AMPUTACIONES

Es la pérdida de una parte del cuerpo, generalmente un dedo de la mano o del pie, un brazo o una pierna, que ocurre
como resultado de un accidente o lesión. Si un accidente o un trauma ocasiona una amputación completa (es decir la
parte del cuerpo resulta totalmente cercenada), dicha parte algunas veces se puede volver a conectar, sobre todo
cuando se tienen los cuidados apropiados con la parte cercenada y el muñón o miembro residual. Mientras, en una
amputación parcial, queda parte de la conexión de tejidos blandos, según la gravedad de la lesión, se puede o no
volver a conectar la extremidad parcialmente cercenada. Por otro lado, cuando hay amputación de una parte del
cuerpo con frecuencia se presentan complicaciones. Las más importantes son la hemorragia, el shock y la infección.
Cabe resaltar, que el procedimiento de amputación va precedido de un cálculo preciso por parte del especialista. De
hecho, es necesario encontrar el punto donde hay mayor circulación sanguínea para facilitar la correcta cicatrización
de la zona, por ello, consta de varias fases: se debe medir y bloquear el flujo sanguíneo en la extremidad para evitar
hemorragias, luego se divide el tejido muscular para permitir cortar el hueso con una sierra oscilante. Finalmente, los
cirujanos suturarán las estructuras restantes.

ETIOLOGIA
Tradicionalmente se consideran tres amplios grupos etiológicos causantes de amputación: las enfermedades
sistémicas, los traumas y las malformaciones congénitas (La O Ramos, Baryolo Cardoso, A. 2005).
1. Enfermedades Sistémicas
- Amputación por Diabetes: La Diabetes es una enfermedad crónica provocada por un déficit hereditario o adquirido
de la producción de insulina a cargo del páncreas, o por la ineficacia de la insulina que este órgano produce. La
consecuencia es un aumento en la concentración de glucosa en la sangre que a su vez ocasiona daños en muchos
sistemas del organismo, entre los que se encuentran el sistema vascular y nervioso. La Diabetes representa la
principal causa de amputación de miembro inferior.
- Amputación y Enfermedad Periférica Vascular (EPV): La EPV es un síndrome arterioesclerótico cuya prevalencia
aumenta con la edad, especialmente a partir de los 60 años, y con la exposición a determinados factores de riesgo
que producen isquemia progresiva de las extremidades que requieren tratamiento quirúrgico mediante bypass o
amputación.
- Amputaciones de Etiología Tumoral : Los tumores óseos malignos, aunque raros, representan la tercera causa de
amputación.
2. Amputaciones por Trauma
Se produce una destrucción amplia de los tejidos lo que hace imposible la conservación de la extremidad,
originando la ausencia del hueso o la imposibilidad de sutura, o bien originando lesiones nerviosas (La O & Baryolo,
2005). Representan la segunda causa de amputaciones en la mayoría de los estudios, después de las
amputaciones de etiología vascular, y la primera causa de amputación del miembro superior en adultos. Es el tipo
de amputaciones más frecuente en adultos jóvenes (20 a 40años), a causa de accidentes de tráfico, laborales o
deportivos (García, et. al, 2004).
3. Amputaciones por Malformaciones Congénitas
La causa más común de amputaciones en niños menores de 5 años es la ausencia congénita de extremidades u las
malformaciones de los miembros. Representan un 2,8% de todas las amputaciones.
CLASIFICACION
Existen múltiples nomenclaturas para clasificar las amputaciones, a continuación se mencionan las más utilizadas:
1. Clasificación según nivel Musculoesquelético
- Amputaciones Menores: (González & Cohi, 2005)
a) Amputaciones distales de los dedos
b) Amputaciones Transfalángicas
c) Amputaciones Transmetatarsianas
- Amputaciones Mayores: (González & Cohi, 2005)
a) Hemipelvectomía
b) Desarticulación de Cadera
c) Amputación Transfemoral (por arriba de la rodilla)
d) Desarticulación de Rodilla
e) Amputación Transtibial (por debajo de la rodilla)
f) Desarticulación de Tobillo
g) Amputación de Syme
h) Amputación de Pirogof (eliminación de la parte anterior del pie y el astrágalo)
2. Clasificación topográfica de Schwartz. (Schwartz, 1999)
MIEMBROS SUPERIORES MIEMBROS INFERIORES
Hemipelvectomía
Interescapulotoráxico
Desarticulación de hombro Desarticulación de cadera
Amputación por encima de codo (A.E.) Amputación por encima de rodilla (A.K.)
Desarticulación de codo Desarticulación de rodilla
Amputación muy corta bajo codo (very short B.E.) Amputación corta bajo rodilla (short B.K.)
Amputación por debajo de codo (B.E.) Amputación por debajo de rodilla (B.K.)
Desarticulación de muñeca Amputación de Syme
Amputaciones parciales de mano
Amputaciones parciales del pie

