Derrame pleural, manejo y enfoque del paciente en urgencias
Anastasia Ferro Cirugía General, Cirugía de Tórax - Andrea Parra Londoño Medico hospitalaria de Cirugía General
1. Epidemiologia
El derrame pleural es una de las entidades patologías con mayor costo de salud a nivel mundial,
más de un millón de personas al año cursan con derrame pleural, se estiman en los Estados
Unidos aproximadamente 1.5 millones de pacientes al año (4), la mayoría de los pacientes
cursan con derrame de origen benigno, menos del 30% de ellos son de etiología maligna (9); a
pesar de que se conocen diferentes causas para el derrame pleural las más comúnmente
encontradas son la neumonía, insuficiencia cardiaca, enfermedad neoplásica y la tuberculosis,
en ocasiones estas causas pueden aparecer de forma simultánea (9); los factores ambientales
contribuyen a la aparición de patologías causantes del derrame pleura, el antecedente ambiental
más importante a determinar es la exposición al asbesto (1); esta patología es de alto impacto en
la morbimortalidad y en la estancia intrahospitalaria.
2. Etiología y fisiopatología
La mecánica ventilatoria permite mantener las presiones del espacio pleural, se produce un
equilibrio de las fuerzas físicas, ya que durante la espiración el pulmón tiene la propiedad de
presentar un retroceso elástico mientras que la caja torácica se expande, generándose una
presión ligeramente negativa entre -3 a -5 cm H2O dentro de la cavidad pleural (4).
La pleura parietal quien se encarga influir en la producción del líquido pleural tiene una presión
hidrostática en sus capilares de aproximadamente 30 cm H2O, la diferencia de presiones que
guarda con el espacio pleural con la pleural parietal es la que permite el movimiento del líquido a
través de la pleura al espacio pleural (7).
La presión oncotica en el plasma equivale aproximadamente a 34 cm H2O mientras que en la
cavidad pleural dicha presión equivale solamente a 5 cm H2O permitiendo que el líquido pase a
los capilares de la pleura desde el espacio pleural (7).
Figura 1. Equilibrio de fuerzas que regulan la formación de líquido pleural
Tomado de: Feller Kopman, D., & Light, R. (2018). Pleural Disease. New England Journal of Medicine.
La producción de líquido pleural es de aproximadamente 0.26 ml/kg; ingresa líquido a través de
los capilares de la pleura parietal y es eliminado por medio de los vasos linfáticos de la pleura
parietal, se puede absorber hasta 20 veces del derrame pleural producido (5). En el interior del
espacio pleural el líquido circula a través de los capilares parietales a una velocidad de 0.01
cc/kg de peso corporal por hora el cual es reabsorbido a través del sistema linfático (5).
El mecanismo en la producción del derrame pleural se puede ver de acuerdo a sus tipos; los
trasudados se producen por aumento de la presión hidrostática con disminución de la presión
oncotica y reducción de la presión intrapleural (Pulmón no expansible) el líquido sigue las fuerzas
de Starling; los exudados se deben a un proceso inflamatorio o infiltrativo de la pleura en donde
hay aumento de la permeabilidad capilar y obstrucción del flujo linfático; otro mecanismos de
producción se debe a la ruptura de un vaso o del conducto torácico (9).
Tabla 1. Mecanismos de derrame pleural
Procesos fisiológicos
Trasudado Exudado Empiema Hemotórax
Aumento de la presión Mayor producción de líquido Infección en el Sangrado en el
hidrostática con disminución pleural por anormalidad de la espacio pleural espacio pleural
de la presión oncotica permeabilidad capilar
Disminución de la eliminación
a través de la vía linfática
Tomado de :Fitzpatrick, M., Prendergast, N., & Rivera-Lebron, B. (2023). Diagnóstico clínico y tratamiento. McGraw
Hill.
