Diagnóstico y Tratamiento de la Tuberculosis (Basado en "MED INTERNA - 31/05/2025")
Puntos Clave y Temas Principales:
Diagnóstico Diferencial Amplio:
La presentación inicial de la TB, especialmente la tos crónica (más de dos semanas),
requiere un amplio diagnóstico diferencial.
Patologías a considerar incluyen neumonía, neoplasias, infecciones supurativas
(bronquiectasias, absceso pulmonar), enfermedades obstructivas (asma, EPOC), y
enfermedades intersticiales difusas (fibrosis).
Se asocia frecuentemente a síntomas constitucionales como sudoración nocturna,
pérdida de peso y fiebre.
Evolución de los Métodos Diagnósticos:
Los métodos diagnósticos han evolucionado drásticamente desde el baciloscopía
tradicional y el cultivo, que datan de finales del siglo XIX y principios del XX.
El cultivo en medio sólido (Lowenstein-Jensen) es un método de certeza, pero tarda
"habitualmente dos meses" (20, 40 y 60 días para lecturas). Requiere baja carga
micobacteriana (10 bacterias/ml).
Los cultivos líquidos (BACTEC, MGIT) aceleran el proceso, ofreciendo resultados en
"dos semanas o menos" y con mayor sensibilidad (90% frente a 80% del medio sólido).
La biología molecular, particularmente las plataformas GeneXpert y GeneXpert Ultra,
han revolucionado el diagnóstico desde 2010-2020.
Detectan ADN micobacteriano mediante PCR con "altísima sensibilidad". GeneXpert
requiere 100 bacilos/ml, mientras que GeneXpert Ultra es aún más sensible,
necesitando solo "13 bacilos por mililitro".
Además de la detección de Mycobacterium tuberculosis, GeneXpert puede detectar la
presencia de resistencia a la rifampicina.
El GeneXpert XDR permite detectar resistencia a múltiples fármacos, incluyendo
isoniacida, quinolonas y algunos fármacos de segunda línea.
El uso de GeneXpert se prioriza en "grupos de riesgo" y "personas con tuberculosis
presuntiva".
La baciloscopía, aunque aún se utiliza, tiene menor sensibilidad (60-65%) y requiere
una carga bacteriana mucho mayor (>10,000 bacilos/ml).
Estratificación del Paciente y Algoritmos Diagnósticos:
El flujograma diagnóstico ha cambiado: la "persona con tuberculosis presuntiva" ha
reemplazado al "sintomático respiratorio".
Se definen grupos de riesgo a los que se debe solicitar prioritariamente GeneXpert:
personas con VIH, privados de libertad, pacientes con sospecha de recaída o abandono
de tratamiento (ahora llamado "pérdida de seguimiento"), contactos estrechos de
pacientes con TB drogorresistente, personal de salud, y niños (menores de 15 años,
especialmente menores de 5) con historial de contacto.
En pacientes nuevos sin factores de riesgo, se sigue solicitando baciloscopía seriada. Si
es positiva, se recomienda envío para drogorresistencia (cultivo y test de sensibilidad).
Si es negativa y el paciente no mejora con tratamiento de prueba para otras patologías
(sin quinolonas), se debe solicitar GeneXpert.
Detección de Resistencia a Fármacos:
La detección temprana de resistencia, especialmente a rifampicina (RR), es crucial para
iniciar el tratamiento adecuado.
La detección de resistencia a rifampicina por GeneXpert ("RR") sugiere fuertemente
resistencia a isoniacida también ("un RR es potencialmente resistente a isoniacida").
La resistencia a ambos fármacos principales (rifampicina e isoniacida) define la
multirresistencia (MDR).
La pre-XDR (pre-extensamente resistente) implica resistencia a rifampicina e
isoniacida, más resistencia a una quinolona.
La XDR (extensamente resistente) es MDR más resistencia a una quinolona y a un
fármaco nuevo del Grupo A (ej. bedaquilina, linezolid).
El test de sensibilidad y resistencia (antimicograma), realizado generalmente por
cultivo (método proporcional de Canetti), es necesario para confirmar la resistencia a
fármacos no detectados por GeneXpert (ej. isoniacida en casos RR).
Clasificación de la Tuberculosis:
Por localización anatómica:Pulmonar (80%): afecta parénquima pulmonar o árbol
tráqueo bronquial (excluye pleura, considerada extrapulmonar por no ser contagiosa).
Extrapulmonar: cualquier otro órgano (pleura, ganglios, abdomen, sistema nervioso
central, genitourinario, etc.).
Por gravedad:Pulmonar extensa o avanzada: enfermedad extensa con "cavidades
bilaterales con infiltraciones" que afectan "más de la mitad de los hemitórax".
Extrapulmonar grave: meningitis tuberculosa, TB pericárdica, TB mediastínica. La TB
osteoarticular no es tan grave por sí sola, sino por dificultad de llegada de fármacos al
hueso.
Por historial de tratamiento previo:Nuevos: nunca recibieron tratamiento o menos de
26 dosis (menos de un mes).
Previamente tratados: recibieron más de un mes de tratamiento y/o han recaído,
fracasado o tenido pérdida de seguimiento.
Recaída: paciente declarado curado que vuelve a tener TB.
Fracaso terapéutico: paciente en tratamiento que persiste con enfermedad activa
(generalmente al cuarto mes).
Pérdida de seguimiento (antes abandono): paciente tratado que interrumpe el
tratamiento.
Basada en resistencia: MDR, pre-XDR, XDR, RR (solo rifampicina), rifampicina
sensible/isoniacida resistente.
Basada en la condición de VIH: Coexistente (coinfección TB/VIH), TB sin VIH, TB con
estado de VIH desconocido.
