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Receta Especial Ecuador Editable

RECETA MEDICA

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Receta Especial - Ecuador

Ciudad / fecha: _______________________ Ciudad / fecha: _______________________

Apellidos y nombres del paciente: Apellidos y nombres del paciente:


_______________________ _______________________
C.C. del paciente: C.C. del paciente:
_______________________ _______________________
Edad: _______
Indicaciones:
N.º de Historia Clínica: ____________________________________
_______________________ ___________
CIE 10: _______
Nombre del establecimiento de salud: Nombre del establecimiento de salud:
_______________________ _______________________

Nombre genérico del medicamento, forma Nombres y apellidos del prescriptor:


farmacéutica y concentración: _______________________
____________________________________ Profesión del prescriptor:
___________ _______________________
Número del registro del título del prescriptor:
Cantidad en letras y números del _______________________
medicamento:
____________________________________ Firma: _______________________
___________ Sello: _______________________

Dosis, frecuencia y vía de administración:


____________________________________
___________

Duración del tratamiento:


_______________________

Nombres y apellidos del prescriptor:


_______________________
Profesión y teléfono del prescriptor:
_______________________
Número del registro del título del prescriptor:
_______________________

Firma: _______________________
Sello: _______________________

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