TEMA 4: URTICARIA Y ANGIOEDEMA
1. CONCEPTO
La urticaria y el angioedema son un patrón de reacción de la piel ante distintos procesos inmunológicos e
inflamatorios desencadenados por múltiples factores etiológicos.
Este síndrome clínico engloba un grupo heterogéneo de procesos caracterizados por una lesión elemental
común y patognomónica denominada roncha o habón que, cuando es profundo (dermis profunda), se llama
angioedema. A menudo ambas lesiones coexisten.
2. EPIDEMIOLOGÍA
Su prevalencia es elevada; supone el 1-2% de las consultas de un dermatólogo general, y se estima que del
15-25% de los individuos sufren un episodio de urticaria y/o angioedema a lo largo de su vida.
La incidencia máxima se observa en adultos jóvenes y no hay diferencia entre sexos.
Se suele tratar de episodios agudos frecuentes por lo que se convierten en un motivo de consulta común en
la práctica diaria de los médicos de atención primaria y en los servicios de urgencia.
3. PATOGENIA
El sustrato patológico que subyace a las lesiones es un edema producido por extravasación de suero en la
dermis. Si el edema se produce en la parte superficial de ella, la lesión clínica se llama habón. Mientras que,
si se produce en la dermis profunda o en la hipodermis pasa a llamarse angioedema o habón profundo.
El edema que provoca el habón es secundario a la vasodilatación y al
aumento de la permeabilidad de los capilares y vénulas de la dermis
debido a la acción de la histamina y de otros mediadores químicos
(cininas, prostaglandinas, leucotrienos) liberados desde los mastocitos
y los polimorfonucleares basófilos, cuando son estimulados por
distintos factores.
Los mecanismos que pueden hacer que el mastocito se desgranule liberando histamina y desencadenando
el brote de urticaria-angioedema son numerosos:
1. Mecanismos inmunológicos. Entre ellos están las reacciones de hipersensibilidad de tipo I o reacciones
anafilácticas caracterizadas por la producción de IgE específicas, y las reacciones de hipersensibilidad de
tipo II y III que activan el complemento liberando anafilatoxinas que producen desgranulación de los
mastocitos.
2. Mecanismos no inmunológicos, ya sea a través de la acción directa de ciertas sustancias sobre el
mastocito, produciendo su desgranulación, mediante la inhibición del metabolismo del ácido
araquidónico o por defectos del complemento.
3. Los agentes físicos, como el frio, el calor, la presión, la radiación ultravioleta y el agua, también producen
urticaria, por mecanismos mal definidos.
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4. ETIOLOGÍA
Los agentes causales de urticaria y/o angioedema son múltiples y variados y muchos de ellos pueden actuar
por diferentes mecanismos.
- Los factores etiológicos que actúan produciendo una reacción de hipersensibilidad de tipo I suelen ser
fármacos como la penicilina y los alimentos.
- Los que lo hacen mediante reacciones de hipersensibilidad de tipo II y III suelen ser proteínas y
medicamentos.
- La desgranulación del mastocito por acción directa es el mecanismo por el que actúan algunos antibióticos,
como la polimixina B, los opiáceos, los miorrelajantes, contrastes de yodo y algunos alimentos (fresas,
langosta, mejillones, clara de huevo).
- A través de la alteración del metabolismo del ácido araquidónico actúan los antiinflamatorios no
esteroideos, como el ácido acetilsalicílico y la indometacina.
- Se desconoce cómo actúan el frío, el calor, la presión y la radiación ultravioleta. Además, aunque no se
conozca su mecanismo de acción, los factores psicológicos están muy implicados en el desencadenamiento
o mantenimiento de las urticarias crónicas.
- Cuando no se conoce ninguno de los mecanismos causales se conoce como urticaria idiopática. Es la más
común.
5. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
URTICARIA
La urticaria se caracteriza por el brote de habones.
El habón es una pápula o placa edematosa de color rosado que tiende a palidecer por el
centro debido al colapso de los vasos producido por la presión del edema. (Pápula <1cm y
Placa >1cm).
