1/
2/ X Adulto Pediátrico
3/ Fecha de Referencia 1811-2024 4/ Núm. de Expediente 5/ Edad 6/ Sexo
ARIADNE CRUZ GRANADA Años Meses M F
7/ Nombre de la o del Paciente
20 X
8/ Fecha de Nacimiento de la o del Paciente 2406-2004 9/ Domicilio de la o del Paciente CONOCIDO SAN MARTIN CACH.
13/ Urgencia
10/ Teléfono de la o del Paciente
VALORACION DMII + HTAS + EVENTO VASCULAR CEREBRAL. SÍ NO
11/ Motivo del Envío 12/ Diagnóstico Presuncional
14/ Unidad que Refiere CEAPS VILLA DEL CARBON.
15/ Unidad a la que se Refiere HOSPITAL MUNICIPAL VILLA DEL CARBON 16/ Especialidad o Servicio GINECOOBSTETRICIA
17/ Médica o Médico que Refiere DR. FERNANDO MENDOZA SERRANO 18/ Clasificación Socioeconómica BAJA
----------------------------------------------------------------------------
1/
2/ X Adulto Pediátrico
3/ Fecha de Referencia 1811-2024 4/ Núm. de Expediente
18/ Clasificación Socioeconómica BAJA 13/ Urgencia SÍ NO X
7/ Nombre de la o del Paciente CRUZ RGRANADA ARIADNE
Primer Apellido Segundo Apellido Nombre(s)
8/ Fecha de Nacimiento de la o del Paciente 2406-2004 10/ Teléfono de la o del Paciente 55 3077 5565
9/ Domicilio de la o del Paciente CONOCIDO SAN MARTIN CACH.
19/ Nombre de la o del Familiar o Responsable ELISA GRANADA CIRILO 20/ Parentesco HMADRE
4/ Núm. de Expediente 945 5/ Edad 20AÑOS 6/ Sexo FEMENINO
14/ Unidad que Refiere CEAPS VILLA DEL CARBON
15/ Unidad a la que se Refiere HOSPITAL MUNICIPAL VILLA DEL CARBON
21/ Domicilio de la Unidad CARRETERA SAN JERO A CHAPA DE MOTA. SAN JERONIMO ZAC.
Calle Número Colonia
22/ Servicio al que se envía GINECOOBSTETRICIA
23/ Nombre de la Médica o del Médico que acepta la Referencia
Frecuencia
24/ Motivos de la Referencia (Resumen Clínico del Padecimiento) Tensión Arterial 116/75 Temperatura 36 Respiratoria 18
Frecuencia Escala de
Cardíaca 85 Peso 67 Talla 157 Glasgow 15 Silverman
25/ Llenado Capilar NORMAL
26/ Padecimiento Actual EMBARAZO DE 33 SDG GII EN CONTROL PRENATAL NORMOEVOLUTIVO + INFECCION URINARIA ASINTOMATICA
SE ENVIA PARA VALORACION SEGUN PROGRAMA
PARA VALORACION Y MANEJO DEL CASO.
27/ Evolución ESTABLE
28/ Estudios de Laboratorio y Gabinete USG DEL 1811-2024 + EGO PATOLOGICO + BH + QS DEL 1111-2024.
29/ Impresión Diagnóstica EMBARAZO 33 SDG + INFECCION URINARIA EN TRATAMIENTO.
DR. LUIS ANTONIO GARCIA BARRERA DR. FERNANDO MENDOZA SERRANO. 763839.
30/ Nombre y Firma de la o del Responsable de la Unidad 31/ Nombre y Firma de la Médica o del Médico que Refiere
32/ Fecha de Visita 33/ Fecha de Alta
34/ Se le atendió SÍ NO 35/ Nombre de la Unidad
36/ ¿Por qué?
37/ Observaciones
----------------------------------------------------------------------------
38/ Nombre de la Unidad Médica que Contrarrefiere
39/ Especialidad o Servicio 40/ Fecha
Manejo de la o del Paciente
41/ Padecimiento Actual
42/ Evolución
43/ Estudios de Laboratorio y Gabinete
44/ Diagnóstico de Ingreso
45/ Diagnóstico de Egreso
46/ Instrucciones y Recomendaciones para el manejo de la o del Paciente en su Unidad de Adscripción
47/ Debe Ingresar 48/ Fecha
49/ En caso de dudas comunicarse con la médica o el médico responsable de la atención que envío al teléfono
50/ Nombre y Firma de la Médica o el Médico Responsable de 51/ Nombre y Firma de la o del Responsable de la Unidad
la Atención
INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL FORMATO
Documentar la referencia y contrarreferencia de pacientes entre las unidades médicas de los
distintos niveles de atención del Instituto de Salud del Estado de México.
El formato se genera en original y dos copias.
El apartado de Referencia y Contrarreferencia el cual se puede desprender, el original y la segunda copia
es para su archivo y control del Centro de Salud y la primer copia para el Personal de Salud de Campo, el
apartado de Referencia el original y segunda copia son para archivo y control de la Unidad Médica
Referente y la primer copia para archivo y control de la Unidad Médica de Referencia.
Registrar el número de identificación que corresponda al formato
1
para su control.
