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IASLC SETIQUETADOCCOMITÉAARTÍCULO

El proyecto de estadificación del cáncer de pulmón de la IASLC

Una propuesta para un nuevo mapa internacional de ganglios linfáticos en la

próxima séptima edición de la clasificación TNM para el cáncer de pulmón

Valerie W. Rusch, MD,* Hisao Asamura, MD,† Hirokazu Watanabe, MD,‡ Dorothy J. Giroux, MS,§
Ramón Rami-Porta, MD,-y Peter Goldstraw, MD,¶ en nombre de los miembros de la IASLC
Comité de puesta en escena

desarrollado por Naruke1,2Durante la década de 1960, inicialmente se

Abstracto:La evaluación precisa de la afectación de los ganglios linfáticos es una parte
utilizó ampliamente en América del Norte, Europa y Japón (Figura 1). Sin
importante del tratamiento del cáncer de pulmón. Se han utilizado “mapas” de ganglios
embargo, los intentos posteriores de refinar los descriptores anatómicos
linfáticos para describir la ubicación de las metástasis ganglionares. Sin embargo, las
del mapa de Naruke llevaron al desarrollo de mapas por parte de la
discrepancias en la nomenclatura entre los mapas utilizados por los países asiáticos y
Sociedad Torácica Estadounidense (ATS).3y a la denominada modificación
occidentales dificultan los análisis de los resultados del tratamiento del cáncer de
Mountain-Dresler del mapa ATS (MD-ATS).4El mapa MD-ATS (Figura 2)
pulmón. Para lograr uniformidad y promover análisis futuros de una base de datos
intentó unificar en un solo sistema las características de la clasificación de
internacional prospectiva planificada, la Asociación Internacional para el Estudio del
los ganglios linfáticos de Naruke y el esquema desarrollado por la ATS y,
Cáncer de Pulmón propone un nuevo mapa de ganglios linfáticos que concilia las
según se informa, fue adoptado por el Comité Conjunto Estadounidense
diferencias entre los mapas utilizados actualmente y proporciona definiciones
sobre el Cáncer (AJCC) y el TNM de Factores de Pronóstico. Comité de la
anatómicas precisas para todas las estaciones de ganglios linfáticos. También se
Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC) en las reuniones anuales de
propone un método para agrupar las estaciones de ganglios linfáticos en "zonas" con el
1996 de estas organizaciones.4Posteriormente, el mapa MD-ATS fue
fin de futuros análisis de supervivencia.
plenamente aceptado en toda América del Norte, pero sólo se utilizó
Palabras clave:Mapa de ganglios linfáticos del cáncer de pulmón, Estadificación del cáncer de pulmón, esporádicamente en Europa. De hecho, los cirujanos europeos sugirieron
Ganglios linfáticos pulmonares y mediastínicos, zonas ganglionares, clasificación TNM. revisiones adicionales del mapa MD-ATS.5
Siguiendo patrones de práctica nacionales bien establecidos, los cirujanos y
(J. Thorac Oncol.2009;4: 568 –577) oncólogos japoneses continuaron utilizando el mapa de Naruke tal como lo
recomienda la Sociedad Japonesa de Cáncer de Pulmón.6