Otras Herramientas Diagnósticas:
Lipoarabinomanano (LAM): Componente de la pared micobacteriana detectable en
orina o sangre. Útil en pacientes inmunodeprimidos con VIH (CD4 < 100 o gravemente
enfermos) con poca carga bacilar (pausibacilares), ya que sus manifestaciones clínicas y
radiológicas pueden ser atípicas o ausentes. "Es un test rápido" y "punto de
despistaje".
Biopsia: Esencial en formas extrapulmonares y para diagnóstico diferencial en TB
pulmonar (ej. masa tumoral). La histopatología busca el "granuloma de Küster" con
necrosis de caseificación y células multinucleares tipo Langhans. La muestra debe
enviarse también para GeneXpert y cultivo.
Adenosín Deaminasa (ADA): Enzima elevada en líquidos serosos (líquido
cefalorraquídeo, pleural, pericárdico, ascítico) en cerositis tuberculosas. Es sensible
pero no específica. Un ADA elevado en el contexto adecuado, especialmente en países
de alta prevalencia, es una "banderita roja" que justifica inicio de tratamiento empírico,
incluso si GeneXpert o baciloscopía son negativas, dada la baja carga bacilar en estos
fluidos. En líquido cefalorraquídeo, un punto de corte de 8 o más con pleocitosis
mononuclear sugiere fuertemente TB meníngea.
Radiografía de Tórax: Aunque inespecífica ("inconveniente es que es muy
inespecífica"), es una herramienta "esencial para la detección por su sensibilidad alta".
La presentación radiológica más frecuente son "infiltrados retículo-nodulares
localizados en lóbulos superiores". Las cavitaciones no son tan frecuentes (30-40%). En
pacientes con VIH, las cavitaciones y lesiones apicales son menos comunes; se ven más
focos de neumonía basal o bilateral y TB miliar. La radiografía es útil para tamizaje en
poblaciones de riesgo (OMS retoma su papel) y en el seguimiento del tratamiento. La
radiografía digital ofrece ventajas en coste, radiación y telemedicina. No se debe iniciar
tratamiento basándose solo en hallazgos radiográficos sin confirmación bacteriológica
o histológica.
Tomografía Axial Computarizada (TAC): "No se debería hacer de rutina". Útil en casos
de TB miliar, lesiones no claras para diagnóstico diferencial, y afectación mediastinal.
Permite ver macronódulos, infiltrados retículo-nodulares y el "árbol en brote".
Resonancia Magnética (RM): Principalmente en TB vertebral.
Inmunodiagnóstico (IGRA): Pruebas en sangre (Quantiferon, T-SPOT) que miden la
liberación de interferón gamma en respuesta a antígenos de TB. Útiles para detectar
primo-infección o TB latente. Tienen la ventaja sobre la prueba de tuberculina (PPD) de
no verse afectadas por la vacunación BCG o micobacterias ambientales. "Ninguna de
estas técnicas nos permite diferenciar infección de enfermedad".
Prueba de Tuberculina (PPD): Aplicación intradérmica de derivado proteico purificado.
Se mide la induración (palpable) a las 48-72 horas. Positiva si > 5 mm (más de 10 mm
generalmente). Falsos negativos comunes en inmunosuprimidos; falsos positivos por
BCG o micobacterias ambientales. Cada vez menos utilizada de rutina.
Principios del Tratamiento Antituberculoso:
Objetivos: Reducir mortalidad, prevenir contagio, lograr la curación, evitar selección de
resistencias.
Fases del tratamiento:
Fase de inducción: Uso de fármacos con capacidad bactericida para matar bacilos en
multiplicación activa.
Fase de mantenimiento: Uso de fármacos con poder esterilizante para eliminar bacilos
persistentes y prevenir recaídas.
Duración: Clásicamente 6 meses para TB sensible, pero con avances se busca reducir
(ej. 4 meses para TB sensible, 6 meses para pre-XDR).
Principios básicos: Asociación de drogas (nunca monoterapia), "a dosis apropiadas",
"en forma supervisada regularmente", "prolongada", "combinación de drogas
bactericidas, bacterio-esterilizantes, bacteriostáticas".
Actividad de los fármacos sobre diferentes poblaciones bacilares:
Bacilos en cavitaciones (multiplicación rápida, pH neutro-alcalino, oxígeno): isoniacida,
rifampicina (estreptomicina ya no se usa).
Bacilos intracelulares (fagolisosomas, estado ácido): piracinamida (gran actividad
esterilizante).
Bacilos en estado latente (nódulos, caseum): rifampicina, isoniacida.
Historia del tratamiento: Desde la estreptomicina en 1943, pasando por PAS,
isoniacida, piracinamida, etambutol, capreomicina, rifampicina. La asociación de
fármacos surgió para combatir la rápida aparición de resistencias con monoterapia.
Recomendaciones/Implicaciones:
Priorizar el uso de biología molecular (GeneXpert/Ultra) en grupos de riesgo definidos
por el programa.
Mantener la baciloscopía para casos nuevos sin factores de riesgo, complementándola
con cultivo y test de sensibilidad si es positiva o si la baciloscopía es negativa pero la
sospecha persiste.
Utilizar la radiografía de tórax como herramienta de tamizaje en poblaciones de riesgo
y para seguimiento, pero no como única base para iniciar tratamiento.
Considerar ADA en líquidos serosos en sospecha de TB extrapulmonar, iniciando
tratamiento empírico si la sospecha es alta, incluso con pruebas bacteriológicas
negativas.
Aplicar el tratamiento antituberculoso bajo supervisión y siguiendo estrictamente los
principios de asociación de fármacos para prevenir la aparición de resistencias.
Estar al tanto de los avances en el tratamiento, incluyendo los esquemas más cortos y
los nuevos fármacos, especialmente para la TB resistente.
