ESTUDIO DE CASO CLÍNICO

CON
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

TEMA:
ACV hemorrágico intraparenquimatosa
Shock séptico foco pulmonar
Neumonía aspirativa

ESTUDIANTE
Andrés Raúl Cumbicos Coronel

DOCENTE
Licenciada María Eugenia Robles
ÍNDICE GENERAL

A. ANÁLISIS DE LA PATOLOGÍA /MARCO TEÓRICO ..................................................................................... 2

Descripción general de la patología ............................................................. ¡Error! Marcador no definido.
Epidemiología............................................................................................... ¡Error! Marcador no definido.
Etiología ....................................................................................................... ¡Error! Marcador no definido.
Fisiopatología ............................................................................................... ¡Error! Marcador no definido.
Manifestaciones clínicas............................................................................... ¡Error! Marcador no definido.
Medios diagnósticos..................................................................................... ¡Error! Marcador no definido.
Complicaciones Tratamiento ........................................................................ ¡Error! Marcador no definido.
A. HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA / ANAMNESIS ................................................................................. 4
B. VALORACIÓN (utilizando las diferentes escalas,)…………………………………………………………………………………5

C. EXAMEN FÍSICO ...................................................................................................................................... 9

D. ANÁLISIS DE MEDIOS DIAGNÓSTICOS (Histórico por tipo y fecha) ....................................................... 11
E. INDICACIONES MÉDICAS (Actuales) ..................................................................................................... 13
F. DESARROLLO DEL CASO CLÍNICO .......................................................................................................... 14
G. CLASIFICACIÓN, PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS E IDENTIFICACIÓN DE PATRÓN ................................. 15
H. DIAGNÓSTICOS Y PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA .......................... ¡Error! Marcador no definido.
I. EVALUACIÓN/INFORME DE ENFERMERÍA (SOAPIE) ............................................................................. 44
J. GLOSARIO DE TÉRMINOS RELEVANTES .................................................... ¡Error! Marcador no definido.
K. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................................. ¡Error! Marcador no definido.
L. ANEXOS (Escalas de valoración que utilice) .............................................. ¡Error! Marcador no definido.
Necesidad funcional Estado Justificación
Respirar normalmente Alterada Paciente intubado, con
ventilación mecánica,
secreciones mucopurulentas,
roncus, consolidación
pulmonar, y diagnóstico de
neumonía aspirativa.
Comer y beber Alterada No puede alimentarse por
adecuadamente vía oral, recibe nutrición
enteral por sonda
orogástrica.
Eliminar por todas las vías Alterada Tiene sonda Foley con
corporales diuresis adecuada (1.36
cc/kg/h), sin alteraciones
gastrointestinales ni
constipación reportada.
Alterada Paciente con hemiparesia
Moverse y mantener una
izquierda, bajo sedación
postura adecuada
(RASS -3), inmovilizado en
cama e intubado, sin
posibilidad de movilidad
autónoma.
Dormir y descansar Alterada Sin ciclo sueño-vigilia
natural; situación crítica
que afecta descanso
fisiológico.
Vestirse y desvestirse Alterada Dependiente total de
enfermería para su cuidado
personal por su estado
neurológico y condición
crítica.
Mantener la temperatura Alterada Temperatura corporal
corporal dentro del rango normal
(37.2 °C) al momento de la
valoración, sin fiebre activa
ni hipotermia, sin embargo
por presencia de proceso
infeccioso ha presentado
fiebre en ocasiones.
Alterada Presenta costra hemática
Mantener la higiene
labial, riesgo muy alto de
corporal e integridad
úlceras por presión (Norton
 6); requiere cuidados de piel
y mucosa.
Evitar los peligros Alterada Riesgo medio de caídas
ambientales (Morse 50), riesgo muy alto
de tromboembolismo
(Caprini 8), trombocitopenia
(16000), riesgo de sangrado.
Comunicarse con los demás Alterada Imposibilidad de
comunicación verbal por
intubación y sedación; no
puede expresarse.
Vivir según sus creencias y Conservada Se identifica como católico;
valores se menciona presencia de
red familiar, no hay
alteraciones en esta
necesidad.
Trabajar y sentirse Alterada Por condición actual, no
realizado puede desempeñar su
trabajo ni realizar
actividades productivas
(ocupación: electricista).
Participar en actividades Alterada Está en estado crítico,
recreativas sedado e intubado, lo cual
imposibilita toda actividad
recreativa.
Aprender y satisfacer la Alterada No puede aprender o recibir
curiosidad normal información por el estado
neurológico y sedación
(Glasgow 11/15T, RASS -3).
 HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA / ANAMNESIS / VALORACION

1. ENCABEZADO
Institución: Hospital de Especialidades Área: Unidad de Cama: 12
Carlos Andrade Marín. cuidados intensivos ala
sur.
Fecha de valoración: 04/04/2025 Hora: 13:00 PM Historia Clínica: 2023432

2. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Nombre y apellidos: Juan Carlos Varas Edad: Género: Raza:
Salas 63 años Masculino Mestizo
Instrucción: Ocupación: Religión: Teléfono/Celular:
Secundaria Electricista Católico 0989354873
Estado Civil: Lugar de Lugar de
Lugar de Residencia:
Divorciado nacimiento: Procedencia:
Quito- Pichincha
Quito-Pichincha Quito- Pichincha
Diagnóstico Médico: Fecha de ingreso: 26/03/2025 Hora de ingreso: 4:00 AM
ACV hemorrágico
intraparenquimatoso con
volcamiento hacia
ventrículos + shock
séptico con foco
pulmonar + neumonía
aspirativa.

3. MOTIVO DE 4. HISTORIA ENFERMEDAD ACTUAL

CONSULTA/HOSPITALIZACIÓN
En motivo de hospitalización del paciente Paciente masculino de 63 años de edad desorientado
manifiesta que “en la mañana sentí un dolor de presento evento de cefalea de gran intensidad
cabeza muy fuerte, y de repente se me empezó a acompañado de hemiparesia braquiocrural izquierda,
debilitar el lado izquierdo del cuerpo, brazo y con desviación de la mirada y comisura labial. Al
pierna. También noté que tenía la boca chueca y la examen físico anisocoria pupilar derecha de 4 mm e
mirada se me iba hacia un lado. Me sentía izquierda de 2 mm arreactiva, rigidez nucal y
confundido, no sabía bien qué estaba pasando, por bradipnea por lo que se protege vía aérea, realizan
eso llamé al 911 de inmediato”. exámenes de imagen y evidencia hemorragia
Actualmente 04/04/2025 a la valoración paciente intracerebral, hemorragia subaracnoidea Fisher IV.
intubado, sin posibilidad de comunicación verbal. Al momento Paciente masculino intubado, en
Esposa del paciente refiere que ha notado ventilación mecánica invasiva desde el 26/03/2025,
actualmente con un Glasgow 11/15 T y RASS -3, en
episodios frecuentes de arcadas en su esposo a la
sedación con BPS 3 objetivo. Presenta facies pálida,
visita.
 sin cianosis ni ictericia. Pupilas con anisocoria,
hiporreactiva derecha (3 mm) e izquierda (2 mm).
Nariz con sonda nasogástrica limpia y fijada,
mucosas orales semihúmedas, costra hemática en
labios. En cuello, no se evidencian adenopatías, con
catéter venoso central en yugular derecha, bien fijado
y sin signos de infección. Conectado a ventilación
mecánica en modo PS/CPAP (FiO₂ 35%, PEEP 5),
con secreciones mucopurulentas abundantes que han
aplazado extubación. A la auscultación pulmonar, se
identifican róncus bilaterales y consolidado basal
derecho. Tórax simétrico, buena expansibilidad. En
abdomen, se palpa blando, depresible, con ruidos
hidroaéreos presentes. Genitales masculinos sin
alteraciones, con sonda Foley; diuresis adecuada
(1.36 cc/kg/hr). Extremidades simétricas, sin edema.
En cuanto a exámenes: lactato elevado (8.9),
plaquetas 16,000 (trombocitopenia), hemoglobina y
hematocrito dentro de límites, gasometría con
parámetros estables, potasio 3.78 mEq/L, sodio
143.9 mEq/L, leucocitos en 11.05 mil/mm³
leucocitosis leve. Cultivo de secreción traqueal
positivo para Klebsiella pneumoniae spp
multisensible.
5. ANTECEDENTES PERSONALES
a. Patológicos: b. Quirúrgicos:
Migraña Hernia inguinal hace 2 meses

c. Hospitalarios d. Ginecobstetricias:
Ingreso por hernia inguinal. No aplica
e. Farmacológicos: f. Transfusionales: No refiere

Ibuprofeno 400 mg VO PRN. Grupo sanguíneo y Factor Rh: No refiere.

g. Tóxico – alérgicos: h. Traumáticos:

No refiere No refiere

i. Inmunizaciones: j. Psicosociales:
Esquema de vacunación completo Ninguno

6. ANTECEDENTES FAMILIARES
Ejemplos:

Madre: Hipertensión arterial, fallece con enfermedad cerebrovascular isquémico.

A. EXAMEN FÍSICO

GENERAL Y POR SISTEMAS

Generales:
Glasgow: 11/15T
RASS: -3
BPS: 3 Objetivo
TISS-28: 50 PUNTOS (Terapéutica Intensiva 1= 1
ó 2= 1)
Signos vitales:
T/A: 119/69 mmHg PAM: 88 mmHg
FC: 70 lpm
FR: 17 rpm
T°: 37.2 oC
SatO2: 95%
Antropometría:
Peso real: 67 Kg
Peso ideal: 65 Kg
Talla: 174 cm
IMC: 22,1 kg/m2
ASC: 1,8 m2
Piel y mucosas:
Norton: 6 (Riesgo muy alto)
Facies pálidas, mucosas orales semihúmedas, piel se
encuentra seca al tacto en general, sin presencia de
cianosis ni ictericia. No se observan úlceras ni
erupciones cutáneas. Escala de Norton con
puntuación de 6.
Órganos de los sentidos y neurológico:
Paciente con Glasgow: 11/15T
• Ojos: Pupilas con anisocoria hiporreactiva derecha
– 3 mm e izquierda +2 mm.
• Oídos: Simétricos, sin presencia de secreciones,
incluida una buena audición.
• Nariz: simétrica, nariz con presencia de sonda
nasogástrica limpia y fijada.
• Boca: mucosas orales semihúmedas, costra
hemática a nivel labial, presenta intubación
endotraqueal 7.5.
Cardiovascular:
Caprini: 8 (Riesgo muy alto)
• Inspección: Tórax simétrico, piel sin signos de
cianosis en áreas como las uñas o los labios.
• Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos sin
alteraciones, no se detectaron soplos ni sonidos
anormales, normofonéticos.
Catéter venoso central en vena yugular derecha con
apósito transparente limpio y seco colocado el
26/03/2025, pasando por infusión Dx 5% 1000 ml +
20 mEq K, tramal 200 mg S.S 100 ml, además por
microgotero amikacina 1g IV,
Respiratoria:
Saturación de oxígeno 95% por intubación
endotraqueal 7.5 26/03/2025 y conexión a
ventilación mecánica invasiva en modo PS/CPAP
(FiO2 35%, PEEP 5 cmH2O), PS 7, VT: 496 ml, con
lo que se mantienen en frecuencia respiratorias de
17-18 rpm.