Su forma suele ser circular con bordes bien delimitados, y su tamaño varía de pocos
milímetros a varios centímetros.
En el brote de urticaria, el número de lesiones es muy variable. Cuando son numerosas
pueden permanecer aisladas o confluir en grandes placas de bordes geográficos
Las lesiones se establecen en pocos minutos y desaparecen en menos de 24 horas, al reabsorberse el edema.
Por ello presenta una clínica muy característica. Suelen picar mucho. Sin embargo, curan sin dejar rastro, ni
cicatriz ni arañazo, ya que el picor se alivia por frotado.
Pueden localizarse en cualquier zona; cuando lo hacen en las palmas y las plantas se presentan en forma de
máculas eritematosas algo induradas, pero no sobreelevadas, y son dolorosas en vez de pruriginosas debido
a la tensión que se produce por no elevarse.
ANDIOEDEMA
El angioedema se manifiesta en forma de placas edematosas, de tacto infiltrado y bordes mal delimitados
de color rosado, o del color de la piel sana si su asiento en la dermis es más profundo.
Su tamaño suele ser mayor que el de los habones y, aunque pueden localizarse en cualquier zona, lo hacen
preferentemente en los párpados, los labios y los genitales.
Las lesiones se instauran en horas, y suele tardar 48 horas en desaparecer, a diferencia de los habones que
desaparecen a las 24 horas.
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El síntoma fundamental de la urticaria es el picor, mientras que en el angioedema predomina la sensación
de tirantez o quemazón. Generalmente, los habones y el angioedema coinciden en el 50% de los pacientes,
mientras que el 105 solo presenta angioedema y el 40% únicamente urticaria.
Además del prurito, la urticaria-angioedema puede acompañarse, según la localización del edema, de otras
manifestaciones clínicas:
• Síntomas gastrointestinales, como náuseas y vómitos, diarrea.
• Síntomas respiratorios, como rinorrea, estornudos, disnea y asfixia.
• Síntomas debidos al edema de laringe, como disnea y disfonía.
• Síntomas cardiovasculares, como taquicardia e hipotensión por vasodilatación generalizada.
6. CLASIFICACIÓN
Se pueden clasificar según la duración de los brotes o según el mecanismo patogénico. La primera es una
clasificación más práctica, y la segunda, más académica.
• CLASIFICACIÓN EVOLUTIVA
La urticaria y el angioedema se caracterizan por la aparición de lesiones en brotes. Aunque las lesiones de
urticaria y de angioedema individualmente duran menos de 24 y 48 horas, respectivamente, la aparición de
lesiones nuevas condiciona que la duración del brote sea muy variable.
Cuando es inferior a seis semanas se denomina urticaria aguda. Y cuando supera este periodo, urticaria
crónica.
Esta clasificación tiene un interés práctico para elaborar un pronóstico y plantear un tratamiento.
En las urticarias agudas es mucho más fácil establecer una relación de casualidad, lo que permite establecer
un diagnóstico etiológico en el 50-60% de los casos. En las urticarias crónicas, el agente etiológico se identifica
en menos del 25% de los casos.
La aguda es más frecuente en los niños y adultos jóvenes, mientras que la forma crónica lo es más en las
mujeres de entre 20 y 40 años.
• CLASIFICACIÓN PATOGÉNICA
- Urticaria mediada por mecanismos inmunológicos
Los mecanismos inmunológicos implicados pueden ser una reacción de hipersensibilidad de tipo I, IgE
dependiente, una reacción de tipo II que activa al complemento o una reacción tipo III por depósito de
inmunocomplejos.
- Urticaria por sensibilidad a antígenos específicos
Sele ser una urticaria aguda que cursa con angioedema y, en ocasiones, se asocia con choque anafiláctico.
Los antígenos que la desencadenan suelen ser alimentos, fármacos y alérgenos como polen.
Algunas urticarias de contacto, como la debida al látex también son dependientes de la IgE.
