¿Qué es un expediente clínico?

Según la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, el expediente clínico es el

conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integra
dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea público,
social o privado. Este expediente consta de documentos escritos, gráficos,
imagenológicos, electrónicos, etc, en los cuales el personal de salud debe registrar
las intervenciones realizadas durante la atención médica del paciente, con apego a
las disposiciones jurídicas aplicables.

¿Qué función cumple?

• Clínica o asistencial: Proporciona un registro detallado de la atención

médica del paciente, facilitando diagnósticos precisos y tratamientos
adecuados.
• Docencia e investigación: Sirve como herramienta educativa y base para
estudios científicos, contribuyendo al avance del conocimiento médico.
• Epidemiología y gestión: Permite la recopilación de datos para análisis
estadísticos y la mejora de la calidad en los servicios de salud.
• Administrativa y legal: Actúa como documento legal que respalda las
acciones del personal de salud y protege los derechos del paciente.

¿Cuál es su importancia?

• Legal: El expediente clínico es un documento con valor probatorio en

procedimientos legales, protegiendo tanto al paciente como al profesional de
salud.
• Ética: La confidencialidad de la información contenida en el expediente es
fundamental, y su divulgación requiere el consentimiento del paciente, salvo
en casos excepcionales previstos por la ley.
• Clínica: Facilita una atención médica continua y de calidad, al proporcionar
un historial completo de la salud del paciente, incluyendo diagnósticos,
tratamientos y evolución.

Componentes del expediente clínico

1. Datos de identificación del paciente

Incluyen nombre completo, edad, sexo, estado civil, domicilio, teléfono,
número de expediente, CURP y datos del responsable (en caso de ser
necesario). Son esenciales para individualizar al paciente y asegurar una
atención correcta.
2. Historia clínica
Documento inicial que recoge información relevante sobre el paciente:

• Antecedentes personales y familiares

• Padecimiento actual
• Exploración física
• Diagnóstico(s) presuntivo(s) o definitivo(s)
• Plan terapéutico

3. Notas de evolución médica y de enfermería

Registros cronológicos que describen los cambios en el estado de salud del
paciente, la respuesta al tratamiento y las intervenciones médicas y de
enfermería realizadas.
4. Hoja de signos vitales
Registro sistemático de los signos vitales (temperatura, frecuencia cardiaca,
respiratoria y presión arterial), útil para valorar la evolución clínica del
paciente y tomar decisiones oportunas.
5. Plan de cuidados de enfermería
Documento que integra el diagnóstico de enfermería, los objetivos y las
intervenciones basadas en el juicio clínico. Su finalidad es brindar cuidados
integrales, seguros y personalizados.
6. Indicaciones médicas y hoja de tratamientos
Contienen las órdenes médicas, prescripciones de medicamentos, terapias y
otros procedimientos diagnósticos o terapéuticos, con su respectiva
ejecución y seguimiento por parte del personal de salud.
7. Consentimientos informados
Documentos firmados por el paciente o su representante legal, en los que
acepta procedimientos médicos o quirúrgicos de manera voluntaria, tras
haber sido informado adecuadamente sobre los riesgos, beneficios y
alternativas.
8. Interconsultas, reportes de laboratorio y gabinete

• Interconsultas: Solicitudes y respuestas de especialistas que

intervienen en el tratamiento.
• Reportes de laboratorio: Resultados de estudios de sangre, orina,
cultivos, etc.
• Gabinete: Incluye estudios de imagen como radiografías,
tomografías, ultrasonidos, etc.

Funciones del expediente clínico en enfermería

• Herramienta de comunicación entre el personal de salud

El expediente permite que médicos, enfermeras, técnicos y otros
profesionales compartan información actualizada y precisa sobre el estado
del paciente. Facilita la continuidad de los cuidados y evita errores o
duplicidades en la atención.
• Registro legal de las acciones de enfermería
Todo lo que se hace por y para el paciente debe quedar documentado. Este
registro tiene valor legal: protege tanto al paciente como a la enfermera(o)
ante cualquier situación jurídica o administrativa.
• Evaluación de la calidad del cuidado
A través de las notas de enfermería y los planes de cuidado se puede verificar
 si las intervenciones fueron adecuadas, oportunas y seguras. También
permite identificar áreas de mejora en la práctica clínica.
• Planificación y seguimiento de intervenciones
El expediente sirve para diseñar planes de cuidado individualizados, registrar
su ejecución y evaluar los resultados obtenidos. Así, se asegura una atención
organizada, continua y centrada en las necesidades reales del paciente.

¿Cómo se redactan?

• Las notas de enfermería deben ser claras, objetivas, completas y

cronológicas. Se redactan en tercera persona, sin juicios personales ni
abreviaturas no autorizadas. Cada nota debe indicar fecha, hora, nombre
completo y firma (o clave profesional si aplica).
• El lenguaje debe ser técnico, respetuoso y preciso, enfocado en lo observado
y en las intervenciones realizadas.

NOM-004-SSA3-2012: Del expediente clínico

Es la norma oficial que regula cómo debe integrarse, elaborarse y conservarse

el expediente clínico en cualquier establecimiento de salud, ya sea público, privado
o social.
Puntos clave:

• Establece formatos mínimos obligatorios (historia clínica, notas de

enfermería, consentimientos, etc.).
• Define la responsabilidad del personal de salud en el registro claro, veraz
y oportuno.
• Determina la confidencialidad y el tiempo de resguardo de los expedientes.

Tipos de registros de enfermería

Según el momento o frecuencia

 1. Registros diarios
o Se realizan una vez al día, generalmente en turnos de pacientes
estables (como en unidades de hospitalización prolongada).
o Incluyen valoración general, cuidados brindados, evolución y
respuesta al tratamiento.
2. Registros por turno
o Se hacen al finalizar cada turno (matutino, vespertino o nocturno).
o Son los más comunes en hospitales. Reflejan todo lo observado,
realizado y administrado durante ese periodo.
3. Registros por evento o situación especial
o Se documentan cuando ocurre algo inesperado o clínicamente
relevante: caída del paciente, cambio brusco en signos vitales,
reacción adversa, traslado, fallecimiento, etc.
o Deben ser inmediatos, detallados y precisos.

Según el área de atención

1. Hospitalización
o Incluyen valoraciones integrales, plan de cuidados, signos vitales,
administración de medicamentos, evolución y respuestas.
o El objetivo es dar continuidad al cuidado y prevenir complicaciones.
2. Consulta externa
o Registros breves y enfocados: motivo de consulta, cuidados
proporcionados, educación al paciente, signos vitales y
recomendaciones.
o Pueden incluir seguimiento de pacientes con enfermedades crónicas.
3. Urgencias
o Notas rápidas, continuas y precisas.
o Se centran en la evaluación inmediata, signos vitales, intervenciones
urgentes y respuesta del paciente.
o Son clave para documentar la atención inicial y prioritaria.
4. Quirófano
 o Registros específicos del procedimiento:
▪ Preparación del paciente (ayuno, asepsia)
▪ Chequeo del material y equipo
▪ Supervisión durante la cirugía
▪ Conteo de gasas e instrumental
▪ Traslado y estado postoperatorio
5. Unidad de cuidados intensivos (UCI)
o Registro minuto a minuto o por hora: incluye monitoreo de signos
vitales, ventilación, balance hídrico, medicamentos por infusión
continua, respuestas a estímulos, etc. (Secretaría de Salud, 2012)

Referencias:

Secretaría de Salud. (2012). Obtenido de Diario Oficial de la Federación:

[Link]