Litiasis Urinaria
Tercera enfermedad más común de las vías urinarias tras las Infecciones y la patología prostática.
Litiasis de diferente composición, siendo las más frecuentes las de oxalato cálcico.
El tratamiento de los cálculos renales por cirugía no es el evento final , ya que es probable que los
cálculos recurran, en un 50% .
Epidemiologia:
Incidencia varía según edad, sexo, raza. Afecta en mayor proporción a los hombres en una relación
(3:2). Prevalencia mayor en raza blanca. Incidencia máxima entre la cuarta y la sexta década de la
vida.
Etiología:
• Orina sobresaturada
• Precipitación de los iones o moléculas
• Formación de cálculos
• Excreción urinaria
• Retención de cristales en riñón.
• Calculo
• Sobresaturación.
• Nucleación, crecimiento de cristales, agregación y retención.
• Deficiencia de los inhibidores del crecimiento y agregación de los cristales.
• Formación de matriz.
NUCLEACION
Formación de núcleos de cristales, es el primer paso en la formación de cristales.
Nucleación homogénea: Una sola sal.
Nucleación heterogénea: Varias sales (ácido úrico, fosfatos, detritus, células epiteliales).
CRECIMIENTO CRISTALINO
Paso siguiente a la formación de cristales.
Factores influyentes:
- Disminución de los inhibidores
- Sobresaturación de orina
AGREGACION
Agregación primaria:
- Nuevos cristales se adhieren a la superficie de cristales ya formados.
Agregación secundaria:
- Sustancias aglutinantes unen cristales ya formados.
- Amerita elevada concentración de cristales en orina.
- Sólo se observa en la nucleación homogénea.
MODULADORES de la FORMACION de CRISTALES
Pirofosfato
Magnesio
Citrato
Proteína de Tamm-Horsfall
Bikunina (inter-alfa-inhibidor)
Nefrocalcina
Osteopontina
Albúmina
Fragmentos de ADN y ARN
Glicosaminoglicanos
CITRATO
Inhibe la precipitación espontánea de oxalato de calcio.
Previene la aglomeración de cristales de oxalato de calcio.
Efecto limitado en la inhibición del crecimiento de cristales de oxalato de calcio.
Efecto potente en la inhibición del crecimiento de cristales de fosfato de calcio
MAGNESIO
Formación de complejos con oxalato
Concentración de oxalato íónico
Sobresaturación de oxalato cálcico
Inhibe la formación de CALCULO
GLICOSAMINOGLICANOS
ARN
NEFROCALCINA
Inhiben el crecimiento de cristales de oxalato de calcio.
PROTEINA DE TAMM-HORSFALL
Inhibe la agregación de cristales de oxalato de calcio.
MATRIZ
Componente blando del cálculo (3-65%).
Presente en 10-65% de los cálculos.
Composición: Proteínas, glucosaminas, agua, residuos orgánicos, proteína de Tamm-
Horsfall, nefrocalcina, sustancia A.
PIROFOSFATO
Inhibe la cristalización de fosfato cálcico.
OSTEOPONTINA
BIKUNINA (inter-alfa-inhibidor)
Inhibe la nucleación, el crecimiento y la agregación de cristales de oxalato de calcio
Factores de Riesgo:
Factores no dietéticos
Factores dietéticos
Factores urinários
FACTORES NO DIETETICOS
Historia familiar
Riesgo: 2.5 veces mayor.
Enfermedad hereditaria poligénica.
Enfermedad hereditaria monogénica:
- Acidosis tubular renal familiar
- Cistinuria, Xantinuria
- Enfermedad de Dent (nefrolitiasis hipercalciúrica ligada al X).
FACTORES NO DIETETICOS
Desórdenes sistémicos
Hiperparatiroidismo primario
Acidosis tubular renal
Aumento del índice de masa corporal
Gota
Diabetes mellitus
FACTORES NO DIETETICOS
Edad y sexo
Edad pico: 20-50 años.
Incidencia: 2 hombres/1 mujer.
En la infancia sin diferencias.
FACTORES DIETETICOS
Aumento del consumo de calcio y proteína animal.
Oxalato
Sodio
Excreción de calcio
Sacarosa
Magnesio
Excreción de calcio
Potasio Citrato urinario
FACTORES URINARIOS
Hipercalciuria:
- >300mg/dl hombres
- >250mg/dl mujeres
Hiperoxaluria: >45mg/dl
Hiperuricosuria:
- >800mg/dl en hombres
- >750mg/dl en mujeres
Hipocitraturia: <320mg/dl
Volumen urinario: <1l/24h
Composición de cálculos:
CALCIO: 70-88%
◦ OXALATO DE CALCIO: 36 -70%
◦ FOSFATO DE CALCIO: 6- 20 %
◦ OXALATO/ FOSFATO DE CALCIO: 11- 30%
ESTRUVITA: 6-20%
ÁCIDO ÚRICO: 6- 15%
CISTINA: 1-3%
Clínica:
Cólico nefrítico: Dolor que comienza a nivel de la fosa lumbar se irradia a fosa iliaca región
inguinal y genitales.
