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Consentimiento Informado Con Logo

Este documento es un consentimiento informado para la realización de procedimientos de toma de muestras en el Laboratorio de Hospital Clínica Nova. El paciente autoriza la venopunción, reconociendo los riesgos potenciales y la naturaleza del procedimiento, así como la posibilidad de no obtener beneficios si se niega a realizarlo. Se requiere la firma del paciente o su representante, así como del profesional que realizará el procedimiento y un testigo.

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Steven Martínez
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Este documento es un consentimiento informado para la realización de procedimientos de toma de muestras en el Laboratorio de Hospital Clínica Nova. El paciente autoriza la venopunción, reconociendo los riesgos potenciales y la naturaleza del procedimiento, así como la posibilidad de no obtener beneficios si se niega a realizarlo. Se requiere la firma del paciente o su representante, así como del profesional que realizará el procedimiento y un testigo.

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Consentimiento Informado Laboratorio

Este documento sirve para que usted (o quien representa al paciente) nos autorice realizar
los procedimientos necesarios (venopunción o toma de muestra por punción, por ejemplo)
que se indiquen para la obtención de la muestra requerida para los análisis solicitados por
su médico, por lo que:

1. Autorizo que personal del Laboratorio de Hospital Clínica Nova realice la toma de
muestras solicitadas y suscribo los siguientes puntos:

2. Acepto que los procedimientos que se me practiquen podrían causar ligera molestia.

Riesgos Potenciales en la Venopunción:

• Hematoma (moretón o sangrado leve en el sitio de la punción).

• Posible infección local.

• Presíncope (mareo o desmayo transitorio).

• Irritación o dolor persistente leve.

• En muy raros casos, dolor persistente en el brazo o punción arterial.

3. Declaro saber que el uso de agujas, jeringas y otros instrumentos y con medios locales
como compresas yodo (en su caso), gasas con alcohol, y demás, son para uso personal e
intransferible y son desechados después del procedimiento, lo que sugiere la seguridad del
procedimiento para usted y para el personal del laboratorio.

4. Consiento que la muestra obtenida sea procesada por los equipos automatizados e
interpretada conforme a los términos y condiciones del laboratorio del hospital Clínica
Nova.

El beneficio de este procedimiento no cuenta con alternativas. El paciente puede negarse a


un tratamiento o procedimiento, aunque de hacerlo podría no obtener el beneficio al
someterse al mismo. Si fuera posible obtener la información de otra manera se le
comunicaría.

Nombre del paciente: ___________________________________

No. Socio/Clave familiar: _______________________________

Nombre y Firma del Paciente

Padre/Tutor en caso de menor de edad: ____________________

Nombre y Firma del profesional que realizará el procedimiento: ________________________

Nombre y Firma del testigo: _____________________________

San Nicolás de los Garza, N.L., a _____ de ______________ de 20___.

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