TUBERCULOSIS

La tuberculosis se divide en pulmonar y extrapulmonar.

1. INTRODUCCIÓN

- La tuberculosis es la enfermedad infecciosa que más muertes de adultos

produce en el mundo.
- Su reservorio principal es el ser humano, pues el bacilo de la tuberculosis puede
permanecer en el interior del organismo durante años, ocasionando denominada
infección tuberculosa.
- Esta infección se observa en un tercio de la población mundial.
- Entre las personas infectadas, aproximadamente unos ocho millones
desarrollan cada año una enfermedad tuberculosa.
La enfermedad tuerculosa no es lo mismo que infección tuberculosa.
La tasa de incidencia de TB en la gestión 2015 fue de 66.9/100.000 hab. y de
477/1 00.000 de TBP BAAR (+) Por lo que en Bolivia la tuberculosis continúa
siendo un problema de Salud Pública de gran magnitud y trascendencia que
requiere atención prioritaria por todos los sectores y de la sociedad civil del país.
Los grupos etarios mayormente afectados se encuentran en edad productiva
reproductiva y de mayor contacto social (15 a 34 años) también en extremos de
la vida es decir niños y ancianos, con predominio del sexo masculino, con una
razón de 1,5 hombres por mujer, tendencia que no se modifica desde hace varios
años atrás.

2. DEFINICIÓN

La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa, de evolución

crónica, prevenible y curable que es causada por el Mycobacterium
tuberculosis, afectando mayormente a grupos socialmente vulnerables.
(Pregunta de examen definición)

3. ETIOLOGÍA Y PATOGENIA

- Mycobacterium tuberculosis; es un microorganismo aeróbico estricto ( por

eso gran afinidad para localizarse en los pulmones especialmente en los vértices
pulmonares) , inmóvil no formador de esporas, carente de cápsula de flagelos y
perteneciente al género Mycobacterium.
- Su pared celular tiene un contenido lipídico alto lo que hace que la bacteria
muestre una permeabilidad celular reducida y una ácido—alcohol resistencia que
la caracterizan.

- La transmisión del M. Tuberculosis ocurre principalmente por:

- Vía aérea- Tras la inhalación y el depósito del bacilo los pulmones pueden
suceder:

a) La eliminación de las bacterias sin que surja infección alguna por los
mecanismos de defensa del aparato respiratorio.

b) El desarrollo de una infección tuberculosa

c) El que se origine urna enfermedad inicial (enfermedad tuberculosa primaria)

d) El que aparezca una enfermedad activa años después de la inf ección

(enfermedad tuberculosa por reactivación)

Hablando del mecanismo de transmisión:

El hombre enfermo, al hablar, cantar, reír, estornudar y, sobre todo al toser,

elimina infinidad de pequeñas microgotas gotas de fluyer de saliva y secreciones
respiratorias, en forma de aerosoles, que están cargadas de microbacterias.

Las microgotas más pequeñas (1 —5 um) son las realmente infectantes, ya que
pueden llegar y depositarse en el espacio alveolar. Al aparato respiratorio
periférico la los bronquios.

PATOGENIA
Los mecanismos de defensa del organismo pueden eliminar los bacilos que
alcanzan el tracto respiratorio, sin que se produzca entonces infección, sin
embargo si consigue penetrar en la vía aérea distal, los macrófagos y los
linfocitos, acuden a la zona y logran, que se detenga la multiplicación
micobacteriana, formándose una reacción inflamatoria granulomatosa local
(lesión o chancro de Ghon).
Otras veces la infección se ubica no solo en el pulmón, sino que se extiende
también a los ganglios torácicos, que a veces se calcifican posteriormente
forman otro complejo (complejo bipolar de Ranke). Si los mecanismos de
defensa son insuficientes se produce una enfermedad tuberculosa inicial
denominada, PRIMARIA, por eso es importante saber la diferencia entre
enfermedad e infección (la diferencia de infeccion es cuando un paciente o el
organismo de un paciente ha estado en contacto con el mycobactetium
tuberculosis sin que se produzca síntomas, sin que exista una repercusión
sistémica mientras la enfermedad es cuando la bacteria o mycobactetium
tuberculosis a ingresado al organismo del paciente ya empieza a producir la
enfermedad activa con todos los síntomas)
La respuesta celular de defensa del organismo dependiente de los linfocitos se
desarrolla aproximadamente entre 2 y 6 semanas después de la primoinfecclón,
es decir después de la lesión o chancro de Ghon Pese a ello, el bacilo puede
extenderse por Vía hematógena a diversos órganos, pudiendo permanecer en
esas estructuras durante años.
Si en la infección inicial los mecanismos de defensa son insuficientes, también
puede producirse una enfermedad primaria diseminada. Sobre todo en
pacientes INMUNODEPRIMIDOS como los pacientes VIH
4. FORMAS DE TRANSMISION

