FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

Fecha y hora:

Nombres y apellidos: Ocupación:

Edad:
Dirección y procedencia:
Sexo:
Estado civil: Religión:
Número de cédula: Fecha de ingreso:
Lugar y fecha de nacimiento: Representante:
Teléfono:
Grado de instrucción:
Profesión:

Motivo de consulta

Enfermedad actual

Datos pre, peri y postnatales

Embarazo deseado o no deseado, duración del embarazo, producto de madre de años,

número de gesta de cuantos hermanos, nacido por parto o cesárea, simple o complicaciones,
hospitalario o domicilio, alimentado con leche materna o fórmula, edad de inicio de alimentación
complementaria.

Desarrollo psicoevolutivo normal, regular (cuales fueron las dificultades y a qué edad).

Primera y segunda infancia

Con quienes vivió desde el nacimiento, hasta qué edad. Relación de padres y hermanos, inclusión
en preescolar y primaria, rendimiento, amigos, actitud-comportamiento.
Adolescencia y vida adulta

Inicio de bachillerato, rendimiento académico, amigos, con quienes vivía, relación de padres y
hermanos, viajes, trabajos, se establece con su pareja, actitud-comportamiento.

Escolaridad

Sexualidad

Menarquia años, ciclos menstruales regulares.

Sexarquia años. Parejas sexuales. Heterosexual.

Personalidad premorbida cómo se sentía antes de la aparición de los síntomas.

Activo o pasivo Confiado o desconfiado

Independiente o dependiente Afectuoso o inafectivo
Solitario o gregario Controlado o explosivo
Dominante o sumiso Sentimientos que puede expresar con
Tímido o audaz facilidad y cuales reprime.

Situación actual

Vive con en casa de ___ habitaciones, ____ baños y todos los servicios.

Antecedentes médicos personales

Hta, dm, asma.

Antecedentes quirúrgicos.
Alergia a medicamentos o alimentos.
Cesarea?

Antecedentes médicos familiares

Padre: Abuelo materno:

Madre: Abuelo paterno:
Abuela materna: Abuela paterna:

Antecedentes psiquiátricos personales

Antecedentes psiquiátricos familiares

Hábitos psicobiológicos

Consumo de drogas, café, alcohol, chimú. Sueño. Alimentación.

Familiograma

Examen físico

Pa: mmhg fc: lpm fr: rpm so2: % temperatura:°c.

Examen mental

Se valora paciente en área de hospitalización con adecuada iluminación y escasos distractores,

biotipo lectosómico, contextura delgada y talla media, edad aparente acorde a edad cronológica,
con arreglo e higiene adecuado al contexto, colaboradora y tranquila, realiza y mantiene contacto
visual, dominancia diestra, vigil, orientada autopsíquica y alopsíquicamente, euproséxica, memoria
de fijación y retención 5/5, memoria de evocación conservada, eulalica, volumen de voz medio,
eupsíquica, ideas sobrevaloradas de muerte que giran en torno a hospitalización ‘’No voy a despertar
luego de la anestesia’’, llanto frágil, hipertimia displacentera hacia la tristeza, disociación
ideoafectiva, niega ideación suicida, inteligencia impresiona promedio, sensopercepción niega y no
impresiona alucionaciones, psicomotricidad acorde a estímulos, juicio adecuado, insigth parcial.
 HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

02/12/2024 09:30am.

IDENTIFICACIÓN

Elba Yolimar Rangel Quintero. 37 años de edad. Femenino. Unión libre. CI: V-17.663.514. Nacida el
05 de diciembre de 1987 en Mérida. Grado de instrucción universitario. Ama de casa. Reside en San
José de las Flores alto. Católica. Ingresada el 20 de noviembre de 2024. Teléfono: 0414-70003375.

MOTIVO DE CONSULTA

Irritabilidad y conducta agresiva hacia familiares.