t
En 1998, la Asociación Internacional para el Estudio del Cáncer de
a evaluación precisa de la afectación de los ganglios linfáticos se reconoce Pulmón (IASLC) estableció su Proyecto de Estadificación del Cáncer de
como un componente fundamental de la estadificación y el tratamiento del Pulmón que condujo al desarrollo de una base de datos internacional
cáncer de pulmón. Durante aproximadamente los últimos 40 años, se han sobre el cáncer de pulmón. Los análisis de esa base de datos permitieron al
utilizado “mapas” de ganglios linfáticos para describir la extensión clínica y Comité Internacional de Estadificación de la IASLC proponer revisiones del
patológica de las metástasis en los ganglios linfáticos en pacientes con cáncer de sistema de estadificación TNM para el cáncer de pulmón que se incluirán
pulmón etiquetando regiones de ganglios intratorácicos utilizando un sistema en la séptima edición de los manuales de estadificación de la UICC y el AJCC
de descriptores anatómicos y “niveles” numéricos. Una nomenclatura precisa y que se publicarán en 2009.7
universalmente aceptada para describir la afectación de los ganglios linfáticos es Los análisis de los descriptores N en la base de datos internacional
clave para evaluar los resultados del tratamiento, comparar los resultados entre IASLC resaltaron discrepancias en la nomenclatura entre los mapas de
instituciones, diseñar y analizar ensayos clínicos y seleccionar la terapia para ganglios linfáticos japoneses (Naruke) y MD-ATS. Las diferencias
pacientes individuales. El primer mapa de ganglios linfáticos, importantes en los descriptores de los ganglios linfáticos
mediastínicos incluyeron los ganglios linfáticos de nivel 1 en el mapa
* Servicio de Cirugía Torácica, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, Nueva de Naruke correspondientes a los niveles 1 y 2 en el mapa MD-ATS,
York, Nueva York; Divisiones de †Cirugía Torácica, ‡Radiología de mientras que los niveles 2, 3, 4R y 4L en el sistema japonés
Diagnóstico, Hospital del Centro Nacional del Cáncer, Tokio, Japón; correspondieron a los niveles 4R y 4L en el mapa MD-ATS. Quizás la
§Investigación del cáncer y bioestadística, Seattle, Washington; -Servicio de
discrepancia más significativa fue que los ganglios linfáticos
Cirugía Torácica, Hospital Mutua de Terrassa, Terrassa, España; y
¶Departamento de Cirugía Torácica, Royal Brompton Hospital, Londres,
subcarinales del nivel 7 en el mapa MD-ATS correspondían a los
Reino Unido. Divulgación: consulte la sección de Agradecimientos. niveles 7 y 10 en el mapa de Naruke. Como resultado, algunos
Dirección para correspondencia: Valerie W. Rusch, MD, Servicio Torácico, tumores clasificados como N2, estadio IIIA según el mapa MD-ATS, se
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, 1275 York Avenue, C-868, Nueva clasificaron como N1, estadio II según el mapa de Naruke. En el
York, NY 10065. Correo electrónico: [email protected]
contexto de un estudio retrospectivo, esta diferencia de nomenclatura
Copyright © 2009 de la Asociación Internacional para el Estudio del Cáncer de
Pulmón introdujo una discrepancia irreconciliable en el análisis de los datos.8
ISSN: 1556-0864/09/0405-0568 Como consecuencia de la

568 Revista de oncología torácica• Volumen 4, Número 5, mayo de 2009

Revista de oncología torácica• Volumen 4, Número 5, mayo de 2009 El proyecto de estadificación del cáncer de pulmón de la IASLC

FIGURA 1.El mapa de ganglios linfáticos de

Naruke para la estadificación del cáncer de
pulmón recomendado por la Sociedad Japonesa
de Cáncer de Pulmón.6

Debido a las dificultades encontradas en el análisis de los descriptores N, Sede todos los mapas anteriores a efectos de precisión y
se encargó a los miembros del comité de estadificación de la IASLC que uniformidad internacional en la nomenclatura.
desarrollaran un mapa de ganglios linfáticos revisado que reconciliara las
diferencias entre los mapas japonés y MD-ATS y proporcionara definiciones MÉTODOS
anatómicas más específicas para cada una de las estaciones de ganglios El Comité de Estadificación de la IASLC asignó a dos de los autores
linfáticos. Este esfuerzo se consideró fundamental para la recopilación (VR, HA) para liderar el esfuerzo de desarrollar un mapa de ganglios
prospectiva de datos internacionales sobre cáncer de pulmón planificada linfáticos revisado que conciliaría las diferencias entre los mapas de
por la IASLC a partir de 2009, que informará las revisiones de las octavas Naruke y MD-ATS y refinaría las definiciones de los límites anatómicos de
ediciones de los manuales de estadificación de la UICC y el AJCC dentro de los ganglios linfáticos. cada una de las estaciones ganglionares.
7 años. Ahora describimos el mapa de ganglios linfáticos IASLC que Se identificaron áreas de discrepancia para los descriptores de cada estación
anticipamos superará de ganglios linfáticos y se crearon definiciones nuevas y aclaratorias para

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Rusch et al. Revista de oncología torácica• Volumen 4, Número 5, mayo de 2009

FIGURA 2.La modificación de Mountain-Dresler del mapa de los ganglios linfáticos propuesta originalmente por la American Thoracic Society.4

los límites anatómicos establecidos (Tabla 1). Un radiólogo torácico (HW) oncólogos, neumólogos, epidemiólogos, radiólogos, patólogos y
colaborador revisó las definiciones para garantizar que pudieran aplicarse a la gestores de datos. Además, uno de los autores (HA) presentó el mapa
estadificación clínica mediante tomografía computarizada (TC) y generó las de ganglios linfáticos propuesto y las definiciones anatómicas en
ilustraciones de la tomografía computarizada que correspondían a las reuniones torácicas en Japón para comentarios y aprobación.
definiciones del mapa de ganglios linfáticos de la IASLC. Las recomendaciones
para las definiciones de las estaciones de ganglios linfáticos y para la ilustración
del mapa IASLC propuesto fueron revisadas por todo el comité de estadificación RESULTADOS
de IASLC, un grupo multidisciplinario internacional que incluye cirujanos El mapa de ganglios linfáticos propuesto por IASLC y las definiciones
torácicos, médicos y radioterapeutas. anatómicas para cada una de las estaciones de ganglios linfáticos son