TRATAMIENTO
1. Etapa pre-quirúrgica: En los casos en que sea posible, se debe informar al paciente y a su familia las
características de la cirugía, sobre la futura incapacidad, y la rehabilitación, esto disminuye el temor y contribuye al
vínculo, medico rehabilitador-paciente-familia. Además si los tiempos dan, se debe realizar una evaluación de los
rangos articulares y la fuerza muscular; iniciar apoyo psicológico; potenciación de miembros restantes, potenciación
de músculos abdominales, y conservación de rangos articulares. Además debe ser evaluada la función
cardiorespiratoria.
- Características del muñón:
a) Nivel adecuado.
b) Muñón estable (balance muscular de grupos de función antagónica) Conservar buen balance articular de las
articulaciones proximales al muñón adecuada fuerza muscular.
c) Buen estado de la piel, adecuada sensibilidad.
d) Cicatriz en buena ubicación, y en buen estado con ausencia de neuromas superficiales y dolorosos.
 e) Biselado correcto de los segmentos óseos distales.
f) Ausencia de edemas y buena circulación.
2. Etapa post-quirúrgica: Los objetivos en esta etapa serán disminuir el dolor y el edema, para ello se utiliza el
vendaje del muñón, que disminuye el edema causado por traumatismo quirúrgico, reposo y pérdida de tono de la
musculatura del muñón. Se pueden usar 3 métodos:
- Venda elástica: Con una buena técnica y uso permanente, renovar el vendaje al menos 2 veces por día,
mientras se retira se cura la herida con agua y jabón y se seca bien, y se observa el estado de la piel, para evitar
lesiones sobre agregadas
- Calcetas elásticas: Son de fácil colocación pero con menor presión y por eso se afloja frecuentemente.
- Vendaje rígido de yeso: Se reserva para pacientes internados en unidades con control médico y de enfermería
permanente, ya que origina muchas complicaciones, sobre todo en ancianos, DBT, y vasculares.
Se deben continuar los cuidados posturales que se orientan a evitar rigideces en flexión de la cadera del lado amputado; ya que el paciente generalmente coloca el
muñón en flexión y abducción, por comodidad. Se indica alternar los decúbitos en prono y en supino, evitar largos periodos en sedestación, si debe permanecer
sentado, en el caso de amputación bajo rodilla, se coloca una tabla que mantenga el muñón con la rodilla en extensión, y se prohíbe el uso de almohadillas debajo
del muñón. El retiro de puntos sé realiza entre los 10 a 15 días, y según el estado de cicatrización se puede retirar un punto por medio. Se estimulara la movilidad
proximal del muñón.

3. Etapa pre-protésica: A partir de las 2-3 semanas posteriores a la cirugía, se continua con las pautas de la etapa
anterior, a lo que se agrega potenciación del muñón, mayor independencia en las AVD (actividades de la vida diaria),
confección de un molde de yeso o encaje rígido renovable “PILON” (a medida que decrece el tamaño del muñón);
Potenciación de miembros conservados y el tronco; bipedestación y marcha en paralelas y marcha con bastones dentro
de paralelas. Con respecto al pilón, éste es de rápida construcción y de fácil adaptación, brinda rápida independencia y
un buen desarrollo muscular del muñón, disminuyendo las contracturas en flexión y acelera la destreza y rapidez de la
marcha. En amputados bilaterales sobre todo en ancianos los pilones suelen hacerse bajos, esto permite un buen
control de los muñones y la fácil conservación del equilibrio
4. Etapa protésica: Abarca la prescripción protésica, la adaptación y el entrenamiento. La prescripción, el control
inicial y el control final son pasos que requieren una participación de todo el equipo tratante.
- Prescripción protésica: La prótesis debe ser adecuada a cada paciente, valorando características físicas (edad,
sexo, estado salud previa, peso, características del muñón, etc.), intelectuales (tareas que realizaba hasta el
momento, profesión u ocupación), y sociales (situación económica, apoyo familiar, lugar de residencia, etc.).
- Adaptación protésica: Es realizada por el fisioterapeuta sobre todo los primeros días, posteriormente se le
enseñara la técnica de colocación al paciente y a algún familiar, para que lo realicen en su hogar.
- Entrenamiento (premarcha): El paciente debe aprender a familiarizarse con la prótesis colocada, a nuevas
sensaciones, a controlar apoyos y movimientos del muñón; y a controlar el equilibrio. Suele trabajarse frente a un
espejo. La marcha en paralelas se practicara hasta dominar la técnica dentro de paralelas, una vez aprendida se
ejercitara con 2 bastones o con un bastón y un lado de la paralela.

