N° Solicitud
Emisión
Inclusión
Solicitud de Seguros de Personas Colectivo
Individual
Hospitalización Cirugía y Maternidad Renta Diaria Estar a Tu Lado Seguros Funerarios
Accidentes Personales Accidentes Personales para Escolares Vida
Datos del Tomador del Seguro y del Propuesto Asegurado
Persona Natural
Apellidos: Nombres:
Cédula / Pasaporte: N° V E R.I.F.: Nacionalidad:
Fecha de Nacimiento: / / Sexo: F M Estado Civil: S C D V O
Peso: Estatura:
Profesión: Ocupación u Oficio:
Actividad comercial: (si es comerciante indique el ramo): Ingreso Promedio Anual:
La actividad comercial la realiza como: Profesional Independiente Socio Empleado
Persona Jurídica
Denominación o Razón Social: R.I.F.:
Siglas o Nombre Comercial: Tipo de Persona: Privada Pública
Fecha Constitución: | | Registro de Comercio: N° de Asiento: Tomo: Patrimonio:
Actividad Económica: Industrial Comercial Gubernamental Otra Especifique:
Representante Legal
Nombres: Apellidos:
Cédula / Pasaporte: N° V E R.I.F.: Nacionalidad:
Actividad Comercial:
Tomador
N° Teléfono: N° Teléfono Celular: Correo Electrónico:
Dirección de Habitación: (solo en caso que el Tomador sea una Persona Natural)
Urbanización Zona Sector Calle Av. Vereda Carretera
Estado: Ciudad: Municipio:
Apto Local Oficina Casa Edificio Torre Piso Nivel:
N° Teléfono: N° Teléfono Celular:
Correo Electrónico:
Dirección de Oficina:
Urbanización Zona Sector Calle Av. Vereda Carretera
Estado: Ciudad: Municipio:
Apto Local Oficina Casa Edificio Torre Piso Nivel:
N° Teléfono: N° Teléfono Celular:
Correo Electrónico:
Dirección de Cobro: Habitación Oficina:
Urbanización / Zona / Sector: Estado:
Ciudad: Municipio: N° Teléfono:
Apellidos: Nombres:
Cédula / Pasaporte: N° V E R.I.F.: Nacionalidad:
Fecha de Nacimiento: / / Sexo: F M Estado Civil: S C D V O
(Llenar solo en caso de no ser el tomador)
Peso: Estatura:
Profesión: Ocupación u Oficio:
Propuesto Asegurado:
Actividad comercial: (si es comerciante indique el ramo): Ingreso Promedio Anual:
La actividad comercial la realiza como: Profesional Independiente Socio Empleado
Dirección de Habitación:
Urbanización Zona Sector Calle Av. Vereda Carretera
Estado: Ciudad: Municipio:
Apto Local Oficina Casa Edificio Torre Piso Nivel:
N° Teléfono: N° Teléfono Celular:
Correo Electrónico:
Dirección de Oficina:
Urbanización Zona Sector Calle Av. Vereda Carretera
Estado: Ciudad: Municipio:
Apto Local Oficina Casa Edificio Torre Piso Nivel:
N° Teléfono: N° Teléfono Celular:
Correo Electrónico:
Dirección de Cobro: Habitación Oficina:
Información General de la Póliza:
Nº Póliza:
Hospitalización Cirugía y Maternidad Estar a Tu Lado Accidentes Personales
Renta Diaria Servicios Funerarios Vida
Fecha de Inclusiòn: / / Frecuencia de Pago Anual Semestral Trimentral Mensual
Vigencia: Desde: / / (a las 12 m) Hasta: / / (a las 12 m) Sucursal: Moneda de Pago:
Personas Asegurables
Cód. Cédula de Fecha de
Apellidos y Nombres Parentesco Sexo Ocupación Peso Estatura
Solicitante Identidad Nacimiento
1 TITULAR
2
3
4
5
6
¿Alguno de los beneficiarios está expuesto políticamente? Si No
En caso de ser afirmativo, indique la relación:
Declaración de antecedentes médicos y hábitos
Respuesta:
Afirmativa (S) o Negativa (N)
Usted y/o las personas a asegurar: Cód. Solicitante
1 2 3 4 5 6
¿Se encuentra(n) actualmente en buen estado de salud?
En caso negativo, especifique quién y detalle:
¿Se ha(n) practicado algún chequeo preventivo o de rutina, consulta médica por enfermedad, transfusiones de sangre,
cirugía en los últimos cinco (5) años?
En caso afirmativo, especifique quién, causas y detalle:
¿Ha(n) tenido accidente(s), herida(s), fractura(s) o cirugía(s)?
En caso afirmativo, detalle:
¿Practica algún deporte, hobbies, pasatiempo o actividades de alto riesgo?
En caso afirmativo, detalle quién y cuál:
¿Consume(n) bebidas alcohólicas?
