COLEGIO DE LICENCIADOS EN ADMINISTRACION
CONSEJO DIRECTIVO NACIONAL
Decreto Ley No. 22087 – Decreto Supremo 020- 2006 – ED
SOLICITUD DE COLEGIACION
Señor Decano Regional del CORLAD LORETO:
YO, ANA ZOILA ESCALANTE GOYBURO, Con DNI N.º 70019654, domiciliado en Calle California Mz G lote 3, a
usted solicito se sirva disponer el tramite correspondiente para mi inscripción en el Registro Único de
Colegiación y a cuyo efecto acompaño a la presente la documentación establecida.
Por Tanto:
De conformidad con lo dispuesto por el Decreto Ley 22087 y Decreto Supremo Nº 020-2006-ED, solicito se
accede a mi petición.
Lugar y Fecha: Lunes 17 de marzo 2025. Firma:
TRAMITE INTERNO
Consejo Directivo Regional:
Visto el informe del Director Regional de Desarrollo y Habilitación Profesional, el Consejo Directivo Regional
del CORLAD Loreto, en su sesión de Fecha ………………………… aprobó favorablemente se eleve la solicitud al
Consejo Directivo Nacional por cuanto el recurrente ha cumplido con las exigencias requeridas para el
Registro Único de Colegiatura.
………………………….. ………………………….. ……..…………………….
Lic. Lic. Lic.
Secretario Regional Director Regional de Desarrollo Decano Regional
Y Habilitación Profesional
Consejo Directivo Nacional
Visto el informe del Director Nacional de Colegiación, el Consejo Directivo Nacional en su sesión de fecha
…………………………………, aprueba la inscripción en el Registro Único de Colegiación del Lic.
…………………………………………………………………………, asignándose el Registro Único de Colegiación
Nº………………………..
………………………………………….. ………………………………………………….
Director Nacional Secretario Director Nacional de Colegiación
………………………………………………
Decano Nacional
COLEGIO DE LICENCIADOS EN ADMINISTRACION – CLAD
CONSEJO DIRECTIVO NACIONAL
FICHA DE DATOS PERSONALES
REGISTRO UNICO
DE COLEGIACION Nº………………..
CORLAD LORETO:
I. IDENTIFICACIÒN :
APELLIDOS NOMBRES
ESCALANTE GOYBURO ANA ZOILA
LUGAR DE NACIMIENTO: Nacionalidad: PERUANA
DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO PUEBLO DIA MES AÑO
LORETO MAYNAS BELÉN IQUITO 14 05 1992 DOCUMENTOS:
S
Grupo Sanguíneo: B+
DNI PASAPORTE R.U.C. LIC.CONDUCIR REGIMEN PENSION
70019654 10700196548
DOMICILIO: PROPIA ALQUILADA
AV. / JR. / PSJ. /MZ. / LT. / DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO
URB
CALLE CALIFORNIA SAN JUAN BAUTISTA MAYNAS LORETO
MZ G LOTE 3
COMUNICACION DIRECTA:
UBICACIÓN TELEFONO E-MAIL WEB CELULAR
DOMICILIO
[email protected] 929957725
TRABAJO
II. FAMILIARES:
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES FECHA NACIMIENTO PARENTESCO
ESCALANTE PILLCO JAIME 17-11-1966 PADRE
GOYBURO LLERENA CARMEN 28-12-1973 MADRE
ROSA
ESCALANTE GOYBURO ANGELINE 23-07-2008 HERMANA
GEORGINA
RUIZ GOYBURO DAIRA 21-04-2006 PRIMA
BELISSA
III. TRABAJOS:
DEL –
RAZON SOCIAL GIRO CARGO SOCIO ESTATAL PRIVADO EXTRANJ
AL
GOBIERNO REGIONAL ASISTENTE X
DE LORETO ADMINISTRATIVO
IEIPS MADRE TERESA ASISTENTE X
DE CALCUTA ADMINISTRATIVO
IV. ESTUDIO PROFESIONAL: GRADOS TITULOS
GRADO Y TITULO
UNIVERSIDAD FACULTAD FECHA
OBTENIDO
UNIVERSIDAD CIENTIFICA DEL NEGOCIOS BACHILLER 20 – 03 – 2024
PERÚ
UNIVERSIDAD CIENTIFICA DEL NEGOCIOS LICENCIADA 13 – 12 – 2024
PERÚ
V. DIPLOMAS:
DENOMINACION EXPEDIDO
NIVEL
DIA MES AÑO Nº REGIST.
TITULO LICENCIA EN ADMINISTRACIÓN DE EMPRESAS 13 12 2024 555
GRADO DE BACHILLER EN ADMINISTRACIÓN DE 20 03 2024 934
EMPRESAS
GRADOS
VI. ESPECIALIDAD:
AÑOS DE EXPERIENCIA EN LA SECTOR
DENOMINACION O AREA
ESPECIALIDAD PRIVADO PUBLICO
VII. SI ESTUVO ANTES COLEGIADO, INDIQUE :
COLEGIO REGIONAL NUMERO DE COLEGIACION FECHA
VIII. DISTINCIONES RECIBIDAS :
INSTITUCION DENOMINACION FECHA
IX. ORGANIZACIONES CULTURALES, CIENTIFICAS, DEPORTIVAS O SOCIALES A LAS QUE PERTENECE :
RAZON SOCIAL TIPO DE INSTITUCION CARGO
X. ACTIVIDADES DE SU PREFERENCIA :
ME AGRADARIA SOLO
ACTIVIDAD PRACTICO
PARTICIPAR EXPECTADOR
LABOR DOCENTE - EXPOSITOR X
SERVICIO A LA COMUNIDAD X
PRIMEROS AUXILIOS X
ORGANIZACIÓN EVENTOS PROFESIONALES X
INVESTIGACION ADMINISTRATIVA X
CLUB DEL LIBRO; CIRCULO DE ESTUDIO X
TEATRO, CINE, PINTURA X
FOTOGRAFIA X
MUSICA, CORO X
FUTBOL/FULBITO X
VOLEY X
NATACION X
ATLETISMO X
BAILE X
ORATORIA X
AJEDREZ X
OTROS X
Declaro bajo juramento que la información consignada en la presente Ficha de Datos
Personales es verdadera
Fecha y Lugar: Lunes 17 de marzo 2025.
Firma