570 Copyright © 2009 de la Asociación Internacional para el Estudio del Cáncer de Pulmón
 TABLA 1.Comparación de los mapas de ganglios linfáticos de Naruke, MD-ATS e IASLC con respecto a las definiciones anatómicas para cada estación de ganglios linfáticos
Mapa de la Sociedad Japonesa de Cáncer de Pulmón Mapa MD-ATS Mapa de IASLC

N.º 1 ganglios de muesca cervical, supraclavicular y esternal bajos

Ubicado en la zona del tercio superior de la tráquea intratorácica. Los ganglios que se encuentran encima de una línea horizontal en el borde superior del braquiocefálico (izquierda Borde superior: margen inferior del cartílago cricoides.
Nivel límite desde el margen superior de la arteria subclavia o el ápice innominada) vena donde asciende hacia la izquierda, cruzando delante de la tráquea en su Borde inferior: clavículas bilateralmente y, en la línea media, la parte superior.
hasta el punto de cruce del margen superior de la vena braquiocefálica línea media borde del manubrio, 1R designa los ganglios del lado derecho, 1L, los
izquierda y la línea media de la tráquea. ganglios del lado izquierdo en esta región
Para la estación de ganglios linfáticos 1, la línea media de la tráquea sirve como
frontera entre 1R y 1L

#2 Ganglios linfáticos paratraqueales #2 Nódulos paratraqueales superiores

Ubicado en el área entre los ganglios linfáticos mediastínicos superiores. Nodos que se encuentran encima de una línea horizontal dibujada tangencial al margen superior de la 2R: Borde superior: vértice del pulmón derecho y espacio pleural, y en
(#1) y los ganglios linfáticos traqueobronquiales (#4). Los ganglios linfáticos arco aórtico y por debajo del límite inferior de los ganglios n.° 1 la línea media, el borde superior del manubrio
paratraqueales con tumor primario se pueden definir como ganglios linfáticos Borde inferior: intersección del margen caudal de la vena innominada con
ipsilaterales; Los ganglios linfáticos paratraqueales sin tumor primario se pueden la tráquea
definir como ganglios linfáticos contralaterales. En cuanto a la estación de ganglios linfáticos 4R, 2R incluye ganglios que se extienden hasta el

borde lateral izquierdo de la tráquea

2L: Borde superior: vértice del pulmón izquierdo y espacio pleural, y en el
Línea media, borde superior del manubrio.
Borde inferior: borde superior del arco aórtico.

#3 Ganglios linfáticos pretraqueales #3 Nódulos Prevasculares y Retrotraqueales

Ubicado en la zona anterior a la tráquea e inferior a la superior. Los ganglios prevasculares y retrotraqueales pueden denominarse 3A y 3P; línea media 3a: prevascular
ganglios linfáticos mediastínicos (#1). En el lado derecho, el límite Los ganglios se consideran ipsilaterales. A la derecha
Revista de oncología torácica• Volumen 4, Número 5, mayo de 2009

se limita a la pared posterior de la vena cava superior. En el lado Borde superior: vértice del tórax
izquierdo, el límite se limita a la pared posterior de la vena Borde inferior: nivel de la carina
braquiocefálica. Borde anterior: cara posterior del esternón Borde posterior:
# 3a Ganglios linfáticos mediastínicos anteriores borde anterior de la vena cava superior A la izquierda:
Del lado derecho, situada en la zona anterior a la vena superior

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cava. En el lado izquierdo, el límite se limita a la línea que conecta Borde superior: vértice del tórax
la vena braqueocefálica izquierda y la aorta ascendente. Borde inferior: nivel de la carina
# 3p Ganglios linfáticos mediastínicos retrotraqueales/ganglios linfáticos mediastínicos Borde anterior: cara posterior del esternón
posteriores Borde posterior: arteria carótida izquierda
Ubicado en la zona retrotraqueal o posterior de la tráquea. 3p: retrotraqueal
Borde superior: vértice del
tórax Borde inferior: carina

