican por dolor: AINES que si se usan de manera indiscriminada pueden llegar a causar hipoplasia, ya en
la actualidad estos AINES han cambiado y tienen menos probabilidad. Anteriormente un AINE que causo
hipoplasia de medula ósea fue la FENILBUTAZONA que en la actualidad ya no se utiliza. El Celecoxib, etoricoxib
tienen menos frecuencia de este efecto secundario. Todavía de los que se utilizan como diclofenaco,
piroxicam, indometacina que pueden llegar a ocasionar hipoplasia de medula ósea si se usan de manera
prolongada y dosis mayores. También están las dimetiltirazolonas que de las que más se utiliza son la Dipirona
que es un excelente analgésico y antipirético pero que también tiene que ser utilizado con prescripción médica
y en dosis adecuada.
➢ MEDICAMENTOS CITOTOXICOS UTILIZADOS EN QUIMIOTERAPIA: todos tienen la posibilidad de ocasionar
hipoplasia de medula ósea, en la mayoría de los casos la hipoplasia es transitoria, es decir, cuadros de
mielodepresion posquimioterapia que dura de 10 a 21 días en la gran parte de los pacientes, sin embargo,
hay unos que evolucionan por la mayor sensibilidad a una hipoplasia de medula ósea crónica que es raro.
➢ RADIOTERAPIA: que también depende del sitio que se radie. Si es en pelvis, vertebras, o en mediastino
(esternón) es cuando más hay cuadros de hipoplasia de medula ósea que también puede ser de manera
 transitoria, pero también hay casos de mayor sensibilidad que pueden evolucionar a una forma crónica de
hipoplasia de medula ósea.
➢ AGENTES INFECCIOSOS: uno de los más frecuentes es el parvovirus B19 que puede afectar a toda la población,
pero en los pacientes con VIH se puede complicar o al paciente con inmunodepresión como el que recibe
quimioterapia, también se puede infectar. Los virus de la hepatitis, especialmente los virus de la hepatitis B y
C, que se pueden complicar con hipoplasia de medula ósea.
➢ La mitad de los pacientes con hipoplasia de medula ósea se les conoce como “idiopáticos”, es decir, no hay
aparente causa, no tienen antecedentes de tomar medicamentos, usar insecticidas, de virus. En estos pacientes
hay que pensar en MECANISMO AUTOINMUNE. No precisamente es evidente, pero muchas veces tenemos la
prueba terapéutica, es decir, una vez que utilizamos medicamente supresores el paciente comienza a
responder. Todo paciente con hipoplasia de medula ósea se utilizan inmunosupresores e inmunomoduladores
y puede tener respuesta estos pacientes que tienen esta hipoplasia de medula ósea.
➢ Compuestos con configuración con anillo de benceno, arsénico, alcohol.
➢ Por una causa metabólica, como la insuficiencia renal crónica. Por el efecto tóxico de los azoados
➢ De índole congénito, como la aplasia pura de la serie roja, pero es poco frecuente debido a que generalmente
son adquiridas.

Miércoles 13 de marzo de 2024

CUADRO CLINICO

3 síndromes que tienen que ver con las citopenias que se presentan:

Síndrome anémico:
➢ Varían dependiendo de la gravedad de la hipoplasia
➢ Hay clasificaciones de la gravedad de la hipoplasia: se realiza de acuerdo con las cantidades de
hemoglobina, reticulocitos, neutrófilos y plaquetas.
1. Hipoplasia de medula ósea moderada o no severa
2. Hipoplasia de medula ósea grave
3. Hipoplasia de medula ósea muy grave
➢ Obviamente no es el mismo cuadro del síndrome anémico en el paciente que presenta la forma
moderada, que en el paciente que presenta la forma muy grave. Quizá en la forma moderada puede haber
datos insipientes de síndrome anémico y en la muy grave encontrar cuadro florido de datos de hipoxia
tisular.
Síndrome infeccioso
El paciente tiene predisposición a infecciones, por la disminución de los neutrófilos, depende de la cantidad
de neutrófilos, obviamente el paciente que tiene la forma moderada puede ser un paciente que tiene un
incremento en las infecciones comunes o banales que puede tener cuadros repetitivos de infección de vías
respiratorias, infección en las vías urinarias, infecciones gastrointestinales. Un paciente con forma grave y muy
grave ya va teniendo infecciones poco comunes u oportunistas, es decir, neumonías atípicas, urosepsis,
infecciones en el SNC (meningitis, encefalitis), obviamente va de acuerdo a la gravedad de la disminución en la
cantidad de neutrófilos.
Síndrome hemorrágico
Causado por la trombocitopenia, depende del grado:
➢ Superior a 30 000: no tiene manifestaciones hemorrágicas
➢ Inferior a 30 000: manifestaciones hemorrágicas en piel como petequias y equimosis
➢ Inferior a 20 000: manifestaciones hemorrágicas en mucosas como: gingivorragia, epistaxis y hematuria.
➢ Inferior a 10 000: hemorragias del tubo digestivo, hemoptisis, hemorragias del sistema nervioso central y
pulmonar.
➢ 20 000/30 000 a 40 000: lo primero que puede sangrar es la piel. Las formas de hemorragia en la piel:
petequias, equimosis.
 ➢ Mayor disminución de plaquetas: hemorragias mucosas como: gingivorragia, epistaxis, hematurias
macroscópica y microscópica, hemorragia tubo digestivo (hematemesis, vómitos en posos de café,
melena, rectorragia, hematoquecia), y en casos más graves hemorragia pulmonar y en el SNC.

Una manera de descartar la hipoplasia de medula ósea seria que el paciente tuviera esplenomegalia,
hepatomegalia, adenomegalia, en la hipoplasia de medula ósea no hay ninguna de las tres. Pero a menos, que
cuando se llegara a presentar esta mas relacionado con la causa que llevo a la hipoplasia y no precisamente
relacionado con el cuadro de la hipoplasia.

EJEMPLO: en los cuadros de hepatitis que condicionan hipoplasia de medula ósea generalmente es
inmediatamente el cuadro, por lo que puede que aun tengamos hepatomegalia por la hepatitis viral y por eso
presentarla el paciente, no por que sea parte del cuadro de hipoplasia. El paciente con hipoplasia por cualquier
infección ya sea por citomegalovirus y virus de Epstein Barr presenta esplenomegalia y adenomegalia pero es
mas dado por la infección, no por la hipoplasia de medula ósea.

CITOMETRIA HEMATICA

SERIE ROJA
➢ Numero de eritrocitos: disminuido
➢ Hemoglobina: disminuida
➢ Hematocrito: disminuido
➢ VGM: normal o aumentado
➢ HCM: normal
➢ CHCM: normal
➢ Reticulocitos: disminuidos o ausente
El tipo de anemia puede ser normocítica normocrómica o ligeramente macrocítica y normocrómica

SERIE BLANCA
➢ Leucopenia a expensas de la neutropenia
➢ Linfocitos: normales, puede ser “linfocitosis relativa” que significa que aparentemente por porcentaje
están aumentados, pero si los corregimos a números absolutos vemos que están normales o ligeramente
disminuidos. No hay eosinófilos, aumento relativo de basófilos.
SERIE TROMBOCITICA
➢ Trombocitopenia

DIAGNOSTICO

El diagnóstico es a través del aspirado de medula ósea y de la biopsia del hueso. Es importante que se hagan los
dos.

Nos hacen el diagnostico diferencial con leucemia aguda y síndromes mielodisplásicos: ASPIRADO DE
MEDULA ÓSEA Y BIOPSIA DE HUESO

Aspirado de medula ósea

En la mayor parte de los casos se ve hipocelularidad, pero no siempre es así. El aspirado de medula ósea se
hace con una aguja que lo que hace es aspirar en “un solo punto”, pero es importante recordar que la medula
ósea está dentro de los huesos, así que se puede aspirar medula ósea que todavía está activa, entonces no
nos descarta hipoplasia de medula ósea. Entonces es importante que el tipo de examen diagnostico
definitivo es la BIOPSIA DE HUESO.
 En la normal, se identifica hipocelularidad, hay porciones rojas y hay cierta cantidad normal de MO amarilla. En
la hipoplasia, gran parte están compuesta de tejido adiposo

Biopsia de hueso

Porque dentro de la biopsia de hueso están contenida varias unidades de medula ósea, entonces aquí
tenemos un panorama mas completo de lo que esta pasando en realidad con la producción de la medula
ósea.
Los sitios que no tienen celularidad son reemplazados por medula ósea amarilla o tejido adiposo. Aquí es
importante también llegar a esto porque nos hace el diagnostico diferencial con otras enfermedades que
también cursan con pancitopenia, porque hay algunos cuadros de leucemia aguda, síndromes
mielodisplásicos que también pueden cursar con pancitopenia.

TRATAMIENTO

Tratamiento de soporte

➢ Lo importante es primero evitar una muerte inmediata, los pacientes con riesgo de muerte son
pacientes con datos de hipoxia tisular grave por anemia, entonces lo que se hace es: transfundir
eritrocitos
➢ Si tiene una infección grave por neutropenia: corregir con lo que necesite con antimicrobianos, antivirales,
antimicóticos. Generalmente se utilizan los 3. Por ejemplo, en un cuadro de neumonía atípica se
incluyen antivirales y antimicóticos si el paciente tiene < 200 mm3 neutrófilos, obviamente la
susceptibilidad de que tenga una complicación por los 3 tipos de gérmenes sea mayor.
➢ Otros de los puntos de soporte es el tratamiento con los factores estimulantes de colonias de
granulocitos por la neutropenia (FILGASTRIM) para tratar de que le medula ósea produzca granulocitos
➢ En la serie eritroide aparte de la transfusión de eritrocitos se da eritropoyetina.
➢ Si el paciente tiene trombocitopenia grave y este teniendo manifestaciones de hemorragia hay que
transfundir plaquetas.
➢ Para la trombocitopenia se utiliza análogos de la trombopoyetina dependiendo del recurso de los
hospitales son de muy alto costo: Romiplostim y Eltrombopag.

Tratamiento para resolver el defecto: estimular que la medula ósea produzca

➢ No siempre se hace todo de manera ortodoxa, sino con lo disponible en hospital.

Medicamentos más usados (forma moderada a grave):

➢ andrógenos sintéticos: danazol, mesterolona.

➢ Esteroides: que también pueden estimular hematopoyesis
➢ También se usan esteroides en caso de trombocitopenia, que independientemente que estimula
trombopoyesis, también pueden estabilizar el endotelio vascular y hace que haya una menor progresión
a la hemorragia grave.
➢ Ciclosporinas que son medicamentos inmnosupresores e inmunomodulador que también actúan en
hipoplasia de medula ósea.

Pacientes con enfermedad grave o muy grave:

➢ Lo ideal en un paciente que tiene una forma grave y muy grave de hipoplasia de medula ósea: es el
trasplante de medula ósea.
➢ El trasplante de medula ósea se utiliza para varias enfermedades que no siempre tienen indicación total
como leucemias agudas, linfomas, enfermedades neoplásicas y no neoplásicas.
➢ La única enfermedad en la que el trasplante de medula ósea es indicación absoluta que es curativa es
la HIPOPLASIA DE MEDULA ÓSEA, porque finalmente lo que hace falta son los precursores que vayan a
activar la producción de células sanguíneas.
➢ El problema de los trasplantes es que no es tan difícil, pero muy difícil el resultado porque es difícil encontrar
un donador muy semejante, aquí con cualquier diferencia en el mapa genético puede provocar enfermedad
de rechazo o de injerto contra huésped que finalmente puede repercutir en la vida del paciente, porque
puede afectar a distintos órganos. Debería ser un hermano o padre.
➢ Cuando no es posible el trasplante de medula ósea hay medicamentos de alto costo, pero efectivos:
globulinas antitimocito y antilinfocito, anticuerpos monoclonales como alemtuzumab. El
inconveniente es su costo. Aquí queda evidenciado la respuesta a este tipo de inmunosupresores e
inmunomoduladores que gran parte de la etiología de la enfermedad es por un efecto inmunológico,
que es la mayor parte de la etiología de la enfermedad de la hipoplasia de medula ósea. (50% idiopática,
lo mas probable causa autoinmune)
Miércoles 10 de abril de 2024

SINDROMES MIELODISPLASICOS

Se llaman síndromes mielodisplásicos (no nadamas enfermedades mielodisplasicas)

Definición de síndrome: Conjunto de signos y síntomas.

Todo este grupo de enfermedades o presentaciones clínicas van a tener variación referente al cuadro clínico
y a los datos de laboratorio, incluso en los datos de la medula ósea, por eso se les llaman síndromes.

DEFINICION: Estos síndromes son un grupo heterogéneos de enfermedades clonales, porque finalmente
estas enfermedades pueden transformarse en una leucemia aguda. Otras formas de llamarlos pueden ser:
síndromes preleucemicos, síndromes dishemopoyeticos, mielodisplasias, etc. El nombre más aceptado es
síndromes mielodisplásicos.

Este grupo de enfermedades de lo que se trata, comparándolas con la hipoplasia de medula ósea:

Hipoplasia de medula ósea Síndromes mielodisplásicos

➢ Hay citopenias: ➢ También hay citopenias: ANEMIA, NEUTROPENIA,
PANCITOPENIA TROMBOCITOPENIA, ANEMIA CON NEUTROPENIA, ANEMIA CON
➢ Esta disminución en la TROBOCITOPENIA, NEUTROPENIA CON TROMBOCITOPENIA O
cantidad de cada una de las PANCITOPENIA. Puede haber toda variedad de citopenias.
series que se da lugar en la ➢ Pasa lo contrario que con la hipoplasia de medula ósea: hay un
medula ósea es que van a aumento en la proliferación de los precursores hematopoyéticos,
disminuir la proliferación es decir, vamos a ver una medula ósea HIPERCELULAR, no
de los precursores hipocelular como en el caso de la medula ósea.
hematopoyéticos, porque ➢ Estas células que están aumentadas en proliferación no llegan a
gran parte de esta medula una diferenciación y maduración adecuada, por eso es que NO
ósea va a ser sustituida por VA A HABER LA ETAPA FINAL QUE DESPLACE A LA SANGRE
tejido adiposo. PERIFÉRICA.

En la medula ósea aparte de existir los precursores hematopoyéticos, también existe el sistema de control de
calidad que es el sistema monocito macrófago y este detecta que no se llega a una diferenciación y
maduración adecuada y los elimina, hay aumento de la APOPTOSIS y esta apoptosis está dada principalmente
por el TNF, enzima convertidora de catepsina 1 y por varios factores. Por eso decimos que en este caso hay
HEMATOPOYESIS INEFICAZ, es decir, si se lleva a cabo la hematopoyesis, sin embargo, no es eficaz porque no
nos da productos finales debido a esas dificultades en la maduración y diferenciación.

No existe una prueba estándar para poder hacer el diagnostico de síndromes mielodisplásicos, hay criterios
tanto de laboratorio, clínicos y genéticos para poder llegar finalmente al diagnóstico de síndromes
mielodisplásicos.

Este síndrome mielodisplásico durante mucho tiempo se le catalogo como una enfermedad degenerativa, se
pensaba en ello porque la mayor parte de los pacientes se encontraba por arriba de los 60 años o 50 años en
algunos estudios epidemiológicos. Sin embargo, ahora se sabe que no tiene nada que ver con trastornos
degenerativos porque los síndromes mielodisplásicos los vemos frecuentemente en los niños,
adolescentes y adultos jóvenes y en los adultos mayores entonces ya no existe esa teoría, definitivamente es
la enfermedad clonal.

UNO DE LOS CRITERIOS IMPORTANTES PARA PODER LLEGAR AL DIAGNÓSTICO VAN A SER LOS CAMBIOS
DISPLÁSICOS.
SINDROMES MIELODISPLASICOS PRIMARIOS (según clasificación de la FAB)
No hay una causa evidente, pero si hay una clase de criterios sobre todo morfológicos para poder
clasificarlos.

➢ Anemia refractaria simple: se mantuvo por muchas décadas como anemia refractaria simple, pero ya
después se vio que se puede clasificar en dos subtipos
1. Aquella con depresión de solamente la línea eritroide.
2. Aquella que da un efecto multilinaje: es decir que también hay afectación de la serie blanca y de
la serie plaquetaria.
La afectación se puede ver cuando se hace el aspirado de medula ósea, pero generalmente no se
ve reflejado en las cifras de la citometría hemática. En la citometría hemática solo podemos
llegar a ver anemia, a pesar de que haya afectación multilinaje.

➢ Anemia sideroblástica: es diferente no solo en su curso clínico. Aunque vemos aquí también los
cambios displásicos, se le llama sideroblástica porque aquí vemos sideroblastos con distribución en
anillos. Además, este subtipo tiene otra etiología porque aquí hay un trastorno en la síntesis del hem.
(las porfirias son las enfermedades del hem por excelencia, también está la anemia sideroblastica).
La síntesis del hem empieza con la glicina y el ácido deltaminoglobulinico y va teniendo una serie de
evolución bioquímica hasta llegar a la formación del anillo de protoporfirina y este se junta con el hierro
hasta formar la porción hem. Aquí hay un trastorno que hace que parte del tratamiento de la anemia
sideroblástica sea la PIRIDOXINA porque en los primeros pasos de esta formación de la priotoporfirina
existe como cofactor el fosfato de piridoxal.

La anemia refractaria simple como la anemia sideroblástica es muy poco porcentaje de pacientes de
pacientes que pueden tener una transformación a leucemia aguda. A partir de la anemia refractaria por
exceso de blastos la posibilidad de transformación se incrementa.

➢ Anemia refractaria por exceso de blastos: ya vemos afectación en las 3 serie que es la serie
eritroide, anemia granulocítica y la serie megacariocitica. Vemos anemia (generalmente),
neutropenia, trombocitopenia.

