Tema 32. Fármacos antirreumáticos y antigotosos.

ARTRITIS REUMATOIDE
La artritis reumatoide presenta carácter autoinmune, inflamatorio y sistémico y se caracteriza por dolor e
hinchazón simétricos de las articulaciones, rigidez matutina y fatiga.
Es una enfermedad autoinmune que afecta con frecuencia a las articulaciones (poliartritis) de los miembros
(especialmente manos y pies) y menor incidencia de la columna. Suele ser bilateral y simétrica.
Es 3 veces más frecuente en mujeres y su curso es crónico
El término «artritis» hace referencia a los trastornos inflamatorios generalmente simétricos de las
articulaciones periféricas.
Los cambios degenerativos articulares que obedecen a una reacción autoinmunitaria producen
inicialmente la inflamación de la membrana sinovial (sinovitis) que aumenta el volumen articular y produce
erosión del hueso y cartílago.
La enfermedad se asocia con la presencia de autoanticuerpos particularmente el factor reumatoide (FR) y
los anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados (anti-CCP)
Primero se afectan articulaciones pequeñas de manos y pies y puede avanzar hacia la membrana sinovial
de muñecas, codos…
La AR se caracteriza por ser una enfermedad inflamatoria inmunomediada.
Inmunidad «celular»
Los linfocitos T activados estimulan la producción de linfocitos B y T. Los linfocitos B se transforman en
células plasmáticas que sintetizan anticuerpos reumatoideos. Los linfocitos T cooperadores activan los
macrófagos y los linfocitos T citotóxicos. En conjunto, los macrófagos y los linfocitos T citotóxicos producen
citocinas citotóxicas (factor de necrosis tumoral α [TNF-α], interleucina [IL]-1, IL-6 y otras) y
prostaglandinas que generan inflamación articular, proliferación sinovial y destrucción de hueso y
cartílago.
Causas sinovitis:
La sinovitis puede ser un síntoma común en diversas formas de artritis, pero no se limita a la artritis
reumatoide.
Agentes físicos
Traumatismos
Microcristales: estimula la llegada de linfocitos que fagocitan y
liberan mediadores inflamatorios → Pueden deberse al depósito de cristales de ácido úrico (Artritis gotosa
o Gota)
Agentes químicos:
Presencia de sangre en el espacio articular muy irritante para membrana sinovial (común en hemofilia)
Agentes infecciosos
Los virus y bacterias pueden colonizar articulaciones y causar artritis
Procesos inmunológicos (causa más frecuente)
Las principales citocinas inflamatorias, IL-1 y (especialmente) TNF-α, tienen una función
esencial en la enfermedad. Se cree que las manifestaciones sistémicas y articulares
son consecuencia de la liberación de estos mediadores inflamatorios.
SÍNTOMAS
Los pacientes manifiestan un inicio gradual de síntomas inflamatorios, consistentes en fatiga, dolor y
rigidez, que empeoran con la inactividad y mejoran con el movimiento. La rigidez matutina prolongada, que
suele durar más de 1 h, es un aspecto característico de la AR
TRATAMIENTO:
Diagnóstico y tratamiento precoz. Se ha visto que los daños articulares aparecen sobre todo en los dos
primeros años.
Inicio precoz de FAME (casi urgente): controlar la enfermedad (Metotrexato).
Control estricto, utilizando estrategias de tratamiento por objetivos, decidir adecuadamente el tratamiento
Uso de AINEs y corticoides solo como complemento de tratamiento en la fase inicial de la artritis,
cuando se introduce un nuevo FAME mientras éste alcanza su nivel de eficacia o cuando persisten
síntomas
Medidas para aumentar la función de la articulación: ejercicio moderado adecuado, evitar actividades de
alto impacto, fisioterapia, calor local, evitar tabaco
Medidas generales: evitar la obesidad, adaptar el entorno
✓ La enfermedad también conlleva manifestaciones sistémicas (fiebre, cansancio, malestar general,
pérdida de apetito, compromiso cardíaco, enfermedad pulmonar, queratoconjuntivitis seca). La
manifestación extraarticular más frecuente de AR es la aparición de nódulos reumatoides
en piel o superficies extensoras, aunque también aparecen en pulmones, corazón..
✓ El paciente puede llegar a padecer discapacidad grave
Las articulaciones afectadas presentan:
✓ sensibilidad al tacto
✓ dolor de tipo inflamatorio que empeora en reposo
✓ deformación e inmovilidad prolongada
OBJETIVO
Disminuir la actividad inflamatoria lo suficiente para que:
Disminuya el dolor, se prevenga o controle el daño articular y se preserve la capacidad funcional para
realizar actividades cotidianas.
ARTROSIS—---> es la enfermedad articular más frecuente en todo el mundo
Diferenciar de artritis:
▪ Patología de naturaleza degenerativa, los síntomas se limitan a las articulaciones.
▪ Más prevalente en personas de edad (mayores de 55 años). La artrosis es la enfermedad
reumática más frecuente y afecta, alrededor del 30% de las personas mayores de 40 años padecen
artrosis en alguna de sus articulaciones.
Afecta principalmente a articulaciones que soportan peso: cadera, rodillas, columna vertebral
La artrosis provoca la pérdida gradual del cartílago articular, el cartílago se vuelve frágil y quebradizo
y deja de proteger al hueso que está debajo. Los huesos erosionan y se provocan microfracturas.
Esto suele ir acompañado de un proceso de reparación que puede llevar a esclerosis ósea, formación
de osteofitos, deformidades en las articulaciones y procesos inflamatorios → pérdida de
funcionalidad. Puede ser primaria o idiopática, comúnmente relacionada con la edad y afectando a
varias articulaciones, o secundaria, como resultado de otra enfermedad o lesión de la superficie
articular. es la enfermedad articular más frecuente en todo el mundo
SÍNTOMAS:
✓ Dolor (empeora con la movilidad y a medida que
avanza el día),
✓ Rigidez (al inicio del movimiento),
✓ Crujidos de la articulación con el movimiento, la
deformidad, la hinchazón
✓ Debilidad muscular alrededor de articulaciones
FACTORES DE RIESGO:
✓ Edad y sexo femenino (60% mujeres).
✓ Factores genéticos (responsables del 60- 70% casos)
✓ Carga excesiva en las articulaciones: obesidad, deporte profesional, algunas actividades laborales.
✓ Lesiones en la articulación
✓ Otras enfermedades: artritis gotosa, hipotiroidismo, …
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO:
• Control de la obesidad. La pérdida de peso está muy recomendada en la artrosis de cadera y rodilla.
• Ejercicios físicos aeróbicos, ayudan a controlar el peso y prevenir la atrofia muscular
• Ejercicios de bajo impacto (caminar, andar en bicicleta o nadar) fortalecer cuádriceps si artrosis de rodilla.
• Calor local
• Uso de bastones o férulas: En el caso de la artrosis de rodilla o cadera es recomendable el uso de un
bastón o muleta (se lleva en la mano contraria al lado que duele).
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
No existe fármaco que frene la enfermedad. Tratamiento centrado en control síntomas.
Fármacos de acción rápida analgésicos y antinflamatorios: paracetamol, antiinflamatorios (orales o
tópicos como la capsaicina) y opioides como el tramadol. Corticoides vía intraarticular espaciados en el
tiempo mejoran el dolor en artrosis de rodilla a corto plazo.
Fármacos de acción lenta (inicio 4-6 semanas), también llamados SYSADOA además de controlar el
dolor, ayudan a preservar el cartílago y frenar la evolución de la enfermedad. Los fármacos incluidos en
este grupo son: condroitín sulfato, sulfato de glucosamina y diacereína que se administran por vía oral y el
ácido hialurónico que se administra mediante una infiltración dentro de la articulación afectada.
Los protectores del cartílago estimulan la síntesis de proteoglicanos para formar cartílago y de ácido
hialurónico.
Cirugía: cuando los tratamientos propuestos no funcionan. Se puede limpiar y lavar la articulación,
eliminando adherencias y cuerpos extraños.
Cortar cuñas de hueso, realinear y colocar en posición correcta la articulación (artrosis de rodilla).
artroplastia que consiste en sustituir total o parcialmente las zonas enfermas de la articulación, utilizando
prótesis artificiales
TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS REUMATOIDE
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
- Reducir actividad inflamatoria.
- Controlar el dolor.
- Prevenir o frenar el daño articular estructural.
- Conservar la capacidad funcional y calidad de vida.
- Tratar manifestaciones extraarticulares (pulmonares, cardíacas, oculares, etc)
ENFOQUE TERAPÉUTICO GENERAL
Diagnóstico: Precoz
Inicio del tratamiento: Urgente** con FAME (preferiblemente metotrexato)
Apoyo sintomático: AINEs y/o GC en fase inicial o en brotes
Monitorización: Estrategia treat-to-target
Seguimiento: Evaluar respuesta clínica y toxicidad

MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS
-Ejercicio moderado→ Mejora movilidad y masa muscular.
- Fisioterapia y rehabilitación.
- Descanso en fases de brote activo.
- Termoterapia (calor local).
- Evitar el tabaco → factor de riesgo y mal pronóstico.
- Dieta adecuada (control de peso, calcio y vitamina D).
- Adaptar el entorno doméstico para evitar caídas y facilitar actividades.
- Apoyo psicológico en fases avanzadas.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
1. AINEs (Anti-Inflamatorios No Esteroideos)
Uso: En el inicio del tratamiento (mientras actúa el FAME) o síntomas persistentes |
Mecanismo: Inhibición de la COX → ↓ Prostaglandinas
Efecto: Analgésico + Antiinflamatorio
Ejemplo: Naproxeno (elección)
RAMs: Hemorragias digestivas, HTA, riesgo renal y CV
Nota: Usar menor dosis efectiva y menor tiempo posible
2. Glucocorticoides (GC)
Inicial: “Tratamiento puente” hasta acción del FAME
Agudo: Brotes severos o dolor no controlado con AINE
Crónico: Baja dosis como mantenimiento en casos rebeldes
Vías: Oral o intraarticular
RAMs: Osteoporosis, HTA, diabetes, cataratas, infecciones
Medidas preventivas: Calcio + Vitamina D; evaluar riesgo de fracturas
Efecto: Alivio sintomático rápido + retarda daño estructural
FAMEs → Fármacos Antirreumáticos Modificadores de la Enfermedad

3. FAMEsc – Sintéticos Convencionales (PRIMERA LÍNEA)

-​ Metotrexato(MTX) – fármaco de elección
- Mecanismo:
- Inhibe dihidrofolato reductasa (bloquea purinas/pirimidinas)
- A dosis bajas → libera adenosina antiinflamatoria
- Efectos inmunosupresores: Apoptosis de linfocitos, ↓ citocinas (TNF, IL-6…)
- RAMs:
- GI (náuseas, estomatitis), alopecia
- Hepatotoxicidad
- Mielosupresión (anemia, leucopenia)
- Neumonitis (la más grave)
- Teratógeno
- Control: Hemograma, función hepática, renal, pulmonar
- Importante: Añadir ácido fólico (previene toxicidad)

-​ Sulfasalazina
- Combinación: ácido 5-ASA (antiinflamatorio) + sulfapiridina (antibacteriano)
- Acción: Inhibe prostaglandinas, leucotrienos, citocinas
- RAMs: Digestivas, cefalea, ↓ fertilidad reversible, leucopenia
- Uso: Alternativa si no tolera MTX o en combinación triple
- Seguro en embarazo
- Hidroxicloroquina/ Cloroquina
- Mecanismo: Inmunomodulación inespecífica
- Uso: AR leve, Lupus, o combinación con MTX/Sulfa (triple terapia)
- RAMs: Tóxica ocular (control oftalmológico), GI, cutáneas
- Segura en embarazo
- Leflunomida
- Mecanismo: Inhibe síntesis de pirimidinas → ↓ proliferación linfocitaria
- RAMs: Diarrea, hepatotoxicidad, hipertensión, alopecia
- Larga vida media → lavado con colestiramina si hay toxicidad

