1

Informe final accidente A320 Latam

Samuel Yepes López

José Luis Agudelo Montoya
Mariana Zapata Jiménez

Harold Andrés Salamanca Nariño

Academia Antioqueña De Aviación

Sistemas de Gestión SMS

TCP-1N

Mayo 2025
 2

Introducción

Este trabajo analiza el accidente aéreo ocurrido en el

Aeropuerto Internacional Jorge Chávez en noviembre de
2022. A partir del informe oficial, se presentan los
hechos principales y se examinan los factores
contribuyentes, los procedimientos de emergencia
aplicados, los peligros y riesgos identificados, así como
el análisis bajo el modelo de investigación QUESO
SUIZO. Finalmente, se proponen recomendaciones de
seguridad operacional para prevenir futuros incidentes
similares.
 3

Resumen de lo acontecido

El 18 de noviembre de 2022, un avión Airbus A320N de la

aerolínea LATAM Perú se disponía a despegar del
Aeropuerto Internacional Jorge Chávez, en Lima, con
destino a la ciudad de Juliaca. Mientras la aeronave
avanzaba a gran velocidad sobre la pista de despegue
(243 km/h aproximadamente), ocurrió un hecho
inesperado: un vehículo de bomberos, identificado como
Rescate R3 del Servicio de Salvamento y Extinción de
Incendios (SSEI-LAP), ingresó sin autorización a la pista
como parte de un ejercicio de práctica de respuesta a
emergencias.

La colisión entre ambos fue inevitable. El impacto fue

extremadamente violento, provocando la separación del
motor derecho de la aeronave, el colapso del tren de
aterrizaje derecho y el deslizamiento del avión sobre su
ala derecha, lo que generó un incendio debido al
derrame de combustible. A pesar de la gravedad del
 4

choque, la tripulación técnica logró interrumpir el

despegue y detener la aeronave, mientras que la
tripulación de cabina llevó a cabo una evacuación rápida
y ordenada de los 108 ocupantes a bordo.

como consecuencia directa del accidente, dos

bomberos aeronáuticos que se encontraban en el
vehículo fallecieron en el acto, y un tercero resultó
gravemente herido. El avión fue declarado pérdida total.
La investigación oficial concluyó que la causa principal
del suceso fue una grave falla en la coordinación y
comunicación entre la torre de control del aeropuerto
(CORPAC) y el personal encargado del ejercicio de
emergencia, lo que permitió que un vehículo ingresara a
una pista activa sin autorización.

Factores claves

1. Falta de planificación conjunta entre el SSEI-LAP y

CORPAC antes del ejercicio (no hubo coordinación
ni revisión de procedimientos).
 5

2. Fallas graves en la comunicación aeronáutica,

incluyendo:
• No se usó la fraseología estándar OACI.
• No se colacionaron (confirmaron) los mensajes.
• Se usaron celulares personales para coordinar, lo
cual está prohibido.

3. El relevo de controladores no informó sobre el

ejercicio en curso, lo que dejó a los nuevos
controladores sin conocimiento de la operación en
tierra.

4. Retiro de conos de seguridad que permitió el acceso

del vehículo a la pista, sin que la torre estuviera
enterada.

5. Falta de formación y entrenamiento del personal del

SSEI en procedimientos de ingreso a pista y
comunicación con la torre.

Procedimientos de emergencia
Que hicieron: TRIPULACIÓN TÉCNICA (CAPITÁN Y
PRIMER OFICIAL)
 6

• Detectaron el impacto y activaron el procedimiento

de interrupción de despegue inmediatamente.
• Completaron la secuencia de frenado y lograron
detener la aeronave en pista de manera controlada.
• Ejecutaron los pasos del manual QRH y FCTM de
Airbus sin omisiones: apagado de motores, corte de
combustible, aviso de evacuación.
• Comunicaron internamente con cabina y tomaron
decisiones para priorizar la seguridad
• No cometieron errores operacionales en la carrera
de despegue ni en el manejo post-impacto.

Que no realizaron:
• No declararon “Mayday” ni emergencia por radio
tras el choque; si bien priorizaron la evacuación, el
uso de esta alerta hubiera mejorado la coordinación
externa (no es criticado formalmente en el informe,
pero se podría considerar un faltante menor).