En caso afirmativo, indique quién y qué cantidad semanal:
¿Ha(n) tenido o mantiene(n) el hábito de fumar?
En caso afirmativo, indique quién, qué cantidad diaria y desde que edad:
¿ Usted o alguna de las personas asegurable ha usado o usa alguna droga?
En caso afirmativo, indique quien, tipo, cantidad, frecuencia y razón de uso:
¿Se ha contagiado de SARS-19 (COVID)? ¿Estuvo hospitalizado?
En caso afirmativo, indique: quién, fecha de contagio, lugar de hospitalización:
¿Tiene prevista alguna intervención quirúrgica o tratamiento médico en los próximos 6 meses?
En caso afirmativo, indique quién y tipo de atención médica:
Algunas de las mujeres a incluir:
¿Está embarazada? Si No En caso afirmativo, cuántos meses de embarazo:
¿Cuántos embarazos, abortos, partos o cesáreas ha tenido?
Padece o ha padecido usted o alguna de las personas incluidas en esta Solicitud de Seguros de:
1. Enfermedades de la piel, ojos, nariz, oídos y/o, garganta: Eczema, psoriasis, dermatitis, vitíligo, cáncer de piel, Ojos, miopía,
astigmatismo, estrabismo, cataratas, glaucoma, desprendimiento de retina. Nariz, oídos y/o garganta: desviación del tabique nasal,
sinusitis, amigdalitis, rinitis, otitis, hipertrofia de cornetes, timpanocentesis, timpanoplastia.
2. Enfermedades Respiratorias: Ronquera, tos crónica, asma, bronquitis, EBPOC, enfisema, tuberculosis, insuficiencia
respiratoria, neumonía, bronconeumonía, fibrosis quística.
3. Enfermedades Cardiovasculares: Tensión Alta, tensión Baja, infarto, angina de pecho, arritmia cardiaca, aneurisma,
palpitaciones, taquicardia, bradicardia, fiebre reumática, arteriosclerosis, insuficiencia coronarias o cardíacas, tromboflebitis,
varices, soplos.
4. Enfermedades del Sistema Digestivo: Gastritis, úlceras , trastornos hepáticos, cálculos vesiculares, hemorroides, prolapso
rectal, alteraciones pancreáticas y/o hepáticas, recto, colon, esófago, cirrosis hepática, diarrea crónica, constipación o
estreñimiento crónico, diverticulitis y diverticulosis.
5. Enfermedades Venéreas, Contagiosas o Infecciosas: Paludismo, mononucleosis, meningitis, amibiasis, hepatitis A, hepatitis
B, hepatitis C, Hepatitis no A-no B, Hepatitis autoinmune, sífilis y/o gonorrea, clamidia, VPH.
6. Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), virus de inmunodeficiencia seropositivo (HIV+), complejo relacionado
con el SIDA
7. Enfermedades Renales o Urinarias: Albúmina, sangre, pus o infecciones en la orina, arenillas, cálculo (piedras) renales y
vesical (litiasis), uretra, riñones, varicocele, hidrocele, incontinencia urinaria, enfermedad de los órganos reproductores masculinos:
Hipospadias, testículos no descendidos (criptorquidismo), torsión de un testículo, hernias inguinales, cáncer, hernia crural, próstata.
8. Enfermedades del Sistema Endocrino: Diabetes, obesidad, bocio, hipófisis, tiroides (hipotiroidismo o hipertiroidismo),
trastornos metabólicos (de la glucosa, colesterol, triglicéridos) suprarrenales
9. Enfermedades Osteomusculares: Ciática (lumbalgia), gota, hernias discales desviación de la columna, artrosis o inflamación
de las articulaciones, amputaciones, trastornos de los ligamentos de las rodillas, meniscos, tobillos, codo y hombro
10. Enfermedades del Sistema Nervioso: Epilepsia, apoplejía, convulsiones, parálisis, enfermedad de parkinson, enfermedad
de alzhéimer, retardo mental, psicosis, polineuritis, neurosis, crisis nerviosa, colapso mental, dolor de cabeza persistente
(cefalea), migraña, hemorragias cerebrales, accidente cerebro vascular, esclerosis múltiple, accidente cerebro vascular transitorio.