#4 Ganglios linfáticos traqueobronquiales #4 Nódulos paratraqueales inferiores

Situada en la zona superior de la carina. En el lado derecho, ubicado Los ganglios paratraqueales inferiores de la derecha se encuentran a la derecha de la línea media de la 4R: incluye ganglios paratraqueales derechos y ganglios pretraqueales
medial a la vena ácigos. En el lado izquierdo, ubicado en el área tráquea entre una línea horizontal trazada tangencial al margen superior del arco aórtico y una Se extiende hasta el borde lateral izquierdo de la tráquea.
rodeada por la pared medial del arco aórtico. línea que se extiende a través del bronquio principal derecho en el margen superior del Borde superior: intersección del margen caudal de la vena innominada con
bronquio del lóbulo superior y contenida dentro de la envoltura pleural mediastínica; Los la tráquea
ganglios paratraqueales inferiores de la izquierda se encuentran a la izquierda de la línea Borde inferior: borde inferior de la vena ácigos
media de la tráquea entre una línea horizontal trazada tangencial al margen superior del arco 4L: incluye ganglios a la izquierda del borde lateral izquierdo de la tráquea,
aórtico y una línea que se extiende a través del bronquio principal izquierdo al nivel del medial al ligamento arterioso Borde
margen superior de la tráquea. Bronquio del lóbulo superior, medial al ligamento arterioso y superior: margen superior del arco aórtico
contenido dentro de la envoltura pleural mediastínica. Es posible que los investigadores Borde inferior: borde superior de la arteria pulmonar principal izquierda.
deseen designar los ganglios paratraqueales inferiores como subconjuntos n.° 4 (superiores) y
n.° 4i (inferior) para fines de estudio; los ganglios número 4 pueden definirse mediante una
línea horizontal que se extiende a través de la tráquea y se dibuja tangencial al borde cefálico
de la vena ácigos; Los nodos No. 4i pueden definirse por el límite inferior de los No. 4 y el límite
inferior del No. 4, como se describe anteriormente.

(Continuado)
El proyecto de estadificación del cáncer de pulmón de la IASLC

571
572
Rusch et al.

TABLA 1.(Continuado)
Mapa de la Sociedad Japonesa de Cáncer de Pulmón Mapa MD-ATS Mapa de IASLC

#5 Ganglios linfáticos subaórticos/ganglios linfáticos de Botallo #5 Subaórtica (Ventana Aortopulmonar)

Ubicado en el área adyacente al ligamento arterioso (Botallo Los ganglios subaórticos están laterales al ligamento arterioso o a la aorta o a la izquierda. Ganglios linfáticos subaórticos laterales al ligamento arterioso
ligamento). El límite se extiende desde el arco aórtico hasta la arteria arteria pulmonar y proximal a la primera rama de la arteria pulmonar izquierda y se Borde superior: el borde inferior del arco aórtico
pulmonar principal izquierda. encuentran dentro de la envoltura pleural mediastínica borde inferior:borde superior de la arteria pulmonar principal izquierda

#6 Nódulos Paraaórticos (Aorta Ascendente o Frénicos)

Situado a lo largo de la aorta ascendente y en la zona de la pared lateral. Ganglios que se encuentran anteriores y laterales a la aorta ascendente y al arco aórtico o al Ganglios linfáticos anteriores y laterales a la aorta ascendente y aórtica
del arco aórtico. Límite posterior limitado al sitio del nervio arteria innominada, debajo de una línea tangencial al margen superior del arco aórtico arco
vago. Borde superior: línea tangencial al borde superior del arco aórtico.
Borde inferior: borde inferior del arco aórtico.

# 7 ganglios subcarinales

Ubicado en el área debajo de la carina, donde la tráquea se bifurca para Ganglios que se encuentran caudalmente a la carina de la tráquea, pero no asociados con la Borde superior: la carina de la tráquea.
los dos bronquios principales Bronquios del lóbulo inferior o arterias dentro del pulmón. Borde inferior: el borde superior del bronquio del lóbulo inferior en el
izquierda; el borde inferior del bronquio intermedio a la derecha

# 8 ganglios paraesofágicos (debajo de Carina)

Ubicado debajo de los ganglios linfáticos subcarinales y a lo largo del esófago. Ganglios que se encuentran adyacentes a la pared del esófago y a la derecha o izquierda del Ganglios que se encuentran adyacentes a la pared del esófago y hacia la derecha o
línea media, excluyendo ganglios subcarinales izquierda de la línea media, excluyendo los ganglios subcarinales

Borde superior: el borde superior del bronquio del lóbulo inferior en el

izquierda; el borde inferior del bronquio intermedio a la derecha
Borde inferior: el diafragma

# 9 ganglios del ligamento pulmonar

Ubicado en la zona del borde posterior y inferior del inferior. Ganglios que se encuentran dentro del ligamento pulmonar, incluidos los de la parte posterior Ganglios que se encuentran dentro del ligamento
Vena pulmonar pared y parte inferior de la vena pulmonar inferior pulmonar Borde superior: la vena pulmonar inferior
Borde inferior: el diafragma