•Inspección: Tórax con expansibilidad conservada

por ventilación mecánica invasiva, presenta
colocación de electrodos, abundantes secreciones
mucopurulentas.
•Palpación: Frémito vocal al tacto ausente.
•Auscultación: Presencia de murmullo vesicular, se
identifica róncus bilaterales.
•Percusión: base pulmonar derecha con matidez.
Gastrointestinal:
•Inspección: Abdomen simétrico, no distendido, sin
presencia de masas.
•Palpación: Abdomen suave depresible no doloroso
a la palpación profunda.
Percusión: sonido timpánico, no signos de irritación
peritoneal.
•Percusión: sonido timpánico, no signos de
irritación peritoneal.
•Auscultación: ruidos hidroaéreos presentes.
Genitourinario:
Sonda Foley #16 (26/03/2025), diuresis no hemática
concentrada en moderada cantidad, con gasto
urinario de 1.36 cc/kg/hr medida sin diuréticos.
Órgano genital masculino simétrico, no se evidencia
ningún tipo de secreción, masas testiculares o lesión
en el pene, presenta una buena higiene e
implantación adecuada del vello púbico.
Musculo esquelético:
Extremidades simétricas, sin presencia de edemas,
pulsos distales presentes, llenado capilar 2 segundos,
presencia de vasos varicosos tipo I.
Morse: 50 (riesgo medio de caídas)
Endocrinológicos:
 Presenta una glucosa de 121 mg/dl
Agua endógena: 83.75 ml
Perdida insensible: 25.40 ml
• Inspección: sin signos externos de alteraciones
endocrinas, como cambios en el aspecto físico,
aumento o disminución de peso.
• Palpación: Al realizar la maniobra Quervain y la
maniobra de Lahey no se evidencia nódulos, ni
adenopatías en la glándula tiroides.

Psíquicos, emocionales y sociales:

La red de apoyo familiar del paciente se encuentra
presente, recibe visitas en los horarios establecidos.

B. ANÁLISIS DE MEDIOS DIAGNÓSTICOS (Histórico por tipo y fecha)

Fecha del Nombre del Propósito del Hallazgos Interpretación

examen examen examen (Resultado
encontrado)
04/04/2025 Hemoglobina Evaluar perdidas Hallazgo: 12 g/dl Valor disminuido
sanguíneas, Posible anemia leve,
recuento de Valor de Referencia puede contribuir a
V: 14.5 – 16.5 mg /dl menor oxigenación
glóbulos rojos.
tisular en paciente
crítico.
04/04/2025 Hematocrito Mide el porcentaje Hallazgo: 37% Valor disminuido
de glóbulos rojos Refuerza la sospecha
en la sangre y Valor de Referencia de anemia; puede
V: 45% a 50% asociarse a sangrado
ayuda a detectar
(ACV hemorrágico) o
anemia, hemodilución.
deshidratación o
trastornos de la
sangre, siendo útil
para evaluar el
estado general de
salud.
04/04/2025 Plaquetas Se realiza para Hallazgo: 16000 Trombocitopenia
medir la cantidad mm3
de plaquetas en la Alto riesgo de
sangre, células Valor de sangrado; se relaciona
esenciales para la Referencia: 150000 con ACV hemorrágico
coagulación. Su a 400000/mm3 y necesidad de
propósito principal precaución en
 es detectar procedimientos
trastornos invasivos.
hemorrágicos o
trombóticos.
04/04/2025 Glicemia Mide la glucosa Hallazgo: 109 mg/dl Valor normal
que se encuentra en Glicemia controlada,
la sangre. Valor de importante para
Referencia: estabilidad
70 a 110 mg/dl neurológica y
prevención de
hiperglicemia
inducida por estrés.
04/04/2025 Potasio Mantener la Hallazgo: 3.78 Valor normal
hidratación y el mEq/L Equilibrio electrolítico
equilibrio adecuado; importante
electrolítico en el Valor de para función muscular
cuerpo. Referencia: y cardíaca.
3,5 a 5 mEq/L
04/04/2025 Sodio Evalúa la función Hallazgo: 143.9 Valor normal
renal, la mEq/L Hidratación y función
hidratación y el neurológica estables.
equilibrio Valor de
electrolítico en el Referencia:
cuerpo. 135 a 145 mEq/
04/04/2025 Leucocitos Evaluar la Hallazgo: 11.05 Leucocitosis
respuesta del mil/mm³ Sugiere proceso
sistema infeccioso activo
inmunológico. Su Valor de (neumonía aspirativa
propósito es Referencia: confirmada por
detectar 5000 a 10000/mm3 cultivo).
infecciones,
inflamaciones,
alergias o
enfermedades
hematológicas.
04/04/2025 Gasometría Medir los niveles Hallazgo: Equilibrio ácido-base
de oxígeno, PH: 7.40, normal, pero con
dióxido de carbono PO2: 80.3, hipoxemia leve.
y el equilibrio PCO2: 42.3, Hipoxemia leve,
ácido-base en la HCO3: 26.4, coherente con
sangre. insuficiencia
respiratoria por
consolidación
Valor de pulmonar y necesidad
Referencia: de VM.
PH: 7.35 - 7.45
 PO2: 90-100 mmHg
PCO2: 35-45
mmHg
HCO3: 22-28
mEq/L

04/04/2025 Cultivo de Identificar la Hallazgo: Klebsiella Es una bacteria

secreción presencia de pneumoniae spp gramnegativa
traqueal. microorganismos multisensible. comúnmente asociada
patógenos a infecciones
(bacterias, hongos, respiratorias,
virus) en las vías especialmente en
respiratorias bajas, pacientes con
específicamente en ventilación mecánica,
la tráquea. neumonía asociada a
ventilador (NAV).
04/04/2025 Radiografía de Evaluar el estado Hallazgo: Infección bacteriana
tórax de los pulmones, el Consolidado basal que provoca
corazón y las derecho inflamación y
estructuras acumulación de
circundantes en el secreciones en los
tórax. pulmones.

C. INDICACIONES MÉDICAS (Actuales)

• Cuidados habituales de enfermería para paciente critico

• Baño diario del paciente con digluconato de clorhexidina jabonosa al 2% o digluconato de
clorhexidina acuosa al 2%
• Higiene bucal cada 6 horas, según instructivo.
• Desinfección de catéteres vasculares centrales con clorhexidina en combinaciones lq. Cut. Al
2%
• Tipo de aislamiento: ninguno
• Monitoreo especial: continuo de signos vitales, oximetría de pulso.
• Posición: cabecera elevada 45 grados, semifowler.
• Dieta enteral- tipo de formula: polimérica 1.5 cal/ml.
• Dieta enteral- calorías y volumen 1800 kcal en 1200 ml
• Dieta enteral- administración por SOG, infusión de 08:00 a 23:00
• Ventilación- fisioterapia respiratoria.
• VMI: CPAP: PS 7, PEEP 5, FIO2 0.35, TRIGGER 2.
• Destete ventilatorio SI
• Aerosolterapia: bromuro de ipratropio 10 puff cada 6 horas
• Terapia respiratoria: aspiración de secreciones PRN.
• Hidratación – infusiones
• Lactato de ringer 1000 ml + 20 miliequivalentes de potasio IV a 40 ml/h.
• Descargar para medicación y FTR: solución salina 0.9% 250 ml FCO #10
• Medicación:
• Cefepine 2 gramos intravenoso cada 8 horas.
• Amikacina 1 gramo intravenoso cada día.
• Omeprazol 40 miligramos intravenoso cada día
• Metoclopramida 10 miligramos intravenoso PRN.
• Paracetamol 1 gramo por sonda orogástrica cada 8 horas.
• Tramadol 100 mg intravenoso cada 8 horas diluido lento.
• Furosemida 5 mg intravenoso PRN.
• Enoxaparina 60 miligramos subcutáneo cada día.
• Corrección de hiperglicemias según protocolos de la unidad.
• Haloperidol 10 mg intravenoso cada 8 horas.
• Procedimientos:
• Laboratorio: Ex. Sangre: BH, PFRENAL, ELECTROLITOS, PCT.
• Gasometría arterial AM, PM.
• Glicemia capilar cada 8 horas.
• Escalas E. Glasgow, D. pupilar, Rass, BPS horario
• Cuidado de vías y abordajes
• Rehabilitación motora: si, cada día.
• Otros: informe a familiares

D. DESARROLLO DEL CASO CLÍNICO

Paciente Juan Carlos Varas Salas de 63 años con diagnóstico de ACV hemorrágico
intraparenquimatoso con volcamiento hacia ventrículos, shock séptico con foco pulmonar +
neumonía aspirativa, 11mo día de estancia hospitalaria en UCI ala sur del Hospital de Especialidades
Carlos Andrade Marín, presenta un Glasgow de 11/15 T y RASS -3, BPS 3 objetivo, con signos
vitales: T/A: 119/69 mmHg con PAM: 88. FC: 70 lpm, FR: 17 rpm, T° 37,2 °C, SatO2: 95%,
antropometría talla: 174 cm, peso real: 67 kg, peso ideal 65 kg, IMC: 22,1 kg/m2, ASC: 1,8 m2.
Paciente con facies pálidas, tono cutáneo uniforme, sin cianosis ni ictericia. La piel se encuentra
integra y seca al tacto en general. Pupilas con anisocoria hiporreactiva derecha – 3 mm e izquierda
+2 mm, nariz con presencia de sonda nasogástrica limpia y fijada, mucosas orales semihúmedas,
costra hemática a nivel labial, presenta intubación endotraqueal 7.5 26/03/2025 y conexión a
ventilación mecánica invasiva en modo PS/CPAP (FiO2 35%, PEEP 5 cmH2O), PS 7, VT: 496 ml,
con lo que se mantienen en frecuencia respiratorias de 17-18 rpm, en plan de progresar weaning
respiratorio, aun presenta abundantes secreciones mucopurulentas que han aplazado la extubación.
 Cuello sin presencia de adenopatías con catéter venoso central en vena yugular derecha con apósito
transparente limpio y seco pasando por infusión Dx 5% 1000 ml + 20 mEq K, tramal 200 mg S.S
100 ml, además por microgotero amikacina 1g IV, tórax simétrico con colocación de electrodos,
murmullo vesicular y expansibilidad torácica presente por ventilación mecánica invasiva, evidencia
de consolidado basal derecho, presencia de secreciones mucopurulentas abundantes, a la
auscultación pulmonar se identifica róncus bilaterales. Abdomen suave depresible con presencia de
ruidos hidroaéreos presentes, genitales masculinos sin alteración con sonda Foley con un gasto
urinario de 1.36 cc/kg/hr medida sin diuréticos, extremidades simétricas sin presencia de edema.
Presenta riesgo medio de caídas Morse 50, escala de Norton 6 riesgo muy alto, escala Caprini 8
riesgo muy alto. Hemoglobina 12 g/dl, hematocrito 37%, plaquetas 16000 mm3, glicemia 121 mg/dl,
potasio 3.78 mEq/L, sodio 143.9 mEq/L, leucocitos en 11.05 mil/mm³, Gasometría: PH: 7.40, PO2:
80.3, PCO2 42.3, HCO3: 26.4, saturación 95.4%, PAFIO2 229. Cultivo de secreción traqueal reporta
crecimiento moderado de Klebsiella pneumoniae spp multisensible.

