FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

Cuidado de Enfermería en Salud del Adulto II

CASO CLÍNICO

AUTOR:
Castro Castillo Diana

ASESOR:
Lic. Jacinto Carrasco Vidal

Piura– Perú
2024

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Organización de datos de acuerdo a valoración cefalo-caudal.

El paciente es un hombre de 58 años de edad llamado Luis Ramírez López, quien

acude al servicio de urgencias por presentar dolor abdominal intenso, localizado en la
región del cuadrante inferior derecho, acompañado de náuseas, vómitos y fiebre de
38.5°C. Refiere que los síntomas comenzaron de forma progresiva hace
aproximadamente 24 horas, pero el dolor se ha intensificado en las últimas seis horas.
A su llegada, se observa que el paciente adopta una posición antálgica, con flexión de
las rodillas hacia el abdomen, lo que parece aliviar ligeramente la molestia. Durante la
entrevista, manifiesta que no ha presentado antecedentes de cirugías previas ni
alergias conocidas, pero menciona haber tenido episodios ocasionales de gastritis por
los cuales consume antiácidos sin prescripción médica. No presenta antecedentes
familiares de relevancia, excepto hipertensión arterial en su padre.
En la exploración física, se evidencia palidez mucocutánea, sudoración fría y
frecuencia respiratoria ligeramente aumentada. La auscultación abdominal muestra
disminución de ruidos peristálticos. A la palpación, se percibe una marcada
sensibilidad en la fosa ilíaca derecha, con signo de rebote positivo (signo de
Blumberg). Se registra una frecuencia cardíaca de 105 lpm, presión arterial de 130/85
mmHg y una saturación de oxígeno del 97% en aire ambiente. Con base en la
exploración física y los síntomas reportados, se sospecha apendicitis aguda, por lo
que se ordenan exámenes de laboratorio (hemograma completo, proteína C reactiva y
perfil bioquímico) y estudios de imagen (ecografía abdominal).
Los resultados de laboratorio muestran leucocitosis con 15,000/mm³ y neutrofilia del
85%, además de una elevación de la proteína C reactiva. La ecografía abdominal
confirma la presencia de una apéndice dilatada de 9 mm de diámetro, con aumento
de la ecogenicidad del tejido periapendicular y líquido libre en la cavidad abdominal, lo
que confirma el diagnóstico de apendicitis aguda complicada. Se informa al paciente y
a su familiar acompañante sobre la necesidad de una intervención quirúrgica urgente
(apendicectomía laparoscópica) para evitar la perforación y el desarrollo de peritonitis.

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 El paciente firma el consentimiento informado y se traslada al quirófano. La cirugía se
realiza bajo anestesia general, con una duración aproximada de 90 minutos. Durante
el procedimiento, se observa una apéndice inflamada y con signos de necrosis
incipiente, pero sin perforación evidente. La apéndice se extrae sin complicaciones, se
realiza lavado peritoneal y se verifica la hemostasia antes de cerrar las incisiones. El
paciente es trasladado a la sala de recuperación postoperatoria, donde se mantiene
estable, con signos vitales dentro de los parámetros normales.
En el postoperatorio inmediato, se inicia analgesia con paracetamol y se colocan
antibióticos profilácticos para prevenir infecciones. El paciente permanece en
observación por 24 horas. No se presentan complicaciones durante su estancia
hospitalaria. Al siguiente día, se le brinda educación sobre los cuidados de la herida
quirúrgica, la importancia de la higiene adecuada y la necesidad de evitar esfuerzos
físicos durante las primeras semanas. Se le indica asistir a control médico en 7 días
para la revisión de la herida y la retirada de puntos de sutura. Luis es dado de alta con
prescripción de analgésicos orales y se le recomienda acudir de inmediato al hospital
si presenta fiebre, enrojecimiento o secreción en la herida. Durante la consulta de
control, el paciente se encuentra en buen estado, la herida muestra signos de
cicatrización adecuada y no se reportan complicaciones.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA PRIORIDAD

Dolor agudo R/C la inflamación del apéndice M/P dolor localizado en la 2

fosa ilíaca derecha, posición antálgica, palidez y sudoración fría.

Riesgo de infección R/C la presencia de apendicitis aguda y 1

procedimiento quirúrgico, E/P leucocitosis (15,000/mm³), neutrofilia (85%)
y líquido libre en cavidad abdominal.

Riesgo de lesión R/C La posición antálgica, la restricción de movilidad 3

postquirúrgica y la necesidad de reposo E/P Indicaciones médicas de
evitar esfuerzos físicos, limitación de la deambulación tras la cirugía.

SOAPIE

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 El paciente refiere dolor abdominal progresivo en la fosa ilíaca derecha, malestar
S
general y sensación de fiebre.

Temperatura 38.5°C, frecuencia cardíaca 105 lpm, frecuencia respiratoria

aumentada.

Dolor a la palpación profunda (signo de Blumberg positivo), posición antálgica (flexión

O de rodillas), palidez, sudoración fría.

Leucocitosis (15,000/mm³), neutrofilia (85%), proteína C reactiva elevada.

Ecografía abdominal con apéndice dilatada de 9 mm, hiperecogenicidad del tejido

periapendicular y líquido libre en la cavidad abdominal.