➢ Leucemia mielomonocitica crónica: es una enfermedad catalogada por la OMS como

mieloproliferativa, porque a pesar de que hay cambios displásicos en los cambios morfológicos aquí
vemos que hay aumento en la celularidad no nadamas en la medula ósea, también sangre
periférica, porque vemos leucocitosis marcada que es a expensas de serie granulocítica y
monocitica (aumento de monocitos). Entonces ya se considera una enfermedad mieloproliferativa y
no mielodisplásica.

➢ Anemia refractaria con exceso de blastos en transformación: es un tipo de síndrome mielodisplásico

en el que también vamos a ver anemia, neutropenia y trombocitopenia, pero que ya es inminente la
transformación en una leucemia aguda.
SINDROMES MIELODISPLADICOS SECUNDARIOS
Los vemos generalmente en aquellos pacientes que han recibido quimioterapia, radioterapia o que vienen
de alguna enfermedad clonal o bien aquellos que tienen identificados ciertos agentes contaminantes o
agentes tóxicos para la medula ósea.

CLASIFICACION DE LOS SINDROMES MIELODISPLASICOS

➢ Grupo de la FAB (grupo de hematólogos y patólogos clínicos que se encargan de dar clasificaciones de
enfermedades hematológicas principalmente por criterios morfológicos). Ha venido teniendo
modificaciones por hallazgos de la evolución morfológica y clínica por los pacientes.
 ➢ Clasificación de la OMS: no nadamas abarca los criterios morfológicos, sino también los criterios
citogenéticos de la enfermedad que es una clasificación más completa.

SON ENFERMEDADES HETEROGÉNEAS porque tienen diferencias muchas veces en la etiología, datos
clínicos, datos de laboratorio, tipo de respuesta y en las alteraciones citogenéticas, pero algo que tienen en
común y a lo que se le da mucho peso cuando hay poco recurso es la observación del ASPIRADO DE MEDULA
OSEA. En este caso hay hallazgos muy clásicos de los síndromes mielodisplásicos.

CRITERIOS PARA CAMBIOS DISPLASICOS

Serie eritroide ➢ Asincronia núcleo citoplasma: no va a ir parejo la evolución de la diferenciación

(diseritropoyeticos) y maduración del núcleo y citoplasma del eritroblasto. En la eritropoyesis la
primera célula en medula ósea que vemos es el proeritrooblasto, después el
eritroblasto basofilico, después el eritroblasto policromático, ortocromatico
(núcleo excentrico), reticulocito (exceso de núcleo) y finalmente eritrocito célula
anucleada. Los cambios que se ven en el citoplasma: en el basofilico (hay una
tinción básica coloración azul, núcleo ocupa la mayor parte de la célula),
policromático (aumenta la síntesis de hemoglobina de manera extensa, por eso
el citoplasma tiene color rojo, núcleo disminuye más de la mitad de la célula),
después el ortocromatico (todavía el citoplasma es rojo, pero el núcleo que tiene
se hace más pequeño, núcleo ocupa cuarta parte o menos de la célula y a punto
de expulsarse (excéntrico)), y el reticulocito (restos de núcleo). Entonces vemos
células que tienen diferencias entre el núcleo y el citoplasma, es decir
tenemos una célula que tenga un citoplasma muy azul como el basofilico, pero
que tenga un núcleo excéntrico como el ortocromatico, o lo contrario, ver un
eritroblasto que tenga un citoplasma rojo pero un núcleo muy grande como el
basofilico.
➢ Cambios megaloblastoides: es decir que tengan células muy grandes como
las anemias megaloblásticas, no es efectiva la división celular y se queda
como una célula grande. Generalmente en sangre periférica vamos a ver
incremento de VGM, generalmente son anemias macrocíticas.
Serie granulocítica Cambios en los granulos:
(disgranulopoyeticos) ➢ cuando hay un exceso de granulos: HIPERGRANULACION
➢ HIPOGRANULACION: pocos granulos en el citoplasma de los granulocitos
➢ HIPOSEGMENTACION E HIPERSEGMENTACION DE LOS NEUTROFILOS:
(normal en la evolución en la serie granulocítica, primero tenemos en las células
de la medula ósea está el mieloblasto, promielocito, metamielocito, célula en
banda. Conforme va habiendo la evolución se va reduciendo el tamaño del
núcleo y después esta célula en banda se convierte en la célula segmentada
porque el núcleo que posee se divide en segmentos, lo normal son de 3 a 5
segmentos. > 5 segmentos: HIPERSEGMENTACION, 1 o 2 segmentos:
HIPOSEGMENTACION. Cuando hay 2 segmentos podemos ver una anomalía
que se le llama ANOMALIA DE PELGER HUET: morfológicamente es como una
cara con lentes porque solo se ven dos segmentos.
Serie ➢ La serie megacariocitica en particular las plaquetas en sangre periférica son las
megacariocitica células más pequeñas, los más grandes son los glóbulos blancos, después
(dismegariopoyesis: glóbulos rojos y las plaquetas son los puntitos que se ven en microscopio (más
datos displásicos en pequeñas).
la serie ➢ En la medula ósea pasa lo contrario, sus precursores que son los megacariocitos
megacariocitica) son las células más grandes.
➢ MEGACARIOCITOS ENANOS: llegan a disminuir de tamaño a un tamaño similar
a lo que son los eritroblastos y mieloblastos.
➢ MEGACARIOCITOS DESHILACHADOS: borde no es parejo, parece como si
tuviera hilos en el citoplasma o en los bordes del citoplasma o de la célula en
 general.
➢ MEGACARIOCITOS HIPERLOBULADOS: aumentan lóbulos del núcleo.

POSIBLES SINDROMES CLINICOS QUE PODEMOS VER

➢ Síndrome anémico
➢ Síndrome infeccioso
➢ Síndrome hemorrágico
➢ Síndrome infiltrativo
➢ Síndrome hipercatabólico

TIPO 1 y 2: Síndrome anémico

TIPO 3: síndromes

TIPO 4 Y 5: cuadro clínico más florido, síndrome infiltrativo en su máxima expresión.

SINDROME CLINICOS

Una con las enfermedades con las que hay que hacer diagnostico diferencial es con la hipoplasia de medula
ósea, en esta vimos que pueden existir: síndrome anémico, síndrome infeccioso y síndrome hemorrágico.

En los síndromes mielodisplásicos también existen estos 3 síndromes.

Todos estos síndromes van de la mano con la magnitud de las citopenias.

Síndrome anémico
Síndrome infeccioso
➢ depende las manifestaciones de la infección o que tan grave es dependiendo de la magnitud de la
neutropenia, se dice que todo paciente que tenga más de 1000 neutrófilos se puede defender de
infecciones graves, sin embargo, cuando se tiene menos de esta cantidad va aumentando la
probabilidad de infección grave e incluso de choque séptico, sobre todo cuando ya está por debajo
de los 500 neutrófilos por mm3.
➢ Cuando hay una neutropenia leve puede haber que el paciente tenga ciertas infecciones banales
repetitivas, es decir, que no lo pongan en riesgo pero que sean repetitivas. Es el paciente que se está
enfermando frecuentemente de infección de vías respiratorias, que tenga gastroenteritis o
infecciones de vías urinarias.
➢ Paciente que tiene una neutropenia por debajo de los 500 neutrófilos por mm3 ya se van a agregar
gérmenes oportunistas, micosis pulmonar o neumonías atípicas e incluso haber infección en SNC
o infecciones graves que lo predispongan al choque séptico.
Síndrome hemorrágico
Aunque trombocitopenia se define como la cantidad menor de 100 000 plaquetas por mm3, para tener
manifestaciones por trombocitopenia es por una cantidad mucho menor de plaquetas.
➢ 30 000/mm3: Por lo regular cuando vemos hemorragia en piel (el sitio más sensible para sangrar):
empezamos a ver petequias o equimosis a menos que haya algún traumatismo mayor, aunque haya
un mayor número de plaquetas puede haber estas manifestaciones clínicas.
➢ < 20 000/mm3: hemorragia en mucosas: epistaxis, gingivorragia, distintas manifestaciones de
hemorragia en tubo digestivo, hematuria.
➢ < 10 000/mm3: mayor posibilidad de que exista hemorragia en órgano vital como la hemorragia en
SNC o la hemorragia pulmonar
Síndrome infiltrativo
Definición de síndromes mielodisplásicos: conjunto de enfermedades heterogéneas que son debidas a una
clona en medula ósea que va a dar lugar a células que van a ser ineficaces, porque no llegan a una
diferenciación y maduración adecuada. Esta clona, otra particularidad de las clonas es que pueden migrar a
distintos sitios y esto es lo que la presentación del síndrome infiltrativo, que esta clona puede infiltrar:
 ➢ Hígado o bazo que lo vamos a ver en forma de hepatomegalia, esplenomegalia
➢ Ganglios linfáticos y vemos adenomegalia
➢ Riñón y tener datos de nefromegalia (no es tan frecuente, pero puede existir).
En la leucemia mielomonocitica crónica: todas las patologías neoplásicas que incluyan monocitos tienen
una predisposición particular para infiltrar mucosas, principalmente en encías que da hiperplasia gingival
(encías engrosadas) que es una de las manifestaciones más frecuentes de patologías clonales que incluyan
monocitos.
➢ Puede haber dolor óseo como parte de esa infiltración en la medula ósea y que ese ensanchamiento
de la medula ósea pueda dar ese dolor que los vemos tanto en los síndromes mielodisplásicos pero con
mayor frecuencia en las leucemias agudas.
Síndrome hipercatabólico
Incluye citocinas que pueden acelerar el mecanismo de la apoptosis. Principalmente el TNF y podemos ver
en esos pacientes que hay ataque en el estado general, hiporexia, pérdida de peso que evolucione a
caquexia, fiebre de origen tumoral (aunque es fiebre no necesariamente tiene que ser una fiebre debida a
infección).

DATOS DE LABORATORIO

CITOMETRÍA HEMÁTICA

No hay una CH patognomónica para poder decir que es un síndrome mielodisplásico, porque hay una gamma
de presentaciones, aunque hay una serie de alteraciones que son más frecuentes.

SERIE ERITROIDE

Gran parte de los síndromes mielodisplásicos (especialmente los primeros): ANEMIA

Hay unos secundarios que no tienen anemia, hay secundarios que nadamas cursan con TROMBOCITOPENIA O
CON NEUTROPENIA O CON NEUTROPENIA Y TROMBOCITOPENIA, PERO EN LA MAYOR PARTE DE ELLOS SI
HAY ANEMIA. Por lo regular en la mayor parte ellos vamos a ver:

➢ Hemoglobina: disminuida
➢ Hematocrito: disminuido
➢ Numero de eritrocitos: disminuidos
➢ VGM: en la gran mayoría de los síndromes mielodisplásicos va a estar por arriba de lo normal, es decir, es
una anemia macrocítica.
- LA EXCEPCIÓN ES EN LA ANEMIA SIDEROBLÁSTICA en la que vamos a ver lo contrario: VGM
disminuido, es decir, una anemia microcítica.
- En la mayoría de los síndromes mielodisplásicos el VGM está aumentado, generalmente no vemos
más allá de 115 fL, sin embargo,
- la particularidad del SÍNDROME 5Q es que hay un marcado VGM alto, es decir, vemos como en las
anemias megaloblásticas por deficiencia de ácido fólico o vitamina B12 en el que rebasa los 130
fL.
➢ HGM, CMHC: se mantienen normales

SERIE BLANCA

➢ En la anemia sideroblástica y en la refractaria simple: no vemos cambios en la serie blanca

➢ Anemia refractaria con exceso de blastos, anemia refractaria con exceso de blastos en
transformación: LEUCOPENIA A EXPENSAS DE NEUTROPENIA.
➢ Leucemia mielomonocitica crónica (la OMS ya no contempla como parte de los síndromes
mielodisplásicos, porque ellos argumentan que, aunque haya cambios displásicos morfológicos en las
 células, aquí no hay neutropenia, sino lo contrario, hay LEUCOCITOSIS A EXPENSAS DE NEUTROFILIA Y
MONOCITOSIS (por lo que ahora se considera parte de lo síndromes mieloproliferativos).

SERIE TROMBOCITICA

➢ Anemia refractaria simple, anemia sideroblástica: no hay cambios

➢ Anemia refractaria con exceso de blastos, anemia refractaria con exceso de blastos en
transformación: trombocitopenia
➢ Síndrome 5q: único síndrome mielodisplásicos que cursa con lo contrario: trombocitosis marcada, que
se puede confundir con trombocitosis esencial que es un síndrome mieloproliferativo crónico.

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES DE SINDROMES MIELODISPLASICOS: hipoplasia de medula ósea, síndrome

mielodisplásico, leucemia aguda.

2DO RECURSO ES EL ASPIRADO DE MEDULA OSEA:

➢ Se tiene que contemplar el grado de celularidad que en el caso del síndrome mielodisplásico, la gran
parte, cursa con HIPERCELULARIDAD porque aquí se trata a diferencia de la hipoplasia de medula ósea
es un trastorno cualitativo y en el caso de la hipoplasia es un trastorno cuantitativo porque ahí no hay
proliferación y en este caso si hay proliferación de los precursores incluso están aumentados esos
precursores, pero no llegan a su etapa final, entonces por lo regular vemos hiperplasia o
hipercelularidad de la medula ósea.
➢ Una de las excepciones de los síndromes mielodisplásicos que cursan con lo contrario, con
HIPOCELULARIDAD puede ser en el paciente que tiene tratamiento con quimioterapia y radioterapia
que quedo con hipoplasia medular secundaria a los tratamientos. Pero esta es una excepción, la gran
mayoría de los pacientes con síndrome mielodisplásico van a presentar hipercelular.
➢ El punto medular en el aspirado de medula ósea va a ser la observación de las características
displásicas de la serie: los cambios displásicos en la serie eritroide, granulocítica y megacariocitica: todo
esto nos va a orientar si se trata de un síndrome mielodisplásico.
➢ En tercer lugar, otro de los datos importantes es ver la cantidad de blastos leucémicos que pueden
simular una leucemia o ser parte de la leucemia aguda que ya lo mencionamos en las
clasificaciones:
En el caso de la clasificación de la FAB:
- para poder decir que es una anemia refractaria con exceso de blastos la cantidad de blastos en
medula ósea es del 5 a 20 % y
- cuando hay de 20 a 30% se le considera anemia refractaria con exceso de blastos en
transformación
- (porque a partir de más de 30% de blastos se considera una leucemia aguda).

La cantidad de blastos en medula ósea nos va a orientar si se trata de un síndrome mielodisplásico o

definitivamente es una leucemia aguda.

Este criterio cambia en la clasificación de la OMS: la OMS ya lo da a partir del 20% lo da como una
leucemia aguda, considera que todos los pacientes que tiene anemia refractaria con exceso de blastos en
transformación finalmente van a sufrir la transformación a leucemia aguda. Independientemente de las
estadísticas dicen que un 50% o menos de los pacientes se van a transformar en una leucemia aguda, la
lógica con la que se piensa es que el otro 50% no se transforma porque murió por las citopenias por parte del
síndrome displásico. Si todas llegaran a altas etapas de la vida se transformarían finalmente en una leucemia
aguda.

BIOPSIA DE HUESO: porque puede haber ciertas dudas, como en la hipoplasia de medula ósea, que el
diagnóstico definitivo tiene que ser con biopsia de hueso porque puede que en el aspirado incidamos en un
 punto en el que todavía hay producción hematopoyética, sin embargo, en la biopsia de hueso nos da un
panorama con lo que pasa en varias unidades de medula ósea.

EXAMENES PRIMORDIALES: CH, ASPIRADO MEDULA OSEA, BIOPSIA DE HUESO----DIAGNOSTICO

DEFINITIVO DE SINDROMES MIELODISPLASICOS.

TRATAMIENTO

Tratamiento de soporte
➢ Va encaminado a tratar las consecuencias de las citopenias, evitar que el paciente muera a corto
plazo
➢ Si tiene anemia que condiciones datos de hipoxia tisular: transfundirle eritrocitos. Si aún no tiene
datos de hipoxia tisular podemos usar la eritropoyetina como parte de apoyo para tratar de estimular
en lo posible la serie eritroide.
➢ Datos de hemorragia por trombocitopenia, debemos transfundir concentrados plaquetarios o si
hay recurso utilizar trombopoyetina o algunos análogos como Romiplostim o eltrombopag.
➢ Factor estimulante de colonia de granulocitos (FILGASTRIM) en caso de neutropenia importante
➢ o tratar las infecciones con las que nos estemos topando en los pacientes si ya tienen una infección
bacteriana obvia, viral o micotica, dar el tratamiento específico.
Tratamiento específico para tratar de resolver el síndrome mielodisplásico
El síndrome mielodisplásico “hay mucho y no hay nada”
Hay muchas opciones, pero pocos resultados uniformes en todos los pacientes.
➢ Si hay tratamiento que han demostrado tener efectividad como son los tratamientos hipometilantes
que varios síndromes mielodisplásicos pueden tener resultados como la Azacitidina, decitabina pero
son muy costosos
➢ Pacientes con síndrome 5q: muy buena respuesta con tratamiento con Lenalidomida

Se intenta en hospitales públicos lo que este a la mano:

➢ Esteroides: generalmente cuando un paciente tiene trombocitopenia severa, este tratamiento no
nadamas es inmunosupresor, sino también es estabilizador del endotelio vascular y nos puede
ayudar a que un paciente, aunque tenga trombocitopenia podemos estabilizar el endotelio y disminuir
la predisposición a la hemorragia.
En caso de la neutropenia no es que precisamente aumente a la producción de la serie granulocítica,
sino que mueve el compartimiento de la pared (en los glóbulos blancos en especial en los
neutrófilos hay 3 compartimientos: 1 que está en la medula ósea, 2 paredes de los vasos sanguíneos,
3 se mueve al centro del vaso que es lo que cuantificamos en la muestra), entonces los esteroides
movilizan los compartimientos (de las paredes al centro del vaso)
➢ Andrógenos sintéticos: danazol, mesteronola para inducir la hematopoyesis
➢ Ciclosporina como inmunosupresor e inmunomodulador.
➢ Globulinas antitimocito y antilinfocito

Ideal: tratamiento hipometilante y con lenalidomida

TRANSPLATE DE MEDULA OSEA: sigue siendo pobre el porcentaje de pacientes que responden a un
trasplante de medula ósea. Sigue siendo procedimiento difícil no en lo técnico, porque es de los que
tienen más enfermedad injerto contra huésped.