#10 Nodos Hiliares

Ubicado alrededor de los bronquios principales derecho e izquierdo. Los ganglios lobares proximales, distales al reflejo pleural mediastínico y al Incluye los ganglios inmediatamente adyacentes al bronquio principal y
ganglios adyacentes al bronquio intermedio a la derecha; radiográficamente, la sombra hiliar Vasos hiliares, incluidas las porciones proximales de las venas pulmonares y
puede crearse mediante el agrandamiento de los ganglios hiliares e interlobares. la arteria pulmonar principal.
borde superior:el borde inferior de la vena ácigos a la derecha; superior
borde de la arteria pulmonar a la izquierda
Borde inferior: región interlobar bilateralmente

# 11 Nodos Interlobares

Ubicado entre los bronquios lobares. En el lado derecho, subclasificado Ganglios que se encuentran entre los bronquios lobares. Entre el origen de los bronquios lobares
en 2 grupos: a#11: entre el bronquio del lóbulo superior y el bronquio intermedio
# 11: Nódulos interlobares superiores: ubicados en la bifurcación de los A la derecha
bronquios lobulares superiores y medios. a#11i: entre los bronquios del lóbulo medio e inferior a la derecha
# 11i: Nódulos interlobares inferiores: ubicados en la bifurcación de los
bronquios lobares medio e inferior
(Continuado)
Revista de oncología torácica• Volumen 4, Número 5, mayo de 2009

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se muestran en la Figura 3 y la Tabla 1, respectivamente. Hay varios

cambios notables en relación con los mapas Naruke y MD-ATS. Ahora
se proporcionan descripciones concisas y anatómicamente distintas
para todas las estaciones de ganglios linfáticos y especialmente para
los bordes superior e inferior de las estaciones de ganglios linfáticos 1
a 10, donde es fundamental evitar la superposición de definiciones.
Como resultado, el reflejo pleural ya no sirve como límite entre las
estaciones nodales 4 y 10, que ahora están definidas por puntos de
Mapa de IASLC

referencia anatómicos que se identifican de manera más confiable en

Adyacente a los bronquios subsegmentarios.

estudios de imágenes, endoscopia y cirugía. Los ganglios linfáticos
Adyacente a los bronquios segmentarios. supraclaviculares y esternales que no se identificaban anteriormente
Adyacente a los bronquios lobares

como una estación ganglionar separada de los ganglios intratorácicos

ahora se describen claramente como nivel 1. Las discrepancias entre
los ganglios linfáticos de los niveles 2 y 4 en los mapas de ganglios
linfáticos de Naruke y MD-ATS ( mencionados anteriormente) se han
resuelto proporcionando definiciones más precisas. Se ha eliminado
la división arbitraria a lo largo de la línea media de la tráquea creada
por el ATS. Al reconocer que el drenaje linfático en el mediastino
superior ocurre predominantemente en el área paratraqueal derecha
y se extiende más allá de la línea media de la tráquea, el límite entre
MD-ATS, modificación Mountain-Dresler del mapa ATS; IASLC, Asociación Internacional para el estudio del cáncer de pulmón; ATS, Sociedad Torácica Americana.

los ganglios linfáticos de los niveles 2 y 4 del lado derecho e izquierdo

se ha restablecido a la pared lateral izquierda del tráquea (Figuras 3,
4). La designación arbitraria de los ganglios linfáticos de nivel 3 como
ganglios que recubren la línea media de la tráquea en el mapa de
Naruke se ha eliminado porque estos ganglios no se distinguen de
manera confiable de los niveles 2 y 4 y generalmente se eliminan en
bloque con el nivel 4 durante un componente mediastínico de
# 14 nodos subsegmentarios
# 13 nodos segmentarios

Disección ganglionar sistemática desde la derecha. Se ha conservado

# 12 Nodos lobares
Mapa MD-ATS

y aclarado la designación de los ganglios prevasculares (mediastínicos

anteriores) y retrotraqueales como 3a y 3p. Todo el grupo subcarinal
Nodos adyacentes a los bronquios segmentarios.
Ganglios adyacentes a los bronquios lobulares distales

Nodos alrededor de los bronquios subsegmentarios.