Riesgo de infección R/C la presencia de apendicitis aguda y procedimiento

A quirúrgico, E/P leucocitosis (15,000/mm³), neutrofilia (85%) y líquido libre en cavidad
abdominal.

P NOC DE DIAGNÓSTICO

 Control de la infección (1902)

INDICADORES

Mantener / Aumentar

Reconocimiento de los signos de infección

Signos de infección: fiebre, taquicardia

Integridad de la piel y tejidos

 Estado inmunológico (0802)

INDICADORES

Mantener / Aumentar

Respuesta inflamatoria controlada

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 Leucocitos en rango normal

 Conocimiento: Control de infecciones (1803)

INDICADORES

Mantener / Aumentar

Conocimiento sobre medidas preventivas

Identificación de signos de alarma

Valor escala: 3 - Moderadamente comprometido

Valor esperado: 5 - No comprometido

I NIC DE ENFERMERÍA

Prevención de infecciones (6540)

Actividades

 Monitorear signos de infección: fiebre, taquicardia, alteraciones en la herida

quirúrgica (enrojecimiento, calor, dolor o exudado).
 Realizar la asepsia y antisepsia en procedimientos de curación y manipulación
de la herida quirúrgica.
 Asegurar la higiene de manos del personal, paciente y familiares antes y
después de tocar la herida.
 Administrar antibióticos según indicación médica.
Vigilancia de la piel (3590)
Actividades

 Observar la piel y la herida quirúrgica para detectar signos de infección

(enrojecimiento, calor, dolor, exudado purulento).
 Cambiar los apósitos cuando estén húmedos o sucios.
 Mantener la herida quirúrgica limpia y seca.

Educación al paciente/familia (5602)

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 Actividades

 Explicar a la familia los signos de alarma (fiebre, dolor persistente,

enrojecimiento, secreción).
 Educar sobre la higiene de manos antes y después de tocar la herida.
 Enseñar las medidas de autocuidado en el hogar (curación de la herida,
reconocimiento de signos de infección, cuándo acudir al médico).

Administración de medicamentos (2300)

Actividades

 Administrar antibióticos según prescripción médica.

 Vigilar la aparición de efectos adversos o reacciones alérgicas.
 Registrar la administración del medicamento y sus efectos en la historia
clínica.

Escala: Grave 1; Moderado 3, Ninguno 5

Indicadores:
E
Puntuación Final: 3

Puntuación Diferencial: +2

ACTIVIDADES:
Monitoreo de signos de infección

 Observar la herida quirúrgica cada 4 horas para identificar signos de infección

(enrojecimiento, calor, dolor, edema o exudado purulento).
 Controlar la temperatura corporal cada 4-6 horas para detectar la presencia de
fiebre (>38°C), un signo temprano de infección.
 Evaluar los valores de laboratorio (leucocitos y neutrófilos) diariamente para
verificar si hay una disminución progresiva de los niveles hacia los rangos
normales.

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Mantenimiento de la asepsia y antisepsia
 Realizar la curación de la herida quirúrgica con técnica aséptica, utilizando
guantes estériles y apósitos limpios según la indicación médica.
 Asegurar la correcta higiene de manos del personal de salud, familiares y
paciente antes y después del contacto con la herida quirúrgica.
 Evitar la manipulación innecesaria de la herida quirúrgica y los dispositivos
médicos invasivos para prevenir la contaminación cruzada.

Educación al paciente y la familia

 Enseñar al paciente y la familia a reconocer los signos de alarma de infección
(fiebre, enrojecimiento, calor, dolor, secreción purulenta) para que puedan
actuar de forma oportuna.
 Instruir sobre la técnica correcta de lavado de manos antes y después de tocar
la herida, especialmente cuando el paciente esté en casa.
 Brindar orientación sobre el cuidado de la herida en casa, como la importancia
de mantenerla limpia y seca, y la necesidad de acudir al centro de salud si
detectan algún signo de infección.

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1. FICHA FARMACOLÓGICA
Nombre Nombre Mecanismo Indicaciones Contraindicaciones Reacciones Cuidados De
Genérico Comercial De Acción Adversas Enfermería

Infecciones de:
No se debe administrar
Cerebro
en pacientes con
(meningitis), Dolor y
hipersensibilidad o
pulmones, oído distensión El tiempo de
alérgicos a los
Tiene actividad medio, abdomen abdominal infusión tiene una
componentes de la
Ceftrex bactericida, y la pared Diarrea acuosa duración de 30
Ceftriaxona.
Cefaxona como abdominal grave minutos.
No se recomienda
CEFTRIA Ceftrianol resultado de la (peritonitis), vías Fiebre Durante la
durante el embarazo o
ZONA Acantex inhibición de la urinarias y los Aumento de la administración,
lactancia, aunque
Axtar IM síntesis de la riñones, los sed controlar
dependiendo de la
Rocephin pared celular huesos y las Nauseas, funciones vitales
infección, el especialista
bacteriana. articulaciones, la Vomitos puede ocasionar
sopesará los beneficios
piel y los tejidos Rash cutaneo disnea.
y riesgos.
blandos, la Prurito, Disnea
Está contraindicado en
sangre, el
bebés prematuros.
corazón.

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