4. FAMEsd – Sintéticos Dirigidos (2ª línea)

-​ Inhibidores de JAK (Janus Kinasa)

- Ejemplos: Tofacitinib, Baricitinib, Upadacitinib
- Mecanismo: Inhiben señalización JAK-STAT → ↓ citocinas inflamatorias
- Uso: AR moderada-grave con fallo/intolerancia a FAMEsc
- RAMs: Infecciones (TB, herpes), trombosis, dislipemia, eventos CV, riesgo oncológico
- Control: Tuberculosis antes de iniciar

5. FAMEb – Biológicos (2ª línea)

-​ Anticuerpos monoclonales / Proteínas de fusión

- Vía: Parenteral
- Uso: AR moderada-grave resistente o intolerante a FAMEsc
- Siempre combinados con MTX
- No combinar entre ellos
MONITORIZACIÓN
- DAS28, CDAI, SDAI (índices de actividad)
- Hemograma, hepático, renal
- Radiografías seriadas
- Pruebas de TB antes de FAMEb/FAMEsd

GOTA o ARTRITIS GOTOSA

1.​ DEFINICIÓN
La gota es una enfermedad metabólica caracterizada por el depósito de cristales de urato
monosódico en tejidos, especialmente en el líquido sinovial de las articulaciones distales como el
dedo gordo del pie o el pabellón auricular. Este fenómeno se produce debido a una elevada
concentración plasmática de ácido úrico, y se ve favorecido en tejidos fríos.
2.​ EVOLUCIÓN CLÍNICA
La gota progresa en cuatro etapas clínicas, aunque no todos los pacientes pasan por todas ellas:
1. Hiperuricemia asintomática
2. Artritis gotosa aguda
3. Gota intercrítica (periodo entre ataques agudos)
4. Gota tofácea crónica (presencia de tofos indoloros y riesgo de complicaciones renales)
3.​ FISIOPATOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO
Durante un ataque agudo, los cristales de urato se depositan en el líquido sinovial y desencadenan
una potente respuesta inflamatoria.
Diagnóstico:- Hiperuricemia: >7 mg/dL en hombres y >6 mg/dL en mujeres.- Confirmación con
visualización de cristales de urato monosódico en líquido sinovial.
4.​ CAUSAS DE HIPERURICEMIA
a) Hipoexcreción (más frecuente): diuréticos, AAS, insuficiencia renal, alcohol.
b) Hiperproducción: causas genéticas, dieta rica en purinas, anemias hemolíticas, psoriasis, cáncer.
5.​ FACTORES DE RIESGO
Sexo masculino, obesidad, dieta rica en purinas, alcohol, HTA, dislipemia, antineoplásicos,
diuréticos.
6.​ SÍNTOMAS
Dolor intenso, inflamación, calor local, enrojecimiento, sensibilidad extrema, fiebre posible. Suele
afectar la primera articulación metatarsofalángica.
7.​ MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS
Evitar alcohol y AAS, dieta baja en purinas, hidratación adecuada, ejercicio regular, control de
enfermedades asociadas.
8.​ TRATAMIENTO DE ATAQUE AGUDO
AINEs (ibuprofeno, naproxeno), colchicina (máx. 2 mg/24h, máx. 4 días), glucocorticoides (oral, IM,
IA), inhibidores de IL-1 (anakinra, canakinumab).
9.​ TRATAMIENTO PROFILÁCTICO
Indicaciones: hiperuricemia >13 mg/dL, ataques previos, tofos, cálculos renales, hiperuricemia
secundaria. Objetivo: mantener uricemia <6 mg/dL.
10.​FÁRMACOS EN LA PROFILAXIS
a) Inhibidores de la xantina oxidasa: alopurinol, febuxostat.
b) Uricosúricos: probenecid, benzbromarona, sulfinpirazona.
c) Uricolíticos: rasburicasa (enzima recombinante).
No iniciar alopurinol durante crisis. Asociar colchicina o AINE al comenzar hipouricemiantes.
Tratamiento mantenido indefinidamente