PRONOSTICO

Dependiendo del subtipo es el pronostico

➢ Anemia refractaria con exceso de blastos y anemia refractaria con exceso de blastos en
transformación: tienen un peor pronóstico porque tienen una alta posibilidad en convertirse en leucemia
aguda.
LAS LEUCEMIAS AGUDAS QUE VIENEN DE UN SÍNDROME MIELODISPLÁSICO TIENEN MUCHO PEOR
PRONÓSTICO QUE UNA LEUCEMIA AGUDA DE NOVO, es muy poco frecuente que un paciente que tenga una
leucemia aguda que viene de un síndrome mielodisplásico pueda tener éxito con el tratamiento incluso con
trasplante.

Es mucho más probable que el paciente responda cuando es leucemia aguda de novo.

Los síndromes mielodisplásicos entidades que son difíciles de tratar, muchas veces difíciles de documentar. En la
actualidad hay un exceso de diagnóstico con síndrome mielodisplásico, todo paciente que en este momento
no tienen claro si es una leucemia, hipoplasia o anemia de otro tipo lo encasillan como síndrome
mielodisplásicos.

Lunes 16 de abril de 2024

LEUCEMIAS AGUDAS

Son neoplasias frecuentes en México y sobretodo en los niños es una enfermedad que debemos tener
presente para hacer un diagnóstico temprano y poder tratar a un paciente con este tipo de patología.

Es una enfermedad neoplásica adquirida que todos podemos tener, no hay nadamas factores de
predisposición genéticos

DEFINICION: es una transformación clonal de un grupo de células hematopoyéticas que son precursores
tempranos.

Entre más temprano es una célula, sobre todo la célula totipotencial hematopoyética, va a tener la
capacidad de autorrenovación o autorreplicación, y esto es importante porque finalmente esta enfermedad
se general principalmente en los precursores tempranos que tienen capacidad de autoduplicación. Esta
autoduplicación en el caso de la leucemia aguda se hace evidente rápidamente y provoca la
sintomatología.

Esta transformación clonal que ocurre en un mal día, hay muchos factores de riesgo que hacen que ocurra
esta transformación maligna, aparte de que tenemos genes normales también tenemos protooncogenes que
en un mal día ocasionado por factores externos va a ocasionar que este protooncogén se convierta en un
oncogén que le dé la capacidad de transformación a esta clona de células.

QUE ES LO QUE PRECIPITA QUE, AUNQUE YA SE TENGA ESA POSIBILIDAD LATENTE SE PRESENTE LA
LEUCEMIA AGUDA (causas que predisponen a que los protooncogenes se conviertan en oncogenes):

• Radiaciones: no nadamas la radioterapia con cobalto o radiación para tratar a los pacientes con
cáncer, si no también las radiaciones ionizantes. Por ejemplo, la bomba atómica durante muchas
décadas los habitantes de esas comunidades tienen frecuencia de neoplasias como la leucemia
aguda que es la más predomina. También en Chernóbil que tienen más predisposición a neoplasias,
la más común la leucemia aguda.
• Exposición a compuestos con anillo bencénico
• Alteraciones genéticas: una de las que ocurre de nacimiento, es la trisomía 21 que más se ha
relacionado con leucemia aguda. Los pacientes con síndrome de Down tienen 20 veces más
posibilidades de presentar leucemia aguda. La leucemia aguda de un paciente con síndrome de
Down tiene características en su presentación muy importantes y diferentes. Vemos pacientes con
síndrome de Down que pueden tener células leucémicas, pero también pueden tener una remisión
espontanea o que solo con esteroides remiten, pero también hay otros en los que evoluciona la
 manera típica de la leucemia aguda y va a necesitar quimioterapia y puede tener respuesta o no al
tratamiento.

CLASIFICACIONES

En las que nos basamos son importantes porque nos va a dirigir en que esquemas debemos de concentrarnos
para tratar al paciente con leucemia aguda y su pronóstico.

Clasificación de la FAB (y también la OMS en parte) basadas en las observaciones morfológicas en sangre
periférica y la medula ósea.

➢ Leucemias linfoides
➢ Leucemias no linfoides (termino correcto porque decir leucemias mieloblásticas o mieloides deriva de la
palabra de medula y todas derivan de la medula ósea)

Clasificación de las linfoblásticas (3 subgrupos con diferentes características y en algunas hay diferencia en
pronostico y tratamiento)

A partir de la UFC-L

L1 Mas frecuente en niños La única diferencia entre estas es el tamaño

L2 Mas frecuente en adultos Esquema de tratamiento es igual

L3 ➢ Es un tipo muy agresivo, muy parecido al linfoma Burkitt que es muy agresivo.
➢ Característica morfológica: vacuolas citoplasmáticas muy evidentes.
➢ En cuestión de días el paciente puede empeorar, tener cuadros de fiebre, dolor óseo,
crecimientos ganglionares, hepatomegalia, esplenomegalia, es muy rápida la replicación
de este tipo de células y da cuadros muy aparatosos en el paciente que lo presenta.
➢ Se van a utilizar un esquema de quimioterapia más agresivo con citotóxicos.

Clasificación mieloblásticas

No hay tanta diferencia en el tratamiento, aunque en algunas si específicamente tienen medicamentos

específicos.

Si lo relacionamos con la UFC-GEMM vamos a ver que este tipo de leucemia se deriva de los precursores de la
UFC-GEMM. En los primeros cuatro tipos (creo que son 5 ¿??) tienen que ver con los granulocitos

➢ En las primeras 3 (M0, M1 y M2) es a partir del mieloblasto la clona, depende del tipo de célula que se
presenta para poder clasificar como mieloblástica mínimamente diferenciada, leucemia inmadura o
como leucemia madura. Independientemente de las características de los mieloblastos, lo más
importante es que tantas células maduras hay dentro de la MO. Nos va a dar un indicio de que tanto puede
evolucionar una célula que sea originaria de la serie mieloide. Obviamente entre más neutrófilos, células
en banda, incluso mielocitos y metamielocitos encontremos aparte de los mieloblastos , eso va a indicar
que es una célula más madura.

M0 Leucemia aguda mieloblástica con diferenciación mínima: Es mínimamente diferenciada, aquí

predominan los mieloblastos, veremos muy pocas células maduras en un aspirado de medula ósea.
M1 Leucemia aguda mieloblástica sin maduración o inmadura
M2 Leucemia aguda mieloblástica con maduración o madura: aparte de tener mieloblastos también
vamos a ver que el paciente tiene promielocitos, mielocitos, metamielocitos
M3 Leucemia aguda promielocitica: La clona es a partir del promielocito
M4 Leucemia aguda mielomonoblastica: Tanto mieloblastos como monoblastos
M5 Leucemia aguda monoblastica pura: Predominan monoblastos
M6 Eritroleucemia (la transformación clonal es a partir de los eritroblastos)
M7 Leucemia aguda megacarioblastica: La clona es a partir de los precursores megacariciticos.

Clasificación inmunológica si son: T, B o NK.

La clasificación morfológica es de utilidad, pero ya no debe ser la única, se debe de

corroborar con clasificación inmunológica y citogenética porque evolucionan las
enfermedades clonales y ya no son características como antes, incluso puede haber
leucemias “infenotipicas” que tengan precursores linfoides y mieloides y hacer un mal
diagnóstico.

Por ejemplo: la megacarioblastica es muy diferente morfológicamente de la M0 y M1 y

puede haber mal diagnóstico.

CUADRO CLINICO

Hay distintos síndromes clínicos posibles

Síndrome anémico
➢ Es el más frecuente tanto en las leucemias linfoblásticas como las mieloblásticas
➢ Datos de compensación y de hipoxia tisular
Síndrome infeccioso
➢ Corresponde a que las infecciones no tan importantes o no tan complicadas o banales:
gastroenteritis que se esté repitiendo frecuentemente y que sea difícil controlarse cona antimicrobianos
o bien que sean infecciones graves no habituales (oportunistas) como neumonías atípicas, meningitis
es decir, infecciones más graves que son frecuentes en pacientes inmunocomprometidos.
Síndrome hemorrágico
➢ Las manifestaciones hemorrágicas son más frecuentes en pacientes con leucemias mieloblásticas
➢ De las leucemias mieloblásticas en particular la Promielocitica: esta tiene como particularidad que
tiene muchos granulos que el contenido de estos tienen sustancias que se llaman sustancias
tromboplasticas que son capaces de echar a andar el mecanismo de la coagulación de manera normal
y también de la fibrinolisis y estos pacientes con esta leucemia, característicamente tienen el síndrome
hemorrágico muy aparatoso que incluso no va en relación con la trombocitopenia (que entre menos
cantidad de plaquetas más posibilidad de tener hemorragia grave, sin embargo, puede ser que el
paciente no tenga tanta disminución de las plaquetas como sea 30 000,40 000, en este caso en
particular los pacientes no sangran tanto por la trombocitopenia, sino por alteraciones de la
coagulación plasmática). Son cuadros muy aparatosos que incluso el paciente puede cursar con
cuadros de hemorragia de SNC.
➢ Datos de hemorragia más frecuentes: hemorragia cutánea (petequias, equimosis, gingivorragia,
epistaxis).
➢ Cualquier otra forma de hemorragia la puede presentar cualquier paciente con leucemia aguda:
tubo digestivo, hematuria, alteraciones en el ciclo menstrual
➢ En la mayor parte de los casos es por trombocitopenia.
Síndrome infiltrativo
➢ Mas característico de las leucemias agudas en comparación con otras patologías
➢ Mas frecuente: adenomegalias, hepatomegalia, esplenomegalia
➢ Las que más frecuente cursan con síndrome infiltrativo: Son las leucemias linfoblásticas agudas,
en las mieloblásticas puede que no o ser de poca magnitud.
➢ Dolor óseo: entre más se multiplique estas células inmaduras expanden la cavidad medular y eso
produce dolor óseo. Esto es más frecuente en las leucemias linfoblásticas, porque son las que dan
mayor multiplicación y además los niños son los que más lo presentan (no solo se presenta en
esternón y pelvis, también se presenta característicamente en extremidades inferiores , sobre
todo la tibia y se confunde con dolor de crecimiento). Por eso suele haber mayor dificultad en el
diagnostico de los niños porque se puede confundir con dolor óseo por crecimiento.
 ➢ Infiltración a testículo: lo vemos más en la leucemia linfoblástica, de hecho, es obligatorio en todas
las leucemias explorar para descartar que exista infiltración a nivel testicular.
➢ Infiltración del sistema nervioso central: es más frecuente en meninges, de hecho, uno de los
procedimientos básicos que todo paciente que tienen leucemia linfoblástica y las que tienen estirpe
monoblastica es decir M4 y M5 que son de las que más infiltran SNC, es obligatorio hacer al
diagnóstico una punción lumbar para tomar una muestra de LCR y enviarla al laboratorio para
descartar infiltración a ese nivel.
➢ Infiltración a pulmón, piel, timo cualquier órgano puede ser infiltrado
➢ Nefromegalia por leucemia aguda también es considerable
➢ Dentro de las leucemias mieloblásticas que son de estirpe monocitoide (M4 y M5) son muy
frecuentes la infiltración a mucosas principalmente la mucosa de encías, la mucosa oral
(hiperplasia gingival y de los carillos), mucosas a nivel anal y perianal, mucosas del tubo digestivo.
Síndrome hipercatabólico
➢ Es frecuente en todas las neoplasias tanto hematológicas como no hematológicas
➢ Hiporexia
➢ Pérdida de peso que puede llegar a caquexia
➢ Fiebre de origen tumoral, puede presentarse ¿??
DATOS DE LABORATORIO

Citometría hemática: no hay una citometría hemática patognomónica de leucemia aguda porque podemos ver
variables de según el tipo de leucemia aguda e incluso del paciente. La gran mayoría va a tener anemia
aunque hay pacientes con leucemia linfoblástica aguda que puede tener incluso en la primera fase de la
enfermedad hemoglobina normal.

Tipo de anemia: la mayor parte van a ser normocíticas (VGM normal), pero también puede haber tanto
microcíticas o macrocíticas.

HCM: va a estar normal generalmente: normocrómica

SERIE ERITROIDE
➢ Hemoglobina: disminuida en la mayoría, excepto en la primera fase de la leucemia linfoblástica aguda
que puede estar normal
➢ Hematocrito:
➢ Numero de eritrocitos:
➢ VGM:
➢ HCM:
SERIE BLANCA
Muy variable en numero
TODOS ENCONTRAMOS NEUTROPENIA, pero la cantidad de leucocitos en muy variable en las leucemias
agudas, es decir, en algunas vamos a tener leucocitosis como en la gran parte de las leucemias linfoblásticas
que encontramos incremento de los leucocitos.
Lo importante cuando están aumentados es que la mayor parte de estos van a ser células inmaduras ya
sea que haya mieloblastos, linfoblastos, eritroblastos, megacarioblastos, monoblastos. El común
denominador es que haya neutropenia en las leucemias agudas.
➢ En la leucemia mieloide crónica hay neutrofilia.
En las leucemias mieloblásticas es menos frecuente que exista leucocitosis, aunque de las mieloblásticas
que puede haber leucocitosis son las de estirpe monoblasticas M4 y M5
La gran mayoría de las leucemias mieloides agudas puede haber leucopenia, en todos los casos
independientemente de la cantidad de leucocitos va a haber neutropenia.
SERIE TROMBOCITICA
En la mayoría hay trombocitopenia. (<100 000/mm3)
En la mayor parte de los pacientes con leucemia agudas hay trombocitopenia
Pero hay pacientes con leucemia linfoblástica sobre todo en los niños que todavía puede haber plaquetas
normales
Otros exámenes de laboratorio:

➢ Hiperuricemia: ácido úrico elevado. Están produciéndose células inmaduras y en la médula ósea
tenemos un control de calidad del sistema monocito macrófago que va a hacer que todas esas células
que se consideran anormales se vayan depurando y destruyendo y esas células se desdoblar en ácido
nucleicos van a tener un ciclo catabólico que nos va a dar la producción de ácido úrico.
➢ Las clasificaciones de riesgo de leucemia agudas se dividen en: intermedio, bajo y alto, se considera:
factores inmunológicos, citogenéticas y morfológicas.

Clasificación inmunológica: cuales son los específicos de cada una

• Para poder orientarnos a la hora de escoger el tratamiento ideal para estos pacientes
• Nos permite identificar si una leucemia es de estirpe mieloide o linfoide, y si es linfoide si es a
expensas de Células de estirpe T o B

ESTIRPE LINFOIDE

➢ Antígenos que nos permiten identificar una leucemia linfoide de estirpe T: positividad para CD2, CD3,
CD17 y en algún caso CD5 y CD17
➢ Antígenos que nos permiten identificar una leucemia Linfoide de estirpe B: positividad para CD10, CD19
y CD79. (34 y 35)

En ambos casos hay una enzima característica llamada desoxinucleotidil transferasa terminal o TdT , es un tipo
de enzima que nos va a decir definitivamente que es una célula de estirpe linfoide.

ESTIRPE MIELOIDE

En el caso de las leucemias mieloblásticas, se encuentra la MIELOPEROXIDASA, que es una enzima exclusiva de
la serie granulocítica, existe propiamente en los gránulos y les da una tinción especial especifica a esos
gránulos.

Aparte de ello, otros marcadores específicos son CD23, CD33, pero puede haber positividad para CD15 . Son de
los marcadores más específicos para decir que se trata de una leucemia mieloblástica.

Si es más específico, como en la eritroleucemia, marca solo la glicerina positiva. También se encuentra la.
HLA-DR, pero en la leucemia promielocitica está ausente.

Clasificación citogenética

Es muy importante para dictarnos qué tipo de tratamiento puede ser útil para un paciente en casos muy
específicos

Translocación de los Leucemia promielocitica

cromosomas 15 y 17
Translocación de los M2
cromosomas 8 y 21
Translocación de los M4 o mielomonoblastica
cromosomas 4 y 11 o inversión
del cromosoma 16
Translocación de los Ciertos tipos de leucemias
cromosomas 9 y 22 o cromosoma linfoides agudas y leucemia
Filadelfia que ha venido a mieloide crónica.
revolucionar su identificación en
la leucemia mieloide crónica,
pero también es útil para
identificar ciertos tipos de
leucemias linfoides agudas
donde podemos usar esta clase
de tratamiento y tener mejor
respuesta.

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LEUCEMIA AGUDA EN GENERAL: ASPIRADO DE MEDULA ÓSEA

➢ Según la OMS:>20% blastos (mieloblastos, monoblsstos, megacarioblastos)

➢ Según FAB:> 30 % de blastos
➢ Esto es para definir si se trata de una leucemia aguda, ya después se le pone apellido a ver si se trata de
una leucemia mieloblástica o linfoblástica ya nos van a ayudar las características morfológicas, datos
inmunológicos y citogenéticas.

