CUESTIONARIO DE CARACTERIZACIÓN NIÑOS-NIÑAS
NOMBRE COMPLETO:
N° DE IDENTIFICACIÓN: SEXO:
N.N o Mujer Gestante con discapacidad: celular
Grupo Etnico:
Dirección
CONDICIONES HABITACIONALES
1.La niña o el niño duerme en? (Hamaca, cama, estera, colchoneta, cuna) otro?
2. La niña o el niño duerme con adultos en la misma habitación? SI NO
3. ¿La niña o el niño duerme con adultos en la misma cama? SI NO
4.Si la niña o el niño es mayor de 6 meses, contestar las siguientes preguntas
- la niña o el niño es mayor de 6 meses ¿Ha tenido atención en salud bucal? SI NO
- En caso de no contar con la atención en la salud bucal ¿Cuál es el motivo?
- ¿La niña o el niño ha recibido valoración de la salud auditiva y comunicativa? SI NO
- En caso de no contar con valoración de la salud auditiva y comunicativa ¿Cuál es el
motivo?
5. Lactancia Materna y Alimentación Complementaria
¿La niña o el niño recibe leche materna? SI NO (si es negativa preguntar él porque)
¿Es alimentado exclusivamente con leche materna (no se le ofrece ningún otro alimento o bebida,
incluyendo agua y/o leche de fórmula) SI NO
(Si la respuesta es negativa preguntar desde que mes suministra alimentos diferentes)
6. Características de la vivienda
Tipo de vivienda: (casa, apartamento, cuarto, rancho, finca, )
Tenencia de la vivienda (propia, arrendada, familiar)
¿El lugar donde viven cuenta con espacios independientes para dormitorio, cocina y baños?
Servicios públicos
El grupo familiar del usuario-a tiene acceso a los siguientes servicios domiciliarios (Selección
múltiple) energía, Acueducto, alcantarillado, telefonía, gas natural
¿ cómo eliminan la basura del hogar?
DINAMICA FAMILIAR
¿Con qué integrante del grupo familiar el niño, niña o mujer gestante tiene un lazo afectivo más
fuerte?
¿Qué actividad principal realizan como familia?
¿Quien toma las decisiones de la familia del usuario?
¿Que criterio fundamenta el liderazgo en la toma de decisiones?
. ¿Cómo corrigen principalmente en la familia a la niña o el niño? ¿Quién?
.
De los siguientes eventos ¿cuál se ha presentado o presenta en el hogar? (¿Violencia física,
psicológica, verbal, conflicto armado, castigo físico?)
¿Cuenta con algún tipo de apoyo cuando presenta crisis (económica,afectiva, social, entre otras)en
el hogar?
Cuidador-a y cuidado de la niña/niño
Nombre completo
¿Cuál es la actividad principal del cuidador en este momento?
¿Si se encuentra trabajando, qué tipo de situación laboral presenta?
¿Cuanto tiempo pasa con el niño-a al dia?
La niña o el niño queda en algún momento solo-a?
En los pasados tres días(3) usted o alguien de su hogar mayor de 15 años de edad, ¿Qué
actividades realizó con la niña o el niño? ( jugar, leer un libro, ver tv,bailar, contarle historias)
INTERACCIONES CON EL NIÑO - NIÑA
¿ Qué tipo de reconocimiento le dan al niño-niña por sus logros?
¿Cuáles son las normas establecidas en la familia para el niño o niña?
Cuales son los gustos e intereses del Niño o niña?