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El documento es una solicitud de remisión y autorización de servicios para la paciente Angelina Chico Causil, quien requiere una consulta de oftalmología tras una cirugía. Se especifican los datos del paciente, el diagnóstico de convalecencia, y se solicita un servicio de consulta oftalmológica con prioridad de disponibilidad. El profesional responsable de la solicitud es Rolando Bechara Castilla.

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CLINICA OFTALMOLOGICA DE CARTAGENA

DIRECCION: AV PIE DE LA POPA


TELEFONO: 6724263
Remisiones, Solicitud y Autorizaciòn
de Servicios
DD MM AAAA Nº
10 08 2022 519785
1.Datos bàsicos del paciente
Nombre del Paciente Tipo identificación Nº Identificación

CHICO CAUSIL ANGELINA CC 23237704

Nombre del trabajador Tipo identificación Nº Identificación

Tipo Afiliado Clase Afiliado Plan Condición Estrato


BENEFICIARIO Contributivo 1
ORIGEN 13 ENFERMEDAD GENERAL
2.Servicio
Diligenciar un formato por cada tipo CONSULTAS
de servicio solicitado
Diagnòstico Código
Z540 CONVALECENCIA CONSECUTIVA A CIRUGIA Z540

SERVICIOS REQUERIDOS

CODIGO SERVICIO Reint. Cant.

89027613 CONSULTA OFTALMOLOGIA SEGMENTO ANTERIOR 1


PRIORIDAD: VER DISPONIBILIDAD
Justificación de la Prioridad:
8 DIAS POP

Terapeuta Firma

Firma

NOMBRE DEL PROFESIONAL: BECHARA CASTILLA ROLANDO


Registro Medico y/o Tarjeta Profesional: 984

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