de ganglios linfáticos, anteriormente etiquetado como nivel 7 en el

mapa MD-ATS pero dividido en niveles 7 y 10 en el mapa de Naruke,
ahora se define como nivel 7, nuevamente con límites anatómicos
precisos. También se establecen límites específicos para la separación
frecuentemente problemática entre los niveles 4 y 10 a la derecha, los
niveles 5 y 10 a la izquierda y los niveles 10 y 11 bilateralmente. Los
análisis exploratorios de la supervivencia general en relación con
diversos niveles de afectación de los ganglios linfáticos agrupaban
previamente ciertas estaciones de ganglios linfáticos en "zonas".8El
concepto de zona se propone para futuros análisis de supervivencia,
no para la nomenclatura estándar actual. Se espera que este concepto
resulte valioso para los oncólogos y radiólogos cuando se enfrentan a
Ubicado en el área alrededor de las ramas lobares, que se subclasifican

grandes masas nodales que transgreden las estaciones nodales

individuales.
Figuras 4A–Filustran cómo se aplican las definiciones anatómicas de las
estaciones de los ganglios linfáticos a la estadificación clínica en exploraciones
opcionales para subcategorías de estación.

por TC en el eje axial (Figuras 4).A–C), coronal (Figura 4D) y sagital (Figuras 4mi,F)
puntos de vista. También se muestra la división entre los nodos del lado derecho
Ubicado a lo largo de las ramas subsegmentarias.

e izquierdo en los niveles 2 y 4 (Figuras 4A,B).

Ubicado a lo largo de las ramas segmentarias.
Mapa de la Sociedad Japonesa de Cáncer de Pulmón

# 12l: ganglios linfáticos lobares inferiores

DISCUSIÓN
TABLA 1.(Continuado)

# 12m: ganglios linfáticos lobares medios

# 12u: Ganglios linfáticos lobares superiores

La investigación científica sobre los patrones de drenaje

linfático del pulmón se remonta a principios del siglo XX. Sin embargo,
en tres grupos:

Rouvière9Generalmente se le atribuye el primer estudio exhaustivo

del drenaje linfático del pulmón. En 1929, describió los ganglios
aNotaciones

linfáticos que drenan cada lóbulo del pulmón determinados mediante

inyección selectiva de los ganglios linfáticos en 200 muestras
humanas. En su informe señaló que era posible

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Rusch et al. Revista de oncología torácica• Volumen 4, Número 5, mayo de 2009

FIGURA 3.Mapa de ganglios linfáticos de la Asociación Internacional para el Estudio del Cáncer de Pulmón (IASLC), incluida la agrupación
propuesta de estaciones de ganglios linfáticos en "zonas" con fines de análisis de pronóstico.

predecir qué ganglios linfáticos estarían afectados según la ubicación Robrobados por estudios más recientes y todavía son precisos hoy.
del tumor primario. Las ilustraciones de drenaje linfático lobular Durante las décadas de 1950 y 1960, estudios adicionales ampliaron
incluidas en este artículo fundamental han sido corregidas. nuestro conocimiento de los patrones de linfa pulmonar y mediastínica.

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FIGURA 4.A–F: Ilustraciones de cómo el mapa de ganglios linfáticos de la Asociación Internacional para el Estudio del Cáncer de Pulmón (IASLC)
se puede aplicar a la estadificación clínica mediante tomografía computarizada en axial (A–C), coronal (D), y sagital (mi,F) puntos de vista. El
límite entre la región paratraqueal derecha e izquierda se muestra enAyB. Ao, aorta; AV, vena ácigos; Br, bronquio; IA, arteria innominada; IV,
vena innominada; LA, ligamento arterioso; LIV, vena innominada izquierda; LSA: arteria subclavia izquierda; PA, arteria pulmonar; PV, vena
pulmonar; RIV, vena innominada derecha; VCS: vena cava superior.

Drenaje fático especialmente en pacientes con cáncer de pulmón.10,11Más experimentalmente.12Clínicamente, se han informado metástasis saltadas
recientemente, Riquet definió el drenaje linfático de los segmentos pulmonares, en 7 a 26% de las muestras de cáncer de pulmón resecadas y son más
incluido el drenaje directo a los ganglios linfáticos mediastínicos, inyectando los frecuentes en tumores del lóbulo superior y en adenocarcinomas.13,14
linfáticos subpleurales de 483 segmentos pulmonares en 260 cadáveres adultos.12En Los estudios de los patrones de drenaje linfático del pulmón
general, estos diversos estudios indicaron que las metástasis en los ganglios linfáticos llevaron gradualmente a una comprensión de la importancia de la
mediastínicos de los tumores del lóbulo superior derecho ocurren predominantemente estadificación de los ganglios linfáticos en el tratamiento del cáncer de
en el área paratraqueal derecha, mientras que las de los tumores del lóbulo superior pulmón. A Cahan se le atribuye la primera descripción de un enfoque
izquierdo ocurren con mayor frecuencia en los ganglios linfáticos peri y subaórticos, y sistemático para la disección de los ganglios linfáticos hiliares y
las del lóbulo medio e inferior. Los tumores ocurren en los ganglios subcarinales y mediastínicos, inicialmente en 1951 junto con la neumonectomía,15y
luego en los ganglios paratraqueales derechos. El drenaje directo a los ganglios posteriormente, en 1960, en asociación con lobectomía.dieciséisPoco después,
linfáticos mediastínicos sin pasar por los ganglios hiliares e interlobares o las llamadas Ishikawa introdujo en Japón la disección propuesta por Cahan y basándose
metástasis saltadas se puede observar hasta en el 25% de los segmentos pulmonares en los resultados de pacientes sometidos a resección pulmonar con
inyectados. disección de ganglios linfáticos hiliares y mediastínicos por Ishikawa y su