La transmisión es el paso del bacilo de una persona enferma a otra sana siendo
la vía aérea el mecanismo de transmisión de la TUBERCULOSIS ( una persona
enferma infecta a una persona sana al hablar, reír, estornudar, cantar y sobre
todo al toser).

Los factores que favorecen la transmisión son:

1. Concentración de los bacilos.

2. Poca ventilación e iluminación.

3. Grado de cercanía y el tiempo de permanencia con el enfermo.

La transmisión de la tuberculosis en caso de la extra pulmonar también puede

ocurrir, aunque es poco frecuente, por otras vías, como la digestiva, la urogenital,
la cutáneo-mucosa, la transplacentaria y la inoculación directa.

5. CLASIFICACIÓN

A. Tuberculosis pulmonar (TBP) Se refiere a cualquier caso

bacteriológicamente confirmado o clínicamente diagnosticado de Tuberculosis,
que implica el parénquima pulmonar o el árbol traqueo bronquial.

La Tuberculosis miliar que también es una forma de tuberculosis pulmonar (se

caracteriza por que típicamente presenta lesiones a nivel radiológico, lesiones
micronodulares en ambos campos pulmonares), se clasifica como: Tuberculosis
pulmonar porque hay lesiones en los pulmones.

Las linfadenopatías tuberculosas intratorácico (mediastínicas y / o hiliares) o

derrame pleural tuberculoso , sin alteraciones radiológicas en los pulmones,
constituye un caso de Tuberculosis extrapulmonar

B. La tuberculosis extrapulmonar (TBE) Se refiere a cualquier caso

bacteriológicamente confirmado o clínicamente diagnosticado de Tuberculosis
que involucra otros órganos que no sean los pulmones, por ejemplo, ganglios
linfáticos, abdomen, tracto genitourinario, piel, articulaciones, meninges,
columna dorso lumbar conocido el Mal del POTT y meninges.
6. EPIDEMIOLOGÍA

Un poquito repasando de la epidemiología: La cadena epidemiológica de

transmisión de la tuberculosis necesita de un agente causal (complejo M.
tuberculosis), de un reservorio (el hombre sano, infectado o enfermo), que
potencialmente pueda transformarse en una fuente de infección (el hombre
enfermo), de un mecanismo de transmisión (la vía aérea) y de un huésped
susceptible de enfermar.

Características del enfermo:

1. Los pacientes con una baciloscopia positiva y con una enfermedad

cavitaria en la radiografía de tórax son los que tienen más capacidad para
transmitir la enfermedad, aunque también las lesiones pulmonares con una
baciloscopia negativa, pero con un cultivo positivo, pueden hacerlo.

Entonces los enfermos que más van a transmitir son los que tienen alteraciones
a nivel radiográfico pulmonar las baciloscopias positivas. Pero en el caso de la
tuberculosis miliar las baciloscopias nos darán negativas pero el diagnóstico será
más clínico y radiológica por las lesiones típicas qué va a presentar.

Características de la persona expuesta:

1. Cuando una persona tiene un segundo episodio de tuberculosis, este se debe

a una reinfección exógena hasta en el 44% de los casos

2. Cuando la tuberculosis se reproduce con proximidad en el tiempo, se

demuestra la existencia de agrupamientos en un 30 a un 40% de las ocasiones,
lo que también habla, en cuanto al origen de la enfermedad, más de una
transmisión reciente que de una reactivación de una infección pasada.

Características de la exposición:
1. La frecuencia y la duración de la exposición a una fuente de contagio se
relaciona con la adquisición de la infección tuberculosa. También influye la
intensidad de la exposición, determinada por el volumen de aire existente en el
lugar que se comparte y por la ventilación o renovación del aire que se produce
en dicho lugar.

7. MANIFESTACIÓNES CLINICAS.

¿En principio debemos tomar en cuenta Cuál es la definición de un

paciente sintomático respiratorio y cómo lo vamos a definir?

Todo paciente que se encuentre con tos mayor a dos semanas va a ser
definido como un paciente sintomático respiratorio sospechoso de
tuberculosis.