Tabla 2. Causas de derrame pleural
Trasudado Exudado
Causas frecuentes Causas frecuentes
- Insuficiencia cardiaca - Cáncer
- Cirrosis - Neumonía
- Tuberculosis
- Enfermedad pericárdica
- Trauma
- Embolia pulmonar
Causas menos frecuentes Causas menos frecuentes
- Hipervolemia - Uremia
- Hipoalbuminemia - Fármacos
- Síndrome nefrótico - Pancreatitis
- Atelectasia - Enfermedades sistémicas
- Diálisis peritoneal - Quilotórax
- Hipertensión arterial pulmonar - Perforación esofágica
- Pulmón no expansible - Amiloidosis
- Síndrome de vena cava superior
Tomado de: SEPAR, C. d. (s.f.). Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural.
3. Clasificación
Los trasudados son secundarios en un 80% a la insuficiencia cardiaca, en menor porcentaje a la
patología hepática; los exudados tienen diferentes causas que van desde procesos infecciosos
hasta neoplásicos; la implementación de ciertos criterios paraclínicos permite esclarecer la
posible etiología del derrame pleural, estos criterios se conocer como los criterios de Light (5).
Los criterios de Light tienen una sensibilidad del 98% para identificar exudados (9), hasta un 30%
de interpretaciones por criterios de Light de derrame exudativo corresponden realmente a
trasudado, en estos casos se deben complementar los estudios con el gradiente de proteínas en
suero - liquido pleural (> 2.5 g/dl), gradiente de albumina en suero - liquido pleural (> 1.2 g/dl) o
concentraciones séricas o en liquido pleural de péptido natriurético auricular (9).
Criterios de Light (5)
Se diagnosticará derrame pleural tipo exudado con los siguientes niveles:
- Relación Proteínas liquido pleural/Proteínas séricas > 0.5
- Relación LDH liquido pleural/LDH séricas > 0.6
- Niveles de LDH en liquido pleural dos tercios mayor del límite superior normal de la LDH
sérica
En la realización de los criterios de Light se pueden calcular 2 puntos adicionales:
- “Prueba doble”: Colesterol el líquido pleural mayor a 45 mg/100 ml o Niveles de LDH en
liquido pleural 0.45 veces mayor del límite superior normal de la LDH sérica
- “Prueba triple”: Proteína en liquido pleural mayor de 2.9 g/100 ml
3.1 Trasudado
3.1.1 Insuficiencia cardiaca
La principal causa del derrame pleural tipo trasudado es el presentado por la insuficiencia
cardiaca, su sospecha diagnostica debe iniciar al evidenciarse un derrame pleural bilateral que
se acompaña del compromiso cardiaco; el uso de biomarcadores de injuria cardiaca como el
péptido natriurético auricular son útiles para el enfoque; la sensibilidad y especificidad
diagnostica es alta con la medición de los valores de péptido natriurético en liquido pleural, no
obstante, este se puede elevar con la presencia del mesotelioma pleural, la persistencia de estos
derrames entre 1 a 2 meses deben ser evaluados para definir la realización de pleurodesis (9).
3.1.2 Hidrotórax hepático
Esta es una complicación poco frecuente de menos del 10% de la cirrosis, se debe a los
defectos de la porción tendinosa el diafragma derecho, representa un mal pronóstico de
aproximadamente el 40% a un año. El manejo refractario requiere el implante de un shunt
portosistémico intrahepático transyugular (TIPS) o el trasplante hepático (9).
3.1.3 Pulmón atrapado
Se produce debido a una inflamación pleural que produce membranas fibrosis sobre la pleura
visceral que impide la expansión pulmonar, secundario a esto se produce aumento de la presión
negativa a nivel pleural y se genera el derrame pleural (9).
3.2 Exudado
3.2.1 Derrame pleural paraneumónico
Es el derrame pleural asociado a infecciones de origen pulmonar, los derrames pleurales
paraneumónicos se clasifican en no complicados, complicados y empiema; el empiema se
describe como la presencia de pus en el espacio pleural, para su manejo siempre requiere de
drenaje (9). La etiología principal corresponde a las infecciones por microorganismos gram
positivos en la mayoría de los casos, seguidos de anaerobios y en menor frecuencia
microrganismo aerobios gram negativos que se asocia a comorbilidades; en el ámbito
intrahospitalario el germen más frecuente es el Staphylococcus Aureus, aproximadamente la
mitad de ellos meticilinoresistente; los pacientes inmunosuprimidos pueden adquirir infecciones
por hongos principalmente por Cándida (9). Una vez se conozca la aparición de este tipo de
derrames se indica la utilización de la escala RAPID ayuda a determinar la estancia hospitalaria
y el riesgo de mortalidad (1).