E. CLASIFICACIÓN, PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS E IDENTIFICACIÓN DE

PATRÓN

CLASIFICACIÓN DE PRIORIZACIÓN DE IDENTIFICACIÓN DE PATRÓN SEGÚN

PROBLEMAS PROBLEMAS TIPOLOGÍA DE MARJORY GORDON
(priorizados conjuntamente con los
problemas)
1. Alteración respiratoria Patrón 04: Actividad/ Ejercicio
Datos subjetivos: • Se identifica róncus (Respirar normalmente)
A la valoración paciente bilaterales, abundantes
intubado, sin posibilidad secreciones
mucopurulentas, base
de comunicación verbal.
pulmonar derecha con
Esposa del paciente matidez.
refiere que ha notado • Glasgow: 11/15T
episodios frecuentes de • Consolidado basal
arcadas en su esposo a la derecho.
visita. • RASS: -3
Datos objetivos: • Intubación endotraqueal
• Glasgow: 11/15T 7.5 y conexión a
ventilación mecánica
• Pupilas con
invasiva en modo
anisocoria
PS/CPAP.
hiporreactiva derecha
– 3 mm e izquierda +2 • Hipoxemia leve en
mm. gasometría
2. Alteración en la
• RASS: -3
eliminación de Patrón 04: Actividad/ Ejercicio
• Morse: 50 (riesgo (Respirar normalmente)
secreciones
medio de caídas)
• Norton: 6 (Riesgo • Intubación endotraqueal
muy alto) 7.5 y conexión a
• Caprini: 8 (Riesgo ventilación mecánica
muy alto) invasiva en modo
• Intubación PS/CPAP.
endotraqueal 7.5 y • Presencia de murmullo
conexión a vesicular, se identifica
ventilación mecánica róncus bilaterales,
invasiva en modo abundantes secreciones
PS/CPAP. mucopurulentas, base
• Presencia de pulmonar derecha con
murmullo vesicular, matidez.
se identifica róncus • Consolidado basal
bilaterales, derecho.
abundantes • Cultivo de secreción
secreciones traqueal positivo a
mucopurulentas, base Klebsiella pneumoniae
pulmonar derecha con spp multisensible.
matidez. • Leucocitosis
• Consolidado basal 3. Respuesta inadecuada
derecho. al proceso de weaning
• Trombocitopenia • Glasgow: 11/15T Patrón 04: Actividad/ Ejercicio
(Respirar normalmente)
• Leucocitosis • Pupilas con anisocoria
• Hipoxemia leve en hiporreactiva derecha – 3
gasometría mm e izquierda +2 mm.
• Cultivo de secreción • Presencia de murmullo
traqueal positivo a vesicular, se identifica
Klebsiella róncus bilaterales,
pneumoniae spp abundantes secreciones
multisensible. mucopurulentas, base
• Costra hemática a pulmonar derecha con
nivel labial, presenta matidez.
intubación
• Consolidado basal
endotraqueal 7.5.
derecho.
4. Alteración cutánea y de
mucosas.
• Costra hemática a nivel Patrón 2: Nutricional/ Metabólico
labial, presenta (Mantener higiene e integridad de piel y
intubación endotraqueal mucosas)
7.5.
• Norton: 6 (Riesgo muy
alto)
5. Alteración en el sueño
Patrón 05: Sueño/ reposo
(Dormir y descansar)
 • Procedimientos
invasivos y habiente
hospitalario.

6. Alteración en el
autocuidado. Patrón 04: Actividad/ Ejercicio
7. Alteración en el (Vestirse y desvestirse)
movimiento Patrón 04: Actividad/ Ejercicio
(Moverse y mantener una postura adecuada)
8. Alteración en la
comunicación Patron 8: rol relaciones
• Deterioro neurológico, (Comunicarse con los demás)
intubación endotraqueal

9. Posibilidad de
broncoaspiración. Patrón 2: Nutricional/ Metabólico
Sonda nasogástrica y (Comer y beber adecuadamente)
tubo endotraqueal.
10. Posibles lesiones por
presión Patrón 11: Medidas de seguridad.
• Movilidad limitada, (Evita peligros ambientales)
encamado
11. Posibilidad de
tromboembolismo Patrón 4: Actividad/ Ejercicio
venoso (Evitar peligros ambientales)
• Caprini: 8 (Riesgo muy
alto)
12. Posibilidad de
hemorragia. Patrón 4: Actividad/ Ejercicio
• Trombocitopenia (Evitar peligros ambientales)
13. Posibilidad de caídas.
• Morse: 50 (riesgo medio
Patrón 1: Percepción/ manejo de la salud
de caídas)
(Evitar peligros ambientales)

F. DIAGNÓSTICOS Y PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Patrón 04: Actividad/ Ejercicio Resultado NOC: Indicadores: Escala(s) Likert Puntuación diana
Necesidad funcional 1: Respirar normalmente
Dominio: 4 Actividad/ descanso Página NANDA: 295
Clase: 4 Respuesta cardiovasculares/ pulmonares Dominio NOC: II Salud MA AA EVA
fisiológica L
3 4 4
• Utilización de los 1. Grave
músculos accesorios
• Ruidos respiratorios
patológicos
Clase NOC: 2. Sustancial 3 4 4
Cardiopulmonar (E)
Patrón de respiración ineficaz R/C deterioro neurológico por 3. Moderado
ACV hemorrágico 4. Leve
M/P necesidad de soporte ventilatorio (VM en modo Etiqueta del resultado: 5. Ninguno
PS/CPAP), róncus bilaterales, abundantes secreciones 0403 Estado respiratorio:
mucopurulentas, matidez en base pulmonar derecha e ventilación
hipoxemia leve en gasometría arterial, fatiga de los
músculos respiratorios y

Página NOC: 374

Puntuación global del 3 4 4
resultado
Intervenciones NIC
Dominio: II Fisiológico complejo Clase: K Control respiratorio Dominio: II Fisiológico complejo Clase: K Control respiratorio
Etiqueta de la Intervención NIC: Monitorización respiratoria Etiqueta de la Intervención NIC: Manejo de la ventilación mecánica invasiva
Código: 3350 Página NIC: 348-349 Código: 3300 Página NIC: 293 - 294
Actividades Actividades
• Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones. • Monitorear continuamente el ventilador mecánico (Observar los parámetros
• Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, utilización de del respirador en tiempo real, específicamente el volumen corriente espirado y
músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y la presión inspiratoria pico en cada ciclo respiratorio).
supraclaviculares. • Administrar narcóticos que sean apropiados (fentanilo)
• Observar si se producen respiraciones ruidosas, como estridor o ronquidos. • Controlar las actividades que aumentan el consumo de 02 (fiebre, escalofríos,
• Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si hay crepitación crisis comiciales, dolor o actividades básicas de enfermería) que puedan
desbordar los ajustes de soporte ventilatorio y causar una desaturación de 02.
 o roncus en las vías aéreas principales. • Proporcionar cuidados para aliviar las molestias del paciente (p. ej., posición,
• Aplicar sensores de oxígeno continuos no invasivos. limpieza traqueobronquial, terapia broncodilatadora, sedación y/o analgesia,
comprobaciones frecuentes del equipo).
• Utilizar una técnica antiséptica en todos los procedimientos de succión, según
correspondan.
• Vigilar el progreso del paciente con los ajustes de ventilador actuales y realizar
los cambios apropiados según orden médica.
• Observar si se producen efectos adversos de la ventilación mecánica (p. ej.,
desviación traqueal, infección, barotraumatismo, volutrauma, gasto cardíaco
reducido, distensión gástrica, enfisema subcutáneo).
• Controlar la lesión de la mucosa bucal, nasal, traqueal o laríngea por presión
de las vías aéreas artificiales, presión elevada del balón o desintubaciones no
programadas.
• Realizar la fisioterapia torácica, cuando corresponda.
• Fomentar las evaluaciones rutinarias para los criterios de destete (p. ej.,
estabilidad hemodinámica, cerebral, metabólica, resolución del trastorno que
promovió la intubación, capacidad de mantener permeable la vía aérea,
capacidad de iniciar el esfuerzo respiratorio).
• Establecer el cuidado bucal de forma rutinaria con gasas blandas húmedas,
antiséptico y succión suave.
 Patrón 04: Actividad/ Ejercicio Resultado NOC: Indicadores: Escala(s) Likert Puntuación diana
Necesidad funcional 1: Respirar normalmente
Dominio: 11 Medida de seguridad Página NANDA: 468
Clase: 2 Lesión física Dominio NOC: II Salud MA AA EVA
fisiológica L

• Capacidad de eliminar 1.Desviación Grave del rango

secreciones normal

Clase NOC: 2.Desviación Sustancial del 3 4 4

Cardiopulmonar (E) rango normal
3.Desviación Moderada del
Despeje ineficaz de las vías respiratorias R/C cuerpo rango normal
extraño en las vías respiratorias, secreciones retenidas, Etiqueta del resultado: 4.Desviación Leve del rango
moco excesivo M/P sonidos respiratorios adventicios, 0410-Estado respiratorio: normal
percusión torácica alterada, exceso de esputo, eliminación permeabilidad de las vías 5.Sin desviación del rango
ineficaz de esputo e hipoxemia. normal
respiratorias

• Acumulación de esputos 3 4 4
1.Grave
2.Sustancial
3.Moderado
4.Leve
5.Ninguno

Página NOC: 373

Puntuación global del 3 4 4
resultado
Intervenciones NIC
Dominio: II Fisiológico complejo Clase: K Control respiratorio Dominio: II Fisiológico complejo Clase: K Control respiratorio
Etiqueta de la Intervención NIC: Aspiración de las vías aéreas Etiqueta de la Intervención NIC: Manejo de la vía aérea
Código: 3160 Página NIC: 104 Código: 3140 Página NIC: 297
Actividades Actividades
• Realizar el lavado de manos. • Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o
• Usar el equipo de protección personal (guantes, gafas y mascarilla) que sea ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios.
 adecuado. • Administrar broncodilatadores, según corresponda.
• Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración. • Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado.
• Hiperoxigenar con oxígeno al 100%, durante al menos 30 segundos mediante • Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación, según corresponda.
la utilización del ventilador o bolsa de reanimación manual antes y después de
cada pasada.
• Utilizar aspiración de sistema cerrado, según esté indicado.
• Utilizar equipo desechable estéril para cada procedimiento de aspiración
traqueal.
• Seleccionar una sonda de aspiración que sea la mitad del diámetro interior del
tubo endotraqueal.
• Utilizar la mínima cantidad de aspiración, cuando se utilice un aspirador de
pared, para extraer las secreciones (80-120 mmHg para los adultos).
• Detener la aspiración traqueal y suministrar oxígeno suplementario si el
paciente experimenta bradicardia, un aumento de las extrasístoles ventriculares
y/o desaturación.
• Controlar y observar el color, cantidad y consistencia de las secreciones.
 Patrón 04: Actividad/ Ejercicio Resultado NOC: Indicadores: Escala(s) Likert Puntuación diana
Necesidad funcional 1: Respirar normalmente
Dominio: 4 Actividad/ descanso Página NANDA: 314-
315 Dominio NOC: II Salud MA AA EVA
Clase: 4 Respuesta cardiovascular/ pulmonares fisiológica L

• Dificultades para respirar 1.Grave

por sí mismo. 2.Sustancial
• Secreciones respiratorias 3.Moderado
4.Leve
5.Ninguno
Clase NOC: 3 4 4
Cardiopulmonar (E)
3 4 4
Respuesta de destete ventilatorio disfuncional del adulto
R/C secreciones excesivas de las vías respiratorias M/P Etiqueta del resultado:
sonidos respiratorios adventicios, secreciones audibles de 0412-Respuesta del
las vías respiratorias, utiliza importantes músculos destete de la ventilación
accesorios respiratorios y fatiga. mecánica: adulto

Página NOC: 490

Puntuación global del 3 4 4
resultado
Intervenciones NIC
Dominio: II Fisiológico complejo Clase: K Control respiratorio Dominio: II Fisiológico complejo Clase: K Control respiratorio
Etiqueta de la Intervención NIC: Destete de la ventilación mecánica Etiqueta de la Intervención NIC: Ayuda a la ventilación
Código: 3310 Página NIC: 174 Código: 3390 Página NIC: 106
Actividades Actividades
• Determinar la preparación del paciente para el destete (estabilidad • Mantener una vía aérea permeable.
hemodinámica, resolución del trastorno que requirió la ventilación, estado • Ayudar en los frecuentes cambios de posición, según corresponda.
actual óptimo para el destete). • Colocar al paciente de forma que se minimicen los esfuerzos respiratorios
• Someter a observación para asegurarse de que el paciente no tenga infecciones (elevar la cabecera de la cama y colocar una mesa encima de la cama en la que
graves antes del destete. pueda apoyarse el paciente).
• Observar si el estado hidroelectrolítico es óptimo. • Controlar periódicamente el estado respiratorio y de oxigenación.
• Colocar al paciente de la mejor forma posible para utilizar los músculos • Monitorizar los efectos del cambio de posición en la oxigenación: gasometría
respiratorios y optimizar el descenso diafragmático. arterial, Sa02, Sv02, C02.
• Aspirar la vía aérea, si es necesario.
• Administrar fisioterapia torácica, según corresponda.
• Administrar los medicamentos prescritos que favorezcan la permeabilidad de
las vías aéreas y el intercambio gaseoso.
• Evitar la sedación farmacológica durante las pruebas de destete, según
corresponda.
• Permanecer con el paciente y proporcionar apoyo durante las pruebas iniciales
de destete.
Patrón 2: Nutricional/ Metabólico Resultado NOC: Indicadores: Escala(s) Likert Puntuación diana
Necesidad functional 8: Mantener higiene e integridad de
piel y mucosas
Dominio: 11 medidas de seguridad Página NANDA: 508
Clase: 2 Lesión física Dominio NOC: III Salud MA AA EVA
psicosocial L