ENFERMEDAD ACTUAL

Se trata de paciente femenino de 37 años de edad, natural y procedente de la localidad, quien refiere
ser llevada el 20 de noviembre a emergencia psiquiátrica por su madre, debido a constante
irritabilidad y agresión hacia familiares, por tal motivo fue valorada y posteriormente deciden su
traslado a la Unidad Psiquiátrica de Agudos.

DATOS PRE, PERI Y POSTNATALES

Producto de madre de 18 años, II/III gesta, nacido por parto eutócico simple, no precisa detalles.

DESARROLLO PSICOEVOLUTIVO

Desarrollo evolutivo normal.

PRIMERA Y SEGUNDA INFANCIA

Desde del nacimiento vivió con ambos padres y hermanos hasta los 18 años. Relación conflictiva
entre padres que recurrían a violencia física con frecuencia, motivo de infidelidad. Describe a su
madre como muy estricta y buena relación con su padre quien trabajaba cuidando la finca donde
vivían, su madre era ama de casa. Familia de escasos recursos económicos. Se considera haber sido
solitaria, de pocos amigos. Víctima de bullying por ‘’cabello alborotado’’ y regular rendimiento
académico. A los 8 años vio a su tío cometer intento de suicidio. Refiere violación a los 14 años,
especifica que no es familiar. Culminó sus estudios de primaria a los 12 años aproximadamente.

ADOLESCENCIA Y VIDA ADULTA

Inicia bachillerato a los 12 años con buen rendimiento académico, se mantuvo solitaria de pocos
amigos. Terminó bachillerato a los 16 años aproximadamente. A los 18 años comienza a vivir con su
pareja con quien tiene su primer hijo, posterior a un año vuelve a vivir con sus padres, quienes se
separan al ella cumplir 21 años. Mantiene relación conflictiva con su madre. Su segundo embarazo
fue a los 21 años, mientras trabajaba vendiendo libros. A pesar ser buena estudiante, repitió 5to
año, no precisa la causa. Comienza estudio universitario a esa misma edad. Refiere haberlo
terminado sin título a los 27 años.
ESCOLARIDAD

Bachiller.

SEXUALIDAD

Menarquia a los 9 años. Sexarquia a los 14 años por violación. Heterosexual. 4 gestas, 2 partos
naturales y 2 abortos.

PERSONALIDAD PREMORBIDA

Solitaria, tranquila.

SITUACIÓN ACTUAL

Vive actualmente en la Pedregosa con su hijo, mamá y tío materno, se desenvuelve en anexo de 1
habitación, 1 cocina y baño compartido junto a su tío o mamá. No trabaja.

ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES

Niega HTA, DM, asma. Niega antecedente quirúrgicos, alergia a medicamentos o alimentos.
Esterilización quirúrgica en 2010. Refiere colon inflamado y vesícula irritable.

ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES

Padre: IAM a los 50 años.

Madre: APS.
Abuelos paternos: APS.
Abuela paterna: APS.

ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS PERSONALES

Refiere primer episodio en 2006 caracterizado por presentar alucinaciones visuales, posterior a
parto, motivo por el cual ameritó hospitalización y tratamiento durante un mes en San Juan de Dios,
donde fue diagnosticada con trastorno bipolar.

ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS FAMILIARES

Desconoce antecedentes psiquiátricos en otros familiares.

HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS

Niega consumo de drogas, refiere consumo de café y alcohol eventualmente. Alimentación

balanceada, exceptuando granos y harina, 3 veces al día más merienda.
FAMILIOGRAMA

? ? ? 100
0

? ? ? ? 59 IAM
? ? ? ? 78 70 58
100
0

54 41 39 37 35

18 15

EXAMEN FÍSICO

PA: 120/70 mmHg FC: 88 lpm FR: 16 rpm SO2: 98 % Temperatura: 36,4°C.
Se trata de paciente en regulares condiciones generales, afebril, eupneico, hidratado, con adecuada
coloración cutáneo-mucosa, normocéfalo, pupilas isocóricas normorreacivas a la luz, mucosa oral
hidratada, cuello móvil sin adenomegalias, tórax normoexpansible, ruidos cardiacos rítmicos sin
soplos aparentes, murmullo vesicular audible en ambos hemitórax, sin agregados pulmonares,
abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, blando, depresible, no doloroso a la palpación
superficial y profunda, extremidades simétricas, eutróficas, sin edema. Neurológico conservado.
Glasgow 15/15.