Tabla 3. Escala RAPID (Riesgo de mortalidad y estancia hospitalaria)
Parámetro Medida Puntaje
<5 0
Renal (Urea
5a8 1
mmol/l)
>8 2
< 50 0
Edad “Age” 50 a 70 1
> 70 2
Purulento 0
Purulencia del líquido pleural
No purulento 1
Comunidad 0
Origen de la Infección
Hospitalaria 1
Factor nutricional “Dietic” > 27 0
(Albumina) < 27 1
0-2 Bajo
Categoría de riesgo 3-4 Medio
5-7 Alto
Tomado de: British Thoracic Society. (2023). Guideline for pleural disease.
En el manejo antimicrobiano de esta patología se indica el inicio de antibiótico empírico el cual
puede ser una combinación de cefalosporina de 3ra generación con clindamicina o metronidazol,
se puede utilizar monoterapia con ácido-clavulonico o piperacilina-tazobactam; en las infecciones
asociadas al cuidado de la salud el manejo empírico debe ser con piperacilina-tazobactam o
Meropenem, ante el riesgo de microorganismos meticilinoresistentes se debe adicionar
vancomicina, linezolid o daptomicina, sin embargo si se conoce alergias a beta-lactamicos el
manejo indicado será con tigeciclina y aztreonam (9); cabe resaltar que las infecciones
asociadas al cuidado de la salud aumentan la estancia hospitalaria y la tasa de mortalidad (9); el
tiempo de terapia oscila entre 2 a 6 semanas de acuerdo con la respuesta clínica (1).
Los no complicados son la etapa inicial del proceso exudativo y responden al manejo antibiótico;
aquellos que son complicados evidencian pH menor de 7.2, glucosa baja < 60 mg/dl, LDH
elevada > 900 a 1000 UI/l (5) y presencia de tabiques de fibrina, el manejo de estos se basa en
el cubrimiento antimicrobiano, el drenaje torácico e incluso el manejo quirúrgico.
Esquema 1. Manejo del derrame pleural paraneumónico
Sospecha de infección
Medicion de pH
≤ 7.2 7.2 - 7.4 ≥ 7.4
Alto riesgo de infeccion Riesgo intermedio de infeccion Bajo riesgo de infeccion
Drenaje intercostal Evaluacion LDH Vigilancia clinica
< 900 U/l ≥ 900 U/l
Vigilancia clinica Drenaje intercostal si
Tamaño del grande del derrame -
Glucosa < 72 mg/dl - Derrame septado
Tomado de: British Thoracic Society. (2023). Guideline for pleural disease.
En el enfoque del derrame pleural paraneumónico el pH es la medida con más alta sensibilidad y
especificidad en el estudio para determinar un curso clínico complicado, se define como riesgo
bajo niveles de pH ≥ 7.4, riesgo intermedio entre 7.2 y 7.4 y riesgo alto niveles de pH ≤ 7.2; en
las etapas iniciales los niveles de glucosa y LDH son menos sensibles (1).
3.2.2 Derrame pleural tuberculoso
La pleura es el lugar de afectación extrapulmonar más frecuente de la infección por
mycobacterium tuberculosis, se caracteriza por ser un derrame tipo exudado con células
nucleadas entre 1000 y 6000 células/mm, generalmente de tipo linfocitico mayores del 50% o un
cociente linfocitos/neutrófilos > 0.75 (9), adicionalmente con presencia de histología
granulomatosa; la adenosina desaminasa (ADA) es el principal marcador diagnostico con una
sensibilidad y especificidad mayores del 90%; el hallazgo de un exudado linfocitico asociado a un
valor de ADA > 40 U/l son suficientes para dar inicio al manejo antituberculoso (9); entre los
demás métodos diagnósticos existentes se considera que los cultivos en medio Lowenstein-
Jensen tiene una tasa baja de crecimiento de hasta el 30% (9), en ocasiones este estudio se
debe ayudar de la biopsia de pleural para lograr el diagnóstico de la infección. La infección
pleural por tuberculosis puede cursar con complicaciones como lo son la paquipleuritis residual,
el fibrotórax (Engrosamiento pleural difuso de al menos 5 mm de espesor), el hidrotórax el cual
aparecerá por ruptura pleural secundaria a la presencia de lesiones cavitarias en el parénquima
pulmonar (9).
