DIRECCIÓN GENERAL DE AUTORIZACIONES
EN TRANSPORTES
DIRECCIÓN DE CIRCULACIÓN VIAL
RECORD Nº 393176112024
Apellidos y Nombres : NOREÑA SAMANIEGO JOSE MARTIN
DNI : 45281313
Nº de Licencia Correlativo : Y45281313 - 6
Clase Categoría : A IIIb
Estado : VIGENTE
Fecha de Expedición : 22/09/2014
Fecha de Revalidación : 26/08/2027
Restricciones : SIN RESTRICCIONES
DATOS DE SANCIONES
NO SE ENCONTRARON SANCIONES PARA EL ADMINISTRADO
DETALLE DE PAPELETAS IMPUESTAS
ENTIDAD PAPELETA FECHA PAPELETA FALTA
DIVPRCAR_TRUJILLO 2501109952 03/09/2022 G14
Fecha de Emisión 27/11/2024
Hora de Emisión [Link]
x La información mostrada tiene validez durante el día de emisión.
x Este documento no autoriza a conducir vehículos.
FORMATO NL_3000_NF_FMR_IPK_NNA_HS_000124
GESTIÓN DE SST Versión: 01
Fecha: 30/09/2021
FORMATO DE TRIAJE COVID-19
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FORMATO DE TRIAJE COVID-19
Datos General
▪ Tipo de documento: (X) DNI ( ) Carnet de extranjería. ( ) Pasaporte
▪ Número de documento: 45281313 Edad: 36 Sexo: (X) Masculino ( )Femenino
▪ Puesto de trabajo: CHOFER Contratista: R2MS HERNANDEZ LOPEZ
ROSA JUANA
▪ Apellidos y nombres completos: NOREÑA SAMANIEGO JOSE MARTIN
▪ Tipo de trabajo a realizar: ( ) Visita ( ) Proveedor-Descarga puntual ( ) Permanente
I. Funciones Vitales
PA: 120/80 mmHg FC 81 x´ FR 20 x´ T° 36 °C SatO2 98 %
II. Estado Nutricional
( ) Normopeso IMC <25 (X) Sobrepeso IMC 25-29.9 ( ) Obesidad Tipo 1 IMC 30-34.9
( ) Obesidad Tipo 2 IMC 35-39.9 ( ) Obesidad Tipo 3 IMC >40
III. Preguntas de Evaluación
1. ¿Qué síntomas presenta?
SI NO SI NO
Fiebre X Dificultad para respirar (Disnea) X
Dolor de músculos y/o articulaciones X Dolor de cabeza X
Tos seca o productiva X Escalofríos X
Dolor de garganta X Nauseas o vómitos X
Congestión nasal X Diarrea X
Fatiga X Anosmia-perdida del olfato X
Ageusia-pérdida del sentido del gusto X Otro:
2. Ud. Padece o padeció alguna de las siguientes enfermedades o condiciones
SI NO SI NO
Cáncer X Enfermedad Cerebrovascular X
Enfermedad Renal Crónica X Hipertensión Arterial X
Diabetes Mellitus Tipo I o Tipo II X Escalofríos X
Enf. o Tratamiento Inmunosupresor X
Edad mayor a 60 años X Enfermedad Pulmonar Crónica X
EPOC X
Afección cardíaca X Fibrosis Quística X
Insuficiencia Cardiaca X Fibrosis Pulmonar X
Enfermedad de las arterias coronarias X Hipertensión Pulmonar X
Miocardiopatías X Asma Grave o no controlada X
Fecha: 30/01/2025
Firma y Sello del Medico:
FORMATO NL_3000_NF_FMR_IPK_NNA_HS_000123
GESTIÓN DE SST Versión: 01
Fecha: 30/09/2021
DECLARACIÓN JURADA SINTOMATOLOGIA COVID-19 Página 1 de 1
Declaración Jurada Sintomatología COVID-19
Tipo de documento (X) DNI ( ) Carnet de extranjería. ( ) Pasaporte
Número de documento: 45281313 Edad: 36 Sexo: (X) Masculino ( ) Femenino
Puesto de trabajo: CHOFER Contratista: R2MS -
HERNANDEZ LOPEZ ROSA
JUANA
Apellidos y nombres completos: NOREÑA SAMANIEGO JOSE MARTIN
Tipo de trabajo que realizará: ( ) Visita (X) Proveedor-Descarga puntual ( ) Permanente
Teléfono: 998137557 Correo electrónico: Transportequiroz@[Link]
Por medio de la presente Declaración Jurada declaro bajo juramento que no presento síntomas
respiratorios compatibles al COVID-19 y que no he tenido contacto con personas con la enfermedad
durante los últimos 14días.