• Lesiones cutáneas 1.Grave

• Tejido cicatricial 2.Sustancial
3.Moderado
4.Leve
5.Ninguno
Clase NOC: Integridad 3 4 4
tisular (L)
3 4 4
Integridad de la piel deteriorada R/C Fuerzas de
cizallamiento M/P costra hemática a nivel labial, Etiqueta del resultado: 1-
descamación, superficie de la piel alterada, piel seca en la 1101-Integridad tisular:
region afectada. piel y membranas
mucosas

Página NOC: 401

Puntuación global del 3 4 4
resultado
Intervenciones NIC
Dominio: II Fisiológico complejo Clase: L Control de la piel/heridas
Etiqueta de la Intervención NIC: Cuidados de las heridas
Código: 3660 Página NIC: 143
Actividades
• La aplicación de una crema específica (como árnica, heparina tópica o un
producto con propiedades antiinflamatorias y analgésicas) puede ayudar a
reducir la hinchazón y acelerar la reabsorción del hematoma.
• Monitorizar las características de la herida (si hay ruptura de piel asociada al
hematoma).
• Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
• Proteger el labio con apósitos suaves (como hidrocoloides o gasas con
 vaselina)
• Colocar riata y tubo endotraqueal de manera que se evite la tensión sobre la
herida, según corresponda.
Patrón 05: Sueño/ reposo Resultado NOC: Indicadores: Escala(s) Likert Puntuación diana
Necesidad funcional 5: Dormir y descansar
Dominio: 4 Actividad/ descanso Página NANDA: 279
Clase: 1 Patrón de sueño perturbado Dominio NOC: I Salud MA AA EVA
funcional L

• Sueño interrumpido 1.Grave

2.Sustancial
3.Moderado
4.Leve
5.Ninguno
Clase NOC: - 3 4 4
Mantenimiento de la
energía Resultados (A)
• Patron del sueño 1.Gravemente comprometido 3 4 4
Patrón de sueño perturbado R/C pertubaciones 2.Sustancialmente
ambientales, inmovilización. M/P despertar invuluntario Etiqueta del resultado: comprometido
3.Moderadamente
0004-Sueño comprometido
4. Levemente comprometido
5. No comprometido

Página NOC: 549

Puntuación global del 3 4 4
resultado
Intervenciones NIC
Dominio: I Fisiológico básico Clase: F Facilitación del autocuidado
Etiqueta de la Intervención NIC: Mejorar el sueño
Código: 1850 Página NIC: 334
Actividades
• Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el
sueño." (Reducir estímulos externos: atenuar luces por la noche, usar tapones
auditivos si es posible, mantener temperatura adecuada y evitar ruidos bruscos
de monitores/alarmas.)

• Agrupar las actividades de cuidados para minimizar el número de despertares;

permitir ciclos de sueño de al menos 90 minutos."
(Coordinar cambios de posición, aspiración de secreciones, curas y
administración de medicamentos en bloques para no interrumpir el sueño
constantemente.
Patrón 04: Actividad/ Ejercicio Resultado NOC: Indicadores: Escala(s) Likert Puntuación diana
Necesidad funcional 6: Vestirse y desvestirse
Dominio: 4 Actividad/ descanso Página NANDA: 317
Clase: 5 Autocuidado Dominio NOC: II Salud MA AA EVA
fisiológica L

• Recoge la ropa

Clase NOC: - 1 5 5
Autocuidado (D)
• Se quita la ropa de la 1.Gravemente comprometido 1 5 5
Vestir el déficit de autocuidado R/C Disfunción 2.Sustancialmente
parte superior del
congnitiva, Disminución de la movilidad M/P Dificultad Etiqueta del resultado: cuerpo comprometido 1 5 5
para ponerse varias prendas, Dificultad para recoger la 3.Moderadamente
0302-Autocuidados: • Se quita la ropa de la comprometido
ropa. Vestir parte inferior del 4. Levemente comprometido
cuerpo 5. No comprometido

Página NOC: 137

Puntuación global del 1 5 5
resultado
Intervenciones NIC
Dominio: I Fisiológico básico Clase: F Facilitación del autocuidado
Etiqueta de la Intervención NIC: Ayuda con el autocuidado: vestirse/ arreglo
personal
Código: 1802 Página NIC: 110
Actividades
• Mantener la intimidad mientras ayuda a vestir al paciente.(Ejemplo: Usar biombos
o cerrar cortinas durante cambios de ropa o aseo, especialmente si está consciente
pero con movilidad reducida.
• "Reforzar los esfuerzos por vestirse solo." (Ejemplo: En pacientes en destete
ventilatorio con recuperación motora, animar a que participe en pequeños gestos
(ajustar su gorro, sostener un espejo).
• Disponer las prendas del paciente en una zona accesible (al pie de la cama)."
(Ejemplo: Colocar una bata hospitalaria o pijama limpio cerca, incluso si el
paciente no puede vestirse solo, para facilitar cambios rápidos por el personal
• Colocar la ropa sucia en su sitio.
• Reforzar los esfuerzos por vestirse solo.
Patrón 04: Actividad/ Ejercicio Resultado NOC: Indicadores: Escala(s) Likert Puntuación diana
Necesidad funcional 4: Moverse y mantener una
postura adecuada
Dominio:4 Actividad/ descanso Página NANDA: 284
Clase: 2 Actividad/ Ejercicio Dominio NOC: II Salud MA AA EVA
fisiológica L

• Se mueve con
facilidad

Clase NOC: Movilidad 1 3 3

(C)
• Movimiento articular 1.Gravemente comprometido 1 3 3
Movilidad física deteriorada R/C Disfunción congnitiva,
• Movimiento muscular 2.Sustancialmente
Disminución del control muscular, deficiencia sensorial/ Etiqueta del resultado: comprometido 1 3 3
perceptiva M/P Disminución del rango de movimiento, 3.Moderadamente
0208-Movilidad comprometido
Marcha alterada, Movimiento descoordinado
4. Levemente comprometido
5. No comprometido

Página NOC: 409

Puntuación global del 1 3 3
resultado
Intervenciones NIC
Dominio: I Fisiológico básico Clase: A Control de actividad y ejercicio
Etiqueta de la Intervención NIC: Fomentar la mecánica corporal
Código: 0140 Página NIC: 230
Actividades
• Colaborar mediante fisioterapia en el desarrollo de un plan para fomentar la
mecánica corporal, si está indicado. (Ejemplo: Trabajar con fisioterapeutas para
diseñar movilizaciones pasivas (ej.: rotación suave de articulaciones, cambios
posturales cada 2 horas) que prevengan rigidez muscular y úlceras por presión, sin
comprometer la seguridad del tubo.)
• Utilizar los principios de la mecánica corporal junto con la manipulación segura del
paciente y ayudas para el movimiento. (Ejemplo: Al movilizar al paciente, el
personal debe: 1) Asegurar el tubo endotraqueal y líneas IV antes de moverlo, 2)
 Usar grúas o sábanas de traslado para minimizar fuerza sobre el cuello/espalda del
paciente, 3) Mantener alineación cabeza-cuello-tronco.)
• Monitorizar la mejora de la postura/mecánica corporal del
paciente.(Ejemplo: Registrar en notas clínicas la aparición de contracturas, edema o
zonas de presión tras cambios posturales, ajustando el plan según evolución.)
Patron 8: rol relaciones Resultado NOC: Indicadores: Escala(s) Likert Puntuación diana
Necesidad funcional 10: Comunicarse con los demás
Dominio:4 Percepción/ cognitivo Página NANDA: 336
Clase: 5 Comunicación Dominio NOC: II Salud MA AA EVA
fisiológica L

• Utiliza el lenguaje
hablado
Clase NOC: 1 3 3
Neurocognitiva (J)
• Utiliza el lenguaje 1.Gravemente comprometido 1 3 3
Comunicación verbal deteriorada R/C Disfunción escrito 2.Sustancialmente
congnitiva M/P Ausencia de contacto visual, Afasia, comprometido
Etiqueta del resultado: • Utiliza dibujos e 3.Moderadamente
1 3 3
Dificultad para usar expresiones corporales, Dificultad 0902-Comunicación ilustraciones comprometido
para usar expresiones faciales
4. Levemente comprometido
5. No comprometido

Página NOC: 149

Puntuación global del 1 3 3
resultado
Intervenciones NIC
Dominio: III Conductual Clase: Q Potenciación de la comunicación
Etiqueta de la Intervención NIC: Escucha activa
Código: 4920 Página NIC: 207
Actividades
• Establecer el propósito de la interacción.
(Pacientes intubados tienen capacidad limitada para comunicarse, por lo que es
crucial definir objetivos claros como evaluar dolor, necesidades básicas o estado
emocional mediante métodos alternativos).
• Mostrar interés por el paciente.
(La intubación genera ansiedad; demostrar interés genuino mediante contacto
visual, tacto terapéutico y atención plena ayuda a establecer confianza y reducir el
estrés).
• Hacer preguntas o afirmaciones que animen a expresar pensamientos, sentimientos
y preocupaciones.
 (Formular preguntas cerradas que puedan responderse con gestos o movimientos
oculares, como "¿Tiene dolor? Parpadee dos veces para sí").
• Utilizar la comunicación no verbal para facilitar la comunicación.
(Mantener contacto visual, asentir con la cabeza y gestos faciales empáticos
compensa la limitación verbal del paciente).
• Verificar la comprensión del mensaje mediante el uso de preguntas y
retroalimentación.
(Confirmar entendimiento repitiendo en voz alta lo interpretado, como "Si necesita
más analgesia, levante la mano derecha").
Patrón 2: Nutricional/ Metabólico Resultado NOC: Indicadores: Escala(s) Likert Puntuación diana
Necesidad funcional 2: Comer y beber adecuadamente
Dominio:11 Medida de seguridad Página NANDA: 469
Clase: 2 Lesión física Dominio NOC: II Salud MA AA EVA
fisiológica L

• Capacidad de eliminar
secreciones
Clase NOC: 3 4 4
Cardiopulmonar (E)
1.Gravemente comprometido 3 4 4
Riesgo de aspiración R/C Disfunción congnitiva, presencia 2.Sustancialmente
de tuno endotraqueal y sonda nasogástrica, despeje ineficaz Etiqueta del resultado: comprometido
de las vías respiratorias. 3.Moderadamente
0410- Estado respiratorio: comprometido
permeabilidad de las vías 4. Levemente comprometido
respiratorias 5. No comprometido

