CAPÍTULO XXI

Actitud de urgencia ante un paciente con crisis convulsiva

Moisés Sulbarán González

INTRODUCCIÓN CLASIFICACIÓN

Las crisis convulsivas constituyen un 1. Crisis parciales: Tienen su origen en un área

problema relativamente frecuente en los limitada de la corteza. Orientan a enfermedad
servicio de urgencias. La actitud fundamental a orgánica cerebral (tumor, meningoenceflitis,
seguir con estos pacientes; es reconocer una abscesos, EVC).
crisis, diagnosticar las causas reversibles y
 Parciales simples: No se afecta la
tratarlas cuando sea necesario.
conciencia. Con síntomas motores,
Para la conceptualización tendremos que
sensitivos, autonómicos o psíquicos.
identificar el tipo de crisis y utilizaremos la
Puede aparecer paresia/plejia postcrítica
terminología “Crisis Comicial” la cual será un
(estado postictal o parálisis de Todd) que
síntoma que acompaña a otros procesos no
indica una lesión focal encefálica.
relacionados con epilepsia, como pueden ser:
 Parciales complejas: Con alteración (no
Alcoholismo, EVC, traumatismo, hipoglucemia,
pérdida) de la conciencia. Frecuente-
infección, procesos metabólicos, infecciosos,
mente precedida de aura (sobre todo
tumores, fiebre en niños.
vegetativa/psíquica). Acompañada de
automatismos frecuentes.
DEFINCIONES
2. Crisis generalizadas: Tienen un origen
Debemos diferenciar entre:
simultáneo en ambos hemisferios cerebrales.
 Crisis comicial: Manifestación clínica Orientan a un origen idiopático o metabólico
resultante de una descarga excesiva (hiponatremia, hipocalcemia).
anormal de un grupo de neuronas a
 Ausencias típicas (pequeño mal) o
nivel del sistema nerviosos central.
atípicas: Infancia; alteración del nivel de
 Epilepsia: Crisis comiciales de repetición.
conciencia (ausencia) con presencia o no
Una única crisis o crisis secundarias a
de fenómenos motores menores
factores agudos corregibles (EVC,
(parpadeo rítmico o sacudidas
encefalitis) no se consideran “epilepsia”.
mioclónicas en cara y/o miembros).
 Status epiléptico: Actividad crítica
Carecen de estado postictal.
continuada mayor de 30 minutos o más
 Tónico-clónicas (gran mal): Pérdida de
de dos crisis sin recuperación del nivel de
conciencia con fenómenos motores
conciencia entre ellas.
mayores: Fases tónica-clónica y presencia
de estado postictal.

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 ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA

 Otras: Tónicas, atónicas, mioclónicas. Síndromes electroclínicos según la edad de

comienzo:
3. Crisis inclasificables: Crisis neonatales y
espasmos infantiles.  Período neonatal: Epilepsia neonatal
familiar benigna.
Asimismo el “estatus epiléptico” también se
 Lactancia: Síndrome de West, síndrome
puede presentar de distintas formas:
de Dravet).
 Tónico-clónico generalizado: Crisis  Infancia: Crisis febriles plus, síndrome de
tónico-clónicas continuas o repetidas sin Panayiotopoulos, epilepsia benigna con
recuperación de conciencia entre las puntas centrotemporales, epilepsia
mismas. El 40-% se manifiesta como un frontal nocturna autosómica dominante,
cuadro de coma con pequeños síndrome de Lennox-Gastaut, epilepsia
movimientos como contracciones con ausencias infantil.
rítmicas de extremidades o parpadeo.  Adolescente/adulto: Por ejemplo:
 Parcial simple: Sin pérdida de conciencia. Epilepsia con ausencias juvenil, epilepsia
 No convulsivo: Alteración persistente de mioclónica juvenil, epilepsias mio-
la conciencia. clónicas progresivas.
 Con relación menos específica con la
ETIOLOGÍA edad: Por ejemplo: Epilepsias reflejas.