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- Urticarias mediadas por inmunocomplejos
Las lesiones urticariales pueden acompañar a enfermedades en las que subyace una vasculitis por
inmunocomplejos, como es el caso de la vasculitis urticariforme y la enfermedad del suero. En este caso, el
dato clínico que debe orientar para establecer el diagnóstico es la persistencia de las lesiones habonosas
más de 24 horas, su carácter doloroso y su evolución contusiforme. Además, la biopsia confirma la
existencia de una vasculitis lecocitoclástica, por lo que a partir de este momento el protocolo diagnóstico y
el terapéutico debe ser el de una vasculitis. Esta entidad supone el 5% de las urticarias crónicas.
- Urticarias físicas
Son todas las desencadenadas por agentes físicos externos capaces de producir liberación de histamina.
Tiene en común que los habones duran pocos minutos, y que hay un periodo refractario tras la erupción en
el que no aparecen lesiones a pesar de exponerse al factor desencadenante. Esta urticaria es más frecuente
en adultos jóvenes, y supone alrededor del 20% de las urticarias crónicas. Existen varios tipos, según el agente
desencadenante:
• Urticaria facticia o dermografismo. Consiste en la aparición de lesiones habonosas lineales 2 o 3 minutos
después de rascar la piel con los dedos o un objeto punzante. Las lesiones pueden ser pruriginosas o no
serlo, y desaparecen espontáneamente en menos de 20 min. Es la urticaria física más frecuente. Sin
embargo, solo el 5% de los pacientes presenta una forma lo suficientemente sintomática como para
requerir tratamiento.
• Urticaria colinérgica o micropapulosa. Se caracteriza por la erupción de múltiples habones de 1-3 mm,
muy pruriginosos, localizados preferentemente en la porción superior del tórax. Las lesiones se producen
porque al sudar se libera acetilcolina en las terminaciones nerviosas colinérgicas de las glándulas
sudoríparas, que estimula a su vez a los mastocitos. Las lesiones aparecen entre 5 y 20 min después de
la sudoración producida por el ejercicio físico, el calor, las emociones y los estímulos gustativos.
• Urticaria acuagénica. Es muy parecida a la anterior, pero el brote se desencadena tras el contacto con
agua, independientemente de su temperatura. Debe diferenciarse del prurito acuagénico, que cursa sin
lesiones cutáneas.
• Urticaria solar. Se caracteriza por la aparición de habones en zonas descubiertas pocos minutos después
de la exposición al sol o radiaciones ultravioleta artificiales. Las lesiones desaparecen en menos de una
hora. El diagnóstico diferencial se plantea con la protoporfiria eritropoyética y la erupción
polimorfolumínica.
• Urticaria por frío o frigore. Consiste en la aparición de habones pocos minutos después de la exposición
al frío. Las lesiones aparecen en la zona de aplicación de un objeto frío. Cuando una persona se sumerge
en agua fría y sufre este tipo de urticaria puede producirse un cuadro de hipotensión y choque, pudiendo
ahogarse.
• Urticaria por calor. Es muy similar a la anterior, pero en este caso los habones aparecen por el
calentamiento de la piel.
• Urticaria retardada por presión. Los habones se localizan en zonas sometidas a presión intensa y
mantenida, como la cintura, las palmas y plantas. Es característico que la sintomatología se aun dolor
incapacitante en vez de prurito, que el tiempo de latencia desde la presión hasta la aparición de las
lesiones sea de 4-6 horas, y que las lesiones tarden entre 6 y 48 horas en desaparecer.
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• Angioedema vibratorio. Es una forma muy poco frecuente, de herencia autosómica dominante, en la
que las lesiones se desencadenan por estímulos vibratorios sobre la piel. En ocasiones, se confunde con
la urticaria por presión.