Que debieron hacer

• Ninguno obligatorio faltante según el informe.
Actuaron conforme al manual y reglamentos. Solo
 7

se sugiere la mejora de comunicación de

emergencia externa.

Que hicieron TRIPULACIÓN DE CABINA

(SOBRECARGOS)

• Notificaron de inmediato al piloto la presencia de

fuego en la parte trasera.
• Ejecutaron la apertura de puertas seguras: abrieron
1L, 1R y 4R tras verificar condiciones externas.
• Iniciaron y coordinaron la evacuación inmediata sin
pánico, orientando a los pasajeros
• Evitaron abrir la puerta 4L al observar humo/fuego
externo, cumpliendo protocolo de seguridad.
• Supervisaron la evacuación hasta zona segura,
colaborando con bomberos.

Que no hicieron
• No abrieron 4L, pero fue una decisión correcta por
peligro externo.
• No usaron salidas de ala porque las condiciones
exteriores no eran seguras (no fue error, sino
decisión adecuada).
 8

• El tobogán de la puerta 1R no se infló por falla

técnica (conexión suelta), no atribuible a error
humano.

Que debieron hacer

• Ninguno omitido: cumplieron correctamente las
normas y protocolos según el informe.

Que hicieron CONTROLADORES AÉREOS (TORRE DE

CONTROL Y CONTROL DE SUPERFICIE – CORPAC)

• Confirmaron la alarma inicial del simulacro con

SSEI.
• Autorizaron el despegue del vuelo en torre tras
verificar pista “aparentemente libre”.
• Informaron al SSEI la posición del convoy
cuando lo detectaron visualmente.

Que no hicieron

• No suspendieron ni retuvieron la autorización

de despegue pese a la presencia del convoy.
 9

• No emplearon fraseología OACI estandarizada

en las comunicaciones con SSEI.
• No verificaron completamente el estado de la
pista tras permitir retirar los conos de seguridad
en VSR4.
• No coordinaron de forma adecuada con SSEI
para garantizar separación operacional
vehículo–aeronave
Que debieron hacer

• Suspender el despegue ante ingreso de

vehículos al área de maniobras.
• Utilizar fraseología OACI de coordinación
en situaciones de emergencia y maniobra
en pista.
• Mantener comunicación activa y
autorización expresa de cada cruce de
vehículos por pista.
• Priorizar la seguridad operativa antes que
el ejercicio del SSEI.

Que hicieron BOMBEROS AERONÁUTICOS Y

SERVICIO DE SALVAMENTO (SSEI-LAP)
 10

• Actuaron rápidamente con unidades de rescate

tras la colisión.
• Atacaron el fuego usando espuma con monitor
de techo del vehículo R2, controlando el
incendio en minutos.
• Dos bomberos ingresaron a la cabina y
ayudaron en la evacuación de pasajeros y
tripulación.
• Trasladaron a los pasajeros a zona segura y
entregaron atención médica inmediata.

Que no hicieron (antes del accidente)

• Ingresaron a la pista sin autorización expresa de

la torre (incursión no autorizada).
• El supervisor no corrigió la ruta ni informó a
torre que el convoy había girado a VSR4.
• No respetaron la señal de “PARE” en el punto
de espera antes de ingresar a pista.
• No confirmaron autorización de cruce ni
mantuvieron contacto radio constante con
torre antes de cruzar pista.
 11

Que debieron hacer

• Detenerse y confirmar autorización antes de cruzar
cualquier punto de espera o ingresar a pista
• Seguir estrictamente la ruta pre planificada y
reportarla puntualmente a torre.
• Coordinar todas las maniobras de vehículos
mediante comunicación directa y fraseología OACI
con torre.
• Mantenerse fuera del área de maniobras hasta
confirmación explícita de la torre.

Modelo de investigación
Queso suizo

1: Políticas y Procedimientos Organizacionales (Fallas

Latentes)
• Ausencia de un plan operativo específico y
aprobado para el ejercicio de emergencia del
SSEI.
• Falta de un protocolo estandarizado para
simulacros que involucran cruces de pista.
• No se aplicó un análisis formal de riesgo
operacional previo al ejercicio.
 12

• Descoordinación institucional entre LAP

(concesionario), CORPAC (control aéreo) y el
SSEI.