Trastorno Neurológico Trastorno Constelaciones distintivas: Epilepsia temporal

Primario Sistémico medial con esclerosis del hipocampo, síndrome
 Deprivación o intoxi- de Rasmussen, crisis gelásticas con hamartoma
 Convulsiones febriles cación por alcohol, hipotalámico.
infancia. drogas o fármacos.
 Epilepsia idiopática  Trastornos hidroelec- Epilepsias atribuidas a causas estructurales-
(> 60-%). trolíticos y metabó- metabólicas: Ictus, malformaciones del
 TCE. licos (hiponatremia, desarrollo cortical, síndromes neurocutáneos.
 EVC. hipocalcemia,
Epilepsias de causa desconocida: Epilepsia
 LOE intracraneal (tu- hipoglucemia, estado
mores, abscesos). hiperosmolar por rolándica benigna, síndrome de
 Meningoencefalitis. hiperglucemia o Panayiotopoulos.
 Malformaciones hipernatremia, encé-
Entidades con crisis epilépticas no
vasculares. falopatía hepática).
diagnosticadas como epilepsia: Crisis febriles.
 Eclampsia.

ACTUACIÓN ANTE UNA PRIMERA

SÍNDROMES ELECTROCLÍNICOS Y
CRISIS CONVULSIVA
OTRAS EPILEPSIAS
El primer paso en urgencias es, recabar
Clasificación de las epilepsias de la Liga
información detallada acerca del episodio,
Internacional contra la Epilepsia (ILAE de 2010).
pródromos y evolución posterior, tanto del

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 ACTITUD DE URGENCIA ANTE UN PACIENTE CON CRISIS CONVULSIVA

paciente como de posibles testigos que nos  Factores precipitantes: Pueden ser
permitan reconocer las verdaderas crisis inmediatos como, emociones intensas,
epilépticas. ejercicio extenuante, luces intermitentes
de alta intensidad o música a alto
Actuación inmediata:
volumen. Otros no se dan justo antes de
El paciente que llega a urgencias refiriendo
la crisis por lo que es más difícil
una crisis convulsiva debe ser atendido de forma
establecer una relación causal (estrés,
preferente. Si a su llegada se encuentra
fiebre, menstruación, deprivación de
asintomático y con buen nivel de conciencia
sueño).
puede esperar a ser atendido pero es
 Síntomas durante la convulsión: Nos
conveniente situarlo en una zona donde se le
permitirá distinguir entre auras, crisis
tenga vigilado por si vuelve a presentar una
parciales simples, crisis parciales
convulsión.
complejas o crisis generalizadas. La
En caso de que el paciente llegue a urgencias
presencia de aura apoya el diagnostico de
en estado postcrítico, se debe valorar el nivel de
epilepsia.
la conciencia, situación respiratoria y
 Fármacos: Descartar el consumo de
cardiovascular y aportar las medidas de soporte
fármacos que puedan inducir
vital básico necesarias.
convulsiones.
Evaluación diagnóstica inicial:  Antecedentes Médicos: Factores de riesgo
La historia clínica es el elemento para convulsiones, traumatismo cráneo-
fundamental. En ella se debe recoger: encefálico, enfermedad vascular
cerebral, enfermedad de Alzheimer,
 Descripción de la crisis: Una descripción
infecciones del SNC, abuso de alcohol y
precisa por parte del paciente es difícil de
drogas.
obtener sobre todo en el caso de crisis
 Historia familiar: Algunos tipos de
generalizadas ya que habitualmente el
epilepsia como las ausencias y las
paciente no recuerda nada. Es necesario
mioclonías pueden ser hereditarias.
hacer una anamnesis dirigida. Así, hay
que recabar información sobre las Ante una crisis convulsiva pueden darse dos
circunstancias previas a la convulsión circunstancias:
comportamiento durante la crisis,
1. Paciente que acude cuando ha cedido la crisis:
duración de la misma, estado postictal y
descartar cuadros similares previos. a. Epiléptico conocido:
Convulsiones febriles durante la 1. Sin modificación en las características de
infancia, si ha tenido pérdida del la crisis.
conocimiento, emisión de espuma por la 2. Crisis única.
3. Sin patología grave aguda asociada.
boca, mordedura de lengua o relajación
de esfínteres, signos y síntomas
habituales en las crisis generalizadas.

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 ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA

 Si cumple los tres requisitos: Alta y  Cateterización de vía venosa.

continuar control habitual. Evitar  Tiamina si hay sospecha de enolismo.
desencadenantes.  En periodo postcrítico colocar en
 Si no los cumple: Valorar ingreso o hacer decúbito lateral.
los cambios terapéuticos necesarios.
Si la crisis no cede espontáneamente en 5
Referir a neurología.
minutos (2 minutos en crisis generalizada
b. Primera crisis sin patología desencadenante: tónico-clónica):