- Urticarias relacionadas con alteraciones del complemento
• Angioedema hereditario. Es una enfermedad hereditaria autosómica dominante, debida a la ausencia
real o funcional del inhibidor del primer componente de la vía clásica del complemento. Este déficit en
el sistema de autorregulación del complemento permite su activación incontrolada, que da lugar a un
cuadro clínico caracterizado por episodios repetitivos de angioedema, desencadenados por estímulos
inespecíficos, como infecciones, traumatismos, estrés o intervenciones quirúrgicas. Los pacientes
presentan lesiones de angioedema, especialmente en las extremidades y en la cara, que de forma
característica nunca van acompañados de habones. La mitad de los pacientes presenta dolor abdominal
y vómitos. El diagnóstico se establece determinando el C1 inhibidor y las fracciones C4 y C2 del
complemento. La fracción C4 está siempre disminuida mientras que la C2 solo disminuye en las crisis. La
enfermedad suele iniciarse en la infancia, y su curso puede ser letal con muerte por edema de laringe.
• Existe una forma de angioedema clínicamente indistinguible de la forma hereditaria, denominado
angioedema adquirido, en el que el déficit del C1 inhibidor es secundario a linfomas que cursan con
paraproteinemia, o a enfermedades autoinmunes que cursan con autoanticuerpos antiC1 inhibidor.
- Urticaria de causa no inmunológica
En este grupo encontramos las urticarias debías a la estimulación directa de la desgranulación del mastocito
y las debidas a agentes que interfieren en el metabolismo del ácido araquidónico. No tienen ninguna
particularidad clínica.
- Urticaria de contacto
Suele ser una urticaria aguda en la que las ronchas se localizan en las zonas de piel que han contactado con
el alérgeno responsable, normalmente las manos y la boca. La causa más frecuente son: alimentos, fármacos,
saliva y caspa de animales, polen… Cada vez es más frecuente la urticaria de contacto al látex, donde se
puede producir una reacción anafiláctica, muchas veces con desenlace letal, por lo que cuando se deben
someter a exploraciones e intervenciones quirúrgicas debe evitarse este material. Los alérgicos al látex
pueden presentar alergia cruzada a algunos alimentos como bananas y nueces.
- Urticaria idiopática
Alrededor del 45-50% de las urticarias agudas se catalogan de idiopáticas al n poder llegar a un
diagnóstico etiológico. Este porcentaje se eleva hasta el 75-80% en las urticarias crónicas.
Dermografismo Urticaria colinérgica 5 de 7
Urticaria por frío
7. DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico de la urticaria-angioedema es fácil y se basa en la clínica; el carácter fugaz de las lesiones
individualmente consideradas (duración <24 horas) y el prurito son las claves del diagnóstico.
- Cuando los habones perduran invariables más de 24 horas, hay que pensar en un eritema anular
centrífugo, eritema polimorfo, picadura de insecto, mastocitosis, vasculitis urticariforme o el inicio de un
penfigoide o de dermatitis herpetiforme.
- Cuando un supuesto angioedema dura más de 48 horas hay que pensar en erisipela, celulitis,
tromboflebitis, linfedema y edema por insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca o síndrome de la vena
cava superior.
Esta facilidad para diagnosticar la urticaria-angioedema contrasta con la dificultad para identificar el agente
etiológico, especialmente en las urticarias crónicas. En las agudas es algo más fácil, por la posibilidad de
establecer una relación causa-efecto en el tiempo.
La morfología de las lesiones, excepto en la urticaria colinérgica, raramente ayuda para descubrir la etiología.
La investigación etiológica recae fundamentalmente en la historia clínica, con un repaso
minucioso de las causas conocidas.
Ante un paciente con un brote autolimitado de urticaria aguda no es preciso efectuar
ningún estudio diagnóstico sistematizado.
Realizar exploraciones complementarias (hemograma, bioquímica hemática, sedimento de
orina, examen de heces, pruebas de alergia) de forma indiscriminada es de poca utilidad.
Solo cuando por la historia clínica exista sospecha de la etiología o cuando la urticaria siga
un curso crónico se deberá realizar la exploración pertinente (cuadro 10.3).
Cuando se sospecha que el factor etiológico es un alimento o un fármaco se realiza una
dieta o prueba de exclusión en la que se suprime el agente sospechoso. Si la urticaria cura,
probablemente era la causa de ella. Sin embargo, el diagnóstico etiológico definitivo solo
puede establecerse mediante la prueba de provocación. Esta prueba consiste en
readministrar el agente etiológico sospechoso una vez ha curado el brote y observar si
aparece un nuevo brote. Es especialmente útil en las urticarias físicas.