Defensa debilitada: Gestión de seguridad organizacional

deficiente; no hay integración del ejercicio con la
operación real del aeropuerto.

2. Supervisión y Gestión Operacional

• El SSEI no coordinó ni notificó de forma clara su

movimiento en pista al ATC.
• CORPAC no tenía conocimiento formal del inicio
y dinámica del ejercicio.
• No se designó un coordinador de seguridad
operacional para la supervisión de actividades
simultáneas.
• LAP no aseguró que los actores tuvieran
entrenamiento conjunto ni conocimiento de
procedimientos comunes.
 13

Defensa debilitada: Fallos en la gestión táctica de

operaciones especiales; ausencia de control cruzado
entre organismos.

[Link] y Tecnología

• Inexistencia de un sistema de luces de

advertencia o señales automáticas que impidan
cruces no autorizados.
• No se utilizaron radares de superficie (ASDE) o
sistemas de detección de intrusiones en pista.
• Los vehículos del SSEI no contaban con un
sistema que permita interacción automatizada
con la torre de control.

Defensa debilitada: Falta de barreras tecnológicas para

compensar los errores humanos o de procedimiento.
4: Operadores Humanos (fallas Activas)

• Personal del SSEI interpretó erróneamente que

tenía autorización para ingresar a la pista activa.
 14

• ATC no prohibió explícitamente el cruce, ni tuvo

conciencia situacional de que los vehículos se
dirigían a la pista.
• La frase “ingreso autorizado” fue malentendida
como permiso para cruzar la pista, violando la
fraseología aeronáutica estándar.

Defensa debilitada: Errores humanos directamente

relacionados con interpretación, comunicación y
percepción situacional.

6. Resultado: Accidente

Colisión en pista entre avión en carrera de despegue y

camión SSEI.
• 2 muertos, 1 herido grave.
• Incendio parcial del avión y destrucción del
camión.
• Impacto operacional, reputacional y legal.

Peligros y riesgos
1. Vehículos en pista sin autorización
 15

• Peligro: Equipos de rescate o mantenimiento

accediendo al área de despegue/aterrizaje sin
permiso.
• Riesgo: Colisión con aeronaves en movimiento,
con consecuencias fatales.

2. Comunicaciones imprecisas
• Peligro: Uso de lenguaje no estandarizado o
falta de confirmación clara entre pilotos, torre y
vehículos.
• Riesgo: Órdenes malinterpretadas que retrasan
decisiones críticas y aumentan la exposición al
peligro.

3. Ejercicios sin evaluación previa de riesgos

• Peligro: Realizar simulacros en pista sin revisar
condiciones de obra, visibilidad o tráfico activo.
• Riesgo: Sorpresa operacional y pérdida de
conciencia situacional, facilitando incursiones.

4. Supervisión insuficiente de maniobras de

vehículos
 16

• Peligro: Ausencia de registro y control continuo

de movimientos en el área de maniobras.
• Riesgo: Imposibilidad de detener a tiempo
cruces no autorizados.

5. Entrenamiento no integrado entre actores

• Peligro: Pilotos, controladores y bomberos
entrenados por separado.
• Riesgo: Falta de sincronización en roles y
tiempos de respuesta durante la crisis.

6. Ausencia de procedimientos escritos para

ETR
• Peligro: Falta de manuales específicos que
detallen pasos de los ejercicios.
• Riesgo: Interpretaciones variables entre
equipos y ejecuciones inconsistentes.

Recomendaciones de Seguridad
 17

1. A la DGAC
1. Impulsar campañas de sensibilización y
capacitación dirigidas a LAP y CORPAC sobre la
planificación, coordinación y ejecución de Ejercicios de
Toma de Tiempo de Respuesta (ETR), con énfasis en el uso
de fraseología aeronáutica estandarizada y estrategias de
prevención de incursiones
2. Exigir la incorporación en el AIP Perú y en los
manuales operacionales de procedimientos claros de
autorización, colación y supervisión de acceso a pistas y
calles de rodaje
3. Actualizar el esquema de certificación de
aeródromos para que los manuales de aeródromo
incluyan controles de acceso al área de maniobras
detallando límites, puntos de espera y protocolos de
cruce de pista.
2. A Lima Airport Partners S.R.L. (LAP)
1. Realizar reuniones de coordinación conjunta y
previas a cada ETR con CORPAC, donde se validen rutas,
puntos de espera, frecuencias y procedimientos de
colación para ingreso a área de maniobras.
2. Implementar capacitación obligatoria en
prevención de incursiones para todo el personal de SSEI y
 18