Figura 2. Enfoque del derrame pleural tuberculoso
Tomado de: SEPAR, C. d. (s.f.). Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural.
3.2.3 Derrame pleural maligno
El derrame pleural maligno se caracteriza por la infiltración de células malignas en la pleural,
este tipo de derrame se caracteriza por ser un exudado linfocitario con ADA menor a 40 U/l;
cuando el derrame se relaciona con el tumor primario sin haber invasión de la pleura se define
como derrame paraneoplásico; el derrame pleural maligno en la mayoría de los casos
corresponde a enfermedad metastásica, los principales tumores primarios que producen estas
lesiones son el pulmonar y el cáncer de mama (9), sin embargo cuando se trata de enfermedad
maligna pleural primaria la causa más común es el mesotelioma; ante la sospecha de patología
maligna como causa se deben complementar estas imágenes con tomografía de tórax, abdomen
y pelvis; se debe tener en cuenta que el derrame pleural por malignidad puede coexistir en un
5% con infección pulmonar (1) por lo que se debe descartar la presencia de infecciones en la
enfermedad neoplásica que curse con esta presentación.
El derrame pleural maligno se puede tratar con catéteres permanentes de drenaje de forma
ambulatoria, en el ámbito intrahospitalario la realización de pleurodesis con talco puede reducir la
necesidad de reintervenciones y complicaciones, sin embargo, existe la posibilidad de
reaparición del derrame pleural; la decorticación disminuye la tasa de fracaso de la pleurodesis e
igual manera su indicación esta individualizada a la condición clínica y oncológica de cada
paciente (1).
3.2.3 Hemotórax
El hemotórax es definido como la presencia de sangre en la cavidad pleural o presencia de
hematocrito mayor al 50% en liquido pleural; existe una relación > 0.5 entre el hematocrito del
líquido pleural y el hematocrito en sangre periférica; su principal causa son los traumatismos
torácicos, sin embargo, se puede presentar secundario a iatrogenia o de forma espontánea (9).
La primera medida terapéutica es la colocación de un tubo torácico para drenaje, tendrán
indicación quirúrgica aquellos pacientes que presenten un drenaje mayor de 1500 cc en 24
horas, mayor de 250 a 300 cc/hora durante 3 horas o mayores de 150 a 200 cc/hora de manera
constante en 24 horas; sin embargo si estos criterios no se cumplen pero se cursa con
inestabilidad hemodinámica o necesidad de requerimiento elevados a trasfusión sanguínea se
debe realizar manejo quirúrgico; la adición de manejo antimicrobiano se debe hacer si existe
trauma penetrante de tórax o si se va a llevar al paciente a manejo quirúrgico (9).
3.2.4 Quilotórax
Es una causa muy infrecuente de derrame pleural, puede verse en 1 de 6000 pacientes y el 50%
de los casos puede ser de origen traumático o iatrogénico (9) sin embargo, a pesar de su
infrecuencia es una entidad con alta tasa de morbimortalidad si no se detecta a tiempo; se puede
producir por disrupción del conducto torácico o paso de quilo desde la cavidad abdominal como
es el caso de la ascitis quilosa (9).
El líquido pleural en el quilotórax se caracteriza por ser lechoso y blanquecino, tiene una
concentración de triglicéridos mayor a 100 a 110 mg/dl y presencia de quilomicrones; su
tratamiento se define de acuerdo a la cantidad de volumen producido, drenajes menores a 1000
cc/hora tiene un manejo conservador, el cual consiste en la reposición de triglicéridos y
electrolitos, manejo antisecretor y nutrición parenteral total; el éxito del tratamiento se da cuanto
la producción disminuye un 50% en las siguientes 48 horas, al fallar el manejo conservador se
debe llevar a cabo la embolización del conducto torácico (9). El manejo quirúrgico que consiste
en la ligadura del conducto torácico se realiza en pacientes que tiene una producción de 100 cc
en 24 horas por 14 días o mayores de 1500 cc en 24 horas (9).
