POR UNA COLOMBIA MÁS HONESTA
Certificado de Ingresos y Retenciones por Rentas de Trabajo y de
Pensiones Año gravable 2021
4. Número de formulario
220
10.264.492
Antes de diligenciar este formulario lea cuidadosamente las instrucciones
5. Número de Identificación Tributaria (NIT) 6. DV. 7. Primer apellido 8. Segundo apellido 9. Primer nombre 10. Otros nombres
801000713 - 9
Retenedor
11. Razón social
ONCÓLOGOS DEL OCCIDENTE SAS
24. Tipo 25. Número de Identificación 26. Primer apellido 27. Segundo apellido 28. Primer nombre 29. Otros nombres
Emplead
de 10.264.492 FRANCO VILLEGAS MARCO AURELIO
documento
o
13.
Período de la certificación 32. Fecha de expedición 33. Lugar donde se practicó la retención 34. Cód. 35. Cód. Ciudad/
Dpto. Municipio
2022-01-20 66 001
Concepto de los Ingresos Valor
Pagos por salarios o emolumentos eclesiásticos 36 541.886.667
Pagos realizados con bonos electrónicos o de papel de servicio, cheques, tarjetas, vales, etc. 37 0
Pagos por honorarios 38 0
Pagos por servicios 39 0
Pagos por comisiones 40 0
Pagos por prestaciones sociales 41 35.719.933
Pagos por viáticos 42 0
Pagos por gastos de representación 43 0
Pagos por compensaciones por el trabajo asociado cooperativo 44 0
Otros pagos 45 0
Cesantías e intereses de cesantías efectivamente pagadas en el periodo 46 0
Pensiones de jubilación, vejez o invalidez 47 0
Total de ingresos brutos (Sume 36 a 48) 48 577.606.600
Concepto de los aportes Valor
Aportes obligatorios por salud a cargo del trabajador 49 10.902.312
Aportes obligatorios a fondos de pensiones y solidaridad pensional a cargo del trabajador 50 16.353.468
Cotizaciones voluntarias al régimen de ahorro individual con solidaridad - RAIS 51 0
Aportes voluntarios al impuesto solidario por COVID 19 52 0
Aportes voluntarios a fondos de pensiones 53 0
Aportes a cuentas AFC 54 9.120.000
Valor de la retención en la fuente por ingresos laborales y de pensiones 55 127.627.000
Retenciones por aportes obligatorios al impuesto solidario por COVID 19 56 0
Nombre del pagador o agente retenedor
Datos a cargo del trabajador o pensionado
Concepto de otros ingresos Valor recibido Valor retenido
Arrendamientos 57 64 0
Honorarios, comisiones y servicios 58 65 0
Intereses y rendimientos financieros 59 66 0
Enajenación de activos fijos 60 67 0
Loterías, rifas, apuestas y similares 61 68 0
Otros 62 69 0
Totales: (Valor recibido: Sume 57 a 62), (Valor retenido: Sume 64 a 69) 63 70 0
Total retenciones año gravable 2021 (Sume 55 + 56 + 70) 71 127.627.000
Item 72. Identificación de los bienes y derechos poseídos 73. Valor patrimonial
1
2
3
4
Deudas vigentes a 31 de diciembre de 2021 74
Identificación del dependiente económico de acuerdo al parágrafo 2 del artículo 387 del Estatuto
75. Tipo documento Tributario 77. Apellidos y Nombres
76. No. Documento 78. Parentesco
Certifico que durante el año gravable 2021: Firma del Trabajador o Pensionado
1. Mi patrimonio bruto no excedió de 4.500 UVT ($163.386.000).
2. Mis ingresos brutos fueron inferiores a 1.400 UVT ($50.831.000).
3. No fui responsable del impuesto sobre las ventas.
4. Mis consumos mediante tarjeta de crédito no excedieron la suma de 1.400 UVT ($50.831.000).
5. Que el total de mis compras y consumos no superaron la suma de 1.400 UVT ($50.831.000).
6. Que el valor total de mis consignaciones bancarias, depósitos o inversiones financieras no excedieron los 1.400 UVT ($50.831.000).
Por lo tanto, manifiesto que no estoy obligado a presentar declaración de renta y complementario por el año gravable 2021.
Nota: este certificado sustituye para todos los efectos legales la declaración de Renta y Complementario para el trabajador o pensionado que lo firme.
Para aquellos trabajadores independientes contribuyentes del impuesto unificado deberán presentar la declaración anual consolidada del Régimen Simple de Tributación (SIMPLE).
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