Marcar con una “X” el cuadro según corresponda, si la o el paciente
2 es mayor a 15 años, se indicará como adulto, si es menor de 15 años
se indicará pediátrico.
Registrar el día, mes y año (dd/mm/aaaa) en que se refiere a la o al
3
paciente.
Anotar el número de identificación asignado al Expediente Clínico
4
de la o del paciente que se refiere.
Anotar el número de años y meses de la o del paciente, o en su
5 caso, el número de meses, cuando la o el paciente es menor a 1
año.
Marcar con una “X” el cuadro según corresponda M (Hombre) y F
6
(Mujer) para indicar el sexo de la o del paciente.
7 Escribir el nombre completo de la o del paciente que es referido.
Registrar la fecha de nacimiento de la o del paciente
8
(dd/mm/aaaa).
Anotar el nombre de la calle, número exterior e interior, colonia,
9
localidad donde vive la o el paciente.
Registrar el número telefónico celular o de casa de la o del
10
paciente, incluyendo lada.
Especificar la causa o causas por las que la o el paciente es
11
referido.
12 Anotar el diagnóstico que se sospecha de la o del paciente.
Marcar con una “X” el cuadro (SÍ) para indicar que la o el paciente
13 requiere atención médica de urgencia o (NO) para indicar que no
requiere atención de urgencia.
Indicar el nombre oficial de la Unidad Médica que refiere a la o al
14
paciente.
Indicar el nombre oficial de la Unidad Médica a la que se refiere a la
15
o al paciente.
Especificar la especialidad o el servicio de la Unidad Médica que se
16
envía a la o al paciente.
Anotar el nombre completo de la médica o del médico que refiere
17
a la o al paciente.
Indicar la clasificación socioeconómica de la o del paciente de
18
conformidad con el tabulador correspondiente en vigor.
Escribir el nombre completo de la o del familiar o, en su caso, de la
19
persona responsable de la o del paciente durante la referencia.
Indicar el vínculo de consanguinidad entre la o el paciente y el
20 familiar o responsable (papá, mamá, hijo, hermano, primo, etc.), en
caso de no haber parentesco, anotar NINGUNO.
Anotar el nombre de la calle, número y colonia en donde se
21
localiza la Unidad Médica a la que se refiere la o el paciente.
Registrar el nombre de la especialidad o servicio de la Unidad
22
Médica al que se envía la o el paciente.
Registrar el nombre completo de la médica o del médico que
23
recibirá a la o al paciente referido.
Anotar la información que se solicita relacionada con los signos
24
vitales y datos somatométricos de la o del paciente que se envía.
Registrar los valores detectados por el médico como resultado de
25
ésta prueba realizada a la o al paciente que se contrarrefiere.
Escribir el nombre de la enfermedad de la o del paciente que se
26
refiere.
Anotar las fases que se han observado durante el tratamiento a la
27
o al paciente.
Indicar el tipo de estudio de laboratorio o gabinete que se requiere
28
practicar a la o al paciente.
Escribir el diagnóstico que se sospecha o presuncional que apoya
29
la referencia.
Escribir el nombre completo y la firma del personal médico
30
responsable de la Unidad Médica que refiere.
Anotar el nombre completo y la firma del personal de salud que
31
refiere a la o al paciente.
Anotar la fecha (dd/mm/aaaa) en que se realiza la visita
32
domiciliaria.
Escribir el día, mes y año (dd/mm/aaaa) en que se dio de alta a la
33
o al paciente.
Marcar con una “X” en el espacio que corresponda, si se atendió o
34 no se atendió a la o al paciente en la Unidad Médica a donde se
refirió.
Indicar el nombre oficial de la Unidad Médica en la que se atendió
35
o no se atendió a la o al paciente.
En caso de haber sido atendido a la o al paciente, anotar la fecha
36
en los renglones en blanco, si no fue atendido, anotar los motivos.
Anotar los señalamientos relevantes u objeciones a considerar,
37
relacionados con la referencia.
38
39
40
Registrar el nombre de la enfermedad de la o del paciente que se
41
contrarrefiere.
Escribir las fases de mejoría que se han observado durante al
42
tratamiento de la o del paciente.
Indicar el tipo de estudios de laboratorio o gabinete que se
43
practicaron a la o al paciente.
Anotar el diagnóstico con el que se recibe a la o al paciente
44
especificado en la referencia.
Escribir el diagnóstico con el que se contrarrefiere a la o al
45
paciente.
Anotar las sugerencias o comentarios sobre el caso clínico de la o
del paciente para el control subsecuente en su unidad de origen,
incluir las correspondientes al manejo dietético, higiénico, de
46
terminar o continuar el tratamiento, indicar su regreso o consulta
subsecuente al servicio y la fecha, así como informar en caso de
que la o el paciente sea enviado a otra especialidad.
Indicar si la o el paciente debe regresar a la Unidad Médica que lo
47
contrarrefiere.
Anotar la fecha (dd/mm/aaaa) en que debe regresar a la o al
48
paciente.
Escribir el número telefónico del personal de salud que realiza la
49
contrarreferencia.
Anotar el nombre completo y la firma de la médica o el médico
50 que atendió a la o al paciente (personal médico que contrarrefiere)
en la Unidad Médica que refiere.
Anotar el nombre completo y la firma del personal médico
51
responsable de la Unidad Médica que contrarrefiere.