EXAMEN MENTAL

Se valora paciente en área de hospitalización con adecuada iluminación y escasos distractores,

biotipo pícnico, contextura media y talla baja, edad aparente acorde a edad cronológica, con
adecuado arreglo e higiene personal, colaboradora y tranquila, realiza y mantiene contacto visual,
dominancia diestra, vigil, orientada autopsíquica y alopsíquicamente, euproséxica, memoria de
fijación y retención 5/5, memoria de evocación: confabulación, eulálica, volumen de voz medio,
eupsíquica, ideas conflictivas hacia la madre ‘’no me deja ser feliz’’, ideas delirantes mítico- religiosa
‘’realizaba misiones salvatorianas’’, niega ideación suicida, hipotimia, ambivalencia afectiva,
inteligencia impresiona promedio, sensopercepción no impresiona alucinaciones, psicomotricidad
acorde a estímulos, juicio inadecuado, insigth parcial.

DIAGNÓSTICOS:

EJE I: 6E62. Síndrome secundario del estado de ánimo.

EJE II: E/E.

EJE III: E/E.

EJE IV: QC46: Antecedentes personales de trastorno mental o del comportamiento.

 QD49: Incumplimiento de tratamiento o régimen médico.

QD80: Problemas asociados con el desempleo.

QD82.1: Antecedentes personales de abuso sexual.

QE92: Alteración de las relaciones familiares de la infancia.

EJE V: 51/60: Síntomas moderados o dificultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar.

COMENTARIO

Se trata de paciente femenina de 37 años con previo diagnóstico de trastorno bipolar, deciden su
ingreso en la Unidad Psiquiátrica de Agudos donde estudian el caso y concluyen diagnóstico de
Síndrome secundario del estado de ánimo. Paciente reconoce antecedente previo, pero niega
episodio actual, aunque presenta motivación al tratamiento. Se evidencia evolución debido a no
presentar episodios maníacos.
 HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

03/12/2024 10:00am. Cama 282.

IDENTIFICACIÓN

Wendy Villasmil. 19 años de edad. Femenino. Unión libre. CI: V-31.254.085. Nacida el 01 de
septiembre de 2005 en Mérida. Cursa 4to año de bachillerato. Ama de casa. Vive en Santa Juana.
Cristiana. Ingresada el 3 de noviembre de 2024. Madre Ana Mendoza. Teléfono: 0414-7026726.

MOTIVO DE CONSULTA

Ideas sobrevaloradas de muerte ‘’No voy a despertar luego de la anestesia’’.

ENFERMEDAD ACTUAL

Se trata de paciente femenino de 19 años de edad, natural de Lagunillas y procedente de la localidad,

no conocida por el servicio, quien refiere inició de enfermedad actual el 03 de noviembre de 2024,
tras haber sufrido una fractura de tendón de Aquiles izquierdo, producto de un accidente vial en
moto en Lagunillas, caracterizada por presentar ideas sobrevaloradas de muerte que giran en torno
a hospitalización e hipertimia displacentera hacia la tristeza, concomitante insomnio, motivo por el
cual, se solicita valoración por psiquiatría quienes deciden su seguimiento.

DATOS PRE, PERI Y POSTNATALES

Producto de madre de 18 años, no especifica semanas de embarazo, sufrió amenaza de aborto, II/III
gesta, nacido por cesárea sin complicaciones.

DESARROLLO PSICOEVOLUTIVO

Desarrollo evolutivo normal.

PRIMERA Y SEGUNDA INFANCIA

Vivió con ambos padres y hermanas desde el nacimiento hasta los 11 años, cuando sus padres
deciden separarse, no especifica motivo. Buena relación con integrantes de la familia. Inserción
escolar a los 5 años con buen rendimiento académico.