PADECE O PADECIÓ ALGUNA DE LAS SIGUIENTES SIGNO/ SINTOMAS SI NO
SI NO
ENFERMEDADES O CONDICIONES
Pérdida del sentido del olfato o del gusto X
Edad mayor de 60 años X
Enfermedad Respiratoria Crónica o Asma X X
Fiebre o sensación de elevación de temperatura
Enfermedad Cardiovascular o Hipertensión X
Arterial Dolor de cabeza o de garganta X
Diabetes Mellitus X X
Malestar general, fatiga o dolor muscular
Enfermedad Renal Crónica X
Tos, estornudos o congestión nasal. X
Enfermedad o tratamiento inmunosupresor X
Dificultad para respirar al realizar tareas habituales. X
Estado Nutricional*
( ) Normopeso IMC <25 ( X ) Sobrepeso IMC 25-29.9 Náuseas, vómitos o diarrea X
( ) Obesidad Tipo 1 IMC 30-34.9 ( ) Obesidad Tipo 2 IMC 35-39.9
¿Está tomando alguna medicación?
( ) Obesidad Tipo 3 IMC > 40
(*)[Link] ¿Cuál? NINGUNO_
/bmi_calculator.html
FECHA: 30/01/2025 FIRMA DEL TRABAJADOR:
CERTIFICADO DE APTITUD MÉDICO OCUPACIONAL
CÓDIGO 42874109
CERTIFICA que el Sr. (a):
Tipo de Evaluación Pre Ocupacional X Periódica Retiro Otros
Nombre y Apellidos: NOREÑA SAMAIEGO JOSE MARTIN
Documento de Identidad: 45281313 Edad: 36 años Género: Masculino
Puesto al que postula CHOFER
Ocupación Actual o última Ocupación CHOFER
Empresa TRANSPORTES DE CARGA QUIROZ EIRL
Historia clínica: 428744170
Grupo Sanguineo y Factor RH: O+
Apto
(para el puesto en el que trabaja o postula) Comentarios sobre la Aptitud
Apto con Restricciones
(para el puesto en el que trabaja o postula)
X
No Apto
(para el puesto en el que trabaja o postula)
Con Observaciones
(para el puesto en el que trabaja o postula)
Pendiente
Conclusiones:
1.- Sobrepeso imc = 1.0
2.- Ametropia corregida.
3.- Sin alteraciones.
• Ver Informe ocupacional adjunto.
Recomendaciones:
Fecha de evaluación: 02/08/2024
Firma y sello del médico
Av. La mar N° 105 Coop.27 de abril Ate - 936012093
INFORME MÉDICO
I.- DATOS DEL PACIENTE.
Nombres y apellidos NOREÑA SAMAIEGO JOSE MARTIN
Documentos de identidad 45281313
Edad 36
Puesto actual CHOFER
Empresa TRANSPORTES DE CARGA QUIROZ EIRL
Historia clínica 428743170 FECHA DE EXÁMEN 02/08/2024
II.- RESUMEN DE LA EVALUACIÓN MÉDICA
MEDICINA Sobrepeso IMC = 1.0
RADIOLOGÍA NO REALIZADO
AUDIOMETRÍA REALIZADO
El evaluado presenta adecuado funcionamiento cognitivo, refleja un estilo de pensamiento lógico, mostrando
adecuado criterio para realizar labores de mediada complejidad y seguir instrucciones específicas. Su
PSICOLOGÍA coordinación visomotriz presenta adecuado desarrollo, siendo capaz de ejecutar adecuadamente labores
operativas y de ejecución que impliquen destreza motora fina y gruesa.