responsables de ETR, reforzando el uso de fraseología

OACI y la referencia al plano aeródromo.
3. Desarrollar un programa de familiarización
continua de los controladores de torre y bomberos con
nuevas calles de rodaje y vías de servicio (p. ej. VSR4,
QUEBEC, LIMA), conforme al Plan de Emergencia del
AIJCH.
4. Adoptar un sistema de vigilancia y control de
movimientos en tierra según , para mejorar la conciencia
situacional de controladores y conductores de vehículos
de rescate.

3. A CORPAC S.A.
1. Actualizar el Manual de Instrucciones
Operacionales ATS (MIO CORPAC) para incorporar:
• Procedimientos de autorización para cruce de
pistas y calles de rodaje
• Reglas de colación obligatoria y fraseología
OACI antes de cualquier autorización de entrada a pista.
2. Incluir en el Plan Anual de Capacitación
formación recurrente en:
• Fraseología aeronáutica
 19

• Prevención de incursiones
• Gestión del estrés y fatiga de controladores
3. Establecer el uso obligatorio de escucha
simultánea en las frecuencias de superficie (121.9 MHz) y
aeródromo (118.1 MHz) durante turno, para mejorar la
detección de vehículos y aeronaves en pista.
4. Implementar indicadores de desempeño SMS
vinculados a registros de incursiones, alertas de fauna y
uso de puntos de control en área de maniobras, tal como
recomienda el MIO CORPAC

4. A LATAM Airlines Perú S.A.

1. Programar de inmediato la sustitución de
mangueras de inflado de toboganes según el Service
Bulletin de SAFRAN garantizando el despliegue correcto
en próximas revisiones de mantenimiento.
2. Refrescar entrenamientos de tripulación en
declaración de emergencia (“Mayday”) y gestión de
incidentes en tierra, conforme a OACI Anexo 13 y a los
procedimientos de QRH de Airbus

Conclusión
 20

El accidente del Airbus A320-N de LATAM Perú, ocurrido

el 18 de noviembre de 2022 en la pista de despegue del
Aeropuerto Internacional Jorge Chávez, expuso fallas
críticas en la coordinación operativa y las
comunicaciones entre CORPAC y el Servicio de
Salvamento y Extinción de Incendios (SSEI-LAP). La
incursión no autorizada del vehículo de bomberos R3
durante un ejercicio de emergencia, junto con el uso de
fraseología no estandarizada y la ausencia de verificación
de pista libre, desembocaron en la colisión y la pérdida
total de la aeronave, con dos bomberos fallecidos y un
tercero gravemente herido

El análisis bajo el modelo de “queso suizo” identificó

fallas latentes en las políticas organizacionales (ausencia
de protocolos formales para simulacros en pista),
debilidades en la gestión operativa (falta de un
coordinador de seguridad para ejercicios simultáneos) y
carencias tecnológicas (sin sistema A-SMGCS ni alarmas
de incursión), así como errores activos de operadores
(interpretación errónea de autorizaciones y uso de vías
incorrectas). Estos múltiples niveles de defensa
debilitados permitieron que un solo fallo desembocara en
consecuencias fatales.
 21

Las recomendaciones propuestas —que abarcan desde

la incorporación de procedimientos claros y capacitación
obligatoria en fraseología OACI, hasta la implementación
de sistemas automáticos de control de movimientos en
tierra— buscan reforzar cada una de las barreras
identificadas y prevenir la recurrencia de incidentes
semejantes. La adopción rigurosa de estas medidas,
tanto por parte de la DGAC, LAP, CORPAC y LATAM Airlines
Perú, es esencial para elevar los estándares de seguridad
operacional y garantizar la protección de vidas en futuras
operaciones aéreas