4. Clínica
El diagnostico del derrame pleural y su clasificación ya descrita se debe hacer a partir de criterios
clínicos y paraclínicos, una vez clasificados su manejo será individualizado.
4.1 Manifestaciones clínicas
El derrame pleural tiene como manifestaciones clínicas más comunes la dificultad para respirar,
la tos y el dolor torácico lancinante; la aparición de los síntomas es directamente proporcional a
al tamaño del derrame (5). Durante la evaluación clínica del paciente se pueden encontrar
hallazgos como la ausencia de o disminución del murmullo vesicular, puede aparecer egofonía
por encima del sitio del derrame; a la percusión se encuentra matidez del lado afectado; en los
derrames masivos se pueden evidencian manifestaciones como el abultamiento de los espacios
intercostales y la desviación contralateral de la tráquea (5).
4.2 Laboratorios
El líquido presentado en el derrame pleural debe ser estudiado siempre en su manifestación
unilateral, no obstante, la presentación bilateral atípica debe ser llevado a estudios; tras la
realización del drenaje del líquido se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones.
4.2.1 Características macroscópica
La evaluación del líquido pleural se debe hacer desde el inicio de su obtención, es por ello que
se deben conocer las características a nivel macroscópico, algunas de ellas permiten la
orientación de su etiología y el manejo del mismo.
Esquema 2. Características macroscópicas del líquido pleural
Purulento: Empiema
Sobrenante transparente
Liquido pleural
sobre leucocitos: Empiema
Blanco lechoso Centrifugar
Sobrenante turbio: Quiloso
Sangre: Hemotórax
Tomado de: Fitzpatrick, M., Prendergast, N., & Rivera-Lebron, B. (2023). Diagnóstico clínico y tratamiento. McGraw
Hill.
El estudio del líquido pleural debe contar con el recuento de leucocitos y su respectivo diferencial
y niveles de glucosa, proteínas y lactato deshidrogenasa (LDH); estos datos permiten
implementar los criterios de Light previamente descritos en este capítulo (Ver punto 3).
4.2.2 Estudios de imagen
Los estudios de imagen implementados en el derrame pleural incluyen la radiografía de tórax, la
ecografía plural, la tomografía computada y la resonancia magnética, en algunos casos como en
la enfermedad maligna se puede hacer uso del PET-Scan. El estudio inicial del derrame pleural
se realiza con la radiografía de tórax, en este estudio para poder evidenciarse la presencia de
líquido pleural debe haber una acumulación de 75 a 100 cc en la proyección lateral y de 175 a
200 cc en la proyección frontal (5). La tomografía computarizada de tórax permite detectar
acumulaciones de líquido pleural por encima de 10 cc (5); existen hallazgos en la tomografía
capaces de sugerir malignidad como lo son el engrosamiento de la pleura visceral, la hipertrofia
de la grasa extrapleural > 2 mm o el aumento de la densidad grasa extrapleural, no obstante,
estos hallazgos tienen poca sensibilidad para el diagnostico (1).
5. Tratamiento
La toracentesis es considerada un procedimiento diagnóstico y terapéutico; la obtención del
líquido pleural se llevará a cabo con guía ecográfica, de no considerarse esta ayuda
imagenológica la más segura se debe hacer uso de la tomografía; guiarse de imágenes para la
realización de estos procedimientos incrementa la tasa de éxito (1). La cantidad de líquido
requerido para los estudios debe oscilar de 25 a 50 cc con el fin de enviar muestras para estudio
citológico, las muestras de menor cantidad disminuyen la sensibilidad del estudio (1). Tras el
drenaje del líquido se recomienda mantener presiones no menores de 30 mm H 2O, ya que tener
presiones menores se relaciona con complicaciones como el derrame ex vacuo, neumotórax ex
vacuo y malestar torácico (9).