8. PRONÓSTICO
El pronóstico es bueno, excepto cuando hay edema de laringe o choque anafiláctico.
No puede predecirse la duración del episodio de urticaria a partir de la duración o intensidad del brote inicial.
Las urticarias tienden a la involución espontánea en un periodo de tiempo variable, corto en las urticarias
agudas y algo más largo en las crónicas; el 50% de las urticarias crónicas se ha resuelto a los 6 meses, el 70%
al año y el 90% a los 5 años.
9. TRATAMIENTO
La actitud terapéutica ante un paciente con urticaria difiere ligeramente de que sea aguda o crónica (Cuadro
10.4, última página.)
El tratamiento se basa principalmente en dos puntos:
1. Eliminar el agente etiológico sí ha sido identificado.
2. Neutralizar el efecto de la histamina.
Por lo que el tratamiento se basará en el uso de antihistamínicos, cuyo mecanismo de acción puede consistir
en el bloqueo de los receptores periféricos de la histamina o en el bloqueo de la liberación de histamina.
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Los antihistamínicos H1 son los más útiles, y se clasifican en:
- Clásicos. Estos atraviesan la BHE y producen efectos secundarios como somnolencia y depresión del SNC
y efectos anticolinérgicos (sequedad de boca, retención urinaria, estreñimiento, visión borrosa…). Los más
utilizados son la difenhidramina, la clorfeniramina y el clorhidrato de hidroxicina.
- Modernos. No atraviesan la BHE y carecen de efectos, por lo que pueden administrarse asociados con
depresores del SNC, como benzodiazepinas. Entre ellos, destacan la terfenadina, la cetirizina, la ebastina,
la loratadina, la mizolastina, la fexofenadina y la bilastina.
Otros fármacos que en ocasiones se han utilizado son los antihistamínicos H2, los antagonistas de los
receptores de leucotrienos, los fármacos beta-adrenérgicos y la adrenalina, el cromoglucato disódico y los
corticoides. En el caso de la urticaria aguda y en las fases de reagudización de la urticaria crónica idiopática
pueden usarse tandas cortas (3-5 días) de corticoides orales.
El tratamiento tanto de la urticaria aguda como crónica debe iniciarse con antihistamínicos modernos, sin
efecto sedante. Gracias a su buen perfil de seguridad, si a las 2 semanas no se ha conseguido mejoría, se
aconseja duplicar o incluso cuadriplicar la dosis recomendada. Si a pesar de esto, a las 4 semanas persiste la
urticaria, se aconseja añadir un antagonista de los receptores de los leucotrienos, y si todavía no se controla
hay que valorar el tratamiento con ciclosporina o con omalizumab (anticuerpo monoclonal anti-IgE) bajo
estricto control dermatólogo.
- En urticaria solar, además de antihistamínicos se intenta desarrollar tolerancia por exposición repetida a
dosis creciente de sol o una fuente artificial de rayos ultravioleta.
- En el angioedema hereditario se utiliza danazol, un anabolizante androgénico que favorece la síntesis del
C1 inhibidor. A los pacientes que están afectados y que han de ser sometidos a intervenciones quirúrgicas
se les debe administrar un C1 inhibidor purificado o plasma fresco durante la intervención.
- En la urticaria colinérgica y el dermografismo sintomático, el antihistamínico más efectivo es el
clorhidrato de hidroxicina, por su mayor poder anticolinérgico.
- Las dietas de exclusión solo deben realizarse en caso de detectar claramente un alimento desencadenante.
- Si el paciente presenta edema de laringe acompañado o no de choque será preciso actuar de forma
urgente, siguiendo los pasos que se indican en el cuadro 10.5.
- Acompañado de cualquier tratamiento, habrá que evitar aquellas sustancias que pudieran empeorar la
urticaria como el ácido acetilsalicílico, los antiinflamatorios no esteroideos, los alimentos ricos en
histamina, así como suprimir los estímulos que favorecen la vasodilatación cutánea, como el alcohol, el
estrés y el calor.
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