Viernes 19 de abril de 2024

TRATAMIENTO DE LEUCEMIAS AGUDAS

➢ Tratamiento de elección es la quimioterapia: no existe ningún otro, puede haber segundas opciones o
complementar el tratamiento pero el de elección siempre va a ser la quimioterapia.
➢ No podemos saltarnos a el trasplante, ni a la radioterapia si no se ha aplicado la quimioterapia.

Leucemia linfoblastica aguda

Hay una variedad en los esquemas de tratamiento porque los esquemas de quimioterapia son
diferentes en distintos grupos de tratamiento en Europa, Norteamérica y en el oriente.
Prácticamente lo que varía es en el número de sitios o en alternancia de los medicamentos,
pero la mayor parte contemplan el TRATAMIENTO DE INDUCCIÓN A LA REMISIÓN.
➢ EL TRATAMIENTO DE INDUCCIÓN A LA REMISIÓN es un tratamiento intensivo para tratar
de eliminar lo mayor posible la mayor cantidad de células leucémicas. La mayor parte
de los sistemas usados en México contemplan este tratamiento de inducción a la
remisión que dura aproximadamente 6 semanas en las que cada semana se va a estar
dando tratamiento con citotóxicos. Contempla primero el uso de un antraciclinico que
generalmente se usa la DOXORRUBICINA O LA IDARRUBICINA (EN NUESTRO PAÍS).
Después de este tratamiento con antraciclinico UTILIZAMOS VINCRISTINA SEMANAL.
Este es uno de los medicamentos que con mayor frecuencia contempla todos los
esquemas de tratamiento que se utilizan en el mundo para tratar la leucemia linfoblástica
aguda. TAMBIÉN INCLUYE EL USO DE ESTEROIDES que generalmente se usa la
PREDNISONA que estos 42 días de tratamiento se utiliza el tratamiento esteroide que
generalmente va disminuyendo la dosis esté tiempo de los 42 días de inducción a la
remisión
➢ Muchos de los esquemas de inducción a la remisión contemplan la utilización de otro
medicamento que es la L- ASPARAGINASA Y LA CICLOFOSFAMIDA.
➢ Otro tipo de tratamiento que sobre todo se utiliza en NIÑOS ES DAR DOSIS ALTAS DE
METOTREXATO como la parte inicial del tratamiento de inducción a la remisión, es
tratamiento intravenoso.
Después de terminar el tratamiento de inducción a la remisión, se contempla realizar una
punción lumbar para ver si el paciente tiene infiltración a sistema nervioso central, de hecho
una vez que se toma la muestra ahí en el mismo procedimiento se le da tratamiento profilaxis
que incluye metotrexato con esteroide o bien metotrexato con esteroide más citarabina
todos por vía intratecal. La muestra se toma y se manda a laboratorio para descartar infiltración
y al mismo tiempo se da tratamiento.
 ➢ Si la infiltración es positiva, se vuelve a dar quimioterapia intratecal cada 4 o 5 días
hasta negativizar el LCR, es decir, que ya no tengamos células leucémicas en la
muestra que tomemos de LCR.
➢ Una vez que se termine este tratamiento, hacemos un estudio generalmente de medula
ósea para ver qué respuesta tienen el paciente. Muchos de los pacientes que tienen
leucemia linfoblástica aguda alcanzan la remisión gran parte de las veces. En los niños
puede haber de 80 a 90% de remisión completa. En los adultos generalmente un 50%
de los pacientes tienen remisión completa. REMISIÓN COMPLETA NO QUIERE DECIR
CURACIÓN, ES REPUESTA A LA PRIMERA FASE DEL TRATAMIENTO. Son parámetros
para decidir si continuamos con el mismo esquema o plan inicial o tenemos que
cambiar a otro tipo de esquema de quimioterapia.
TRATAMIENTO POSREMISION
Después de que se da el tratamiento de inducción a la remisión y el paciente responde seguimos
con otro tratamiento llamado: tratamiento pos-remisión. Es un tratamiento que varía de 2 a 3
años y lo que se da es tratamiento intravenoso cada dos meses generalmente, que llamamos
CICLOS DE CONSOLIDACIÓN y en el inter de esos ciclos de quimioterapia de consolidación
damos tratamiento de mantenimiento con medicamentos orales como el metotrexate y la
mercaptopurina y además en estos ciclos de consolidación también damos tratamiento con
quimioterapia intratecal, igual es el mismo procedimiento llevamos al laboratorio el LCR para
evaluar si hay o no infiltración, pero al mismo tiempo en ése mismo procedimiento administramos
la quimioterapia de profilaxis y si existe actividad tumoral damos, igual que lo menciona el
tratamiento de remisión, cada 5 días, nuevamente se administra quimioterapia y hasta negativizar
el LCR.
La mayor parte de los pacientes, aunque alcance la remisión completa, después del año los 18
meses del tratamiento, existe el mayor porcentaje de recaídas. Esto es importante
contemplarlo porque es aquí donde después de que el paciente recae y se da tratamiento y el
paciente nuevamente alcanza la repuesta es ahí donde entra el trasplante de médula ósea,
no antes no es un tratamiento que se justifique realizarlo antes. Hay que tener en cuenta el
posible donador si es que existe, porque en la mayor parte de los casos no hay. El trasplante de
medula ósea es el menos complicado técnicamente, pero es el de más difícil respuesta, debe ser
un donador con esquema de histocompatibilidad al menos parecido, es muy frecuente la
enfermedad d injerto contra huésped que puede llevar a la muerte.

Otro tipo de tratamiento que existe, hay pacientes con leucemia linfoblástica que tienen
INFILTRACIÓN A TESTÍCULO:
➢ Cuando se sospecha, es decir, que tenga cambios en la coloración, aumento de volumen
o que duela o no duela, hay que hacer biopsia. No está justificado solo con sospecha dar
tratamiento, porque el tratamiento es únicamente la radioterapia y en un varón no es
cualquier tratamiento porque produce esterilidad. Para radiación testículo hay que
estar totalmente seguro de que hay infiltración testicular. La quimioterapia no llega
ahí.
➢ En las leucemias agudas los únicos lugares en los que no llega la quimioterapia
sistémica es el SNC y el testículo, por más que demos quimioterapia intravenosa no
llega, entonces son tratamientos independientes, en caso de testículo se da radioterapia
y en SNC se da quimioterapia intratecal o en algunos casos en los que no hay
respuesta con la intratecal podemos dar radioterapia a SNC, pero se deja como
última opción porque puede ocasionar efectos secundarios en el SNC.

Tratamiento en general: quimioterapia sistémica complementario con quimioterapia

intratecal y en el caso de recaída en testículo es con radioterapia.
Leucemias mieloblasticas agudas
Aquí hay si uniformidad en el tratamiento de elección en todo el mundo. El esquema
mundialmente aceptado es el que incluye la CITARABINA (ARABINOCIDO DE CITOSINA) CON
ALGUNA ANTRACICLINA COMO LA DOXORRUBICINA, IDARRUBICINA O EPIRRUBICINA,
DAURRUBICINA cualquiera de ellas.
La diferencia del tratamiento en los diferentes sitios son las dosis, porque tenemos diferencias no
solo en la dosis, sino de tolerancia a la quimioterapia en los distintos grupos étnicos. No es lo
mismo lo que aguantamos los latino o mexicanos a lo que aguanta un paciente europeo o
norteamericano. Nos quedamos con menos dosis para poder tolerarlo y esa es la diferencia. La
dosis con la que se inicia la inducción a la remisión.

TERAPIA DE INDUCCION A LA REMISION

Generalmente la inducción a la remisión contempla 3 ciclos. Cada ciclo se da cada 4 semanas y
se da con estos medicamentos.

Después viene la intensificación, generalmente es con citarabina a dosis más alta y esta
intensificación son otros 3 ciclos de tratamiento de cada 6 a 8 semanas y ya después viene la
diferencia en los grupos de tratamiento.
Hay algunos que después continúan con tratamiento a
- dosis baja de citarabina subcutánea por algunos meses hasta completar el año
- o hay grupos en los que continuamos con el tratamiento hasta 18 a 24 meses de
tratamiento contemplando citarabina con alguna antraciclina pero cada 2 meses
pero a dosis menores.

No hacemos profilaxis en SNC, en particular cuando es una estirpe M4 o M5 que son las que en
algunas ocasiones pueden infiltrar SNC , se pide una punción lumbar para evaluar infiltración.
Es muy raro que una leucemia mieloblástica infiltre testículo.

LEUCEMIAS CRONICAS

LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA

➢ Leucemias granulocíticas o leucemias mieloide crónica.

➢ Es una leucemia que independiente de su presencia porque es la leucemia crónica más frecuente en
nuestro país y e occidente en general.
➢ La importancia de esta enfermedad radica en que es el clásico ejemplo de que las investigaciones en
genética han dado buenos resultados en el tratamiento de los pacientes. Se ha podido obtener ciertos
medicamentos que han podido modificar la historia de esta leucemia ya siendo una leucemia que puede
curarse, en el siglo pasado todavía se consideraba que está leucemia se iba a transformar en una
leucemia aguda y cuando se transformaba había un pronóstico de 6 semanas a 6 meses para que llegara
la muerte de paciente. Y esto era clásico en todos los pacientes que tenían leucemia mieloide crónica,
pero a partir de que estos hallazgos cambian el pronóstico del paciente.

Este tipo de leucemia por lo que se caracteriza es por alteraciones citogenéticas:

➢ principalmente la presencia de un CROMOSOMA FILADELFIA que es una traslocación de los

cromosomas 9 y 22 esta da lugar a un gen quimérico que se llama BCR/ABL se dice que si no existen
estas alteraciones no es una leucemia mieloide crónica. Se dice que si esta negativo definitivamente
no es una leucemia mieloide crónica, puede ser un síndrome mielodisplásico o mieloproliferativo.
Forzosamente se debe de encontrar 90% un cromosoma filadelfia y 5% que aunque esta negativo se
detecta la presencia del gen quimérico BCR/ABL.
 ➢ Este tipo de alteraciones da diferentes proteínas: principalmente la 190 que la vemos más en la
leucemia linfoblástica aguda y en la leucemia mieloide crónica vemos la proteína 210

¿Qué importancia tiene esta proteína? Es que es una proteína que tiene actividad tirosina cinasa, que va a
tener la capacidad de dar una proliferación aumentada en medula ósea de los precursores principalmente
granulocitos, pero también de la serie eritroide y megacariocitica.

LA DIFERENCIA ENTRE UNA LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA Y LA AGUDA: es el tipo de célula a partir de la cual
se la proliferación clonal.

➢ Cuando se trata de una leucemia mieloide aguda se trata de una célula más primitiva que tiene
capacidad de proliferación y replicación muy rápida.
➢ Cuando es una leucemia crónica, la clonalidad es a partir de una célula más diferenciada, por eso es
que la multiplicación es mucho más lenta. Generalmente cuando nos damos cuenta de que el paciente
tiene la leucemia, ya pasaron años de que inicio la patología. Aquí la diferencia es si los pacientes se
hacen examen de rutina, es una leucemia que tarda meses e incluso años, puede el paciente estar
totalmente asintomático, es un hallazgo de laboratorio. Cuando el paciente no se hace exámenes el
cuadro clínico es lo que los lleva a una sala de urgencias ya por problemas como debilidad,
principalmente molestia abdominal, la sensación de plenitud rápida debido a que uno de los datos
clínicos patognomónicos clásicos es la GRAN ESPLENOMEGALIA que tiene el paciente, es una
esplenomegalia (que a comparación con la esplenomegalia de las anemias hemolíticas, síndrome
mielodisplásico, leucemia aguda que no es tan importante y es blanda) que llegan con la espina iliaca
anterosuperior y el bazo invade la superficie umbilical incluso al hígado y es un bazo muy duro y
grande, muy característico a la palpación. Desplaza parte del estómago y del intestino y da la
sensación de plenitud muy rápida y da dolor en hipocondrio izquierdo.

Lunes 22 de abril de 2024

En la leucemia mieloide crónica lo que nos va a ayudar al diagnóstico o a pensar en el diagnostico van a ser los
DATOS DE LABORATORIO, PRINCIPALMENTE LA CH que también tiene datos muy característicos, por supuesto
que si estamos hablando de una leucemia granulocítica o mieloide lo que esperamos ver es una proliferación de
la serie granulocítica que incluye neutrófilos como fase final o los eosinófilos y basófilos.

SERIE ERITROIDE
➢ Anemia muy variable: moderada o una falsa anemia severa (porque gran parte de la celularidad la
ocupan los glóbulos blancos como las plaquetas y el paciente puede llegar con hemoglobina de 4 o
5 g/dL y a estos no los transfundimos porque generalmente cuando ya se les empieza a dar el
tratamiento empiezan a bajar los leucocitos y plaquetas y a aumentar la cantidad de eritrocitos, es
una falsa anemia severa como pareciera)
SERIE BLANCA
• Leucocitosis a expensas de:
➢ Generalmente cuando hacemos el diagnóstico es porque el paciente ya tiene síntomas y ya tiene
una cantidad de leucocitos muy importante. La gran parte de los paciente en México, no es
habitual que alguien se haga exámenes de rutina, entonces cuando ya se presenta el paciente es
porque ya tiene síntomas y cuando se hace la primera CH , son pacientes que rebasan los 100
000/mm3 y no nadamas los 100 000, también hay pacientes que tienen 300 000, 400 000, 500
000 o más cuando llegan al hospital. Esta leucocitosis es a expensas de toda la serie
granulocítica, es decir, observamos en el frotis de sangre periférica, como en el aspirado de
medula ósea y vemos que el paciente tiene todas las etapas de la serie granulocítica
(mieloblasto, promielocito, metamielocito, células en banda, segmentadas, toda la gama de la
 serie granulocitica)
➢ Otro dato importante es que tiene: BASOFILIA (DE LAS POCAS CAUSAS DE BASOFILIA) Y
EOSINOFILIA.
SERIE PLAQUETARIA
En la fase crónica tiene trombocitosis, y esta por lo regular rebasa los 800 000/mm3, incluso 1 000 000 o 1
200 000 plaquetas/mm3

OTROS EXAMENES A REALIZAR QUE NOS HACEN SOSPECHA DE DIAGNOSTICO:

➢ Determinación del ácido úrico: en la leucemia aguda uno de los datos es la hiperuricemia, aquí con
mayor razón porque la proliferación es mucho más intensa, así como se producen también ha
APOPTOSIS REACTIVA, es decir, que lo que se detecta que no están funcionando o que están en exceso
se trata de eliminar por el sistema monocito macrófago y llega el catabolismo hasta la producción de
ácido úrico.
➢ Deshidrogenasa láctica: marcadamente elevada
➢ Aspirado de medula ósea: nos vamos a encontrar con un cuadro muy similar a lo que se ve en sangre
periférica: es decir, proliferación aumentada de todos los precursores de la serie granulocítica,
aumento en la cantidad de megacariocitos y la serie eritroide disminuida, aunque sea de manera
falsa, porque en realidad como predominan tantas las otras serie, parecería que estuviera disminuida
la serie eritroide pero puede estar solamente moderadamente disminuida.

DIAGNOSTICO DEFINITIVO

Va a ser con el ESTUDIO CITOGENÉTICO Y MOLECULAR. Es decir, tenemos que hacer el estudio citogenético
para buscar intencionadamente la traslocación de los cromosomas 8 y 22, y a través del PCR para detectar el
gen quimérico BCR/ABL, es la única manera para hacer el diagnóstico definitivo. Hay autores que consideran que
si no hay cromosoma filadelfia positivo o BCR/ABL positivo no es una leucemia mieloide crónica, es alguna
patología que simula leucemia mieloide crónica.

TRATAMIENTO

Ha venido teniendo cambios, hay medicamente que ya son historia, por ejemplo el BUSULFAN, ya no se utiliza,
durante muchas décadas todavía se utilizaba como única opción en algunos hospitales y se usaba en pacientes
en etapa crónica, ocasionaba remisión clínica (consiste nadamas en que el paciente le desaparezcan los
síntomas, es decir, los datos que son ocasionados por el incremento de leucocitos y plaquetas, porque aumentan
mucho las viscosidad de la sangre y ese aumento produce cansancio, cefalea, fosfenos y algunos datos que
llamamos hiperleucostasis). La cantidad de leucocitos y plaquetas bajaba mucho muy cercano a la
normalidad y la esplenomegalia se reducía. Solo ocasionaba respuesta clínica pero no tocaba para nada ni
la alteración citogenética ni la molecular.

Después vino la HIDROXIUREA, que en teoría todavía se utiliza mucho. Es un medicamento de mucha ayuda
porque es un tratamiento alquilante que produce una rápida disminución en la cantidad de las células, es un
citoreductor muy eficaz, esto es de mucha utilidad en la etapa del paciente porque finalmente en esta etapa
aguda que hay muchos leucocitos, el paciente puede hacer trombos blancos que puedan poner el riesgo la vida
del paciente, es decir trombosis blanca a nivel pulmonar, trombos en el SNC y eso poner en riesgo la vida.
También, nadamas ocasiona remisión clínica y mejora poco la carga citogenética nadamas.

INTERFERÓN: todavía se utiliza en algunos pacientes que hacen resistencia o efectos tóxicos por inhibidores
de la tirosina cinasa. Ocasiona respuesta clínica, mejora síntomas, disminuye esplenomegalia, normaliza la CH,
disminuye carga citogenética por cromosoma filadelfia, pero no produce respuesta molecular (es decir, no
desaparece las copias del crecimiento BCR/ABL). Otro de los problemas a diferencia de la hidroxiurea es su costo,
además produce síntomas importantes como un síndrome influenza-like , es decir, pareciera que cuando el
paciente se aplica el medicamente como si tuviera influenza o un cuadro gripal (mialgias, artralgias, dolor óseo,
fiebre, rinorrea). Por eso se ha dejado de lado.