• Ruidos respiratorios 1.Grave

patológicos 2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno

Página NOC: 373

Puntuación global del 3 4 4
resultado
Intervenciones NIC
Dominio: II Fisiológico: Complejo Clase: K control respiratorio
Etiqueta de la Intervención NIC: Precauciones para evitar la aspiración
Código: 3200 Página NIC: 369
Actividades
• Controlar el estado pulmonar. (Esencial para monitorizar la adecuación de la
ventilación mecánica y detectar complicaciones como atelectasias o neumonías
 asociadas al ventilador).
• Colocación erguida a más de 30° (alimentación por SNG) a 90°, o lo más
incorporado posible. (Reduce el riesgo de aspiración y mejora la mecánica
ventilatoria, fundamental en pacientes con tubo endotraqueal).
• Proporcionar cuidados orales. (Previene infecciones como la neumonía asociada al
ventilador y mantiene la higiene bucal, especialmente importante con tubo
endotraqueal).
• Mantener la cabecera de la cama elevada 30-45 minutos después de la alimentación.
(Minimiza el reflujo gástrico y riesgo de aspiración en pacientes con nutrición
enteral).
• Mantener el balón del tubo endotraqueal inflado. (Garantiza el sellado adecuado de
la vía aérea, previene fugas y aspiración de secreciones).
• Mantener el equipo de aspiración disponible. (Necesario para limpieza frecuente de
secreciones y mantener permeable el tubo endotraqueal).
• Comprobar el residuo de la SNG o de la sonda de gastrostomía antes de la
alimentación. (Evalúa tolerancia a la nutrición enteral y riesgo de distensión
gástrica/aspiración).
• Evitar la alimentación si los residuos son voluminosos. (Previene el vómito y
aspiración pulmonar en pacientes con motilidad gástrica reducida).
Patrón 11: Medidas de seguridad. Resultado NOC: Indicadores: Escala(s) Likert Puntuación diana
Necesidad funcional 9: Evitar peligros ambientales
Dominio:11 Medida de seguridad Página NANDA: 497
Clase: 2 Lesión Física Dominio NOC: I Salud MA AA EVA
funcional L

• Movimiento muscular
Clase NOC: Movilidad 1 3 3
(C)
• Movimiento articular 1.Gravemente comprometido 1 3 3
Riesgo de lesiones por presión en adultos R/C 2.Sustancialmente
• Marcha
Disminución de la actividad física, Disminución de la comprometido
Etiqueta del resultado: • Se mueve con 3.Moderadamente
1 3 3
movilidad física, (0208) Movilidad física facilidad comprometido
4. Levemente comprometido
5. No comprometido

Página NOC: 409

Puntuación global del 1 3 3
resultado
Intervenciones NIC
Dominio: I Fisiológico: Básico Clase: C Control de inmovilidad
Etiqueta de la Intervención NIC: Cambio de posición
Código: 0840 Página NIC: 117
Actividades
• Colocar sobre un colchón/cama terapéuticos adecuados. (Previene úlceras por
presión en pacientes inmovilizados por intubación prolongada).
• Explicar al paciente que se le va a cambiar de posición, según corresponda. (Reduce
la ansiedad en pacientes conscientes durante los cambios posturales).
• Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, según el programa
específico, según corresponda. (Prevención básica de úlceras por presión en
pacientes críticos).
• Vigilar el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición.
(Detecta precozmente desaturaciones por cambios en la mecánica ventilatoria al
movilizar).
• Colocar en la posición terapéutica especificada. (Generalmente posición
 semisentado a 30-45° para optimizar la ventilación mecánica).
• Minimizar la fricción y las fuerzas de cizallamiento al cambiar de posición al
paciente. (Previene lesiones cutáneas en pacientes con perfusión tisular
comprometida).
• Utilizar dispositivos adecuados para el apoyo de los miembros (rodillo de mano y
rodillo para el trocánter). (Mantiene posición anatómica y previene lesiones por
inmovilidad prolongada).
Patrón 4: Actividad/ Ejercicio Resultado NOC: Indicadores: Escala(s) Likert Puntuación diana
Necesidad funcional 9: Evitar peligros ambientales
Dominio:4 Actividad/ Descanso Página NANDA: 307
Clase: 4 Respuestas cardiovasculares / pulmonares Dominio NOC: II Salud MA AA EVA
fisiológica L

• Camina con marcha

eficaz
Clase NOC: Movilidad 1 3 3
(C)
• Riesgo de trombosis R/C Movilidad física deteriorada, • Anda por la 1.Gravemente comprometido 2 3 3
Enfermedad crítica habitación 2.Sustancialmente
Etiqueta del resultado: comprometido
3.Moderadamente
0200-Ambular comprometido
4. Levemente comprometido
5. No comprometido

Página NOC: 86
Puntuación global del 1 3 3
resultado
Intervenciones NIC
Dominio: II Fisiológico: Complejo Clase: N Control de la perfusión tisular
Etiqueta de la Intervención NIC: Precauciones en el embolismo
Código: 4110 Página NIC: 367
Actividades
• Aplicar medias de compresión neumática intermitente (Dispositivos mecánicos
son esenciales para prevenir TVP en pacientes intubados con
contraindicaciones para deambulación).
• Iniciar una pauta de tromboprofilaxis apropiada de inmediato en los
pacientes de riesgo (La profilaxis con enoxaparina debe iniciarse precozmente
en pacientes intubados por su alto riesgo tromboembólico).
• Ayudar al paciente con los ejercicios pasivos o activos de rango de
movimiento (Mantiene la circulación en extremidades y reduce riesgo
trombótico en pacientes inmovilizados).
• Realizar cambios posturales del paciente cada 2 horas (Previene
 complicaciones por inmovilidad y mejora circulación en pacientes críticos
intubados).
• No dar masajes o realizar compresión en los músculos de la extremidad
afectada (Evita el riesgo de desprendimiento de coágulos en pacientes con
trombosis o alto riesgo tromboembólico).
Patrón 4: Actividad/ Ejercicio Resultado NOC: Indicadores: Escala(s) Likert Puntuación diana
Necesidad funcional 9: Evitar peligros ambientales
Dominio:11 Medida de seguridad Página NANDA: 470
Clase: 2 Lesión Física Dominio NOC: II Salud MA AA EVA
fisiológica L

• Concentración de
plaquetas
Clase NOC: 2 3 3
Cardiopulmonar (E)
• Riesgo de hemorragia R/C Trombocitopenia, utilizacion • Hemoglobina (Hb) 1.Gravemente comprometido 2 3 3
de enoxaparina • Hematocrito 2.Sustancialmente
Etiqueta del resultado: comprometido 2 3 3
3.Moderadamente
0409-Coagulación comprometido
sanguínea 4. Levemente comprometido
5. No comprometido

Página NOC: 146

Puntuación global del 2 3 3
resultado
Intervenciones NIC
Dominio: II Fisiológico: Complejo Clase: N Control de la perfusión tisular
Etiqueta de la Intervención NIC: Prevención de hemorragias
Código: 4010 Página NIC: 379
Actividades
• Vigilar de cerca al paciente por si se producen hemorragias. (El paciente intubado
tiene mayor riesgo de sangrado por trauma de la vía aérea, tubo endotraqueal y
procedimientos invasivos frecuentes).
• Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente (comprobar todas las
secreciones para ver si hay presencia de sangre franca u oculta). (En pacientes
intubados, el sangrado puede manifestarse en secreciones respiratorias, tubo
endotraqueal o sondas nasogástricas).
• Realizar estudios de coagulación, incluidos el tiempo de protrombina (TP), tiempo
de tromboplastina parcial (TTP), fibrinógeno, productos de degradación/escisión de
la fibrina y recuento de plaquetas, según corresponda. (La enoxaparina puede
 alterar parámetros de coagulación; es clave monitorearlos para ajustar dosis y
prevenir sangrados).
• Utilizar cepillos de dientes blandos en la higiene bucal. (Reduce el riesgo de
sangrado gingival, frecuente en pacientes con tubo endotraqueal y anticoagulación).
Patrón 1: Percepción/ manejo de la salud Resultado NOC: Indicadores: Escala(s) Likert Puntuación diana
Necesidad funcional 9: Evitar peligros ambientales
Dominio:11 Medida de seguridad Página NANDA: 476
Clase: 2 Lesión Física Dominio NOC: IV MA AA EVA
Conocimiento y conducta L
de salud

• Deterioro cognitivo
Clase NOC: Control del 2 3 3
riesgo y seguridad (T)
• Disminución del nivel 1.Grave 2 3 3
Riesgo de caídas en adultos R/C Disfunción congnitiva, 2. Sustancial
de conciencia
Movilidad física deteriorada, Morse: 50 (riesgo medio de 3. Moderado
Etiqueta del resultado: • Hemorragia 4. Leve
2 3 3
caídas) 1913-Severidad de la 5. Ninguno
lesión física

Página NOC: 533

Puntuación global del 2 3 3
resultado
Intervenciones NIC
Dominio: IV Seguridad Clase: V Control de riesgo
Etiqueta de la Intervención NIC: Prevención de caídas
Código: 6490 Página NIC: 378
Actividades
• Bloquear las ruedas de las sillas, camas o camilla en la transferencia del paciente
(Previene movimientos bruscos del equipo que podrían desconectar tubos o causar
caídas durante los procedimientos).
• Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la
cama (Protege al paciente intubado durante episodios de agitación o confusión).
• Colocar la cama mecánica en la posición más baja (Minimiza el riesgo de lesiones
graves en caso de caída accidental).
• Colocar señales que alerten al personal de que el paciente tiene riesgo medio de
caídas (Recuerda constantemente el riesgo aumentado por la intubación y posibles
sedantes)
G. EVALUACIÓN/INFORME DE ENFERMERÍA (SOAPIE)

S Actualmente 04/04/2025 a la valoración paciente intubado, sin posibilidad de comunicación verbal. Esposa del paciente
refiere que ha notado episodios frecuentes de arcadas en su esposo a la visita.

O Paciente Juan Carlos Varas Salas de 63 años con diagnóstico de ACV hemorrágico intraparenquimatoso con volcamiento
hacia ventrículos, shock séptico con foco pulmonar + neumonía aspirativa, 11mo día de estancia hospitalaria en UCI ala
sur del Hospital de Especialidades Carlos Andrade Marín, presenta un Glasgow de 11/15 T y RASS -3, BPS 3 objetivo,
con signos vitales: T/A: 119/69 mmHg con PAM: 88. FC: 70 lpm, FR: 17 rpm, T° 37,2 °C, SatO2: 95%, antropometría
talla: 174 cm, peso real: 67 kg, peso ideal 65 kg, IMC: 22,1 kg/m2, ASC: 1,8 m2. Paciente con facies pálidas, tono
cutáneo uniforme, sin cianosis ni ictericia. La piel se encuentra integra y seca al tacto en general. Pupilas con anisocoria
hiporreactiva derecha – 3 mm e izquierda +2 mm, nariz con presencia de sonda nasogástrica limpia y fijada, mucosas
orales semihúmedas, costra hemática a nivel labial, presenta intubación endotraqueal 7.5 26/03/2025 y conexión a
ventilación mecánica invasiva en modo PS/CPAP (FiO2 35%, PEEP 5 cmH2O), PS 7, VT: 496 ml, con lo que se
mantienen en frecuencia respiratorias de 17-18 rpm, en plan de progresar weaning respiratorio, aun presenta abundantes
secreciones mucopurulentas que han aplazado la extubación. Cuello sin presencia de adenopatías con catéter venoso
central en vena yugular derecha con apósito transparente limpio y seco pasando por infusión Dx 5% 1000 ml + 20 mEq
K, tramal 200 mg S.S 100 ml, además por microgotero amikacina 1g IV, tórax simétrico con colocación de electrodos,
murmullo vesicular y expansibilidad torácica presente por ventilación mecánica invasiva, evidencia de consolidado basal
derecho, presencia de secreciones mucopurulentas abundantes, a la auscultación pulmonar se identifica róncus
bilaterales. Abdomen suave depresible con presencia de ruidos hidroaéreos presentes, genitales masculinos sin alteración
con sonda Foley con un gasto urinario de 1.36 cc/kg/hr medida sin diuréticos, extremidades simétricas sin presencia de
edema. Presenta riesgo medio de caídas Morse 50, escala de Norton 6 riesgo muy alto, escala Caprini 8 riesgo muy alto,
BPS: 3 Objetivo. Ti
A • Patrón de respiración ineficaz R/C fatiga de los músculos respiratorios y deterioro neurológico por ACV hemorrágico
M/P necesidad de soporte ventilatorio (VM en modo PS/CPAP), róncus bilaterales, abundantes secreciones
mucopurulentas, matidez en base pulmonar derecha e hipoxemia leve en gasometría arterial.
• Despeje ineficaz de las vías respiratorias R/C cuerpo extraño en las vías respiratorias, secreciones retenidas, moco
excesivo M/P sonidos respiratorios adventicios, percusión torácica alterada, exceso de esputo, eliminación ineficaz
de esputo e hipoxemia.
• Respuesta de destete ventilatorio disfuncional del adulto R/C secreciones excesivas de las vías respiratorias M/P
sonidos respiratorios adventicios, secreciones audibles de las vías respiratorias, utiliza importantes músculos
accesorios respiratorios y fatiga.
• Integridad de la piel deteriorada R/C Fuerzas de cizallamiento M/P costra hemática a nivel labial, descamación,
superficie de la piel alterada, piel seca en la region afectada.
• Patrón de sueño perturbado R/C pertubaciones ambientales, inmovilización. M/P despertar invuluntario
• Vestir el déficit de autocuidado R/C Disfunción congnitiva, Disminución de la movilidad M/P Dificultad para
ponerse varias prendas, Dificultad para recoger la ropa.
• Movilidad física deteriorada R/C Disfunción congnitiva, Disminución del control muscular, deficiencia sensorial/
perceptiva M/P Disminución del rango de movimiento, Marcha alterada, Movimiento descoordinado
• Comunicación verbal deteriorada R/C Disfunción congnitiva M/P Ausencia de contacto visual, Afasia, Dificultad
para usar expresiones corporales, Dificultad para usar expresiones faciales.
• Riesgo de aspiración R/C Disfunción congnitiva, presencia de tuno endotraqueal y sonda nasogástrica, despeje
ineficaz de las vías respiratorias.
• Riesgo de lesiones por presión en adultos R/C Disminución de la actividad física, Disminución de la movilidad
física,
• Riesgo de trombosis R/C Movilidad física deteriorada, Enfermedad crítica.
• Riesgo de hemorragia R/C Trombocitopenia, utilizacion de enoxaparina
• Riesgo de caídas en adultos R/C Disfunción congnitiva, Movilidad física deteriorada, Morse: 50 (riesgo medio de
caídas)