ADOLESCENCIA Y VIDA ADULTA

Inicia bachillerato a los 11 años con buen rendimiento académico, se considera de pocos amigos.
Luego de la separación de sus padres, alterna su estadía para vivir con ambos, resaltando haber
permanecido más tiempo con su padre. A los 14 años decide retiro del bachillerato para emigrar
hacia Colombia a trabajar como mesera, donde vivía con su hermana y cuñado. Al cabo de 8 meses
aproximadamente, decide viajar a Perú junto ellos, para establecerse y trabajar en una tienda de
ropa, allí permaneció por 18 meses aproximadamente. Vuelve a Venezuela tras haber sufrido un
‘’trauma’’ caracterizado por posible contagio de VIH, cuyos debidos paraclínicos arrojaron resultados
negativos. Sin embargo, mantiene idea sobrevalorada que gira entorno a enfermedad. Una vez en el
país, vuelve a casa de su madre hasta establecerse con su pareja actual a los 17 años debido a
embarazo no deseado. Actualmente vive con su hija y pareja, refiere ser muy cariñosa con la niña y
tener una relación regular con su pareja. Dedicada al hogar.
ESCOLARIDAD

Bachillerato incompleto. Cursa 4to año actualmente.

SEXUALIDAD

Menarquia a los 13 años, ciclos menstruales regulares. Sexarquia a los 14 años. 3 parejas sexuales.
Heterosexual. Niega antecedentes obstétricos.

PERSONALIDAD PREMORBIDA

Hiperactiva, alegre, responsable, sociable, sensible.

SITUACIÓN ACTUAL

Vive actualmente con el padre de su hija en Santa Juana. Anexo de 1 habitación, 1 baño, sala y cocina,
junto a casa de sus suegros. No trabaja desde hace 3 años.

ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES

Niega HTA, DM, asma. Niega antecedente quirúrgicos, alergia a medicamentos o alimentos.

ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES

Padre: HTA
Madre: asma
Abuelos maternos: APS.
Abuelo paterno: APS.
Abuela paterna: HTA.

ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS PERSONALES

Niega antecedentes psiquiátricos.

ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS FAMILIARES

Niega antecedentes psiquiátricos familiares.

HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS

Niega consumo de drogas, refiere consumo de café y alcohol eventualmente. Refiere haber tenido
insomnio desde el comienzo de la hospitalización, pero ha disminuido en los últimos días, durmiendo
de 6 a 8 horas por las noches. Refiere dieta balanceada, 3 veces al día más merienda.
 FAMILIOGRAMA

APS HTA
Agricultor
67 66 AMA DE CASA ? 64

38 ? ? ? 43 HTA 46 36 ? ? 37 ? ?
Asma

17 21 19 17

EXAMEN FÍSICO

PA: 120/85 mmHg FC: 83 lpm FR: 18 rpm SO2: 96% Temperatura: 36,6°C.
Se trata de paciente en regulares condiciones generales, afebril, eupneico, hidratado, con leve
palidez cutáneo-mucosa, normocéfalo, pupilas isocóricas normorreacivas a la luz, fosas nasales
permeables, mucosa oral hidratada, cuello móvil sin adenomegalias, tórax normoexpansible, ruidos
cardiacos rítmicos sin soplos aparentes, murmullo vesicular audible en ambos hemitórax, sin
agregados pulmonares, abdomen plano, blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial y
profunda, extremidad superior izquierda se evidencia tatuaje en cara anterior del antebrazo,
extremidad inferior izquierda presenta vendaje suropédico limpio y seco, con leve edema, presenta
excoriaciones de 5 cm aproximadamente en rodilla derecha. Neurológico conservado. Glasgow
15/15.

