U.N.A.M. F.E.S.
IZTACALA
CLINICA ODONTOLÓGICA ARAGON
FORMATO DE CIRUGIA BUCAL ll
PACIENTE: _________________________________________________No. EXPEDIENTE:__________ FECHA_________
PROFESOR_________________________________________ CIRUJANO: ______________________________________
AYUDANTE:_________________________CIRCULANTE:_____________________________No DE RECIBOS ________
Sus respuestas son para el historial médico quirúrgico y serán consideradas como confidenciales.
DATOS RELEVANTES DELA HISTORIA CLINICA:
1.-MOTIVO DE LA CONSULTA:__________________________________________________________________________
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2. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES IMPORTANTES DE ENFERMEDAD: SI NO
¿Cual? _____________________________________________________________________________________________
3. PADECE USTED O A PADECIDO ALGUNA ENFERMEDAD: SI NO
¿Cual? _____________________________________________________________________________________________
4. ESTA TOMANDO ALGÚN MEDICAMENTO:
¿Cual? _____________________________________________________________________________________________
5. ES ALÉRGICO A ALGÚN MEDICAMENTO, ANESTÉSICO LOCAL, ANTIMICROBIANO O ANALGÉSICO SI NO
¿Cual? _____________________________________________________________________________________________
6.LO HAN INTERVENIDO QUIRÚRGICAMENTE U HOSPITALIZADO ALGUNA VEZ SI NO
¿De que ?__________________________________________________________________________________________
7. A SUFRIDO ALGÚN TRAUMATISMO SI NO
¿Cual? _____________________________________________________________________________________________
8. DESPUÉS DE UNA HERIDA O UN TRATAMIENTO DENTAL QUIRÚRGICO A TENIDO PROBLEMAS DE
SANGRADO PROLONGADO O ALGUNA COMPLICACIÓN SI NO
¿Cual? _____________________________________________________________________________________________
9. A TENIDO DURANTE SU TRATAMIENTO DENTAL: DOLOR DE CABEZA, NAUSEAS, MAREO, VÉRTIGO ,
DESMAYOS, CONVULSIONES, DIFICULTAD PARA RESPIRAR, DOLOR EN EL PECHO, TAQUICARDIA,ETC SI NO
¿Cual? _____________________________________________________________________________________________
10. A PADECIDO O TIENE GASTRITIS, COLITIS, ULCERA PÉPTICA SI NO
Cual y tratamiento? ___________________________________________________________________________________
11. SI ES MUJER ESTA EMBARAZADA: SI NO
12. LE HAN REALIZADO TATUAJES, PERCING, HÁBITOS TABAQUISMO, ETILISMO O TOXICOMANÍAS SI NO
¿Cual? _____________________________________________________________________________________________
12. PADECE USTED ALGUNA ENFERMEDAD ESTADO O PROBLEMA NO MENCIONADO ANTERIORMENTE QUE
CONSIDERE QUE DEBA DE ENTERARME? SI NO
¿Cual? _____________________________________________________________________________________________
EXPLORACIÓN BUCAL
ANOTAR SOLAMENTE PATOLOGÍAS: DE LABIOS, MUCOSA LABIAL, VESTÍBULO, CARRILLOS, LENGUA, PISO DE
BOCA PALADAR DURO Y BLANDO, ENCÍAS, DIENTES, PROCESO ALVEOLAR, GLÁNDULAS SALIVALES, ATM
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ESTUDIOS RADIOGRÁFICOS SOLICITADOS Y SU INTERPRETACIÓN
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ESTUDIOS CLÍNICOS SOLICITADOS Y SU INTERPRETACIÓN
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Tensión arterial:_______ Frecuencia respiratoria:_____ Frecuencia Cardiaca:_______Temperatura________02______
DIAGNOSTICO:
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PLAN DE TRATAMIENTO:
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PRONOSTICO:
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MANIFIESTO QUE SE ME HA INFORMADO DE MI PADECIMIENTO BUCODENTOMAXILAR Y EL PLAN DE
TRATAMIENTO, POR LO QUE DOY MI CONSENTIMIENTO PARA SER INTERVENIDO QUIRÚRGICAMENTE POR
ALUMNOS Y PROFESORES DE LA CLÍNICA HABIÉNDOME ENTERADO DE LOS ACCIDENTES O COMPLICACIONES
QUE PUEDEN PRESENTARSE DURANTE LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA , ASÍ COMO DE SUS COMPLICACIONES
POSTOPERATORIAS. NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE
NOTA PREQUIRUGICA
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AUTORIZACION DEL PROFESOR______________________________
NOTA QUIRÚRGICA
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ORDENES MEDICAS
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FARMACOTERAPIA
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FIRMA DE TERMINADO DEL PROFESOR______________________________
PROCEDIMIENTO TENSIÓN FRECUENCIA FRECUENCIA FIRMA DEL PACIENTE DE
SI NO ARTERIAL CARDIACA RESPIRATORIA ALTA EN BUEN ESTADO
1. Asepsia y antisepsia
2. Analgesia
3. Incisión
4. Colgajo
5. Osteotomía
6. Odontosección
7. Odontectomia
8. Regeneración osea
9. Sutura
10. Indicaciones y receta
11. Retiro de puntos
12. Firma expediente elect
COMENTARIOS O COMPLICACIONES