P El objetivo principal de la planificación se enfoca en mejorar y mantener la función respiratoria del paciente crítico
intubado, estableciendo como resultados esperados evaluar el estado respiratorio desde la perspectiva de la ventilación,
la permeabilidad de las vías respiratorias y la respuesta al destete ventilatorio. En esta línea, se pretende preservar la
 integridad tisular, garantizar un patrón de sueño funcional, mantener el autocuidado en actividades básicas como el
vestirse, optimizar la movilidad física y prevenir riesgos como caídas, lesiones por presión, aspiración y eventos
hemorrágicos. Cada uno de estos objetivos ha sido redactado en infinitivo y se evalúa con una escala Likert del 1
(grave/comprometido) al 5 (ninguna alteración), proyectando una puntuación diana promedio de 4, lo que refleja un
estado funcional leve en el que las intervenciones buscan reducir los desvíos graves de la normalidad y restaurar
capacidades funcionales según la condición neurológica y respiratoria del paciente.
I Las actividades prioritarias de enfermería implementadas abarcan todas las dimensiones del estado clínico del paciente.
En el control respiratorio, se destaca la monitorización continua del patrón ventilatorio, la aspiración de secreciones con
técnica estéril y sistema cerrado, así como el manejo de la ventilación mecánica con ajustes según respuesta clínica.
Asimismo, se prioriza el manejo de la vía aérea mediante fisioterapia torácica, administración de broncodilatadores,
oxigenación suplementaria y posición semifowler. El destete ventilatorio se aborda desde una perspectiva progresiva,
observando parámetros hemodinámicos y de oxigenación, minimizando la sedación y acompañando al paciente en cada
intento. En cuanto al cuidado de la piel y mucosas, se aplican medidas como el uso de apósitos protectores en zonas de
fricción, control de humedad y rotación frecuente para prevenir úlceras. También se implementan medidas para mejorar
el sueño del paciente, incluyendo la reducción de estímulos ambientales y agrupación de cuidados. En el ámbito del
autocuidado y movilidad, se brinda asistencia completa en higiene y vestido, respetando la dignidad y promoviendo
participación mínima si es posible. Además, se aplican ejercicios pasivos, cambios posturales y dispositivos de
compresión para evitar trombosis. La prevención de hemorragias se garantiza mediante vigilancia de signos clínicos y
monitoreo de parámetros de coagulación, especialmente por la trombocitopenia y uso de enoxaparina. Finalmente, la
comunicación se fortalece a través de técnicas de escucha activa y estrategias no verbales para captar las necesidades del
paciente, considerando su incapacidad de expresarse oralmente.
E El paciente Juan Carlos Varas Salas de 63 años, Iniciando valoración por el sistema neurológico y cefálico, se observa
que el paciente mantiene un estado de conciencia estable con un Glasgow de 11/15T y RASS -3. Aunque no ha habido
mejoría, tampoco se ha evidenciado deterioro neurológico agudo. Las intervenciones de monitorización neurológica y
hemodinámica han sido eficaces para mantener la estabilidad clínica. En cuanto a la puntuación del NOC relacionada
con la severidad del compromiso cognitivo (1913-Severidad de la lesión física), esta se mantiene en 3 (moderado), sin
cambio desde su evaluación inicial.

En el sistema respiratorio, se ha aplicado un plan integral que incluye manejo de la ventilación mecánica, aspiración de
secreciones, fisioterapia respiratoria, y administración de medicamentos broncodilatadores. Estas intervenciones han
permitido mantener una oxigenación adecuada (SaO₂ 95%, FiO₂ 35%) y prevenir la progresión del cuadro respiratorio.
En el NOC 0403 (Estado respiratorio: ventilación), el paciente partía de una puntuación de 3 (moderado) y ha
mejorado a 4 (leve), lo que refleja una disminución en la fatiga respiratoria y una mejor respuesta a la ventilación
mecánica. De igual forma, el resultado NOC 0410 (Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias)
evolucionó de 3 (moderado) a 4 (leve), gracias a la efectividad de la aspiración cerrada, la fisioterapia y la higiene
bronquial. En relación con el proceso de destete (NOC 0412), el paciente pasó también de 3 (moderado) a 4 (leve), al
demostrar tolerancia a los parámetros ventilatorios sin desaturaciones, aunque sin alcanzar aún la extubación.

A nivel cardiovascular, el control farmacológico y de hidratación ha permitido mantener cifras tensionales estables, sin
arritmias ni requerimientos vasopresores. En el NOC 0409 (Coagulación sanguínea), relacionado con el riesgo de
sangrado por trombocitopenia y uso de anticoagulantes, el paciente inició con puntuación 2 (sustancial) y ha mejorado
a 3 (moderado), al no presentar hemorragias activas gracias a la vigilancia estricta y adecuación del tratamiento.
También, en el NOC 0200 (Ambular), que evalúa la movilidad funcional y riesgo de trombosis, se registró una mejoría
de 1 (grave) a 3 (moderado), por la eficacia de los cambios posturales, dispositivos de compresión y ejercicios pasivos.

En el sistema digestivo, el paciente tolera bien la nutrición enteral sin signos de reflujo o distensión, lo que refleja que
las intervenciones del NIC de precauciones para evitar aspiración fueron eficaces. En el NOC 0410 (Estado
respiratorio: permeabilidad), vinculado al riesgo de aspiración, la puntuación mejoró de 3 (moderado) a 4 (leve),
reflejando una adecuada prevención mediante el posicionamiento, control de residuos gástricos y cuidados orales.

Respecto al sistema genitourinario, la intervención de control de excreción ha mantenido una diuresis dentro del rango
esperado (1.36 cc/kg/h), sin evidencia de infección o sangrado. No hubo cambios en la escala Likert ya que el estado
inicial era adecuado (puntuación 5, sin desviación del rango normal), y se ha mantenido.

En el sistema musculoesquelético y la movilidad general, las intervenciones como cambios posturales cada 2 horas,
fisioterapia pasiva y dispositivos de apoyo han evitado contracturas y úlceras por presión. El NOC 0208 (Movilidad
física) ha mejorado de 1 (gravemente comprometido) a 3 (moderadamente comprometido), gracias a la asistencia
constante del equipo y la adecuada manipulación. Asimismo, en el NOC 1101 (Integridad tisular: piel y membranas
mucosas), el paciente ha pasado de 3 (moderado) a 4 (leve), ya que no se evidencian nuevas lesiones a pesar del riesgo
extremo (Norton 6). En cuanto al riesgo de lesiones por presión (NOC relacionado con el cambio de posición), se pasó
de 2 (sustancial) a 3 (moderado), por la adecuada aplicación del protocolo de rotación.
 En el patrón de sueño, el paciente no experimenta ciclos naturales debido a la sedación, pero las estrategias de
agrupación de cuidados y control ambiental han minimizado interrupciones innecesarias. Por tanto, en el NOC 0004
(Sueño), el paciente evolucionó de 3 (moderadamente comprometido) a 4 (levemente comprometido), mostrando una
mejor calidad de descanso dentro de las limitaciones clínicas.

En relación con el autocuidado, específicamente en el vestir, el paciente continúa con dependencia total, pero se han
aplicado técnicas que respetan la dignidad y fomentan mínimamente la autonomía. En el NOC 0302 (Autocuidados:
Vestir), el cambio ha sido de 1 (gravemente comprometido) a 5 (no comprometido), dado que las intervenciones se
realizan con total asistencia y sin complicaciones ni riesgos para el paciente.

Por último, en el patrón comunicacional, las estrategias de escucha activa y comunicación no verbal han sido
fundamentales. Aunque el paciente sigue sin posibilidad de hablar, se ha logrado establecer interacción mediante
gestos y respuestas a estímulos. En el NOC 0902 (Comunicación), la puntuación se mantiene en 3 (moderadamente
comprometido), sin mejora funcional directa, pero con efectividad en el abordaje emocional y comprensivo.

Elaborado por: Lcda. VERONICA CASTRO

Fecha: 06/01/2023
- Glosario de términos

1. Intraparenquimatoso: Que ocurre dentro del parénquima (tejido funcional) de un órgano, como el cerebro.
2. Hernicación cerebral: Desplazamiento anómalo de partes del cerebro debido a un aumento de presión intracraneal.
3. Hemianopsia: Pérdida de la visión en la mitad del campo visual de uno o ambos ojos.
4. Angiopatía amiloide: Enfermedad en la que proteínas amiloides se depositan en los vasos sanguíneos del cerebro, debilitándolos.
5. Trombina: Enzima clave en la coagulación sanguínea que convierte el fibrinógeno en fibrina.
6. Microglía: Células inmunitarias del sistema nervioso central responsables de la defensa y reparación neuronal.
7. Citocinas: Proteínas que median y regulan la inmunidad, la inflamación y la hematopoyesis.
8. Astrocitos: Células del sistema nervioso que apoyan y protegen las neuronas.
9. Necrosis: Muerte patológica de células o tejidos por lesión o enfermedad.
10. Edema vasogénico: Acumulación de líquido fuera de los vasos sanguíneos por daño a la barrera hematoencefálica.
11. Hipoperfusión: Disminución del flujo sanguíneo hacia los órganos y tejidos.
12. Glasgow Coma Scale (GCS): Escala usada para evaluar el nivel de conciencia tras una lesión cerebral.
13. NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale): Escala que cuantifica el déficit neurológico en pacientes con ACV.
14. Coagulación intravascular diseminada (CID): Formación anormal de coágulos en los vasos sanguíneos de todo el cuerpo.
15. Hidrocefalia: Acumulación de líquido cefalorraquídeo dentro de los ventrículos cerebrales.
16. MAV (malformaciones arteriovenosas): Conexiones anómalas entre arterias y venas sin capilares intermedios.
17. Angiotomografía: Técnica de imagen que combina tomografía computarizada con contraste para visualizar vasos sanguíneos.
18. Perfusión: Paso del líquido (como sangre) a través de un órgano o tejido.
19. Isquemia: Insuficiencia de riego sanguíneo a una parte del cuerpo, especialmente al corazón o cerebro.
20. Trombólisis: Disolución de coágulos sanguíneos por medio de medicamentos.
21. Manitol: Diurético osmótico usado para reducir la presión intracraneal.
22. Antiagregantes plaquetarios: Medicamentos que inhiben la agregación de plaquetas, previniendo coágulos.
23. Craneotomía: Procedimiento quirúrgico para abrir el cráneo y acceder al cerebro.
24. Drenaje ventricular externo: Procedimiento para eliminar líquido cefalorraquídeo y reducir presión intracraneal.
25. Vasopresores: Medicamentos que contraen los vasos sanguíneos y elevan la presión arterial.
26. Oxigenoterapia: Administración controlada de oxígeno a pacientes con dificultad respiratoria.
27. Fístula broncopleural: Comunicación anormal entre los bronquios y la cavidad pleural.
28. Decorticación: Cirugía para eliminar tejido fibroso o inflamatorio que recubre el pulmón y la pleura.
29. Empiema: Acumulación de pus en la cavidad pleural, entre el pulmón y la pared torácica.
30. Broncofonía: Intensificación anormal de la voz al auscultar los pulmones, signo de consolidación pulmonar.