EXAMEN MENTAL

Se valora paciente en área de hospitalización con adecuada iluminación y escasos distractores,

biotipo lectosómico, contextura delgada y talla media, edad aparente acorde a edad cronológica,
con arreglo e higiene adecuado al contexto, colaboradora y tranquila, realiza y mantiene contacto
visual, dominancia diestra, vigil, orientada autopsíquica y alopsíquicamente, euproséxica, memoria
de fijación y retención 5/5, memoria de evocación conservada, eulálica, volumen de voz medio,
eupsíquica, pararrespuestas, ideas sobrevaloradas de muerte que giran en torno a hospitalización
‘’No voy a despertar luego de la anestesia’’, llanto frágil, hipertimia displacentera hacia la tristeza,
disociación ideoafectiva, niega ideación suicida, inteligencia impresiona promedio, sensopercepción
no impresiona alucinaciones, psicomotricidad acorde a estímulos, juicio adecuado, insigth parcial.

DIAGNÓSTICOS:

EJE I: 6B43: Trastornos de adaptación.

EJE II: E/E.

EJE III: E/E.

EJE IV: QE51.0: Malestar en la relación con el conyugue o la pareja.

QE70.1: Perturbación familiar por separación o divorcio.

QE92: Alteración de las relaciones familiares en la infancia.

EJE V: 71/80: Sí existen síntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes
estresantes psicosociales, solo existe una ligera alteración de la actividad social, laboral o escolar.

COMENTARIO

Se trata de paciente femenina de 19 años sin antecedentes médicos relevantes, quien refiere ideas
sobrevaloradas de hospitalización ‘’No despertaré luego de la anestesia’’ e hipertimia displacentera
hacia la tristeza por separación de su hija de 17 meses. Menciona mantener idea sobrevalorada hacia
enfermedad (VIH) desde su viaje a Perú, el cual se ha descartado con paraclínicos pertinentes.
Destaca no querer recibir medicación y por tanto mantiene pararrespuestas hacia interrogatorio.
 HISTORIA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA

04/12/2024 09:00am.

IDENTIFICACIÓN

Karly Karina Escalona Lobo. 38 años de edad. Femenino. Soltera. CI: V-17.456.344. Nacida el 01 de
septiembre de 1986 en Caracas. Bachiller. Situación de calle. Católica. Ingresada aproximadamente
el 27 de noviembre de 2024.

MOTIVO DE CONSULTA labilidad afectiva e ideas de minusvalía y muerte.

ENFERMEDAD ACTUAL

Se trata de paciente femenino de 38 años de edad, natural de Caracas y procedente de la localidad,

conocida por el servicio, quien refiere múltiples ingresos a emergencia psiquiátrica debido a
diagnóstico previo de trastorno bipolar y situación de calle. En esta oportunidad acude el ‘’vine
porque un doctor me dijo que la ley ampara a los pacientes psiquiátricos’’ actualmente presenta
labilidad afectiva, ideas de minusvalía y muerte ‘’nadie me puede ayudar, estoy harta de mi
situación’’, motivo por el cual es valorada en emergencia psiquiátrica y posteriormente deciden su
ingreso.

DATOS PRE, PERI Y POSTNATALES

Producto de madre de 21 años de edad, II/III gesta, no precisa detalles.

DESARROLLO PSICOEVOLUTIVO

Desarrollo evolutivo normal.

PRIMERA Y SEGUNDA INFANCIA

Vivió con su madre y hermanas hasta los 11 años, cuando su madre fallece. Se considera haber sido
solitaria ‘’su familia nunca ha sido cálida ni cariñosa’’. Inicia escolaridad a los 6 años.

ADOLESCENCIA Y VIDA ADULTA

Luego de la muerte de su madre, se muda con su tía, con quien vivió desde los 12 a los 21 años.
Refiere relación conflictiva con su tía, la cual acudía a maltrato verbal, utilizando frases como ‘’Pobre
diabla que no tiene donde caerse muerta’’, desde entonces refiere sentirse ansiosa y con miedo
cuando debe acercarse a ella. Posterior a ello, ha vivido en varios lugares donde no permanece
mucho tiempo, generalmente con familiares (abuela y hermana), no precisa causa. Vició en Negra
Hipólita durante 5 años. Terminó bachillerato a los 25 años en la Misión Rivas. Buena relación con
su hermana mayor. No ve a su hermana menor desde 2018.

ESCOLARIDAD

Bachiller.