Luego viene la era de LOS INHIBIDORES DE LA TIROSINA CINASA. El medicamento que es el prototipo que inicio
la mejoría del pronóstico del paciente con leucemia mieloide crónica es el MESILATO DE IMATINIB, este tiene
muchas ventajas porque es un medicamento que se administra por vía oral, no es difícil el apego del paciente al
tratamiento, tiene pocos efectos tóxicos, como toda enfermedad citogenética cuando se da el tratamiento
obviamente va a haber mutaciones, esta enfermedad no es la excepción. Cuando hay un tratamiento con este
inhibidor pueden aparecer mutaciones importantes, las más frecuente es la que produce más refractariedad
que es la p315, es la que puede causar mayor inconveniente con la respuesta al tratamiento.

Inhibidores de 2da generación como el DASATINIB Y EL NILOTINIB que están en México. Los de 3ra no hay
acceso. Es una excelente acción porque puede curar la enfermedad, pero el inconveniente es el costo, no están al
alcance de todos.

TRASPLANTE DE MEDULA OSEA: inconveniente tener donador compatible para tener menos efectos
secundarios, gran parte tiene enfermedad injerto contra huésped que puede ser incluso peor que la enfermedad.
También es de alto costo.

El objetivo ideal o la meta ideal: es que todos los pacientes tengan acceso a inhibidores de tirosina cinasa.

LEUCEMIA LINFOCITICA CRONICA

El precursor a partir del cual se lleva a cabo la proliferación clonal son células maduras, en esta caso a partir
del LINFOCITO B, que obviamente estamos hablando de una célula madura, tiene gran diferencia con lo que
pasa en una leucemia linfoblástica o linfocítica aguda, en la que el precursor el más temprano, generalmente
lo que vamos a observar en medula ósea principalmente va a ser el linfoblasto.

Esta enfermedad es menos frecuente en nuestro país en general, es menos frecuente que la leucemia mieloide
o granulocítica crónica, durante mucho tiempo se ha considerado una leucemia crónica que es mucho más
frecuente en los pacientes adultos mayores, aumenta a partir de los 60 años. Sin embargo, ya a través de los
años se están viendo pacientes de 20-40 años, hace más de dos décadas no existía en los adultos jóvenes.

ETIOLOGIA

Se ha relacionado con

➢ la utilización de algunos tóxicos, en particular con los herbicidas

➢ agentes virales como el virus del Epstein-Barr (incluso en algunas muestras histopatológicas se ha
llegado a ver la envoltura de este tipo de virus en hallazgos en tejido en pacientes con leucemia linfocítica
crónica), algunos retrovirus del virus de la inmunodeficiencia humana que también tiene relación con
la presencia de esta,
➢ se ha visto cierta tendencia familiar (sin ser propiamente una enfermedad hereditaria, no se
considera hereditaria hay cierta predisposición por las enfermedades linfoproliferativas), hay
alteraciones citogenéticas de relativa frecuencia.

Miércoles 24 de abril de 2024

La leucemia linfocítica crónica es una neoplasia que tiene su origen en una clona de linfocitos B, la manera de
identificarlo independientemente de la variación en el cuadro clínico o del tiempo de diagnóstico, la manera de
hacer el diagnóstico es con el inmunofenotipo, es decir, las características inmunológicas que tengan estos
linfocitos B, lo común es que tengan positividad a CD5, CD19, CD23 y en la mayor parte de los casos positividad
para CD20, esto es importante para poder dar un diagnóstico.
CUADRO CLINICO

Datos clínicos al diagnóstico pueden ser variables, puede ser que:

• Encontremos pacientes totalmente asintomáticos porque aquí la ventaja es que la mayor parte de la
población es adulto mayor que ya tiene otras patologías y que obviamente por tener otras patologías
es mayormente probable que se hagan exámenes de rutina de laboratorio y hacer una detección
temprana.
Tenemos otro grupo en los que a pesar de que se hagan exámenes no se hacen diagnostico temprano
porque desgraciadamente también hay médicos sin conocimiento de interpretar la CH, puede que
identifique leucocitosis y solo le dan tratamiento antimicrobiano, no se ponen a pensar que la leucocitosis
puede ser a expensas de linfocitosis y no de neutrofilia.
• Cuando se hace la detección temprana puede ser que solo exista leucocitosis a expensas de
linfocitosis y que el paciente no tenga ni crecimiento ganglionar, hepatomegalia, ni esplenomegalia
• En el otro grupo de pacientes cuando ya se comienza a sospechar que ya tienen otra cosa porque ya tiene
crecimiento ganglionar que es lo más característico y ya se hacen el estudio concienzudo y ven
hepatomegalia y esplenomegalia. Son pacientes que a pesar de tener adenomegalia no son cuadros
aparatosos, el paciente no tiene molestias, hay un síndrome que se llama SÍNDROME DE RITCHER que
es la evolución de esa leucemia linfocítica crónica a un linfoma no hodking también de estirpe B, que
puede presentar un grupo de pacientes con paciente de leucemia linfocítica crónica, sobre todo los
pacientes que ya llevan mas años con la enfermedad.

DIAGNOSTICO

Con la CH se va a tener alta sospecha porque va a haber:

• Leucocitosis a expensas de linfocitos que están maduros (no reportan que haya blastos ni
prolinfocitos)
• Puede haber o no anemia: el paciente puede tener anemia, pero no siempre va a estar relacionada con la
leucemia linfocítica crónica. Porque finalmente el paciente a esa edad puede tener anemia de los
trastornos crónicos, por diabetes, insuficiencia renal, artritis reumatoide, otro tipo de anemia que no
sea necesariamente ocasionada por leucemia linfocítica crónica.
• Puede ser una anemia hemolítica como complicación. Los pacientes con leucemia linfocítica crónica
también pueden presentar anemia hemolítica autoinmune como complicación, puede no ser parte de
la clasificación pronostica.
• Trombocitopenia en la mayoría de los pacientes

Diagnóstico definitivo es con el: INMUNOFENOTIPO donde vamos a ver esas características específicas, puede
no ser necesario llegar al aspirado de medula ósea porque la cantidad de leucocitos que se mide en sangre
periférica con ello perfectamente podemos hacer un estudio de inmunofenotipo, sin llegar a la medula ósea ni a la
biopsia de hueso.

TRATAMIENTO

En el caso de la leucemia linfocítica crónica hay ciertas características citogenéticas que es importante
poderlas identificar, sobre todo una en especial que es la que nos va a ayudar a decidir el tratamiento.

Generalmente son deleciones las que encontramos como alteraciones citogenéticas, principalmente de los:

➢ cromosomas 13, 11 y 17
➢ y también otra alteración que es la trisomía 12,
➢ de estos sobre todo la deleción del cromosoma 17 nos orienta a dar cierto tipo de tratamiento porque
puede tener mayor respuesta con algún tipo de medicamento.
Para el tratamiento tenemos que contemplar cual es la edad del paciente y si tiene enfermedades
subyacentes, depende que tipo de tratamiento dar. También depende de que etapa o que estadio está el
paciente según la CLASIFICACIÓN DE RAI O DE BINET.

➢ Pacientes que tiene >70 de años y una enfermedad subyacente: en la mayor parte de los casos solo se
les da tratamiento oral con Clorambucilo que es un medicamento muy benévolo y está la comodidad
de utilizarlo por vía oral, porque los otros medicamentos implican hospitalizaciones, tratamiento IV,
efectos secundarios y no tiene caso. El paciente se va a morir de todo menos de la leucemia linfocítica
crónica a esa edad.
➢ <70 años, hay otros rubros. Los dividimos en <50 años y >50 años. Aunque la mayor parte de los
pacientes tienen >60 años ya hay otros grupos que ya tiene de 30 a 40 años que esta presentando la
enfermedad y <50 también. Ya son pacientes que tenemos que contemplar que su promedio de vida va a
ser mayor desde el diagnostico en comparación con pacientes >70 años.
- En los <70 años generalmente se utiliza el Rituximab que es un anticuerpo monoclonal anti-CD20
que tiene muy buena respuesta la mayor parte de los pacientes, aquí la diferencia es que tanto
sostiene la respuesta, pero la gran mayoría responde al 2do o 3er ciclo del tratamiento tienen una
respuesta evidente con normalización de la CH, reducción de adenomegalias o si tiene
hepatoesplenomegalia, la reducción clínica es importante. El inconveniente es de alto costo. Es el
tratamiento de elección.
➢ Tambien hay alternativas como otros anticuerpos monoclonales, Fludarabina intravenosa, de manera
complementaria se puede dar ciclofosfamida y vincristina (como parte del tratamiento añadido con
el rituximab), otra de las opciones es el IBRUTINIB??? que es un inhibidor de la tirosina cinasa, pero
una que tiene mas especificidad de la serie linfoide que la granulocítica, es de alto costo porque es más
joven.

Viernes 26 de abril de 2024

LINFOMA DE HODKING
➢ Los linfomas se dividen en: linfomas de hodking y no hodking
➢ La principal diferencia es lo que vamos a encontrar en histopatología y estudio de inmunofenotipo o
inmunohistoquímica. Decir que un linfoma es de hodking es porque tenemos la particularidad de
encontrar la célula de Reed-Sternberg, está la observamos principalmente a partir de linfocitos B que
se encuentran en el centro germinal de folículo linfoide en los ganglios linfáticos y el bazo, ahí se
encuentra el centro germinal que va a tener la capacidad de llevar a cabo de diferenciación de la
estirpe B del tejido linfoide. Esta célula de Reed-Sternberg se puede observar que es muy llamativa, es
grande y tiene dos núcleos y a su vez esos núcleos tienen nucleolos que hacen parecer como si fuera
cara de Búho. Depende del subtipo del linfoma de hodking hay diferente en su cantidad, hay algunos
subtipos en los que predominan los linfocitos y otras células de Reed-Sternberg, pero por otra parte en
subtipos de celularidad mixta hay depleción de linfocitos y lo que predominan son las células de
Reed-Sternberg. También podemos encontrar a la célula de Hodking, es muy parecida, pero esta solo
tiene un solo núcleo y un nucleolo, es mononucleada a diferencia de la célula de Reed-Sternberg que es
binucleada.
➢ Es muy importante saber sospechar la enfermedad. Tanto los linfomas hodking como no hodking (los no
hodking son más frecuentes en nuestro país y zona). Siempre hay paciente en hospital. Porque son
mucho mas frecuentes que las leucemias y síndromes mielodisplásicos.
➢ Los pacientes que tienen estos linfomas la característica clínica mas frecuente son las adenomegalias,
es el dato clínico más frecuente, el crecimiento ganglionar.
ETIOLOGIA RELACIONADA CON LOS LINFOMAS DE HODKING

Hay dos tipos de alta frecuencia del linfoma de hodking:

➢ Un pico entre los 15-30 años

➢ Otro pico que se eleva a partir de los 50 años

Infecciones virales
➢ Epstein Barr
➢ Retrovirus
➢ Muchas piezas de histopatología que se pide de ganglio, bazo o de cualquier tejido que haya linfoma
se hacen estudios intencionados para ver ciertas partes de microorganismo virales. El virus del
Epstein Barr se relaciona mucho con la presentación del linfoma de hodking
Pacientes con amigdalectomía: puede que haya un estado de inmunosupresión que haya que se presente
alguna transformación maligna en los precursores de estirpe linfoide. Puede ser predisposición al linfoma de
hodking.

CUADRO CLINICO

➢ La característica clínica principal es el crecimiento ganglionar que tiene ciertas particularidades.

➢ La causa mas frecuente de que crezcan los ganglios son infecciones, sobre todo en los niños por
infección de vías respiratorias, urinarias, gastroenteritis, enseguida tienen aumento en los ganglios.
➢ Si queremos descartar o eliminar el diagnostico de que si es crecimiento por infección o por neoplasia
➢ LINFOMA DE HODKING:
➢ INFECCIONES: dolorosas a pesar de no ser grandes, más movibles, más blandas, presentación del
crecimiento ganglionar se relaciona con la localización de la infección (si hay infección de las vías
respiratorias altas va a tener crecimiento de los ganglios cervales, submaxilares. En cambio, el paciente
con gastroenteritis o infección de vías urinarias es más común que tenga crecimiento de los ganglios
pélvicos o inguinales).
➢ Ganglios por explorar en cualquier paciente: preauriculares, retroauriculares, suboccipitales,
submaxilares, cervicales superiores, anteriores y inferiores, supraclaviculares, axilares, epitrocleares,
poplíteos, inguinales. Son las que se pueden observar en exploración. Los que no se observan puede ser
por estudios de gabinete.
➢ En ambos linfomas, el crecimiento ganglionar más frecuentes es el cervical ¿

Infiltración a distintos sitios: hay sitios mas frecuentes y en los linfomas no hodking son los que dan más
extensión extraganglionar que el linfoma de hodking.

En los linfomas hay datos clínicos característicos, lo que se denomina SÍNTOMAS B (BODY):

➢ Fiebre de Pel-Epstein: fiebre intermitente, de poca cuantía, paciente esta irritado que esta entre los 38 o
no rebasa los 38.5 generalmente y la presentación es vespertina o nocturna. Pasan 2, 3 días o hasta 1
semana con esos periodos de fiebre leve, y después pasan nos solo dos semanas, sino hasta 1 mes y
nuevamente el paciente va a tener fiebre varios días.
➢ Diaforesis nocturna: sudoración intensa que se presenta por las noches, así tenga el paciente el aire
acondicionado, empapa sabanas y almohada.
➢ Perdida de peso: que en los últimos 6 meses haya perdido 10% del peso corporal.

CITOMETRIA HEMATICA

El linfoma de hodking puede cursar con citometría hemática completamente normal. A diferencia del
linfoma no hodking el linfoma de hodking es muy poco frecuente que infiltre la medula ósea. Parte del
sistema linfoide no de la medula ósea, por eso no afecta la medula ósea, a diferencia de lo que pasa en
 linfoma no hodking que si es un linfoma que infiltra con frecuencia medula ósea, podemos ver leucocitosis
a expensas de linfocitosis.

LA LINFOCITOPENIA LO DAMOS COMO DATO PRONOSTICO. Podemos tener a un paciente que ya se le

diagnostico linfoma de hodking y empezamos a ver linfocitopenia y es un mal pronóstico. Nos indica
recaída.

Puede haber disminución de los linfocitos B, pero en sangre periférica no se hacen distinción de linfocitos T
y B, por lo que pueden estar normales pero su haber disminución real de los linfocitos B.

DIAGNOSTICO

➢ Solo es el estudio de inmunohistoquímica a partir de una biopsia de la pieza afectada (ganglio,

bazo, hígado, otro órgano), aunque en la mayoría de los pacientes es el crecimiento ganglionar,
puede haber afección en otro tipo de órganos que no sea ganglio linfático.
➢ En todas las neoplasias, la biopsia (estudio de la pieza afectada) es el diagnostico.
➢ Otros estudios: es para buscar la afectación y hacer una clasificación para estadificar al paciente
para ver en que etapa se encuentra.
➢ En la actualidad esta obsoleto quedarse con la observación de histopatología con el microscopio
de luz, siempre se debe hacer estudio de inmunohistoquímica. No se puede dar una quimioterapia
si no tenemos el diagnostico definitivo del paciente con nombre y apellido. Ver si el paciente tiene
células de Reed-Sternberg y su es positivo para antígenos CD15, CD3O, en algunos casos CD45
positivo o no positivo. Se debe hacer ese tipo de estudios para tener un diagnóstico concreto.
➢ El aspirado de medula ósea esta justificado porque vemos que el paciente tiene anemia y hay que
descartar que el paciente tenga infiltración a medula ósea, aunque el paciente con linfoma de
hodking puede tener anemia por otras causas como anemia por los trastornos crónicos (abarca
pacientes con enfermedades infecciosas, inflamatorias y neoplásicas), el paciente también
puede tener una complicación de anemia de tipo autoinmune.
➢ Tomografías son estudios obligatorios para hacer la estadificación. En México son muy pocos que
tienen el PET, generalmente no se hacen por falta de recurso. Se usan la TAC o la helicoidal para
estatificar el paciente.
➢ Dependiendo del tipo de alteración que tenga que es muy especifica podemos tener la necesidad
de hacer una resonancia magnética en algún sitio en que haya sospecha de infiltración.

Lunes 29 de abril de 2024

TRATAMIENTO

El linfoma de hodking es una neoplasia que tanto quimiosensible como radiosensible, pero el tratamiento de
elección inicial es la quimioterapia,

➢ en la bibliografía todos contemplan que si tenemos a un paciente que se encuentra en etapa 1A según la
clasificación de Ann Arbor podemos darle únicamente radioterapia, sin embargo es muy difícil tener la
seguridad de que el paciente esta únicamente en etapa IA, sobre todo en países como México que son
subdesarrollados en los que no se cuenta con infraestructura para tener una tomografía por emisión de
positrones (PET SCAN), entonces con los demás estudios de gabinete es muy difícil decir a cierta ciencia
que el paciente aun esta en etapa IA, por lo que siempre nos vamos a la segura e iniciamos quimioterapia.

QUIMIOTERAPIA

La quimioterapia en la actualidad que esta mundialmente aceptado y no solo en México es el esquema ABVD
que contempla la ADRIAMICINA (DOXIRRUBICINA), BLEOMICINA, VINBLASTINA, DACARBACINA. Ha
habido algunos otros esquemas durante mucho tiempo, de hecho, predomino la utilización de un esquema
que se denomina MOPP (mecloretamina (mostaza nitrogenada), vincristina, procarbazina, prednisona)
 que se utilizo por muchas décadas, sin embargo, el inconveniente de este esquema a pesar de que tenia
buenos porcentajes de remisión e incluso de curación es que la mostaza nitrogenada produce
esterilidad. Hay muchos esquemas que se han utilizado, pero no han mostrado mas eficacia que la ABVD y
además muchos de ellos tienen toxicidad, algunos otros se les ha dejado como parte del tratamiento de
quimioterapia en recaída.