 Observación en urgencias: 6 - 8 horas.  Clonazepam: Colocar 1 mg, IV en 2

 Valorar por neurólogo de guardia (en minutos hasta un máximo de 6 mg.
aquellos centros donde esté disponible).  Diazepam: Colocar 2 mg en bolo y
 Si hay crisis generalizada, exploración repetir 2 mg/min, IV, hasta un máximo
física y pruebas complementarias de 20 mg.
normales: Alta sin tratamiento y control
Si la crisis se repite o no cede en 10 min (50
por consultas externas.
minutos en crisis generalizada tónico-clónica):
 Si hay crisis focal, exploración o pruebas
complementarias anormales o crisis  Valproato: IV (ampolla de 400 mg). 20
repetidas: Valorar ingreso hospitalario. mg/Kg en 5 minutos (para 70 kg: 2 ½
ampollas).
c. Crisis sintomática aguda:
No precisa monitorización.
 Se intentará corregir la causa. Contraindicado en hepatopatías y
 Si a pesar de ello existen crisis coagulopatías.
recurrentes: Considerar tratamiento con  Levetiracetam: IV, (ampollas de 500 mg).
fármacos antiepilépticos, hasta que se 500 o 1.000 mg en 100 cc solución
corrija la causa. fisiológica en 5 minutos. Máximo 2.500
mg en 15 minutos.
TRATAMIENTO DE LAS CRISIS EPI- Menores efectos secundarios e
LÉPTICAS EN URGENCIAS interacciones farmacológicas.
Ajustar en insuficiencia renal.
Medidas generales:  Fenitoína: IV (ampolla de 100 en 2 ml).
 Proteger al paciente para que no se 20 mg/Kg máximo. 50 mg/minuto
lesione. (adultos) o 25 mg/minuto (ancianos).
 Asegurar la vía aérea: Retirar dentaduras Contraindicaciones: Alteración de la
y cuerpos extraños. conducción cardíaca, hipotensión,
 Colocar tubo Guedel. Aspirar insuficiencia cardíaca grave.
secreciones. O2 en VMK a alto flujo. Se recomienda monitorización.
 Monitorizar: Saturación de O2, glucemia Si no cede en 10 minutos:
capilar, tensión arterial, temperatura y
frecuencia cardiaca.  Asociar dos de los fármacos anteriores.

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 ACTITUD DE URGENCIA ANTE UN PACIENTE CON CRISIS CONVULSIVA

Si no cede en 10 minutos:  Efectos adversos incluyen: Trombo-

citopenia severa, sangrado y
 Estatus epiléptico.
hepatotoxicidad. Puede ocurrir
 Hospitalizar en UCI.
hiperamoniemia con función hepática
Tratamiento de mantenimiento: normal.
 Sobredosis: Coma, sueño profundo,
 Levetiracetam: 500 - 1.000 mg/12 horas.
intranquilidad, alucinaciones visuales y
 Valproato: Perfusión continua de 1
acidosis láctica.
mg/Kg/día (iniciar a los 30 min del bolo
 La naloxona puede revertir el efecto de
inicial).
la droga incluyendo su acción
 Fenitoína: 6 mg/Kg/día, (para 70 kg: 100
anticonvulsivante.
mg/8 h a pasar en 30 minutos).
 La hemodiálisis y hemofiltración son
efectivas para la remoción de la droga.
ASPECTOS FARMACOLÓGICOS
Fenobarbital sódico:
Ácido valproico:
Presentación: 30, 60, 65 y 130 mg/ml. Polvo
Presentación: Ampollas de 500 mg (100
para inyección: 120 mg/amp. Barbitúrico de
mg/ml, 5 ml). Droga antiepiléptica. Produce
acción prolongada. Droga de tercera línea para
aumento del GABA (inhibidor neuronal). Es un
status convulsivo refractario.
agente de tercera línea en status convulsivo.
Dosis de carga: 10---20 mg/Kg a 60 mg/min
Dosis de carga: 10 - 15 mg/Kg.
para status epiléptico para adultos. Niños: 5---10
Dosis máxima de infusión: 20 mg/min.
mg/Kg a 60 mg/min.
Concentración plasmática pico: 1 - 4 horas.
Sedación: 1---3 mg/Kg. Concentración
Vida media plasmática: 8 - 17 horas.
terapéutica: 10 g/ml.
Concentración total: 50 - 100 g/ml.
Inicio del efecto: 5 minutos. Pico: < 30
Nivel tóxico: > 200 g/ml.
minutos. Duración: 4 - 10 horas.
Puede aumentar el nivel sérico de
Vida media plasmática: 53 - 140 minutos. En
fenobarbital y benzodiacepinas.
neonatos hasta 500 horas. Concentración
Dosis de mantenimiento: 2---5 mg/Kg/h.
terapéutica: 10 - 40 g/ml.
Administrar por 1 hora (< 20 mg/ml). Repetir
Dosis de mantenimiento: 50 - 75 mg/min o
cada 8 horas. Cambiar a la VO tan pronto se
2,5 mg/Kg/h, hasta controlar las convulsiones.
pueda.
Usar dosis adicionales (bolo) de 120---140 mg a
Guía para preparación: 500 mg en 250 ml de
intervalos de 20 minutos hasta controlar las
solución de dextrosa al 5-%.
convulsiones o alcanzar una dosis total de 1 - 2
Monitorear la función hepática y enzimas
gramos. Niños: 10---20 mg/kg/dosis simple o
pancreáticas, recuento plaquetario y eritrocítico
dividida y 5 mg/Kg/dosis hasta controlar las
frecuente.
convulsiones o hasta una dosis total de 40
Concentración final: 2 mg/ml.
mg/Kg.
Comentarios:

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 ATENCIÓN MÉDICA PRIMARIA

Monitorear: Niveles séricos frecuentes (10--- Monitorear la TA continuamente durante la

40 g/ml), función respiratoria y oximetría de administración IV, función respiratoria y
pulso. cardiovascular.
Guía para preparación: 1.300 mg/50 ml (agua Guía para preparación: 100 mg/240 ml de
estéril) administrada por bomba de inyectadora. solución de dextrosa al 5-% (SD 5-%) o solución
No añadir soluciones ácidas. No mezclar con salina normal (SSN).
meperidina, morfina, ranitidina o noepinefrina. Concentración final: 0,4 mg/ml.
Concentración final: 26 mg/ml. Comentarios:
Comentarios:
 Efectos adversos son similares a otras
 Durante su administración se requiere benzodiacepinas.
monitoreo de la respiración y de la TA.  Cimetidina y eritromicina aumentan la
Preferiblemente en UCI. concentración plasmática de la droga.
 Puede producir depresión respiratoria  Ésta puede producir síndrome de
profunda que requiera intubación abstinencia después del uso prolongado.
endotraqueal y asistencia ventilatoria  Puede ser usada por vía SC en infusión
mecánica (AVM). continua a una dosis de 0,1---0,3
 Nivel sérico de 50 g/ml puede producir mg/Kg/h, utilizando un catéter tipo yelco
coma y >-80 g/ml es potencialmente # 20).
letal.  Antídoto específico: Flumazenil.
 Los efectos colaterales son potenciados
por las benzodiacepinas. BIBLIOGRAFÍA
 Evitar la extravasación así como la 1. Schachter S. C. Iatrogenic seizures. Neurol
inyección intra-arterial accidental. Puede Clin 1998;16:157-70.
causar gangrena local. 2. Berg A. T., Berkovic S. F., Brodie M. J.,
Buchhalter J., Cross J. H., Van Emde Boas W.,
Midazolam: et al. Revised terminology and concepts for
Presentación: 1 mg/ml y 5 mg/ml. organization of seizures and epilepsies:
Report of the ILAE Commission on
Benzodiacepina, hipnótico y sedante. Droga de
Classification and Terminology. Epilepsia
primera línea en convulsiones. 2010; 51: 676-85.
Dosis de carga: 0,5---2,5 mg, dosis para 3. Rey Pérez A. Emergencias neurológicas. Cap.
sedación consciente. 150---300 g/Kg para 3. Barcelona: Masson; 2005. p. 45-63.
4. Serrano-Castro P. J., Sánchez-Álvarez J. C.,
inducción y mantenimiento de la anestesia.
Cañadillas-Hidalgo F. M., Galán-Barranco J.
Inicio del efecto: 1 - 5 minutos. M., Moreno-Alegre V., Mercadé-Cerdá J. M.
Duración del efecto: 1 - 4 horas. Guía de práctica clínica de consenso de la
Vida media plasmática: 2 - 6 horas. Sociedad Andaluza de Epilepsia para el
diagnóstico y tratamiento del paciente con
Dosis de mantenimiento: 0,75 - 1 g/kg/min. una primera crisis epiléptica en situaciones
Dosaje equipotente para benzodiacepinas: de urgencia. Rev Neurol. 2009;48:39-50.
Lorazepam 1 mg IV = Midazolam 1/3 y 5. Trujillo, Máximo H, Fragachán, Carlos.
Drogas por infusión intravenosa y antídotos
Diazepam 1/5 de la dosis.
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