PROTESIS
Las prótesis de miembros son exoesqueléticas o endosqueléticas.
- Prótesis exoesqueléticas: Tienen una estructura plástica externa rígida con la forma del miembro. Son fijas en
forma permanente y no son ajustables. Las prótesis exoesqueléticas son más duraderas y se prefieren
 principalmente cuando la prótesis puede estar expuesta a condiciones ambientales adversas, como daños por
impacto durante el trabajo físico o un entorno cáustico.
- Prótesis endoesqueléticas: Tienen una estructura esquelética interna central que incluye componentes modulares
y acoplamientos que proporcionan un ángulo ajustable en los tres planos y facilitan la extracción de los
componentes dañados. El sistema endosquelético a menudo está cubierto con un material blando que posee la
forma del miembro y una piel sintética aplicada sobre la forma anatómica.
1. Tipos generales de prótesis del miembro superior: Hay 5 tipos generales de prótesis del miembro superior
- Prótesis pasivas: Ayudan al equilibrio, la estabilización de objetos (como un papel al escribir) o actividades
recreativas/vocacionales. Parecen un miembro natural, son las más ligeras y económicas, pero no permiten la
prensión activa de las manos.
- Prótesis de control corporal: Son las indicadas con mayor frecuencia porque tienden a ser menos costosas,
más duraderas y requieren menos mantenimiento. Un sistema de cable con arnés suspende la prótesis y captura
el movimiento escapular y humeral para operar la articulación del gancho, la mano o el codo. Algunos sistemas
usan el brazo opuesto para activar una función particular; un extremo de una correa rodea el brazo opuesto en la
axila, y el otro extremo se conecta a un cable que controla el dispositivo terminal (gancho, mano o dispositivo
especializado para una función en particular).
- Prótesis mioeléctricas alimentadas externamente permiten movimientos activos de las manos y las
articulaciones sin necesidad de movimientos escapulares, humerales o del tronco. Los sensores y otras entradas
detectan el movimiento muscular del miembro residual o la parte superior del cuerpo y controlan actuadores
eléctricos que proporcionan una mayor fuerza de prensión que las prótesis de control corporal.
- Prótesis híbridas: Se prescriben para amputaciones de las porciones proximales de los miembros superiores.
Combinan características específicas de las prótesis de control corporal y las mioeléctricas, por ejemplo, un codo
de control corporal podría combinarse con una mano activada por energía externa o un dispositivo terminal.
- prótesis específicas para cada actividad están diseñadas para permitir la participación en actividades que de
otro modo dañarían el miembro residual del paciente o la prótesis habitual, o en situaciones en las cuales la
prótesis habitual no funcionaría de manera eficaz. Los dispositivos terminales específicos para la actividad
pueden permitir al paciente sostener un martillo y otras herramientas, un palo de golf o un bate de béisbol, o
colocarse un guante de béisbol. Otros ayudan en diversas actividades específicas (p. ej., natación, pesca). Estos
dispositivos pueden ser pasivos o controlados por el amputado.
2. Prótesis para los miembros inferiores:
- Sistemas protésicos para el tobillo y el pie: Pueden incluir sistemas hidráulicos que amortiguan las fuerzas de
impacto; algunos se ajustan automáticamente a los cambios del ritmo. Los pacientes que tienen zapatos con
diferentes alturas de tacón (p. ej., botas de vaquero, tacones altos) pueden elegir un tobillo protésico que se
ajuste a diferentes alturas; sin embargo, los pies protésicos con altura de talón ajustable pueden no proporcionar
un funcionamiento dinámico suficiente.
- Sistemas protésicos para la rodilla: Pueden ser sistemas neumáticospasivos de control corporal o hidráulico
con una articulación que posee uno o varios ejes. Se dispone de sistemas para la rodilla controlados con un
microprocesador.
- Sistemas protésicos de pie y rodilla específicos para deportes: Ayudan a los amputados a alcanzar el más
alto nivel de rendimiento físico. Algunos sistemas son eficaces para múltiples actividades deportivas y
 recreativas. Otros se diseñaron para eventos específicos (p. ej., carreras de velocidad, carreras de larga
distancia, esquí, natación).

VENDAJE
ANTEDENTES (CASO CLINICO)
Varón de 88 años de edad con antecedentes de: Diabetes Mellitus tipo 2 desde los 40 años de edad, insulinodependiente,
insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardíaca, ceguera en ojo izquierdo y pérdida de visión de un 50% en ojo derecho debido a
retinopatía diabética, y psoriasis. El 21.08.2015, acude a consulta por lesión en el primer metatarso del pie izquierdo (imagen 1).
Aparentemente existe infección del lecho ungueal y cara inferior del dedo. Posteriormente se inicia cuadro febril durante dos
semanas. Aproximadamente a las 3 semanas, aparece afectación de la cara lateral interna del mismo pie, y necrosis del tercer
dedo (imágenes 2 y 3). El paciente refiere malestar general y dolor tipo calambre en la zona del pie, además del evidente edema
del miembro inferior izquierdo. Tras valoración por enfermería, decide derivarse a cirugía vascular, dónde deciden realizar
amputación del tercer dedo y limpieza quirúrgica de la cara inferior del dedo pulgar y cara lateral (imágenes 4 y 5). El paciente
permanece ingresado durante una semana tras la realización del proceso indicado, periodo en el que se le administra
antibioterapia intravenosa (Meropenem). Transcurrido dicho periodo, el paciente vuelve a su domicilio. Continúa con
antibioterapia oral un par de semanas más y se programan curas en días alternos.