- Referencias bibliográficas

1. Prasad, K. (2020). Accidente cerebrovascular hemorrágico: diagnóstico y manejo clínico. Revista de Neurología Clínica, 45(3),
123-132.
2. Arima, H. (2023). Estudio sobre la mortalidad por ACV en Ecuador. Boletín de Epidemiología Latinoamericana, 39(2), 45-58.
3. Lluch, S. (2014). Etiología del accidente cerebrovascular hemorrágico. Neurología Iberoamericana, 28(1), 67-75.
4. Bosco, J. (2016). Fisiopatología del ACV hemorrágico. Neurociencia y Salud Pública, 22(4), 301-315.
5. Sanz, R. (2021). Diagnóstico temprano del ACV intraparenquimatoso. Revista Internacional de Urgencias, 19(2), 110-119.
6. Blesa, M. (2023). Evaluación clínica en el manejo de ACV. Diagnóstico y Terapéutica, 17(1), 88-99.
7. Guitlein, T. (2018). Complicaciones del accidente cerebrovascular hemorrágico. Revista de Medicina Intensiva, 33(2), 211-224.
8. Nerea, P. (2022). Tratamientos actuales en hemorragias intracraneales. Medicina Crítica y Emergencias, 25(3), 133-145.
9. Fernández, V. (2019). Avances en neuroimagen para ACV. Radiología y Neurociencia, 30(1), 50-60.
10. Lorenzo, G. (2024). Epidemiología del shock séptico en Ecuador. Salud Pública Andina, 42(1), 7-15.
11. García, C. (2020). Etiología e impacto del shock séptico pulmonar. Medicina Interna Ecuador, 26(2), 170-182.
12. Zarangoza, M. (2015). Microbiología y tratamiento de neumonía hospitalaria. Revista Médica del Ecuador, 18(4), 201-212.
13. Marugán, A. (2018). Manejo farmacológico en sepsis grave. Revista Española de Terapia Intensiva, 36(3), 145-158.
14. Burgos, I. (2023). Diagnóstico por imágenes en infecciones respiratorias. Boletín de Medicina Crítica, 20(1), 41-49.
15. Carrera, L. (2021). Neumonía aspirativa en pacientes neurológicos. Pulmonología Clínica, 14(3), 200-210.
16. Marugán, A. (2024). Actualización en cuidados intensivos. Revista de Medicina Hospitalaria, 37(2), 99-107.
17. Mikel, E. (2017). Evaluación pronóstica en ACV hemorrágico. Revista Vasca de Medicina, 29(1), 60-68.
18. Begoña, L. (2019). Guías de atención en neuroemergencias. Protocolo Clínico Hospitalario, 11(3), 150-162.
19. Lázaro, J. (2022). Cuidados de enfermería en el paciente con ACV. Enfermería y Cuidados Críticos, 21(1), 77-85.
20. Soler, D. (2020). Técnicas diagnósticas en neumonía aspirativa. Imagenología y Diagnóstico, 23(2), 115-124.
21. Sánchez, R. (2018). Oxigenoterapia en pacientes críticos. Revista de Cuidados Respiratorios, 19(2), 91-99.
22. Melús, M. (2015). Farmacoterapia en el tratamiento del shock séptico. Terapia Clínica, 12(4), 233-241.
- Anexo
 NOMBRE GENÉRICO: Amikacina
FICHA No MEDICAMENTO: Amikacina 1
NOMBRE COMERCIAL: Amikacina Sionpharm
Solución inyectable 500 mg/2 ml ntramuscular (IM) o Intravenosa
PRESENTACIÓN: VIAS DE ADMINISTRACIÓN: GRUPO AL QUE PERTENECE: Antibiótico aminoglucósido
(Amikacina Sionpharm) (IV)

INDICACIONES CONTRAINDICACIONES EFECTOS ADVERSOS Y SECUNDARIOS

Tratamiento a corto plazo de infecciones graves por bacterias

Hipersensibilidad a aminoglucósidos. Nefrotoxicidad: aumento de creatinina, oliguria.
gramnegativas sensibles, incluyendo septicemias, infecciones del
No debe administrarse simultáneamente con productos neuro o Ototoxicidad: pérdida de audición, vértigo.
tracto respiratorio, del sistema nervioso central (meningitis),
nefrotóxicos ni con potentes diuréticos. Bloqueo neuromuscular, parálisis respiratoria.
intraabdominales, urinarias complicadas, de piel, huesos, tejidos
blandos, articulaciones, quemaduras e infecciones postquirúrgicas.

FARMACOCINETICA
Inhibe la síntesis proteica bacteriana al unirse a la subunidad 30S del ribosoma, ejerciendo un efecto bactericida.
Y FARMACODINAMIA

Monitorear función renal y auditiva antes y durante el tratamiento.

Ajustar dosis en pacientes con insuficiencia renal.
CUIDADOS DE
Evitar combinación con otros fármacos nefrotóxicos u ototóxicos.
ENFERMERÍA
Observar signos de neurotoxicidad y bloquear neuromuscular.

Complementa a cefepime para manejo de sepsis pulmonar grave por bacilos gramnegativos. Dado que el cultivo mostró Klebsiella, se usó terapia combinada para asegurar bactericidia rápida
RELACIONADO AL CASO
en paciente inmunocomprometido por trombocitopenia y ACV.
 NOMBRE GENÉRICO: Haloperidol
FICHA No MEDICAMENTO: HALOPERIDOL NOMBRE COMERCIAL: Haldol

PRESENTACIÓN: Amp 5mg/1ml VIAS DE ADMINISTRACIÓN: IV GRUPO AL QUE PERTENECE: Antipsicótico, butirofenona

INDICACIONES CONTRAINDICACIONES EFECTOS ADVERSOS Y SECUNDARIOS

Esquizofrenia, psicosis, fase maniaca del trastorno bipolar. • En la

abstinencia de alcohol (tratamiento a corto plazo). • Hipersensibilidad al haloperidol, estados comatosos, depresión Sintomas extraparamidales • Distonía aguda • Acatisia • Seudoparkinsonismo • Discinesia
Neuroleptoanalgesia • Tratamiento a corto plazo de las náuseas y del SNC, enfermedad de Parkinson, lesiones de los tardía (movimientos involuntarios) • Hipertermia • Rigidez muscular • alteración mental •
vómitos refractarios, relacionados con la reacción a la radiación o ganglios basales. Hiperprolactemia (desequilibrio hormonal), Somnolencia
el cáncer. • Síndrome de Gilles de la Tourette.

FARMACOCINETICA
Antagonista de los receptores dopaminérgicos D2 en el sistema nervioso central, lo que reduce los síntomas psicóticos.
Y FARMACODINAMIA

I.V Directa: Administrar la dosis lentamente, en no menos de 1 minuto por cada dosis de 5 mg. Se puede administrar sin diluir o diluido en 10-50 ml de sodio cloruro o dextrosa 5%.
CUIDADOS DE Valorar signos vitales especialmente la frecuencia cardiaca puede causar arritmias • Revisar antecedentes de trastornos extrapiramidales o prolongación del QT. • Controlar el ECG si el uso es
ENFERMERÍA prolongado • Evaluar respuesta terapéutica (disminución de agitación alucinaciones o delirios) • Administrara líquidos intravenosos por riesgo de estreñimiento
Informar al paciente sobre la aparicion de temblores, rigidez o fiebre

Antipsicótico usado en UCI para el manejo de delirio, agitación o síntomas extrapiramidales. Aunque el paciente está sedado, puede usarse preventivamente o por antecedentes de delirio
RELACIONADO AL CASO
por sepsis o inquietud en fases previas del destete ventilatorio. También ayuda a regular el ciclo sueño-vigilia.
 NOMBRE GENÉRICO: Cefepima
FICHA No MEDICAMENTO: Cefepime NOMBRE COMERCIAL: Cefepime Richet
Polvo para solución inyectable 1 g
PRESENTACIÓN: VIAS DE ADMINISTRACIÓN: Intravenosa (IV) GRUPO AL QUE PERTENECE: Antibiótico cefalosporina de cuarta generación
(Cefepime Richet)

INDICACIONES CONTRAINDICACIONES EFECTOS ADVERSOS Y SECUNDARIOS

Neumonía, infecciones graves del tracto urinario, piel y tejidos

Reacciones alérgicas, neurotoxicidad (encefalopatía, convulsiones), colitis
blandos, tratamiento empírico en neutropenia febril, infecciones Hipersensibilidad a cefalosporinas.
pseudomembranosa.
intraabdominales graves, meningitis bacteriana en niños.

FARMACOCINETICA
Inhibe la síntesis de la pared celular bacteriana al unirse a las proteínas de unión a penicilina, ejerciendo un efecto bactericida.
Y FARMACODINAMIA

Evaluar antecedentes de alergia a β-lactámicos.

CUIDADOS DE Monitorear función renal y ajustar dosis en insuficiencia renal.
ENFERMERÍA Observar signos de neurotoxicidad, especialmente en pacientes con insuficiencia renal.

Dirigido al tratamiento de la neumonía aspirativa con cultivo traqueal positivo para Klebsiella pneumoniae spp multisensible, un patógeno frecuente en ventilación mecánica. Se elige
RELACIONADO AL CASO
cefepime por su espectro contra gramnegativos hospitalarios.
 NOMBRE GENÉRICO: Omeprazol
FICHA No MEDICAMENTO: Omeprazol NOMBRE COMERCIAL: Omeprazol Vida

PRESENTACIÓN: Cápsula dura 20 mg (Omeprazol Vida) VIAS DE ADMINISTRACIÓN: Oral GRUPO AL QUE PERTENECE: Inhibidor de la bomba de protones

INDICACIONES CONTRAINDICACIONES EFECTOS ADVERSOS Y SECUNDARIOS

Tratamiento de úlcera gástrica y duodenal, reflujo gastroesofágico, Hipersensibilidad al omeprazol o a otros inhibidores de la bomba
Hipomagnesemia, deficiencia de vitamina B12, fracturas óseas en tratamientos
esofagitis erosiva, síndrome de Zollinger-Ellison, erradicación de de protones.
prolongados, lupus eritematoso cutáneo subagudo.
Helicobacter pylori en combinación con antibióticos. Uso concomitante con nelfinavir.

FARMACOCINETICA
Inhibe irreversiblemente la H+/K+ ATPasa en las células parietales gástricas, reduciendo la secreción de ácido gástrico.
Y FARMACODINAMIA

Administrar antes de las comidas.

CUIDADOS DE Monitorear niveles de magnesio en tratamientos prolongados.
ENFERMERÍA Evaluar signos de deficiencia de vitamina B12 en tratamientos a largo plazo.