Lo habitual es que el individuo aqueje alguna molestia desde varias semanas

antes, esencialmente tos, expectoración en ocasiones hemoptoica una tos con
estrías de sangre o puede ser hemoptoica puede llegar incluso a la hemoptisis,
dolor torácico o síntomas generales (febrícula o fiebre, va a ser de características
vespertinas con diaforesis, sudoración, astenia, anorexia o pérdida de peso todo
esto en su conjunto se denomina síndrome toxico infeccioso).
Lo importante es sospechar el diagnóstico en toda persona que tiene
manifestaciones respiratorias o molestias generales de más de 2-3 semanas
de evolución, así como en todo enfermo que refiere una hemoptisis.
La tuberculosis pleural puede aparecer de forma aislada o simultáneamente con
una afectación pulmonar. Va a presentar sintomatología secundaria un derrame
pleural puede presentar tos y puedes llegar también a la disnea dependiendo del
grado de derrame plural que presente.

La tuberculosis puede diseminarse por vía hematógena a través de los vasos

pulmonares, para llegar así a cualquier órgano de la economía, con las
consiguientes consecuencias clínico-patológicas (tuberculosis de órgano).

Esto es lo que ocurre en la denominada tuberculosis miliar, que suele cursar con
síntomas inespecíficos (fiebre o febrícula, tos, disnea, síndrome toxico
infeccioso), pero que tiene una presentación radiológica muy característica. La
tuberculosis miliar es la única forma de tuberculosis pulmonar que puede
ser diagnosticada simplemente con la clínica y la radiología no necesito
una baciloscopia para su diagnóstico.

En efecto, la aparición en la radiografía de tórax presenta pequeños nódulos ya

sea micro o Macro, diseminados por ambos campos pulmonares (patrón miliar o
en «grano de mijo») suele ser suficiente como para el diagnóstico.

Aquí vemos una radiografía totalmente característica de una tuberculosis miliar

Cómo podemos ver hay lesiones micronodulares bilaterales en ambos campos
pulmonares que va desde ápice caudal en todo el campo pulmonar este es la
característica de una tuberculosis miliar.

Y también vemos Cortes tomográficos donde se puede ver lesiones

micronodulares.
 8. DIAGNOSTICO
La sospecha clínica y radiológica de una tuberculosis a de poner en marcha los
correspondientes procedimientos diagnósticos de confirmación, que son
microbiológicos. Yo tengo a mi paciente sintomático respiratorio con el síndrome
tóxico infeccioso le hago una radiografía tiene lesiones micro nodulares en
ambos Campos pulmonares y debemos confirmar el diagnóstico, Pero ¿cómo?
La contribución del laboratorio de microbiología al diagnóstico y al tratamiento de
la tuberculosis implica la detección y el aislamiento de la micobacteria, su
identificación y la determinación de su susceptibilidad a los fármacos con
actividad antimicobacteriana. Es bien importante para el diagnóstico va a ser
confirmatorio y microbiológico O sea que se va observar la bacteria Y qué hay
estudios que nos permiten ver si es resistente susceptible al tratamiento que se
realiza.

 Examen microscópico

La muestra fundamental para el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar es el

esputo. Si la investigación microscópica es negativa, pueden utilizarse otros
especímenes, tales como el esputo inducido o las secreciones obtenidas a partir
de una Broncoscopía (broncoaspirado, lavado broncoalveolar, biopsias).
MÉTODOS BACTERIOLÓGICOS BACILOSCOPÍA

La baciloscopia del esputo es el método de diagnóstico más fácil y accesible.

Permite identificar las fuentes de transmisión de la Tuberculosis. Se realiza el
examen microscópico directo de una muestra de expectoración que ha sido
extendida sobre un portaobjetos y teñida mediante la técnica de Ziehl-Nielsen,
en la que se observan bacilos ácido alcohol resistente BAAR.

(Aprender de memoria la tablita)

Indicaciones para la obtención de la muestra de esputo

A todo Sintomático Respiratorio se le debe realizar dos baciloscopías con

muestras representativas de expectoración, de acuerdo a las siguientes
indicaciones.
Cuándo va a hacer una muestra representativa, anteriormente lo que se hacía
era mandar tres muestras de esputo actualmente sólo se hace dos muestras
para baciloscopia seriada. ¿Cómo se obtiene estás muestras o cómo se debe
indicar?