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Rusch et al. Revista de oncología torácica• Volumen 4, Número 5, mayo de 2009

equipo, Naruke creó su mapa de ganglios linfáticos en 1967. La Sociedad numerosos para enumerarlos en su totalidad aquí.13,23–33Las áreas de continua
Japonesa de Cáncer de Pulmón aprobó la disección de ganglios linfáticos y el controversia con respecto a la relación entre las metástasis en los ganglios
mapa de Naruke como procedimiento estándar para la resección del cáncer de linfáticos y la supervivencia general incluyen: enfermedad intraganglionar versus
pulmón en 1980.17,18En América del Norte, durante la década de 1960, el grupo extraganglionar23; enfermedad de la estación ganglionar linfática única versus
del Centro Oncológico Memorial Sloan-Kettering (del cual Cahan formaba parte) múltiple (ya sea N1 o N2)13,24,27–32; Los sitios específicos de las metástasis en los
ideó un sistema de estadificación del cáncer de pulmón y una nomenclatura de ganglios linfáticos en relación con la ubicación del tumor primario.24,28,31; La
ganglios linfáticos similar al sistema Naruke.19Sin embargo, finalmente, MSKCC y importancia de las metástasis saltadas.13; y la necesidad de una disección
otros grupos norteamericanos adoptaron el mapa de Naruke, que luego fue sistemática de los ganglios linfáticos versus un muestreo de ganglios linfáticos
aceptado en 1976 por el AJC (Comité Conjunto Estadounidense para la menos extenso,25especialmente para tumores de menos de 2 cm de tamaño.26
Estadificación del Cáncer y el Informe de Resultados Finales) para uso estándar Los análisis de la base de datos IASLC sugirieron que los tumores del lóbulo
en la estadificación de los cánceres de pulmón. La necesidad de proporcionar superior izquierdo con metástasis saltadas en la zona AP (niveles 5 y 6) se
definiciones anatómicas más precisas para las estaciones de ganglios linfáticos asociaron con un pronóstico más favorable que otros subconjuntos N2. Además,

intratorácicos de una manera que fuera útil para radiólogos, patólogos y todos los análisis del impacto potencial del número de zonas de ganglios linfáticos

los médicos involucrados en el cuidado de pacientes con cáncer de pulmón llevó afectados en la supervivencia encontraron que tres grupos tenían tasas de

al desarrollo de los mapas ATS y MD-ATS. La presencia de estos dos sistemas supervivencia significativamente diferentes: pacientes que tenían enfermedad

cartográficos fue reconocida a partir de 1997 con la 4ª edición del Atlas TNM de de zona única N1, aquellos que tenían metástasis múltiples en zona N1 o N2

la UICC.20y las ediciones quinta y sexta de los manuales de puesta en escena del única, y aquellos que tenían enfermedad de zona única N1. que tenían múltiples

AJCC.21Durante este tiempo, la Sociedad Japonesa de Cáncer de Pulmón zonas de ganglios linfáticos N2 involucradas. Sin embargo, no se pudo hacer una