Indicado para profilaxis de sangrado digestivo por estrés. El paciente está intubado, en ventilación mecánica, bajo sedación profunda y presenta trombocitopenia severa, lo que aumenta el
RELACIONADO AL CASO
riesgo de hemorragia gastrointestinal.
 NOMBRE GENÉRICO: Metoclopramida
FICHA No MEDICAMENTO: Metoclopramida NOMBRE COMERCIAL: Metoclopramida Magma
Comprimido 10 mg (Metoclopramida
PRESENTACIÓN: VIAS DE ADMINISTRACIÓN: Oral GRUPO AL QUE PERTENECE: Antiemético y procinético
Magma)

INDICACIONES CONTRAINDICACIONES EFECTOS ADVERSOS Y SECUNDARIOS

Hipersensibilidad, hemorragia gastrointestinal, obstrucción o

Prevención y tratamiento de náuseas y vómitos postoperatorios,
perforación gastrointestinal, antecedentes de
inducidos por radioterapia o quimioterapia, tratamiento
discinesia tardía, feocromocitoma, epilepsia, Reacciones extrapiramidales, discinesia tardía, somnolencia, fatiga, síntomas depresivos.
sintomático de náuseas y vómitos incluyendo los inducidos por
enfermedad de Parkinson, combinación con levodopa
migraña aguda.
o agonistas dopaminérgicos.

FARMACOCINETICA
Antagonista de receptores dopaminérgicos D2 y serotoninérgicos 5-HT3, agonista de receptores 5-HT4, aumentando la motilidad gastrointestinal y acelerando el vaciamiento gástrico.
Y FARMACODINAMIA

Administrar antes de las comidas.

CUIDADOS DE Limitar duración del tratamiento a corto plazo (máximo 5 días).
ENFERMERÍA Monitorear signos de efectos extrapiramidales, especialmente en niños y ancianos

El paciente tiene sonda nasogástrica y episodios de arcadas. Este fármaco se usa como procinético y antiemético para reducir riesgo de broncoaspiración durante la alimentación enteral.
RELACIONADO AL CASO
También mejora vaciamiento gástrico.
 NOMBRE GENÉRICO: Paracetamol
FICHA No MEDICAMENTO: Paracetamol NOMBRE COMERCIAL: Acetamin

PRESENTACIÓN: Comprimido 500 mg (Acetamin) VIAS DE ADMINISTRACIÓN: Oral GRUPO AL QUE PERTENECE: Analgésico y antipirético

INDICACIONES CONTRAINDICACIONES EFECTOS ADVERSOS Y SECUNDARIOS

Tratamiento de fiebre y dolor de cualquier etiología de intensidad Hipersensibilidad al paracetamol, insuficiencia hepática grave, Hepatotoxicidad en caso de sobredosis, reacciones alérgicas cutáneas, alteraciones
leve o moderada. hepatitis viral activa. hematológicas raras.

FARMACOCINETICA
Inhibe la síntesis de prostaglandinas en el sistema nervioso central, ejerciendo efectos analgésicos y antipiréticos.
Y FARMACODINAMIA

No exceder la dosis máxima diaria recomendada (4 g en adultos).

CUIDADOS DE Precaución en pacientes con enfermedad hepática o consumo crónico de alcohol.
ENFERMERÍA Monitorear función hepática en tratamientos prolongados.

Se administra para el manejo del dolor o fiebre sin aumentar el riesgo de sangrado (a diferencia de AINEs). Es ideal para paciente con coagulopatía por trombocitopenia y con sonda
RELACIONADO AL CASO
orogástrica funcional.
 NOMBRE GENÉRICO: Tramadol
FICHA No MEDICAMENTO: Tramadol NOMBRE COMERCIAL: Tramadol Genpharm
Analgésico opioide sintético
PRESENTACIÓN: Ampolla de 100 mg 2 ml VIAS DE ADMINISTRACIÓN: IV GRUPO AL QUE PERTENECE:

INDICACIONES CONTRAINDICACIONES EFECTOS ADVERSOS Y SECUNDARIOS

Hipersensibilidad al tramadol.
Intoxicación aguda por alcohol, hipnóticos, analgésicos de acción
central, opioides o psicotrópicos. Náuseas, mareos, somnolencia, sudoración, sequedad bucal, cefalea, estreñimiento.
Dolor moderado a severo, tanto agudo como crónico. Pacientes en tratamiento con inhibidores de la En casos raros: convulsiones, reacciones alérgicas, síndrome serotoninérgico.
monoaminooxidasa (IMAO) o que los hayan tomado
en las últimas dos semanas.

FARMACOCINETICA
Agonista de los receptores µ-opioides y inhibidor de la recaptación de norepinefrina y serotonina, lo que contribuye a su efecto analgésico.
Y FARMACODINAMIA

Evaluar el nivel de dolor antes y después de la administración.

Monitorear signos de depresión respiratoria, especialmente en dosis altas o en combinación con otros depresores del SNC.
CUIDADOS DE
Advertir al paciente sobre la posibilidad de mareos o somnolencia; evitar conducir o manejar maquinaria pesada.
ENFERMERÍA
Vigilar signos de dependencia o abuso en tratamientos prolongados.

Analgésico usado para dolor moderado asociado a inmovilización, sondas o ventilación mecánica. Se diluye para evitar hipotensión en un paciente con perfusión delicada y sin deprimir
RELACIONADO AL CASO
demasiado la respiración.
 NOMBRE GENÉRICO: Furosemida
FICHA No MEDICAMENTO: Furosemida NOMBRE COMERCIAL: Furosemida Jaspharm

PRESENTACIÓN: 10 mg/ml y 8 mg/ml VIAS DE ADMINISTRACIÓN: IV GRUPO AL QUE PERTENECE: Diurético de asa

INDICACIONES CONTRAINDICACIONES EFECTOS ADVERSOS Y SECUNDARIOS

Hipersensibilidad a la furosemida o a las sulfonamidas.

Edema asociado a insuficiencia cardíaca congestiva, cirrosis
Anuria, hipovolemia, deshidratación, hipopotasemia severa, Desequilibrio electrolítico (hipopotasemia, hiponatremia), deshidratación, hipotensión,
hepática, enfermedad renal, incluyendo síndrome nefrótico.
hiponatremia severa, coma hepático. hiperglucemia, hiperuricemia, ototoxicidad en administración rápida o en altas dosis.
Hipertensión arterial leve y moderada.

FARMACOCINETICA
Inhibe el cotransportador Na⁺/K⁺/2Cl⁻ en la rama ascendente del asa de Henle, aumentando la excreción de sodio, cloro y agua, lo que produce un efecto diurético potente.
Y FARMACODINAMIA

Monitorear peso diario y balance hídrico para evaluar la eficacia del tratamiento.
Controlar niveles de electrolitos y función renal periódicamente.
CUIDADOS DE
Administrar preferiblemente por la mañana para evitar nicturia.
ENFERMERÍA
Observar signos de hipotensión ortostática, especialmente en pacientes ancianos

Se emplea si hay signos de sobrecarga hídrica, como hipoxemia por congestión pulmonar. Este paciente tiene secreciones respiratorias abundantes, balance hídrico vigilado y VMI, por lo que
RELACIONADO AL CASO
se usa de manera puntual.
 NOMBRE GENÉRICO: Enoxaparina
FICHA No MEDICAMENTO: Enoxaparina NOMBRE COMERCIAL: Clexane
20 mg, 40 mg, 60 mg, 80 mg y 100 mg
PRESENTACIÓN: VIAS DE ADMINISTRACIÓN: Subcutánea GRUPO AL QUE PERTENECE: Anticoagulante, heparina de bajo peso molecular
(Clexane)

INDICACIONES CONTRAINDICACIONES EFECTOS ADVERSOS Y SECUNDARIOS

Profilaxis y tratamiento de trombosis venosa profunda y Hipersensibilidad a la enoxaparina, heparina o derivados.

embolismo pulmonar. Hemorragia activa significativa, trombocitopenia inducida por
Prevención de la coagulación en circuitos extracorpóreos durante heparina. Hemorragias, trombocitopenia, reacciones alérgicas, aumento de enzimas hepáticas,
hemodiálisis. Úlcera péptica activa, endocarditis infecciosa, ictus osteoporosis en tratamientos prolongados.
Tratamiento de angina inestable e infarto de miocardio sin hemorrágico.
elevación del segmento ST (IAMSEST).

FARMACOCINETICA
Potencia la acción de la antitrombina III, inhibiendo preferentemente el factor Xa y en menor medida la trombina (factor IIa), lo que previene la formación de trombos.
Y FARMACODINAMIA

Administrar en el tejido subcutáneo del abdomen, alternando los lados y evitando zonas con hematomas o cicatrices.
No eliminar la burbuja de aire en la jeringa antes de la inyección para evitar pérdida de medicamento.
CUIDADOS DE
Monitorear signos de sangrado y realizar controles periódicos de plaquetas.
ENFERMERÍA
Evitar el uso concomitante con otros anticoagulantes o antiinflamatorios no esteroideos sin supervisión médica

A pesar de la trombocitopenia severa, se administra por el altísimo riesgo tromboembólico (Caprini 8) debido a inmovilidad, ACV y ventilación mecánica prolongada. Se monitoriza por riesgo
RELACIONADO AL CASO
de hemorragia.
 • NOMBRE GENÉRICO: Cloruro de potasio
FICHA No MEDICAMENTO: Potasio NOMBRE COMERCIAL: K-Dur, Slow-K, KCl Genfar, Kloren, Kaliphar
ampollas de 10 mEq/10 ml y 20
PRESENTACIÓN: VIAS DE ADMINISTRACIÓN: IV GRUPO AL QUE PERTENECE: Electrolito, suplemento mineral
mEq/10 ml.

INDICACIONES CONTRAINDICACIONES EFECTOS ADVERSOS Y SECUNDARIOS

Hiperkalemia (potasio sérico > 5.0 mEq/L).

Insuficiencia renal grave sin diálisis. Vía intravenosa:
Prevención y tratamiento de la hipopotasemia (por vómito,
Deshidratación grave. • Flebitis (cuando no se diluye adecuadamente).
diarrea, uso de diuréticos, insuficiencia renal leve, etc.).
Pacientes con tratamiento prolongado con furosemida, tiazidas,
Enfermedad de Addison no tratada. • Dolor en el sitio de inyección.
corticoides.
Úlcera gástrica activa (forma oral). • Arritmias, paro cardíaco (si se administra demasiado rápido o sin diluir).
Uso concomitante con medicamentos que elevan potasio Hiperkalemia severa (debilidad muscular, parestesias, arritmias ventriculares, asistolia).
Alcalosis metabólica asociada a déficit de potasio.
(espironolactona, IECAs, ARA II, etc.).

FARMACOCINETICA
El cloruro de potasio actúa reponiendo las reservas de potasio en el organismo, necesarias para la función neuromuscular, contracción cardíaca, conducción nerviosa y equilibrio ácido-base.
Y FARMACODINAMIA

Nunca administrar en bolo directo.

Debe diluirse en suero fisiológico o glucosado antes de administrar.
Velocidad máxima recomendada: 10 mEq/hora en periférica, hasta 20 mEq/hora en vía central bajo monitoreo ECG.
CUIDADOS DE Monitorear el sitio de venopunción para detectar flebitis o extravasación.
ENFERMERÍA Controlar niveles séricos de potasio y función renal antes y durante el tratamiento.
Vigilar signos de toxicidad por potasio (bradicardia, alteraciones del ECG, debilidad muscular).
Usar bomba de infusión si es necesario para control preciso de la velocidad.

Se utiliza para mantener la perfusión en el contexto de shock séptico. El potasio añadido corrige posibles pérdidas por nutrición enteral o diuréticos. Además, el paciente tenía potasio 3.78
RELACIONADO AL CASO
mEq/L, cercano al límite inferior.