OFTALMOLOGÍA Valores normales
LABORATORIO Valores normales
MUSCULOESQUELETICA sin alteraciones
III.- DIÁGNOSTICOS
1.- Sobrepeso IMC = 1.0
2.- AMETROPIA CORREGIDA
3.- sin alteraciones
IV.- RECOMENDACIONES
1.- Uso permanente de correctores
CHEQUEO ANUAL.
Nombre
FECHA DE EMISIÓN : 02/08/2024 Sello y Firma del Médico que CERTIFICA
Av. La mar N° 105 Coop.27 de abril Ate
N° 73 / 2023
CERTIFICADO DE MANEJO DEFENSIVO Y CONTROL DE TRANSITO
RETRAN 016-2008-MTC
Se expide el presente certificado a: NOREÑA SAMANIEGO JOSE MARTIN
Identificado con DNI. N°. 45281313, tras haber aprobado el curso de manejo a la defensiva y control de tránsito, dictado del
21 de setiembre al 22 de setiembre del año en curso, con un total de 08 horas académicas, dictadas de conformidad con lo
establecido por el Reglamento Nacional de Licencia de Conducir vehículos automotores y no motorizados de transporte
terrestre, aprobado por Decreto Supremo 007-2016-MTC.
ELIZABETH DIONICIA SUCLLY AMANQUI
DNI N° 10308248
DIRECTOR (A)
Consorcio Educativo Miguel Ángel Asturias Perú SAC (Autorizado MTC) Entidad de capacitación en Manejo
de Materiales y/o Residuo Peligrosos: Fecha Expedición:
• PJ. Francisco Guerrero N'170 Etapa III Urb. Retablo-Comas-Lima (Alt. Metro de Universitaria- 22/09/2023
Cruce Av. Retablo con Av. Belaunde - Comas)
Día/ Mes/ Año
• Av. San Juan Nc 961-A2do PISO - San Juan de Miraflores
• Correo: pacifdansuc@[Link] WhatsApp: 997498482
CONSTANCIA
SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO PENSIÓN Y SALUD
KAFRASHAMA SAC.
RUC: 20606073527
VIGENCIA: 01/06/2025 00:00 al 30/06/2025
ACTIVIDAD: TRANSPORTE DE CARGA POR CARRETERA
Por medio del presente dejamos constancia que los asegurados detallados líneas abajo, conforme
al Decreto Supremo 003-98-SA, se encuentran amparados bajo la cobertura de salud de trabajo de
riesgo y pensión del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo*.
Contrato SCTR - Salud N°: 386984 Póliza SCTR - Pensión N°: 1000091703
Sede : TRANSPORTES DE CARGA QUIROZ E.I.R.L
Nro. Nombres Apellido Paterno Apellido Materno Nro. Documento
1 NINCOOL SERGIO ANGULO CORDOVA DNI - 73051240
2 JORGE CARLOS GARAY PACHAS DNI - 42926520
3 JOSE MARTIN NOREÑA SAMANIEGO DNI - 45281313
4 CHARLIE RAFAEL QUIROZ VASQUEZ DNI - 42901139
5 JOHNNY ISAIAS QUIROZ MALCA DNI - 19329149
6 JUAN MIGUEL QUIROZ VASQUEZ DNI - 44919657
7 RONALDIÑO ALAMIRO REYES CRISOLOGO DNI - 77166986
Extendemos la presente constancia a solicitud de nuestro cliente KAFRASHAMA SAC. para los fines
que considere pertinentes.
Lima, 28 de Mayo de 2025
VALIDA AQUI ESTA CONSTANCIA
*No se brindara cobertura de pensión a los accidentes ocurridos en explotaciones de minas y canteras a menos que se
consigne esta actividad en las Condiciones Particulares de la Póliza.
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Carlos Alfredo Chavarriaga Ceballos PROTECTA SA. COMPAÑÍA DE SEGUROS Y
Representante Legal REASEGUROS
Sanitas Perú S.A. EPS
*No se brindara cobertura de pensión a los accidentes ocurridos en explotaciones de minas y canteras a menos que se
consigne esta actividad en las Condiciones Particulares de la Póliza.