Si nuestro paciente no está baciloscopia negativa Y tenemos dudas y del

diagnóstico vamos a pedir un:

CULTIVO El cultivo es el método con mayor sensibilidad para el diagnóstico y

seguimiento del tratamiento de tuberculosis. Se realiza en medios sólidos a base
de huevo: Ogawa, Lowenstein Jensen y en medios líquidos: Middlebrook 7H9,
Middlebrook 7H10.

CULTIVO EN MEDIO SÓLIDO En Bolivia a nivel nacional está establecido y

estandarizado el método de Kudoh en medio de Ogawa acidificado, el cual se
implementó para ampliar el acceso y cobertura del cultivo para pacientes de
lugares alejados que requieren exámenes bacteriológicos complementarios.

Reporte del resultado de cultivo

El inconveniente del cultivo es que una vez que nosotros hemos mandado a
cultivar a un cultivo BAAR tuberculosis y ya sea una muestra de esputo el
resultado es en 60 días la primera lectura se hace en los 20 días, la segunda
lectura a los 40 días y a los 60 días se reporta un resultado. Tiene sensibilidad y
especificidad al 100% pero el tiempo es casi dos meses.

BIOLOGÍA MOLECULAR GeneXpert MTB/RIF La prueba GeneXpert MTB/RIF

es una Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) en tiempo real
completamente automatizada en un cartucho que puede detectar
Mycobacterium tuberculosis (MTB) y resistencia a Rifampicina (RR), en menos
de 2 horas. Es una técnica totalmente fidedigna.

Indicaciones de GeneXpert:

-Casos de TB bacteriológicamente confirmados con baciloscopía.

- Casos de TB BK (-) con signos y síntomas sugestivos de TB. Es el mas pedido

- Tuberculosis presuntiva en personas privadas de libertad.

- Tuberculosis presuntiva en personas con VIH/Sida.

- Casos de tuberculosis con antecedentes de tratamiento: recaída, fracaso y

pérdida en el seguimiento en su último resultado de tratamiento.
- Tuberculosis presuntiva en el Personal de salud.

- Contactos TB MDR/RR. Tuberculosis multidrogos resistente.

- Diagnóstico de TB a niños menores y mayores de 5 años ya que no presentan

expectoración. Las muestras que deben enviarse para este método son: -
Esputo. - Muestras de tejidos (Biopsias). - Líquido cefalorraquídeo para el
diagnóstico de tuberculosis meníngea.
No se manda orina, heces solamente esputo y liquido cefalorraquídeo.

ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS
Siendo la radiografía de tórax una técnica sensible, cabe recalcar que es
bastante inespecífica ya que la TB no tiene ninguna imagen radiológica
patognomónica.
Aunque se encuentre imágenes radiológicas compatibles con TB, siempre deben
solicitarse los estudios bacteriológicos que la comprueben. Excepto en la TB
miliar que su diagnóstico es clínico y radiológico.

El signo de la tienda de campaña y lesiones en el ápice pulmonar porque

la bacteria tiene preferencia por lugares que tiene mayor ventilación o
donde existe mayor concentración de aire.

Tomografía computarizada de tórax o de otros órganos y ecografías.

Estudios que aportan al diagnóstico tanto de tuberculosis pulmonar como de
tuberculosis extrapulmonar. Sin embargo, si bien son sensibles no son
específicos y también deben complementarse con estudios bacteriológicos.

El diagnóstico de la tuberculosis extrapulmonar es dependiendo del lugar donde

se encuentra la tuberculosis extrapulmonar.
9. TRATAMIENTO
El tratamiento se presenta en un esquema único para tuberculosis tanto
pulmonar como extrapulmonar.

Las condiciones del tratamiento son:

- Asociado, utilizando un mínimo de cuatro medicamentos para evitar la

selección de cepas bacterianas resistentes.
- Prolongado, mínimo de 6 meses para lograr eliminar a todas las poblaciones
bacilares en sus diferentes fases de crecimiento.
- En una sola toma, acción terapéutica mayor cuando los medicamentos son
administrados en forma conjunta, separada de los alimentos.
- Supervisado, para garantizar la toma y cumplimiento del tratamiento hasta
la finalización y su condición de curado.
- Controlado, con baciloscopías mensuales a partir del 2º mes de tratamiento
y cultivo al 4º o 5º mes (en caso de prolongación de la fase intensiva).
- En dosis kilogramo peso/día y de acuerdo a la forma de presentación de los
medicamentos, para evitar sobre o sub dosificación. Se debe ajustar la dosis
de acuerdo a kilo/peso en los controles mensuales. Paciente viene en una
fase totalmente descompensada este paciente estaba con gran pérdida de
peso, Pero a medida que realizamos el tratamiento el paciente va aumentar
de peso va a mejorar.

MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS

Los medicamentos de primera línea, son la base del tratamiento de los casos de
tuberculosis. Las más utilizadas son:

 Isoniacida H
 Rifampicina R
 Etambutol E
 Pirazinamina Z
Debemos aprender a dosificar porque eso es lo que preguntará en el
examen

Si el paciente pesa 50 kilogramos y lo queremos administrar isoniacida vamos a

multiplicar 50 x 5 y vamos al redondear a la cifra más cercana, si nos sale 280 le
vamos a redondear a 300 porque es la cifra más cercana.

Paciente sexo femenino de 40 años diagnosticada por baciloscopia de

tuberculosis y radiológicamente también, paciente pesa 35 kilogramos.

 Isoniacida 35kgx 5 = 175mg redondear a 200 a 1 tableta y media

 Rifampicina 35kg x 10 = 350mg redondear a 400 una 1 tableta y media la
paciente debe tomar 1 y media tableta.
 Etambutol 35kg x15= 525mg redondear a 600 darle una 1 tableta y media
 Pirazinamina 35kg x 25= 875mg Redondear a 900 y darle 2 tabletas al
día.
En un paciente con obesidad mórbida Cómo dosificamos? No podemos superar
a la dosis máxima de la rifampicina por las reacciones adversas de fármacos
tuberculosos y entre ellos las rafas a nivel gástrico, cutáneo y hepático y vomitan
porque son fármacos hepatotoxicos, a nivel cutánea presentan lesiones
generalizadas. Paciente que pesa 70 kilogramos. dosificar medicación

 Isoniacida 70kg x 5= 350 mg se da dos tabletas y medio

 Rifampicina 70kg x 10= 700mg se da dos tabletas y medio
  Etambutol 70kg x 15 = 1050mg redondear a 1100 se da dos tabletas y
media.
 Pirazinamina 70kg x 25 = 1750 mg se redondea a 1800 se da tres tabletas
y media No pasar su dosis máxima.

Ya conociendo los medicamentos para el tratamiento debemos conocer

que existen dos fases para el tratamiento:

 Fase intensiva
 Fase de continuación

10. SEGUIMIENTO
Si sigue saliendo
positivo para Tb
Y verificar si el paciente tiene resistencia un fármaco
especialmente rifampicina.

Si sigue saliendo
positivo para Tb
11. PREVENSION

1. VACUNACIÓN CON BCG (BACILO CALMETTE - GUÉRIN) La vacunación

BCG es obligatoria en Bolivia. Esta vacuna protege a las niñas(os) de las formas
agudas y graves de la tuberculosis miliar y meníngea, además que previene la
muerte por estas causas. El Programa Nacional de Inmunizaciones (PAI), es el
que asume la gestión y evaluación de la aplicación de la BCG. La vacuna BCG
se administra en recién nacidos y menores de 1 año en todos los
Establecimientos de Primer, Segundo y Tercer Nivel.

2. QUIMIOPROFILAXIS O TERAPIA PREVENTIVA Consiste en la

administración de Isoniacida a personas con riesgo de desarrollar la enfermedad
tuberculosa. Está destinada principalmente a los menores de 5 años contactos
íntimos de casos de Tuberculosis Pulmonar, pero no de forma exclusiva.
Pregunta de examen. En que pacientes, que medicamento por cuanto tiempo.

3CONTROL DE CONTACTOS El control de contactos es la detección activa de

casos, entre los grupos de poblaciones en riesgo de enfermar por tuberculosis.
Debe realizarse en: Contactos estrechos de casos de Tuberculosis Pulmonar
(que son los que pasan por lo menos seis horas diarias en estrecha relación
con el enfermo).

4. MEDIDAS DE PROTECCIÓN • Taparse la boca al toser, no escupir en el

suelo; hacerlo en pañuelo desechable o papel higiénico, desechar en una bolsa
de plástico cerrada o quemar. • Ventilar y mantener limpia la vivienda,
permitiendo que ingrese la luz del sol. • Mantener buenas condiciones higiénicas
familiares . • Procurar consumir lácteos, verduras, frutas, carnes, cereales y
leguminosas. • Evitar el consumo de bebidas alcohólicas y drogas