RADIOTERAPIA

Generalmente se deja como un tratamiento coadyuvante sobre todo cuando hay masa tumoral residual, es
decir, que el paciente si tiene una buena respuesta con quimioterapia, pero todavía tiene una pequeña masa
tumoral ya sea en mediastino, retroperitoneo o en alguna otra parte que haya infiltración importante al inicio
y que se va disminuyendo, pero todavía queda problema residual o al menos con la duda que si es todavía
actividad tumoral o un crecimiento cicatricial.

Definitivamente como tratamiento en etapa IA no lo utilizamos.

Por otra parte, también puede llegar a ser un tratamiento de urgencias la radioterapia cuando tenemos
pacientes con ensanchamiento mediastinal, esto quiere decir que hay crecimientos ganglionares en el
mediastino y estos pueden provocar incluso obstrucción en sitios anatómicos importante como vías
respiratorias y llegar a complicarse con paro respiratorio, obstrucción u oclusión de grandes vasos como la
VCS y provocar el síndrome de vena cava superior (que es la oclusión de esta vena y que su oclusión produce
que el paciente tenga un aumento de volumen en la parte alta del tórax, del cuello, e incluso tener plétora facial y
estos pacientes pueden estar en riesgo incluso de tener paro respiratorio, por eso se utiliza la radioterapia como
un tratamiento de urgencia). También cuando un paciente tiene crecimiento retroperitoneal muy importante
que pueda producir cuadros de oclusión intestinal también puede están indicado radioterapia de urgencia.

LINFOMA NO HODKING
Se consideren linfomas de hodking si hay la presencia de células de Reed Sternberg o células de hodking, y que
hay positividad para algunos antígenos específicos, en este caso principalmente CD15, CD30 y CD45. El otro
grupo de neoplasia que también tienen su origen en el tejido linfoide pero que no tienen células de Reed-
Sternberg ni células de Hodking que son los linfomas no hodking.

Etiología

Igual también que en el linfoma de hodking, este tipo de neoplasias tiene relación con la etiología infecciosa,
principalmente etiología viral.

VIRUS
➢ Virus del Epstein-Barr
➢ Virus de la inmunodeficiencia humana
➢ El virus parecido al virus de la inmunodeficiencia humana que pertenece al grupo 1 de los linfomas
linfotrópicos del grupo 1. Que también tiene una alta relacion con linfomas que su origen esta en
linfocitos B y NK o también del síndrome que se llama Leucemia-Linfoma en este caso del virus
linfotrópico.
➢ Virus de la hepatitis C

BACTERIAS
Helicobacter pylori: se relaciona con el linfoma no hodking primario de estómago. Sucede algo muy
particular, hay una gran porcentaje de pacientes que cuando se diagnostica el linfoma no hodking por una
biopsia de estomago y esa misma biopsia se aísla la bacteria Helycobacter pylori, y que se de tratamiento para
este y llegue a ver una reversion de la enfermedad, claro que solo si la enfermedad está localizada (que
nadamas haya afectación de estómago y no haya ninguna participación por parte del linfoma en otro sitio)
ENFERMEDADES DE ORIGEN AUTOINMUNE
➢ Pacientes con LES
➢ Artritis reumatoide
➢ Síndrome de Sjogren
➢ Síndrome de Reiter
TRATAMIENTO QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA:
➢ El linfoma no hodking es de las segundas neoplasias más frecuentes, es decir, un paciente que
tiene cualquier otro tipo de neoplasia ya sea cáncer de colon, cáncer gástrico, cáncer de mama,
puede llegar a tener respuesta con el tratamiento de quimioterapia y radioterapia e incluso tener
curación de este tipo de neoplasia y después de años presentar una segunda neoplasia y
precisamente el linfoma de hodking es una de las segundas neoplasias más frecuentes.

CLASIFICACIÓN

Cuando vemos a un paciente que se está sospechando que tenga linfoma, la única manera de dar con el
diagnostico es haciendo la biopsia de tejido afecta, analizarlo con los métodos morfológicos y muy
importante con inmunohistoquímica, y por ese tipo de procedimientos tenemos dos clasificaciones:

➢ Morfológica (Working formulation): es la que esta vigente todavía, que no es la única, ya se debe
complementar con la inmunológica que está vigente todavía como un primer paso de
diagnóstico. Con este tipo de clasificación podemos decir que el paciente tiene un linfoma de bajo,
intermedio o de alto grado de malignidad. No quiere decir que un paciente que tiene un linfoma de
bajo grado tenga un mejor pronostico que el paciente que tiene uno de grado intermedio o de alto
grado de malignidad, a lo que se refiere la clasificación es el tipo de célula que en el caso de bajo
grado quiere decir que la proliferación es mas lenta que el de alto grado de malignidad que tiene
una célula que rápidamente se multiplica.
o Es decir, los pacientes con linfoma de bajo grado pueden ser pacientes que cuando
hacemos el diagnostico ya tenga múltiples adenomegalias, pero no de grandes
magnitudes,
o o el de alto grado de malignidad en el que está un día completamente asintomático y en
cuestión de una semana o 2 semanas ya tener múltiples adenomegalias, hepatomegalia,
esplenomegalia y una afectación en el estado general muy importante porque son células
que tienen una multiplicación mucho más rápida.
o Por ciertas características morfológicas se pueden deducir estos cambios, es decir, los
pacientes que tienen células más pequeñas tienen una replicación más lenta que las células
grandes, o las células que no están hendidas tienen una replicación más rápida que las que si
están hendido el núcleo, o bien tienen una replicación mas lenta los que tienen un patrón
folicular a las que tienen un patrón difuso.
Replicación más lenta: células más pequeñas, células con núcleo hendido, patrón
folicular
Replicación más rápida: células más grandes, células que no están hendidas y patrón
difuso
➢ Clasificación inmunológica de la actualidad: no nos podemos quedar con el diagnostico con la
WF, tenemos que hacer también la inmunológica para tener la certeza de que es un linfoma no hodking
y de que tipo para poder hacer un plan de tratamiento y tener un pronostico en el paciente, es decir,
tenemos que identificar si la clona neoplásica es a partir de linfocitos de estirpe B y si es de
estirpe T o NK, y esto nos da un panorama tanto clínico y pronostico del paciente.
Viernes 03 de mayo de 2024

CUADRO CLINICO

Los linfomas no hodking la presentan un grupo de pacientes con heterogeneidad tanto en la célula a partir de
cual se lleva a cabo la clonalidad, como la presentación clínica y en el pronóstico, e incluso a veces en el
tratamiento.

Los linfomas tienen algunas distinciones en su presentación clínica, por ejemplo:

➢ Hay un grupo en lo que son los linfomas de bajo grado de malignidad, sobre todo los linfomas
foliculares y linfomas de linfocitos pequeños son generalmente presentaciones que tienen una
multiplicación muy lenta, por eso es que cuando hacemos el diagnostico en esos pacientes por lo regular
hay afectación a múltiples ganglios, no solamente los clásicos (axilares, cervicales, inguinales), vemos
crecimientos ganglionares poco frecuentes como los suboccipitales, preauriculares, epitrocleares o
poplíteos que son menos frecuentes debido a que la multiplicación es lenta. Incluso puede haber muchos
ganglios infiltrados, pero las dimensiones no son escandalosas, obviamente están crecidos, pero no de
manera escandalosa, como puede ser en un paciente que tiene un linfoma de alto grado de malignidad.
También aquí da lugar a que haya crecimiento ganglionar retroperitoneal, mediastino, pero que tampoco
son aparatosos como los linfomas de alto grado de malignidad. Estos linfomas en particular, los linfomas
de bajo grado como los linfomas folicular y linfoma de linfocitos pequeños son mas frecuentes en
pacientes de edad mayor, en particular mayores de 60 años. Los linfomas no hodking, quizás los de
bajo grado de malignidad son mas frecuentes en >60 años, pero tenemos LNH frecuentes tanto en niño,
adolescente, adulto joven y mayor, es alta la frecuencia en todas las edades. Se ven muy frecuentemente
en el hospital.
➢ También tenemos a los pacientes que tienen linfoma primario de bazo. Este es un linfoma que por lo
regular no hay crecimientos ganglionares al menos periféricos, son pacientes que muchas de las
ocasiones debutan con fiebre “de origen desconocido” o “fiebre de origen oscuro” porque solo se ve
como único dato clínico que el paciente esta presentando fiebre y es una fiebre de tipo Pel Ebstein (de
poca cuantía, intermitente) que puede ser el único dato. Ya cuando buscamos intencionadamente, son
pacientes que tienen crecimiento esplénico, en estos casos tenemos que llegar a la laparotomía
exploradora para extraer bazo y mandarlo a patología y extirpar algunos ganglios a pesar de que
tengan apariencia normal, que es parte de una laparotomía diagnostica.
➢ Otra presentación: paciente que tiene linfoma de SNC, este es prácticamente en el parénquima, en
mucho de los casos en el parénquima cerebral. Hay algunos de infiltración meníngea como es linfoma
linfoblástico o el linfoma tipo Burkitt que puede también dar como en la leucemia una infiltración
meníngea, pero alguno de ellos da también presentación en forma de tumor en el parénquima
cerebral. En estos pacientes es importante descartar síndrome de inmunodeficiencia humana porque
es frecuente la asociación de HIV con linfoma de SNC primario.
➢ En general, los linfomas no hodking pueden infiltrar cualquier sitio del organismo. Vemos linfomas
primarios de ovario, endometrio, próstata, orbita, que hacen nódulos subcutáneos solitarios en
alguna parte del organismo (ya sea tórax u abdomen) que va teniendo crecimiento mayor, el linfoma
cutáneo.

La clasificación de Ann Arbor es mas aplicable al linfoma de hodking, pero también se utiliza en los linfomas
de no hodking. Esto debido a que el linfoma de hodking tiene una extensión de la enfermedad por contigüidad
y por vía linfática, en cambio en el LNH el mecanismo de extensión es hematógena, por eso no se aplica tanto,
pero como quiera se utiliza para la estadificación de estos pacientes.
Las otras particularidades que vemos en los linfomas de alto grado de malignidad:

➢ Son pacientes que tienen generalmente una presentación única que suele ser abrupta y tener
crecimientos ganglionares aunque mas localizados que en el de bajo grado, son de mayores
dimensiones. Puede tener una presentación de una masa voluminosa en el cuello, en las axilas,
inglés, retroperitoneo, mediastino y tener los síntomas B clásicos. Hay una presentación mas
aparatosa y son los que mas frecuentemente infiltran medula ósea.
➢ En la CITOMETRÍA HEMÁTICA, la anemia que frecuentemente presenta el paciente no siempre es por
infiltración, de hecho, son los casos menos. El paciente puede tener anemia porque tiene anemia de
los trastornos crónicos o bien porque tiene como complicación una anemia hemolítica autoinmune,
pero no siempre es por extensión a la medula ósea, de hecho, no todos los pacientes que tienen linfoma
no hodking van a tener anemia, hay un grupo muy importante que mantiene un CH normal.
➢ Cuando hay infiltración a medula ósea son pacientes que presentan leucocitosis a expensas de
linfocitosis. En general, la presentación primaria extraganglionar es mas frecuente por linfoma no
hodking que por linfoma de hodking.
➢ EL LINFOMA GÁSTRICO lo vemos más frecuentemente como linfoma no hodking gástrico que puede
ser primario o por extensión de algunas otras mucosas.
➢ Otro sitio frecuente que vemos del linfoma no hodking primario es el LINFOMA NO HODKING PRIMARIO
DE AMÍGDALA. Son pacientes que están teniendo aparentemente amigdalitis de repetición, que se les
esta tratando con antimicrobianos por aparente recurrencia de amigdalitis y resulta que cuando hay un
crecimiento mayor y sobre todo unilateral, se debe sospechar de esta neoplasia y tomar una biopsia de
ese sitio, porque también es otro sitio extraganglionar presente, pero parte del tejido linfoide.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

➢ Contemplar posibles infecciones: si estamos hablando que la presentación clínica mas frecuente son
las adenomegalias, tenemos que pensar en alguna infección, es lo primero que hay que descartar, pero
hay que contemplar el comportamiento de esa adenomegalia, si es dolorosa, no dolorosa, si es móvil, si
afecta planos profundos, el tiempo de presentación y si esa localización del crecimiento ganglionar
está relacionada con el área infectada. Todos estos datos los tenemos que contemplar para definir si
nos quedamos con que es una infección o tenemos que hacer una biopsia del ganglio afectado.
➢ Uno de las infecciones mas frecuentes que más hace que tengamos que irnos directamente a la biopsia
es la TUBERCULOSIS. Sobre todo cuando es tuberculosis ganglionar, porque se parece mucho el
comportamiento clínico. Aparte de poder tener ganglios crecidos en la tuberculosis ganglionar,
también la tuberculosis en general cursa también con fiebre que suele ser de predominio vespertino
o nocturno y generalmente hay ataque en el estado general en el paciente que tiene tuberculosis,
entonces es uno de los diagnósticos diferenciales mas importantes con linfomas, sobre todo el
linfoma no hodking.

DIAGNOSTICO DEFINITIVO

En general en cualquier neoplasia es la BIOPSIA DEL TEJIDO AFECTADO y hacer el estudio histopatológico.

En este caso en los linfomas ya está obsoleto nadamas quedarnos con la observación del microscopio de luz de
las características morfológicas, es decir, no nadamas no podemos quedar con la clasificación de la Working
Formulation, si no que nos tenemos que ir al estudio de inmunohistoquímica para hacer la clasificación
según la OMS de a partir de que célula existe la clonalidad ya sea linfocito B, linfocito T o linfocito NK. Esta
es la única manera de hacer el diagnóstico definitivo.

Todos los demás estudios que realizamos son para estadificar al paciente y poder tener un antes y un
después del tratamiento, poder decir si el paciente esta remitiendo o no, dependiendo de lo que se observo
antes del tratamiento y después del tratamiento. Obviamente para estos estudios de estadificación
necesitamos algunos estudios de gabinete, sin embargo, hay unos estudios de gabinete que no nos sirven para la
estadificación. Por ejemplo, el ultrasonido no nos sirve para poder identificar si hay adenomegalias
retroperitoneales, tienen que ser forzosamente con tomografía axial computada o tomografía helicoidal, lo
ideal sería contemplar la tomografía por emisión de positrones. Estos estudios son de utilidad para detectar
adenomegalias que no podemos detectar como por ejemplo con la radiografía de tórax que no nos puede decir
específicamente si existe o no infiltración en mediastino, puede ser que no se modifique mucho el tamaño
aparente del mediastino, no podemos ver estos tipos de cortes que en el caso de la tomografía vemos un corte
axial, que va extendiéndose en toda la longitud, pero también de atrás para adelante en las cavidades para poder
tener un panorama completo. En el caso del tórax no es suficiente tener una radiografía de tórax y en el caso del
abdomen no es suficiente tener el ultrasonido que solo nos va a dar una valoración de medio del tronco hacia
adelante, no nos va a dar la imagen posterior que en este caso nos interesa ver si no hay afectación del
retroperitoneo.

➢ Cuando es un linfoma de alto grado de malignidad es obligatorio hacer la punción lumbar para
descartar la infiltración meníngea debido a que estos linfomas con frecuencia pueden infiltrar meninges.
➢ En general, los linfomas se debe hacer tomografía de cuello, tórax, abdomen y pelvis, pero también en
la gran parte de los casos, sobre todo cuando hay datos neurológicos también se debe de hacer
tomografía craneal computada.
➢ Es importante para ver la calidad de las adenomegalias que las tomografías no nadamas sean simples,
sino también que sean contrastadas.
➢ Otros de los estudios que se deben de hacer con regularidad, sobre todo cuando hay datos o alteraciones
en la CH, es el aspirado de medula ósea con biopsia de hueso, para poder definir si hay o no
infiltración a medula ósea que esa sea la causa de tener alteraciones en la CH.

TRATAMIENTO

➢ Son neoplasias que son sensibles tanto a quimioterapia como radioterapia

➢ El tratamiento de elección siempre va a ser la quimioterapia.
➢ Sucede como en el linfoma de hodking, es muy difícil poder decir a ciencia cierta que un paciente está en
etapa Ia, entonces no nos podemos quedar con que puede haber células clonales en otros sitios. Siempre
nos vamos en primera instancia con la quimioterapia.

