Ejemplo de nota de reanimación (RCP):
Fecha: 05/05/2025
Hora: 14:30
Paciente: Juan Péreira, 75 años
Descripción de la intervención:
A las 14:25, el paciente perdió la conciencia y no respondía a estímulos. Se observó
ausencia de respiración y pulso. Inicié maniobras de RCP de inmediato, realizando
compresiones torácicas a una velocidad de aproximadamente 100 por minuto y
ventilaciones con ambú cada 30 compresiones. Se utilizó el desfibrilador externo
automático (DEA) a las 14:28, siguiendo las indicaciones del médico hospitalario dr.
Carlos Ortiz. La reanimación duró aproximadamente 10 minutos, hasta que el
paciente comenzó a mostrar signos de recuperación, con respiración espontánea y
pulso presente a las 14:35. No se administraron medicamentos para la reanimación.
Acciones adicionales:
Se notificó al médico internista de inmediato y se informó a la familia. El paciente
fue estabilizado y trasladado a la unidad de cuidados intensivos cama 287 para
monitoreo.
Firma:
Constanza Perez
Enfermera
Ejemplo de nota de fallecimiento:
Fecha: 7/05/2025
Hora: 14:45
Paciente:Juan Péreira, 75 años
Descripción del evento:
A las 14:40, el paciente presenta nuevo paro cardiorespiratorio, se inicia reanimación
cerebrocardiopulmonar por 5 minutos, no responde y no presentaba signos vitales
(ausencia de pulso y respiración). Se intentó reanimar sin éxito. paciente con
testamento anticipado de no reanimación farmacológica. El médico intensivista de
turno ( dr. Galan), confirmó el fallecimiento a las 14:55. Se informó a la familia y se
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les acompañó en el proceso. El cuerpo fue preparado para traslado y se realizaron
las diligencias correspondientes según protocolo.
Observaciones:
El paciente había estado en estado crítico y en cuidados paliativos. Se respetaron
todas las normas éticas y de confidencialidad.
Firma:
Elizabeth Gantivar
Ejemplo de nota de traslado de urgencias a piso de salas de cirugía:
Fecha: 17/06/2024
Hora: 11:30
Paciente: Mariela López, 45 años
Descripción del traslado:
El paciente fue atendido en urgencias por dolor abdominal intenso. Tras evaluación y
estabilización inicial, el especialista en cirugía Dr. Cruz, ordenó su traslado a la sala
de cirugía para intervención, previa verificación con la jefe de salas de cirugía Lucy
Cespedes. Se realizó la preparación previa, incluyendo la colocación de vía
intravenosa y monitoreo de signos vitales. A las 11:55, se colocó en camilla y se
trasladó con medidas de seguridad al área de cirugía, acompañado por el equipo de
Enfermería ( Martha Moreno) y camillero Orlando Rosas. Se entregó toda la
documentación necesaria e historia clínica al personal de cirugía.
El traslado fue sin incidentes y el paciente se encontraba estable al momento del
traslado.
Firma:
Marlen Chavez
Ejemplo de nota de egreso de paciente por fuga:
Fecha: 7/06/2025
Hora: 16:00
Paciente: Carlos Rosas, 30 años
Descripción del evento:
El paciente fue ingresado para observación a las 14 h, pero a las 15:50 se detectó su
fuga del área de hospitalización. Se notificó inmediatamente al personal de
seguridad, médico tratante, departamento de Enfermería, a Seguridad del paciente y
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Trabajo Social, se realizó búsqueda en las áreas cercanas. Se documentó la fuga en
el registro y se informó a la familia y a las autoridades correspondientes. Se realizó
una revisión de las circunstancias y se reforzaron las medidas de seguridad para
prevenir futuras incidencias.
Se realizó un informe completo y se notificó al supervisor de turno. El paciente no
fue localizado en ese momento.
Firma:
Clara Ramos
Ejemplo de nota de remisión a otra institución:
Fecha: 25/12/2025
Hora: 17:00
Paciente: Elizabeth Martínez, 50 años
Descripción de la remisión:
El paciente fue evaluado por la Especialidad tratante de Inmunología, quien
determinó que requiere atención especializada en otra institución debido a su
condición clínica. Se preparó toda la documentación clínica, incluyendo informes,
estudios y registros de atención y epicrisis. Se coordinó con el área de Referencia y
Contrareferencia de la institución para el traslado. El paciente estable, es trasladado
en ambulancia acompañada por el equipo de tripulación para el hospital San
Ignacio. Se entregó toda la documentación y se informó a la familia sobre el
proceso.
Informa la auxiliar de Contrarreferencia, que el traslado se realizó sin incidentes y el
paciente fue recibido en la institución receptora en buenas condiciones.
Firma:
Andres Meneses
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Caso Clínico Complejo para Notas de Enfermería
Paciente: Ana Torres, 72 años
Historia clínica:
Diagnóstico principal: Insuficiencia cardíaca congestiva avanzada
Comorbilidades: Diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, insuficiencia
renal crónica en etapa 3
Antecedentes: Hospitalización previa por edema agudo de pulmón,
antecedentes de infarto de miocardio hace 2 años
Medicación actual: Diuréticos, IECA, betabloqueantes, insulina,
antihipertensivos
Situación actual:
La paciente presenta disnea de esfuerzo progresiva, ortopnea, edema en
miembros inferiores, fatiga extrema y confusión mental.
En la evaluación: signos de sobrecarga de volumen, presión arterial 150/90
mmHg, frecuencia cardíaca 110 lpm, saturación de oxígeno 88% en aire
ambiente, edema bilateral en piernas y abdomen distendido.
Laboratorio reciente: niveles elevados de creatinina, potasio en rango alto,
hemoglobina baja.
Se ha iniciado tratamiento con diuréticos intravenosos, oxigenoterapia y
monitoreo constante.