perfeccionó las definiciones anatómicas de las estaciones de los ganglios recomendación firme para cambios en los descriptores N y las agrupaciones de
estadios porque se requiere un mayor número de pacientes con estadificación
linfáticos en el mapa de Naruke. Descripciones detalladas, así como ilustraciones
precisa de los ganglios linfáticos que pueda analizarse en cada estadio T para
anatómicas y de tomografía computarizada, proporcionadas en la monografía
producir resultados estadísticamente válidos. Agrupar grupos de pacientes
de la Sociedad Japonesa de Cáncer de Pulmón.Clasificación del cáncer de pulmón
según “zonas” de ganglios linfáticos fue un mecanismo utilizado en el análisis de
estableció estándares nacionales de estadificación y clasificación patológica del
la base de datos retrospectiva IASLC para conciliar los mapas de ganglios
cáncer de pulmón con un grado de precisión sin paralelo en otras partes del
linfáticos de Naruke y MD-ATS que parecía justificado sobre la base de análisis
mundo. Lamentablemente, no se publicó una edición en inglés de esta
exploratorios.8Se requieren análisis prospectivos en un mayor número de
monografía hasta el año 2000.6Por lo tanto, aunque los médicos, especialmente
pacientes estadificados uniformemente para determinar si agrupar las
los cirujanos, en general eran conscientes de las discrepancias entre el mapa
estaciones de los ganglios linfáticos en "zonas", como se propone aquí, es
japonés y el MD-ATS y sabían que dichas diferencias podrían afectar los análisis
realmente apropiado para los análisis de supervivencia. Las continuas
de los resultados del tratamiento debido a su impacto en la estadificación, el
controversias sobre las clasificaciones N actuales y los desafíos encontrados por
alcance de estas discrepancias no fue evidente hasta hace poco. Las dificultades
el comité de estadificación de la IASLC al analizar una base de datos
para evaluar los resultados del tratamiento de pacientes clasificados de acuerdo
internacional atestiguan la necesidad de un mapa de ganglios linfáticos
con diferentes mapas de ganglios linfáticos se ven enfatizadas por las
aceptado internacionalmente que respalde un enfoque uniforme para la
complejidades y discrepancias irreconciliables encontradas durante los análisis
estadificación de los ganglios linfáticos.34Tenemos la esperanza de que la
de los descriptores N en la base de datos IASLC.8Sin embargo, se producen
implementación generalizada del mapa de ganglios linfáticos de la IASLC
discrepancias en el etiquetado de las estaciones de los ganglios linfáticos incluso
proporcione la base para análisis futuros que resuelvan muchas de las
entre cirujanos japoneses y no japoneses experimentados que utilizan
controversias sobre la clasificación del estadio N que actualmente afectan la
únicamente el mapa de Naruke. En un estudio, un cirujano japonés y un cirujano
atención de los pacientes y los ensayos clínicos.
europeo que estuvieron presentes conjuntamente durante las resecciones
pulmonares realizaron en 41 pacientes, de manera ciega entre sí, cada estación
de ganglio linfático extirpada durante una disección sistemática de ganglios
EXPRESIONES DE GRATITUD
linfáticos. La tasa de concordancia total fue sólo del 68,5%. Aún más
Eli Lilly and Company proporcionó fondos para apoyar el trabajo del
preocupante fue que en el 34,1% de los pacientes, los ganglios linfáticos
Comité de Estadificación de la Asociación Internacional para el Estudio del
designados como N1 por un cirujano fueron etiquetados como N2 por el otro
Cáncer de Pulmón (IASLC) para sugerir revisiones a la sexta edición de la
cirujano.22Claramente, se necesita un mapa único de ganglios linfáticos aceptado
clasificación TNM para el Cáncer de Pulmón (estadificación) a través de una
internacionalmente para futuros estudios sobre el tratamiento del cáncer de
subvención restringida. Lilly no participó en las sugerencias del Comité
pulmón y revisiones del sistema de estadificación. Esto es especialmente
para revisiones del sistema de estadificación. El proyecto también recibió el
importante durante las próximas décadas a medida que un número cada vez apoyo de la subvención del AJCC "Mejora de la estadificación del cáncer
mayor de países en desarrollo con grandes poblaciones de pacientes con cáncer TNM de AJCC/UICC".
de pulmón que no han utilizado sistemáticamente ni un mapa de ganglios Agradecemos la paciente ayuda de la editora Melody Owens.
linfáticos ni el otro en el pasado comiencen a contribuir con sus datos a la base Los autores agradecen a la Dra. Annie Frazier por su magnífica
de datos prospectiva internacional IASLC. contribución a la creación de las figuras de este manuscrito.

APÉNDICE
Los análisis de los resultados en relación con el grado de afectación de los
ganglios linfáticos se han utilizado para proponer cambios en el sistema de Comité de puesta en escena internacional de IASLC
estadificación del cáncer de pulmón, seleccionar pacientes para tratamiento P. Goldstraw (Presidente), Royal Brompton Hospital,
multimodal y estratificar a los pacientes dentro de los ensayos clínicos. La literatura Imperial College, Londres, Reino Unido; H. Asamura, Hospital del
quirúrgica publicada está repleta de análisis de este tipo, que son demasiado Centro Nacional del Cáncer, Tokio, Japón; D. Ball, Peter MacCallum

576 Copyright © 2009 de la Asociación Internacional para el Estudio del Cáncer de Pulmón
Revista de oncología torácica• Volumen 4, Número 5, mayo de 2009 El proyecto de estadificación del cáncer de pulmón de la IASLC

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