Infecciones urinarias recurrentes.
Lumbalgia inespecífica.
Hematuria.
Bacteriuria persistente.
Anuria.
Hidronefrosis.
Pielonefritis.
Polaquiuria, nicturia, urgencia, dolor uretral, tenesmo vesical, o retención aguda de orina.
Asintomática.
Sepsis.
Diagnóstico:
Clínica
Hematología completa: Para evidenciar leucocitosis, y química sanguínea.
Examen de orina
Rx abdomen simple
Ecografía renal
UROTAC simple: Gold estándar: que da mejor visualización del lito y sus características,
como ubicación forma y tamaño, para saber que tto se le da al px, médico o quirúrgico.
Evaluación metabólica
En sangre: Nitrógeno ureico, creatinina, calcio, fósforo, ácido úrico, bicarbonato.
En orina de 24 horas: Volumen, calciuria, uricosuria, citraturia, oxaliuria, sodio.
Citoquímico de orina: pH, densidad.
Diagnóstico Diferencial:
Causas Inflamatorias: Apendicitis, Enfermedad anexial, Diverticulitis, Pancreatitis,
Colecistitis.
Lumbalgia mecánica.
Tumor ovario.
Pielonefritis.
Tumor renal, Tumor vesical.
Tratamiento:
RECOMENDACIONES DIETETICAS
Aumentar la ingesta de líquidos para asegurar una diuresis mayor de 2 litros al día.
Dieta baja en sal (no más de 2-3 gramos/día).
Disminuir la ingesta de proteínas animales (Ej. Carne roja, pescado, carne de ave).
No es necesaria una dieta baja en calcio.
No tomar suplementos de vitamina C.
Disminuir el consumo de oxalato (espinaca, chocolate, nueces, te).
Tratamiento farmacológico:
En primera instancia es aliviar el dolor se da Diclofenac sódico EV para aliviar el dolor, si no hay
acalmia continuamos con tramal.
TIAZIDAS
Estimula la reabsorción de calcio en la nefrona distal al promover la excreción de sodio.
La absorción intestinal de calcio puede mantenerse elevada.
Mayor efecto terapéutico en combinación con citrato de potasio y restricción dietética de
oxalato.
Hidroclorotiazida 50 mg/dia.
CITRATO de POTASIO 20 mEq
El Uracit: Ayuda a disminuir la formación de cálculo más no elimina los que ya están formados.
Restaura los niveles de citrato urinario.
Corrige la acidosis metabólica y la hipokalemia.
Actúa formando complejos con el calcio.
Reduce la saturación de oxalato de calcio en orina.
ALOPURINOL 300 mg
Inhibe la xantina-oxidasa.
Inhibe la nucleación de oxalato de calcio.
Indicado en hiperuricosuria.
TRATAMIENTO EXPULSIVO
En pacientes con calculo o litos de 6 mm o menos de 6mm.
Dezacort 30 mg/24 h/10 días. : El dezacort ayuda a desinflamar y disminuir el edema del
uréter.
Alfa-bloqueantes (tamsulosina 0,4 mg/24 h)/20 días: Tamsolusina: produce una relajación
del musculo liso del uréter y favorece la excreción del calculo por la dilatación de la luz
ureteral.
Nifedipino 30 mg/24 h/20 días. : Nifedipino: calcio antagonista produce disminución del
dolor durante la dilatación del uréter.
LITOTRICIA por ONDAS de CHOQUE
Aplicación extracorpórea de ondas de choque de alta energía.
Indicaciones:
Cálculos renales y ureterales.
Complicaciones
Hematuria macroscópica
Hematoma subcapsular y prerrenal
Lesiones cutáneas
Cólico nefrítico
Obstrucción ureteral
Infección urinaria
Tratamiento Quirúrgico:
Esta indicado en personas con cólicos nefríticos a repetición, que tengan infecciones urinarias
a repetición, que tengan cálculos de 10 mm o mayores a 10 mm, en los cuales se haya indicado el
tto expulsivo y no hayan tenido la expulsión del cálculo.
LITOTRICIA por ONDAS de CHOQUE
Contraindicaciones
Trastornos de la coagulación.
Obstrucción urinaria distal al cálculo a tratar.
Riñón no funcionante.
Pielonefritis aguda o pionefrosis.
NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA
Indicaciones
Litiasis mayores de 2cm.
Cálculos duros.
Alteraciones de la vía urinaria.
Obesidad, grandes deformidades óseas.
Complicaciones
Hemorragia
Fiebre
Perforación del sistema colector
Lesión de órganos vecino
Estenosis de la unión pieloureteral
URETERORRENOSCOPIA
Indicaciones
Litiasis ureteral mayor de 10mm
Cálculos impactados.
Complicaciones
Lesión de la mucosa ureteral
Perforación ureteral
Avulsión ureteral
Hematoma renal
Urinoma
Necrosis avascular del uréter
