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La carta de respaldo emitida por IGS para VIDAINTEGRA autoriza la atención médica de Maria Victoria Vargas Bozo, quien tiene cobertura de FONASA. Se detallan los exámenes médicos a realizar, todos con cobertura sin límite, y se establecen condiciones para la coordinación y pago de los mismos. Para consultas, se proporciona información de contacto del Servicio de Asistencia de IGS.

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La carta de respaldo emitida por IGS para VIDAINTEGRA autoriza la atención médica de Maria Victoria Vargas Bozo, quien tiene cobertura de FONASA. Se detallan los exámenes médicos a realizar, todos con cobertura sin límite, y se establecen condiciones para la coordinación y pago de los mismos. Para consultas, se proporciona información de contacto del Servicio de Asistencia de IGS.

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CARTA DE RESPALDO EXÁMENES MÉDICOS

Para: VIDAINTEGRA

De: IGS - Integral Group Solution

Nº Expediente: 377639

Fecha; 26-11-2024

De nuestra consideración y mediante la presente, otorgamos a usted carta de respaldo para


que la persona individualizada en el siguiente cuadro sea atendida en vuestras dependencias.

Nombre completo del paciente: MARIA VICTORIA VARGAS BOZO

R.U.T: 106533504

Fecha de nacimiento: 26/09/1966

Edad: 58 AÑOS

Teléfono: 946109487

Previsión: FONASA

Orden medica: NO

Seguro complementario: NO

Prestaciones:

1. (hemograma, perfil bioquímico, Perfil Lipídico, Creatinina, TSH,


Examen de laboratorios
Tiro estimulante y Orina Completa) - Cobertura: Sin limite

2. Examen de diabetes: (Glicemia en ayuna -Prueba de tolerancia a la glucosa oral post


carga) INSUMOS GLUCOSA - Cobertura: Sin limite

3. Examen de mamografía - Cobertura: Sin límite.

Nombre Titular: MARIA VICTORIA VARGAS BOZO

Dirección: Ernesto Alvear 063 PUENTE ALTO

Sucursal proveedor: PUENTE ALTO

Sponsor. BANCO ESTADO

Coberturas y condiciones generales.

• Toda coordinación sobre programación de los exámenes deberá ser realizada sólo previo contacto con el
Servicio de Asistencia.
• El Servicio de Asistencia enviará el presente documento de respaldo validando la coordinación previa y la
autorización para realizar el examen.
• El pago de gastos médicos no considera ningún tipo de cúmulo, y aplica como segunda capa, es decir
después de Isapre o Fonasa.
• Cuando la AFILIADA o AFILIADO no cuente con Sistema Previsional de Salud (Isapre o Fonasa), IGS cubrirá
de igual manera el costo por el examen solicitado 100%.
• Ante cualquier duda sobre el procedimiento se deberá contactar al Servicio de Asistencia al f ono
2-29449200 o vía mail a [email protected]
• El servicio de Asistencia sólo cubrirá el gasto por los exámenes solicitados en esta carta, cualquier otro
examen solicitado a modo particular por el af iliado deberá ser asumido por él, valores que deberán ser
inf ormados previamente a la realización del procedimiento solicitado por el cliente.
Datos de contacto IGS: - [email protected]

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