Entre los manejo para el derrame pleural se pueden llevar a cabo terapias intrapleurales con la
instilación de fibrinolíticos, solución salina, terapias enzimáticas o antibióticos; entre las opciones
terapéuticas con fibrinolíticos existe la uroquinasa, la cual a diferencia de la estreptoquinasa
parece disminuir la necesidad de manejo quirúrgico, de igual manera la irrigación diaria 3 veces
al día de 250 cc de solución salina normal parece tener el mismo efecto; en el derrame pleural
tabicado la tasa de fracaso de pleurodesis disminuye cuando se hace uso de los fibrinolíticos (1).
El drenaje torácico es de los principales métodos terapéuticos en las complicaciones asociadas
al derrame pleural, llevado a cabo por toracoscopia o toracotomía reducen la necesidad de
reintervenciones y el tiempo de estancia hospitalaria (1); las diferencias entre estas vías de
manejo quirúrgico radican en que por la toracoscopia existe una disminución de
aproximadamente 2.3 días de estancia hospitalaria, disminuye el dolor postoperatorio y en muy
bajo porcentaje disminuye la mortalidad (1).
La decorticación se define como el retiro de la corteza generada del proceso inflamatorio a nivel
de la pleura y del parénquima pulmonar (11), está indicada en pacientes con pulmón atrapado y
con obstrucción bronquial cuando alteran la reexpansión pulmonar, el requerimiento de la
decorticación para el manejo del derrame por infección pleural aumenta el tiempo de estancia
hospitalaria (1).
5.1 Toracostomía
La toracostomía tiene 3 objetivos que son drenar líquidos o aire de la cavidad pleural, permitir la
reexpansión pulmonar y restaurar la fisiología pulmonar y del espacio pleural (2).
Esquema 3. Toracostomía
Area de prepación para
Levantar el miembro
Posición del paciente: la desinfección: Base de
superior ipsilateral con
Sentado en angulo de la axila, Linea axilar
la mano en la cara
30° a 45° posterior, 10mo arco
posterior del cuello
costal y pezón
Sitio quirurgico: 3er o Sitio quirurgico: 5to o Infiltración del sitio
4to espacio intercostal 6to espacio intercostal quirurgico con
con linea medio con linea medio anestesico local en una
clavicular (Neumotórax) clavicular (Trauma) extensión de 3 a 4 cm
Se realiza una insición Se diseca con un trocar Se inserta el tubo y se
de la piel del tamaño del o una pinza roma hasta desplaza hasta la
tubo el espacio pleural cavidad pleural
El último orificio del tubo
El extremo proximal del Fijación del tubo a piel
debe quedar
tubo debe ser dirigido con suturas sinteticas
aproximadamente por
hasta atrás y hacia el absorbibles o no
encima de 5 cm del
apéx absorbibles
orificio de inserción
Tomado de: Casallas Gómez, A. (2022). Toracostomía a drenaje cerrado y toracentesis: ¿Cuánto sabemos acerca
de estos procedimientos?
En el neumotórax se usan tubos de menor calibre de 24 a 30 Fr, mientras en derrames con
contenido denso se implementan tubos de mayor calibre de 34 a 36 Fr (2); el tamaño del tubo a
tórax implementado al parecer no influye en los resultados, sin embargo, la utilización de tubos
mayores de 14 Fr puede incrementar el dolor (1).
6. Conclusiones
El derrame pleural es una patología en la que se genera aumento del volumen del líquido en
el espacio intrapleural o por la presencia de líquidos que no deberían encontrarse normalmente
en el espacio pleural.
Esta patología es de causas múltiples, su tratamiento difiere y es por ello que requiere de
estudios clínicos y paraclínicos que orientes a su etiología precisa.
Actualmente existe una amplia gama de tratamientos que van desde médicos hasta manejo
de intervención que controlan la causa o los síntomas producidos por el derrame pleural.
Conocer el manejo del derrame pleural permite resolver las causas que son potencialmente
mortales como lo son el hemotórax o el quilotórax.
El derrame pleural es una patología multifactorial que debe ser llevada a diagnostico desde
su hallazgo, la competencia del diagnóstico y manejo va desde el médico general hasta el
especialista en cirugía de tórax.
Referencias Bibliográficas
1. British Thoracic Society. (2023). Guideline for pleural disease.
2. Casallas Gómez, A. (2022). Toracostomía a drenaje cerrado y toracentesis: ¿Cuánto sabemos
acerca de estos procedimientos?
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