QUIMIOTERAPIA
➢ La mayor parte de los LNH son de tipo de células grandes de estirpe B y de patrón difuso.
Este es el patrón morfológico más frecuente del linfoma no hodking.
➢ El tipo de quimioterapia es aplicable a este tipo que es el más frecuente, aunque también para
muchos de los linfomas de bajo grado también funciona. Es un esquema que se llama CHOP
(ciclofosfamida, adriamicina (doxorrubicina), vincristina, prednisona). Este esquema está
vigente actualmente. Durante las primeras décadas del siglo pasado (60, 70s) el esquema CHOP
ya era conocido y estaba vigente, pero a partir de los 80s y 90s hubo un auge que se quiso probar
otros tipos de esquemas de quimioterapia que también eran poliquimioterapia y muchos de
ellos tenían una taza de remisión similar al de CHOP, pero tenían mas alto grado de toxicidad por
eso finalmente volvió a partir a ese siglo a esta vigente CHOP. Se han ido agregando otros
medicamentos que han aumentado mas la eficacia de ese esquema, en especial el RITUXIMAB
que es un anti-CD20 por que la mayor parte de los LNH son de estirpe B, por eso funciona. Sin
embargo, no hay que olvidarnos que también hay otros subtipos de linfoma no hodking.
➢ Cuando encontramos un LNH de alto grado de malignidad, no nos podemos quedar con
esquema CHOP, tenemos que dar otros esquemas de quimioterapia que tengan alternancia
de agentes quimioterápicos o que tengan una diferencia con el esquema clásico de CHOP.
➢ En los pacientes de alto grado de malignidad en general, son pacientes que muchas veces
tenemos que buscar esquemas en que prácticamente damos medicamentos semanalmente.
En el caso de CHOP se aplican cada 3 a 4 semanas, pero en el caso de los otros
 medicamentos para los pacientes que tienen alto grado de malignidad, son esquemas que a
veces se tienen que dar medicamentos de manera semanal para controlar la alta velocidad
de replicación que están teniendo los linfomas de alto grado de malignidad.

➢ En el caso de recaídas, ya se incluyen otros esquemas de quimioterapia que incluyen otros

medicamentos como el etopósido, tenoposido, ifosfamida, metotrexato en altas dosis. El
metotrexato en altas dosis se usa muy frecuentemente el paciente con leucemia linfoblástica
aguda. Finalmente, el linfoma linfoblástico tiene una presentación muy similar a la leucemia
linfoblástica aguda, por eso se utiliza un esquema muy parecido.

➢ Dependiendo si hay infiltración a SNC, en meninges: se administra quimioterapia intratecal

a base de metotrexate, citarabina y algún esteroide. Hay linfomas, sobre todo en pacientes
con VIH, que tiene linfoma primario de SNC no hacen precisamente infiltración meníngea,
sino hacen tumoral como si fuera una masa en parénquima cerebral y esos pacientes son
candidatos a radioterpia a SNC como parte del tratamiento. La mayor parte de la
quimioterapia no llega a SNC, algunos de los medicamentos que pueden llegar con el
metrotexate pero tiene que ser a altas dosis, también el arabinosido de citosina (citarabina)
pero solo a altas dosis (bajas y moderadas no llegan).

➢ Paciente ya recibió o está recibiendo quimioterapia o radioterapia se puede complicar con

tuberculosis.

MIELOMA MULTIPLE
Es una patología que es relativamente frecuente, no tan frecuente como los linfomas no hodking, frecuente en
hospital. Tienen características clínicas muy particulares.

Es una enfermedad mas frecuente en pacientes >60 años, pero como ha pasado en la mayor parte de las
enfermedades, puede tener evolución y tener cambios en sus presentaciones. Durante mucho tiempo fue muy
común en >60 años, ya vemos pacientes con 35, 40 años que presentan mieloma múltiple, ya no es excepcional
en adultos jóvenes.

Es una neoplasia que la proliferación clonal es a partir de células plasmáticas. Estamos hablando de que
finalmente el origen es el tejido linfoide de estirpe B, porque a partir de ahí se empieza la información genética
para la producción de las inmunoglobulinas. Después del linfocito B, se diferencia en una célula
linfoplasmocitoide y después se convierte en las células plasmáticas que la particularidad que tienen en su
función es que son las únicas células que liberan o secretan inmunoglobulinas, todas las células precursoras su
tienen la información para su producción, pero finalmente quien las va a secretar son las células plasmáticas.

Estas células plasmáticas que tienen una transformación clonal, la causa principal de sus manifestaciones
es que liberan ciertas partes de las inmunoglobulinas que pueden ocasionar daño renal o daño óseo porque
liberan una sustancia semejante a la sustancia activadora de los osteoclastos que es la responsable de las
características lesiones osteoliticas que vemos en estos pacientes.

Lunes 06 de mayo de 2024

CUADRO CLINICO

DOLOR OSEO: es la causa mas frecuente por el que el paciente llega al servicio de urgencias. Puede ser en
diferentes sitios del organismo. El paciente que tiene mieloma multiple tiene dolor óseo debido a que h… El
mieloma multiple en la actualidad se esta viendo pacientes con una edad mas joven, pero la gran mayoría
rebasan los 60 años y es por eso a pesar de que el dolor óseo es la presentaicon clínica mas frecuente que
hace que acudan al medico, finalmente muchas veces el retraso en el diagnostico sucede por lo mismo,
porque puede que el mismo paciente no acuda a un medico pensando que el dolor óseo es parte de su edad, o
que el mismo medico relacione que el dolor óseo es únicamente por enfermedad osteodegenerativa y lo que
hace es solamente recetar analgésicos AINES generalmente, y uno se le ocurre pensar que el paciente necesite
una radiografía para verificar que son cambios osteodegenerativos o si verdaderamente esta teniendo un
problema óseo. Por eso muchas veces es el retraso en el diagnostico.
Cuando un paciente tiene una lesión lítica es porque ya lleva meses o años con la multiplicación cloncal.
Mieloma multiple es una neoplasia de replicación muy lenta, por eso cuando ya se instala una lesión lítica
evidente, el paciente tiene mucho tiempo atrás con la replicación clonal de las células plasmáticas.
La presentación a menos que sea muy aparatosa por la localización de la lesión puede ser que hagamos
diagnostico en etapa más temprana:
➢ LESION LITICA EN COLUMNA VETEBRAL: ocasiona aplastamiento y una fractura y hace que el paciente
acuda con el medico por lo aparatosa que pueda ser la lesión por la localización y hacer la detección de
la enfermedad.
Cuando la activación de los osteoclastos se da de manera generalizada, dando nadamas OSTEOPOROSIS
puede ser que el diagnostico se retrase aún más por la multiplicación más lenta de estas células plasmáticas.

Citometría hemática
Como el paciente esta teniendo invasión de las células plasmáticas neoplásicas en la medula ósea, va hacer
que interfiera en la producción de la serie hematopoyética normal, es decir, el paciente va a presentar
anemia (los precursores eritroides van a disminuir en su proliferación y en su diferenciación), menos
frecuentemente va haber leucopenia (puede presentarse en un porcentaje de un 30% de los paciente pero
tampoco es un dato clínico predominante) y trombocitopenia (muy poco frecuente).

El paciente que tiene infecciones repetitivas en mieloma multiple no es por neutropenia, sino que es por
inmunocompetencia alterada. Las células plasmáticas son las que se encargan de la secreción de las
inmunoglobulinas, en este caso son inmunoglobulinas que vienen de células plasmáticas neoplásicas, por
lo que estas no van a ser lo suficientemente funcionales, a pesar de que haya un aumento en la cantidad
de inmunoglobulinas, sobre todo la IgG porque finalmente el mieloma múltiple es más frecuente por
presentación clonal de IgG, generalmente no tienen la función adecuada y hacen que el paciente tenga
infecciones repetitivas. Un porcentaje grande de pacientes mueren por infección grave, no solamente por
la inmunocompetencia alterada, si no porque son pacientes que se la pasan mucho tiempo en cama y estas
lesiones óseas que incluyen dolor o las fracturas que llegan a presentar impiden que el paciente camine,
entonces el estar mas tiempo acostados también predispone a tener neumonías y por ende sepsis
secundaria.

Estos pacientes que tienen mieloma multiple pueden complicarse por INSUFICIENCIA RENAL
generalmente crónica, porque muchas veces el grado de daño se va presentando de manera paulatina y
casi no hay diferenciación entre la presentación de la insuficiencia renal aguda y la insuficienica renal
crónica, ya general pasa de largo. No solamente es por la precipitación de inmunoglobulinas anormales, ya
sea cadenas ligeras o pesadas, sino también por la hipercalcemia y por hiperuricemia se puede ocasionar
daño renal. Son de las complicaciones mas frecuentes que tiene el paciente con mieloma multiple.

DIAGNOSTICO

Una vez teniendo el dato de 1. dolor óseo, 2. síndrome anémico y 3. la edad del paciente, podemos
sospechar de mieloma multiple.

CITOMETRIA HEMATICA
➢ Es una anemia normocítica normocrómica, un dato particular que nos va a decir el laboratorista o
clínico en su reporte de sangre va a ser el FENOMENO DE ROULEAUX (eritrocitos en pila de moneda)
es cuando se van apilando los eritrocitos como si fueran monedas, porque aumenta la viscosidad de la
 sangre y hace que se unan lo gobulos rojos entre si, este es un dato directo directo que ocurre con
relativa frecuencia en pacientes que tienen mieloma multiple,
➢ si tenemos esto y estamos pensando en mieloma multipe, de los los datos de laboratorio que vamos a
solicitar son las PRUEBAS DE FUNCIÓN DE HÍGADO.
PRUEBAS DE FUNCIONAMIENTO HEPATICO
➢ vienen incluidas las proteínas totales y el desglose de esas proteínas en albumina y globulinas y el
dato que más nos va a hacer sospechar la enfermedad es el incremento en la cantidad de globulinas
que va a rebasar la relacion o el porcentaje comparado con la albumina, este es el principal dato
de laboratorio que nos va a hacer sospechar que exista mieloma múltiple. Ya si tenemos este dato,
lo que continua para corroborar el diagnóstico es solicitar la ELECTROFORESIS DE PROTEÍNAS TANTO
EN SANGRE COMO EN ORINA y el pico monoclonal es lo que nos va a dar el diagnostico.

Hay 3 criterios importantes para hacer el diagnostico de mieloma múltiple:

1. PICOMONOCLONAL en la electroforesis: ya sea en orina o en sangre y suero.

2. Presencia de mas de 10% de células plasmáticas en medula ósea.
3. Las lesiones líticas o la osteoporosis generalizada.

Se tienen que cumplir dos de tres criterios para saber si es un mieloma o no.

Una vez realizado el diagnostico, van a ver tanto medidas generales, como propiamente el tratamiento del
paciente con este tipo de enfermedad.

TRATAMIENTO

Tratamiento de apoyo.

➢ Cuando el paciente llega al hospital, lo más importante es controlar el dolor del paciente que suele ser
sumamente incapacitante, prácticamente hay que escalar a medicamentos analgésicos narcóticos para
tratar de controlar el dolor del paciente.
➢ La transfusión de eritrocitos es muy frecuente tener que llegar a eso, porque son pacientes que llegan con
anemia importante que condiciona hipoxia tisular
➢ La hiperhidratación generalmente intravenosa, son pacientes que llegan con datos de hiperviscosidad
sanguínea tanto por el aumento que tiene el paciente en la viscosidad por la cantidad de proteínas
elevadas como también incluso la deshidratación o alteración del equilibrio electrolítico, por alteraciones
de la hiperglicemia e hipercalcemia.

Tratamiento propio de la enfermedad

➢ Principalmente con quimioterapia

➢ Hay múltiples esquemas de tratamiento, durante mucho tiempo un pilar en el tratamiento son los
medicamentos esteroides que van acompañando diferentes esquemas de tratamiento que pueden
ser el MELFALAN que durante mucho tiempo se utilizo, ahora casi no se consigue melfalan oral, el
melfalan intravenoso este tiene un alto costo. Se canaliza mas a los pacientes que van a ser
transplantados. Se utiliza Prednisona, dexametasona en altas dosis intravenosa que forma parte de
distintos subtipos de tratamiento en diferentes partes del mundo. Aun esta vigente en Mexico.
➢ Lo ideal serie irse directamente con medicamentos como la LENOLIDAMINA que es uno de los
medicamentos que puede dar remisiones importantes, pero generalmente con lo que nos vamos es con
quimioterapia sistémica que incluya la ciclofosfamida, algún antraciclinico y la vincristina que es lo
que se cuenta con los hospitales. Pero lo ideal seria irnos directamente con DOXOSONRUB o como
segunda opción la lenolidamida como parte del tratamiento del mieloma multiple.

PRONOSTICO
 ➢ Va a estar dado principalmente o lo que va a empeorar su pronostico es sobre todo el daño renal. Un
paciente que tiene daño renal ya instalado es un paciente que tiene peor pronostico, y si tiene
lesiones líticas masyores que abarque varios huesos, el tiempo de vida se acorta y también la
calidad de vida. Son pacientes que ya no puede caminar o se la pasan acostados que impide que se
paren. Un paciente en cama implica muchas complicaciones independientemtete de los que los llevo a
estar postrados en cama. Implica que no haya manejo de secreciones en vías respiratorias que lo lleve a
neumonías repetitivas y que lo lleve a muerte por sepsis pulmonar o al no estar en movimiento tienen al
paciente con pañal o sondas y eso lleva al paciente a mayor frecuencia de infecciones urinarias y
finalmente sepsis urinaria.

HEMOSTASIA
Todo el sistema de la coagulación se basa en todos aquellos mecanismos que van a hacer que la sangre que es un
tejido en estado líquido, se mantenga líquido para sus funciones pero que sepa reaccionar a ciertos mecanismos
para circuncidar el mecanismo de la hemostasia donde sea necesario, donde ocurra una solución de continuidad
o donde haya alteración en la producción de ciertos factores, se pueda activar el mecanismo de la coagulación
para evitar la hemorragia. Entonces, tiene que haber un equilibrio para evitar tanto que ocurra la hemorragia como
la trombosis.

Para poder estudiarla la vamos a empezar a estudiar por fases, es decir vamos a ver los mecanismos que llevan a
la formación del tapón hemostático, después vamos a ver lo que hace que se disuelva el tapón hemostático.
Porque si no sucede la formación del tapón hemostático ocurre la hemorragia y si se perpetuara el tapón
hemostático ocurre la trombosis. Tiene que haber mecanismo de fibrinolisis que es el mecanismo por el que se
disuelve o se descompone el tapón hemostático para evitar la trombosis, pero si nos pasamos al disolver ese
coagulo, nuevamente puede ocurrir hemorragia, entonces hay que frenar ese mecanismo por mecanismos del
control de esas fases tanto la fibrinolisis como los mecanismos llamados anticoagulantes naturales para frenar la
formación del coagulo de manera anormal.

Son mecanismos que van sucediendo rápidamente, no nos damos cuenta.

LO PRIMERO QUE SUCEDE, COMO REACCIONA EL CUERPO CUANDO ESTA ANTE UN RIESGO DE HEMORRAGIA,
CUAL ES EL MECANISMO INICIAL. Nos cortamos, tenemos una herida, como reacciona el sistema de
coagulación, que hace:

1. Vasoconstricción: los agentes vasoconstrictores (tromboxano A2 es el más potente del organismo,

adrenalina, noradrenalina); los vasodilatadores son óxido nítrico, histamina, etc. El tromboxano A2
proviene del metabolismo de ácido araquidónico, produce prostaglandinas como la PGE2 o
prostaciclina, esta vasodilatadora??. EL ACIDO ACETILSALICÍLICO es un medicamento que se usa
como antiagregante plaquetario, analgésico, antipirético. Este inhibe a la COX y esta metaboliza al
acido araquidónico , los productos de la acción de la COX son PG como la prostaciclina
(vasodilatador) y también TXA2 (vasoconstrictor). Este es el fundamento de que se utilice en
diferentes dosis el acido acetilsalicílico como analgésico o antipirético en dosis de 500 mg a 1g;
pero cuando se usa con efecto antiagregante plaquetario se usan en dosis de 100 a 150 mg porque
tiene un efecto diferente la dosis para producir efecto en esa COX para inhibir el endotelio la
Prostaciclina y en plaquetas el Tromboxano A2. Tiene diferente acción dependiendo de la dosis y
despendiendo del sitio, ya sea en el endotelio vascular la prostaciclina y la acción del tromboxano A2
en las plaquetas.
Depende del vaso afectado para que sea suficiente controlar la hemorragia con la vasoconstricción o
que tengan que venir todas las demás fases de la coagulación.
 2. Sigue la adhesión plaquetaria: la diferencia entre la adhesión y agregación: ADHESIÓN cuando las
plaquetas se pegan al endotelio vascular que queda expuesto por la herida a través del factor de
Von Willebrand, se une a un sitio especifico de las plaquetas a través de una glucoproteína GPIb/IX ;
esta no es suficiente para formar el tapón hemostático primario y tienen que llegar más plaquetas y
formar el tapón plaquetario.
3. Agregación plaquetaria: es cuando ya hay plaquetas pegadas en el vaso y otras plaquetas llegan y
se unen entre sí. Para que exista esta debe haber depende de una glucoproteína GP IIb-IIIa.

Miércoles 08 de mayo 2024

FORMACION TAPON HEMOSTATICO PRIMARIO

Todos estos sucesos para poder entenderlos primero se revisa la formación del tapón hemostático primario y
secundario, la primera reacción que tiene el organismo para echar a andar el mecanismo de la coagulación
primero es la 1. Vasoconstricción, después de esta que en la mayor parte de los pasos no es suficiente para
formar un tapón hemostático, si acaso en los capilares, 2. Después ocurre la adhesión plaquetaria que es la
unión de las plaquetas al subendotelio vascular a través del factor de Von willebrand y específicamente la unión
se lleva a cabo por una glucoproteína de las plaquetas que es la GPIb/IX, después para que se forme el primer
tapón que es tapón hemostático primario, tiene que haber mayor agregación o unión de plaquetas con plaquetas
y así se le llama 3. agregación plaquetaria y esto requiere de factores como el tromboxano A2, ADP, adrenalina,
noradrenalina, el mismo fibrinógeno, también puede llevar a cabo la agregación plaquetaria y esta unión de
plaquetas con plaquetas se lleva a través de una glicoproteina que es la GP IIb-IIIa que la específica para esta
agregación plaquetaria. Aquí se forma el tapón hemostático primario, pero en muchas de las ocasiones esto no es
suficiente para evitar la hemorragia, se tiene que llegar hasta el tapón hemostático secundario y para esto se
requiere de la tercera fase de la coagulación.