SEXUALIDAD

Menarquia a los 12 años. Sexarquia a los 21 años. Heterosexual. Método anticonceptivo T de cobre.
PERSONALIDAD PREMORBIDA

Se considera acelerada, nerviosa, no conflictiva.

SITUACIÓN ACTUAL

Situación de calle.

ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES

Niega HTA, DM, asma. Niega antecedente quirúrgicos, alergia a medicamentos o alimentos.

Esguince hace 2 meses en talón derecho.

ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES

Desconoce antecedentes médicos familiares.

ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS PERSONALES

A los 18 años presentó su primer episodio depresivo, por tal motivo ameritó hospitalización y
tratamiento en San Juan de Dios. Desde entonces ha tenido múltiples intentos de suicidio y refiere
no cumplir tratamiento por falta de dinero. Menciona haber sido ingresada en UPA en 2023, además
de los ingresos frecuentes en el área de emergencia del IAHULA en el último año.

ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS FAMILIARES

Desconoce antecedentes psiquiátricos familiares.

HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS

Afirma haber consumido marihuana en una oportunidad, niega consumo de alcohol y consumo de
café eventual.

FAMILIOGRAMA

? ? ? ?

33

46 38 36

EXAMEN FÍSICO

PA: 100/70 mmHg FC: 71 lpm FR: 17 rpm SO2: 97% Temperatura: 36,4°C.
Se trata de paciente en regulares condiciones generales, afebril, eupneico, hidratado, con adecuada
coloración cutáneo-mucosa, normocéfalo, pupilas isocóricas normorreacivas a la luz, fosas nasales
permeables, mucosa oral hidratada, cuello móvil sin adenomegalias, tórax normoexpansible, ruidos
cardiacos rítmicos sin soplos aparentes, murmullo vesicular audible en ambos hemitórax, sin
agregados pulmonares, abdomen plano, blando, depresible, ruidos hidroaereos audibles, no
doloroso a la palpación superficial y profunda, extremidades simétricas, eutróficas sin edema,
presenta limitación funcional en tobillo derecho. Neurológico conservado. Glasgow 15/15.

EXAMEN MENTAL

Se valora paciente en área de emergencia con adecuada iluminación y abundantes distractores,

biotipo lectosómico, contextura delgada y talla baja, edad aparente mayor a edad cronológica,
inadecuado arreglo e higiene personal, colaboradora, tranquila y burlona, realiza y mantiene
contacto visual, dominancia diestra, vigil, orientada autopsíquica y alopsíquicamente, euproséxica,
memoria de fijación y retención 4/5, memoria de evocación confabulando, eulálica, volumen de voz
medio, prolija, eupsíquica, ideas sobrevaloradas de minusvalía relacionadas con la muerte,
hipertimia displacentera hacia la tristeza ‘’las únicas veces que me siento bien es cuando pienso que
Dios me va a ayudar’’, labilidad afectiva, inteligencia impresiona promedio, sensopercepción no
impresiona alucinaciones, psicomotricidad acorde a estímulos, juicio adecuado, insigth presente.

DIAGNÓSTICOS:

EJE I: 6A60.0 Trastorno bipolar tipo I, episodio actual maníaco sin síntomas psicóticos.

EJE II: 6D11.5 Patrón límite de personalidad.

EJE III: E/E

EJE IV: QC49: Antecedentes personales de incumplimiento de tratamiento o régimen médico.

QD71.0: Falta de vivienda.

QE70.0: Apoyo familiar inadecuado.

QE92: Alteración de las relaciones familiares de la infancia.

QE2.2: Antecedentes personales de abuso psicológico.

EJE V: 31/40: una alteración en la verificación de la realidad o de la comunicación o alteración

importante en varias áreas como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento
o el estado de ánimo.

COMENTARIO

Se trata de paciente femenina de 38 años conocida por el servicio, con antecedente de trastorno
bipolar, quien reingresa a emergencia psiquiátrica en múltiples ocasiones refiriendo no llevar a cabo
el tratamiento debido a situación de calle. Se muestra motivada al tratamiento.