FORMACION TAPON HEMOSTATICO SECUNDARIO

Físicamente tenemos:

1. la pared vascular o el endotelio vascular

2. el segundo que son las plaquetas y
3. después esta el plasma que es lo que es la Fase unida o fase plasmática de la coagulación, en la que
tenemos los factores de la cascada de la coagulación, porque finalmente se van activando en cascada,
los factores de la coagulación plasmática normalmente están circulando en forma inactiva, es decir, en
forma de zimógenos, pero cuando hay un fenómeno que necesite cohibir una hemorragia, se van a
empezar a activar en cascada.
Esta activación puede ser por la vía intrínseca o la vía extrínseca.
▪ En el caso de la VÍA INTRÍNSECA puede ser por la activación del factor XII, interviene
principalmente el cininogeno de alto peso molecular y la precalicreina, esta activación del
factor XII, activa al factor XI que también con ayuda del calcio puede activar al factor IX, el factor
IX para poderse activar de manera efectiva necesita la ayuda de un cofactor que es el factor VIII
activado, este factor VIII activado una vez que se activa el factor IX también pueden activar al
factor X y es aquí donde empieza la vía común. Hasta lo que es el factor IX y el factor VIII está la vía
intrínseca de la coagulación y de ahí comienza la vía común.

▪ LA VÍA EXTRÍNSECA se lleva a cabo (en el endotelio está el factor tisular que no tiene todavía
contacto con la sangre, cuando hay un traumatismo este factor tisular tiene contacto con la
sangre y aquí este activa al factor VII y se le une y el complejo factor VIIa-factor tisular es el que
 activa junto al calcio al factor X). por esta vía que es más corta puede haber activación de la vía
común.

▪ VÍA COMÚN: Empieza con la activación del factor X que puede ser a través de la vía extrínseca e
intrínseca, pero a partir de la activación del factor X, también necesita calcio para activarse.
(cuando se activa el factor Xa, junto con el factor Va que también es un cofactor, fosfolípidos y
calcio van a activar al factor II que es la protrombina, después la protrombina activada
(trombina) activa al fibrinógeno y como lo activa se vuelve fibrina y ya después por acción del
factor XIII se va a polimerizar y va a ser estable).

Son mecanismos que van enlazados y van sucediendo rápidamente que tenemos que irlos mencionando poco a
poco, pero suceden de manera rápida. Las 3 fases tanto la vascular, plaquetaria y fluida van entrelazadas y se
necesitan mutuamente. En la fase vascular se lleva a cabo la vasoconstricción y luego inmediatamente la
lesión, es decir, las plaquetas se van uniendo al endotelio vascular, ahí va la relación de la fase plaquetaria con la
fase vascular, pero también la fase plaquetaria y la fase fluida tienen interacciones. En la fase fluida que tiene
en evidencia esa relación con la fase plaquetaria a través de lo que se llaman fosfolípidos, para que el factor
Xa promueva la activación del factor II (o protrombina a trombina) se necesitan fosfolípidos plaquetarios y aquí
hay relación. También cuando mencionamos la agregación plaquetaria, se necesitaba incluso fibrinógeno que
también es un factor de la fase plasmática, entonces son factores que van íntimamente relacionado unos con
otros las 3 fases.

Una vez que se activa el factor II y se convierte en trombina, esta trombina es capaz de activar al factor I (que es el
fibrinógeno en fibrina), hasta aquí tenemos monómeros de fibrina que no son lo suficientemente eficaces para
formar un tapón seguro, necesitan del Factor XIII que se llama Factor estabilizador de la fibrina, y ya se forma
el tapón hemostático secundario seguro para evitar la hemorragia. Si esto se perpetrara podríamos estar
propensos a tener trombosis.

Aprender los nombres de todos los factores, no solo los números

Jueves 16 de mayo de 2024

FIBRINOLISIS

Vimos hasta la formación del tapón hemostático secundario y si este se perpetuara existiría un estado patológico
de trombosis, entonces el siguiente mecanismo que tiene que echarse a andar es el mecanismo de la fibrinolisis.
Este se lleva a acabo principalmente por la PLASMINA, pero la plasmina no circula como tal, lo que circula en
forma inactiva o en forma de zimógeno es el Plasminógeno. Este plasminógeno para que se pueda convertir o
activar a plasmina y así llevar a cabo el mecanismo de la fibrinolisis tiene que tener alguno activadores que se
incluyen tanto en los intrínsecos como los extrínsecos:

➢ Unos de los mas importantes va a ser el FACTOR ACTIVADOR DEL PLASMINÓGENO TISULAR (tPA) que
es el que va a activar y producir la transformación del plasminógeno a plasmina que es la forma activa y
que finalmente va a poder disolver el coagulo.
➢ Pero también existen otros factor como el factor XII, el cininogeno de alto peso molecular y la
precalicreina que forman parte de la vía intrínseca de la coagulación. Finalmente estos factores tienen
una función ambigua, es decir, tanto van a tener una acción procoagulante en la vía intrínseca como
también van a promover el mecanismo de la fibrinolisis, entonces tienen esas dos clases de
acciones.
➢ También hay otros factores como la urocinasa y la esptreptocinasa que también pueden convertir el
plasminógeno y convertirlo a plasmina.

Porque finalmente la plasmina va a ser la única que va a poder disolver el coagulo directamente, esta
plasmina va a tener acción principalmente en condiciones fisiológicas sobre la fibrina y va a producir los
productos de degradación de la fibrina, sin embargo en algunos estados patológicos puede pasar que la
plasmina actúe un paso antes, es decir que actúe sobre el fibrinógeno y no sobre la fibrina y ahí tenemos un
estado patológico que se llama FIBRINOGENOLISIS que es un estado patológico que produce manifestaciones
hemorrágicas anormales.

Este mecanismo de la fibrinolisis si se perpetuara este mecanismo ocurriría un estado de hemorragia

patológico entonces, al mismo tiempo que sucede eso se tienen que echar a andar mecanismos que van a
frenar el mecanismo de la fibrinolisis, cuales son, pues principalmente esos FACTORES ANTIFIBRINOLÍTICOS
que son la alfa2-antiplasmina, la alfa2-antitripsina, la alfa2-macroglobulina que esos actúan directamente
inhibiendo la plasmina. Pero también en general un factor de regulación de esta fibrinolisis es el inhibidor del
activador del plasminógeno tisular que no actúa directamente sobre la plasmina, sino actúa regulando o
frenando que se promueva demasiada activación del plasminógeno hacia la formación de plasmina.

SISTEMAS REGULADORES DE LA FASE PROCUAGULANTE (FORMACION DEL TAPON PRIMARIO Y

SECUNDARIO)

Aparte de este mecanismo de regulación, antes de la fibrinolisis también hay mecanismos de regulación de la
fase procoagulante o del tapón hemostático primario y secundario.

➢ Sistema de la proteína C y S: se necesita trombina y trombomodulina estén en sinergia o

coaccionando para que actúe la proteína C y S, va a ser la base para que pueda actuar, para que puedan
activarse (que ya se esté formando trombina y esta esté uniéndose a la trombomodulina, esto se necesita
estrictamente). NO INHIBE A LA TROMBINA NI A LA TROMBOMODULINA. Finalmente, lo que hace es
actuar inactivando a los cofactores proacelerina (V) y antihemofílico A (VIII).
 ➢ Antitrombina 3: inhibe a la trombina, factor XII, XI, X, IX, la acción de la trombina sobre el fibrinógeno.
Es una acción similar a lo que hace la heparina y la antitrombina 3. La estructura que tiene la heparina
que utilizamos en forma terapéutica es una estructura que encaja o que embona con la antitrombina 3 y
activándola es el mecanismo de acción de las heparinas pero mas que nada de las heparinas de peso
estándar, no las de alto peso molecular.
➢ Flujo sanguíneo: es un sistema regulador para ambos lados, para evitar hemorragia y evitar trombosis,
porque finalmente lo que hace el flujo sanguíneo es llevar circulando los factores de coagulación que se
necesitan para la hemostasia y para dejar que esas plaquetas o factores de coagulación plasmática
actúen, los lleva circulando en su flujo sanguíneo. Pero también ese flujo sanguíneo al mismo tiempo
barre para que no se vaya quedando y nadamas actúe y no se quede estancado esos factores que pueden
promover tromobosis. Es un factor regulatorio de la homeostasis sanguínea, no nadams de la hemostasia,
sino del equilibrio que debe de haber para evitar tanto la hemorragia como la trombosis.

Cuando tenemos a un paciente que están presentando hemorragia, tenemos que solicitar varios exámenes, el
PRIMERO POR SUPUESTO DEBE SER LA CITOMETRÍA HEMÁTICA, porque la causa más frecuente de que una
persona sangre es precisamente la trombocitopenia (causa más frecuente).

Ya si vemos que si ese paciente que no tenga alteraciones en la serie plaquetaria, es decir tiene una cuenta
normal de plaquetas o muy cercano a lo normal o a niveles hemostáticos, tenemos que solicitar otro tipo de
exámenes:

➢ TIEMPO DE SANGRADO: Es una prueba que lo que hace es que tenemos que localizar una zona que este
entre 2 venas, es decir que sea una zona que no tenga vasos sanguíneos mayores, entonces vamos a
hacer una herida en la piel con la lanceta y lo que se va a provocar es hemorragia. Con un papel filtro se
trata de cohibir la sangre o quitar la sangre con ese papel filtro y hasta que no se manche, hasta ahí se para
el cronometro para poder decir que el tiempo de sangrado es eso, desde que se hizo la lesión con la
lanceta, hasta que paro de sangrar. Lo que vamos a hacer con el tiempo de sangrado es valorar desde
el primer mecanismo de coagulación que es la vasoconstricción, después la adhesión plaquetaria y
finalmente la agregación plaquetaria.
➢ 1. La trombocitopenia es la causa más frecuente de que se prolongue este tiempo de sangrado,
➢ 2. pero también cuando tenemos una alteración en el mecanismo de la adhesión plaquetaria, que para la
adhesión se necesita el factor de Von Willebrand, cuando hay deficiencia de este ocasiona la
enfermedad de Von Willebrand, aquí vamos a tener tiempo de sangrado prolongado.
➢ 3. Para que se lleve a cabo la adhesión plaquetaria, es decir, la unión de las plaquetas con el subendotelio
vascular a través del factor de Von willerbrand, esta unión se lleva a cabo por una glucoproteína especifica
que se llama glucoproteína GPIb/IX y si hay deficiencia de esta glucoproteína también se ocasiona
hemorragia, es decir, no hay trombocitopenia, pero si hay una TROMBOCITOPATIA, es decir, no hay
alteración en el número, pero si en la calidad y en la función de las plaquetas.
➢ 4. Después para que la agregación plaquetaria se lleve a cabo es la unión de plaqueta con plaqueta a
través de factores como el TBXA2, adrenalina, noradrenalina, pero que esta unión de las plaquetas se
lleva a cabo a través de una glucoproteína especifica que se llama GP IIb-IIIa, si existe deficiencia de esta
glucoproteína, también se ocasiona hemorragia, y es una trombocitopatia. Las trombocitopatias
también dan prolongación del tiempo de sangrado.

Si ya vimos que el paciente tiene una cuenta plaquetaria normal, no tiene alteración en el tiempo de sangrado, lo
que sigue es hacer PRUEBAS PARA EVALUAR LA FASE PLASMÁTICA DE LA COAGULACIÓN:
 ➢ TIEMPO DE PROTROMBINA: evalúa la vía extrínseca y comun, los factores que pueden estar afectados
cuando se prolonga son I, II, V, VII y X.
- Puede ser disminución en la cantidad de fibrinógeno, o que este el fibrinógeno en cantidad normal o
con una deficiencia cualitativa que se le llama DISFIBRINOGENEMIAS,
- acción de agentes trombolíticos (por ejemplo cuando se da tratamiento para IAM o TEP con agentes
trombolíticos una manera de monitorear la acción de los trombolíticos es monitorear lo productos de
degradación que se tienen por su acción y eso se hace mediante el tiempo de trombina.
- También la acción de la heparina de peso estándar se monitorea con el tiempo de trombina, con eso
monitoreamos la acción efectiva de la heparina cuando se utilizar con problemas trombóticos agudos,
se puede detectar que esté funcionando bien la heparina con el monitorea con el tiempo de trombina).
➢ TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADO: evalúa la vía intrínseca, si esta alterado nos puede
indicar deficiencia de los factores XII, XI, IX, VIII, X, V, II (protrombina) y el factor I (fibrinógeno) así como
precalicreína (PK) y cininógeno de alto peso molecular (HK). Mide la eficacia de la vía intrínseca y la
común.

CUANDO TENEMOS A UN PACIENTE QUE TIENE TROMBOSIS: que posibles causas de trombosis hay:

➢ No nadamas se debe a una alteración en la coagulación

➢ Las causas más frecuentes de trombosis no son deficiencias regulatorias del sistema de coagulación.
➢ TRIADA DE VIRCHOW: son las tres causas principales por las que puede presentar un paciente
presentar trombosis
- Daño endotelial: una de las enfermedades que mas frecuentemente la producen es el paciente
diabético no bien controlado, o paciente con dislipidemia que la causa más frecuente del IAM es la
hipercolesterolemia y esta lo que ocasiona es la placa de ateroma, es decir va a producir daño
endotelial, el infarto agudo es una trombosis.
- Estasis venosa: el paciente que tiene estancamiento de la circulación porque es un paciente muy
obeso que no puede movilizarse o que por cualquier situación no se mueve ya sea por una limitación
funcional o por sedentarismo.
- Hipercoagulabilidad: aquí van todas las causas hematológicas primarias, es decir que existen
deficiencias en el sistema de la proteína C y S, deficiencia de antitrombina 3, deficiencia en el
mecanismo de la fibrinolisis ya sea porque no existan factores activadores convenientes sobre todo de
la deficiencia del activar del plasminógeno tisular. Todas estas causas pueden llevar a trombosis
patológica.

Las causas más frecuentes no son hematológicas. Si tenemos a un paciente sobre todo joven, que no tiene
diabetes, ni dislipidemia, es atleta, delgado y que tiene una trombosis, sobre todo que es un sitio no habitual (el
sitio anatómico más frecuente de las trombosis son las extremidades inferiores y esto es porque son las que
tienen mayor estasis venosa) como extremidades superiores, cerebro o pulmón (TEP) que son sitios de
trombosis no habitual, aquí tenemos que pensar precisamente en este grupo de pacientes una causa de
hipercoagulabilidad y descartar la deficiencias del sistema proteína C y S, antitrombina, factor activador del
plasminógeno tisular.

Las alteraciones de la coagulación más frecuente es la trombocitopenia.

En el caso de la trombocitopatia, que se ve cuando hay alguna deficiencia del alguna de las glucoproteínas
especificas de las plaquetas, también están una de las causas farmacológicas que es la administración de
antiagregantes plaquetarios, que el que más utilizamos es el acido acetilsalicílico. La ingesta de antiagregantes
plaquetarios puede ocasionar petequias o equimosis como manifestaciones de hemorragia cutánea.

También están los anticoagulantes orales, sobre todo los agentes cumarínicos que actúan sobre la vitamina K
epóxido reductasa que reduce la vitamina K. En los factores de la coagulación la vitamina K permite la
carboxilación para que estos se puedan unir al calcio y de calcio a fosfolípidos. Son los factores II, VII, IX y X
son lo dependientes de vitamina K y son precisamente los agentes cumarínicos como la cianocumarina o la
Warfarina, actúan como anticoagulantes, que se utilizan sobre todo en paciente con una propensión importante
a hacer trombosis como el paciente que tiene alteraciones valvulares cardiacas que ya tienen una prótesis y
que hace que se pueda estancar la sangre en las cavidades cardiacas y provocar trombosis a ese nivel, se
deben de usar de manera preventiva. También se han usado en paciente que tengan una trombosis
independientemente de la causa en extremidades inferiores u otros sitios, se les daba tratamiento de
mantenimiento con estos anticoagulantes. Ya en la actualidad se usan otros que no son dependientes de vitamina
K. hay que tener en cuente siempre que vemos una prolongación sobre todo en el tiempo de protrombina que es el
que se prolonga cuando se utilizan estos agentes cumarínicos investigar si hay prolongación de este tiempo.

Causas más frecuentes de prolongación del tiempo de tromboplastina parcial activado: HEMOFILIAS A y B,
son enfermedades hereditarias ligadas al cromosoma X.

➢ Deficiencia del factor VIII o antihemofílico A: HEMOFILIA A

➢ Deficiencia del factor IX: HEMOFILIA B

En lo que se refiere a las alteraciones hemorrágicas es muy importante tener presente la clínica, cuando hay
hemorragia en la que se presentan principalmente petequias hay que pensar primero en alteraciones de las
plaquetas. Si no hay trombocitopenia o trombocitopatia, NO va a haber petequias, puede haber equimosis o
algún tipo de alteración hemorrágica, pero no petequias. Las petequias las dan los pequeños vasos que tienen
que ver con la formación del tapón hemostático primario.

Si hay petequias tenemos que pensar primeramente en alteración plaquetaria.

Otra particularidad con la manifestación hemorrágica sucede con las hemofilias: de manera característica
las hemofilias producen hemorragia en las articulaciones (hemartrosis) o en musculo, están son de las
características clínicas importantes. Siempre ante un paciente que presenta hemartrosis espontanea (no
tenga que ver con un traumatismo importante) y especialmente en rodilla, lo primero que debemos de
pensar es en hemofilia. Investigar antecedentes, porque son alteraciones hereditarias ligadas al X, solo la
enfermedad la presentan los hombres y las mujeres son portadoras del gen de la deficiencia.