11. Enfermedades de la Sangre: Anemia, desórdenes eosinofílicos, hemocromatosis, hemofilia, hemorragia, incompatibilidad Rh,
leucemia, ganglios linfáticos, enfermedades del Sistema linfocitario (linfoma Hodgkin y no Hodgkin), mieloma múltiple, porfiria,
hemosiderosis
12. Enfermedades propias de la Mujer: Trastornos menstruales, fibroma uterino, prolapso genital, incontinencia urinaria, herpes
genital, vaginitis o vulvovaginitis afecciones en las trompas y ovarios, glándulas mamarias, fibroadenomas de mama, osteoporosis,
enfermedad inflamatoria pélvica, pólipos endometriales), cervicitis crónica, cáncer
13. Defectos Físicos, Congénitos o Adquiridos, Cirugías y Amputaciones
14. Cáncer, especifique:
Tipo de Cáncer, fecha diagnostico, estado actual:
15. Enfermedades del sistema inmunológico: Lupus, LES, Artritis Reumatoide, Artritis reumatoide juvenil, Psoriasis, Artritis
Psoriásica, Enfermedades mixtas del colágeno, Síndrome anti fosfolipídico, Enfermedad de Raynaud, Purpura, Púrpura
trombocitopénica, Sjögren
16. ¿Ha presentado algún siniestro/reclamación en otra aseguradora? Si No
En caso afirmativo, indique:
17. Otras Enfermedades, tratamiento mèdico o cirugías no mencionadas en las preguntas anteriores?:
Si alguna de las preguntas anteriores fue contestada afirmativamente, por favor indique: diagnóstico, fecha de inicio, duración del tratamiento, médico tratante,
clínica y estado de salud actual. De ser el caso, anexar informes que corroboren cirugías practicadas y resultados de biopsias que tenga disponibles
Cód. Duración del Estado de Salud
Diagnóstico Fecha Inicio Medico Tratante Clínica
Familiar Tratamiento Actual
1
2
3
4
5
6
¿Mantiene usted o alguna de las personas que conforman el grupo por asegurar, en esta o en otra Empresa de Seguros, un seguro de personas?
Cód.
Aseguradora Nro. Póliza Suma Asegurada Deducible Vigente Anulada
Familiar
1
2
3
4
5
6
Coberturas de Hospitalización Cirugía y Maternidad
Cobertura Básica Sumas Aseguradas Deducible
Plan Básico
Coberturas
(No son de obligatoria suscripción)
Plan Exceso
Maternidad
Servicios Funerarios
Suministro de Medicamentos
Servicios Opcionales
(No son de obligatoria suscripción)
Servicio Odontológico Servicio Oftalmológico Atenciòn Primaria de Salud
Servicio Asistencia Médica Domiciliaria Asistencia en Viajes
Coberturas de Renta Diaria
Cobertura Básica Suma Asegurada
Beneficio Diario por Hospitalización
Doble Beneficio Diario por Hospitalización
Cuidados al Convaleciente
Cobertura de Estar a tu Lado
Cobertura Básica Suma Asegurada
Estar a tu Lado
Cobertura de Seguros Funerarios
Cobertura Básica Suma Asegurada
Funerario
Servicios FunerariosCoberturas de Accidentes Personales
Cobertura Básica Suma Asegurada
Muerte Accidental
Invalidez Total y Permanente
Coberturas Opcionales
(No son de obligatoria suscripción) Sumas Aseguradas
Gastos Médicos por Accidente
Gastos Médicos por Enfermedad (Solo Accidentes Personales para Escolares)
Responsabilidad Civil (Solo Accidentes Personales para Escolares)
Fisiatría y Bienestar Mental
Gastos Odontológicos (Solo Accidentes Personales para Escolares)
Gastos Oftalmológicos (Solo Accidentes Personales para Escolares)
Cobertura de Vida
Plan a contratar Periodo Pago Primas (años) Suma Asegurada
Vida Entera (Vitalicio)
Vida Entera (Pago Limitado)
Temporal
Dotal
Antecedentes Familiares (Primer grado de consanguinidad del Titular o su Cònyuge)
Vivos Fallecidos
Familiar - Parentesco Edad Estado de Salud Edad al Fallecer Causa
Padre del Propuesto Asegurado
Madre del Propuesto Asegurado
Hermano(a) del Propuesto Asegurado
Hermano(a) del Propuesto Asegurado
Beneficiario(s) en Caso de Muerte del Titular
Beneficiario Preferencial
Nombre R.I.F.
OTRO(S) BENEFICIARIO(S)
Fecha de %Suma
1er. Apellido 2do. Apellido 1er. Nombre 2do. Nombre C.I. Parentesco
Nacimiento Asegurada
Declaración de Fe
Yo, el Tomador y/o Propuesto Asegurado Titular, DECLARO que:
I. He leído cuidadosa y totalmente, el contenido de la solicitud; la información que proporciono es verdadera, amplia, completa y exacta y no he omitido,
ocultado, ni disimulado datos que puedan modificar la opinión de la Empresa/Compañía de Seguros sobre el riesgo a asegurar. Adicionalmente es mi
responsabilidad informarle a Estar Seguros, S.A. sobre cualquier cambio en las afirmaciones, incluyendo cualquier cambio en la historia médica que ocurra
antes de que esta solicitud sea suscrita y antes de la fecha de aprobación de la emisión de la póliza y pago de la respectiva prima.
II. Esta solicitud forma parte del contrato de seguro, y es la base para apreciar el riesgo y fijar la prima de seguro correspondiente, y en caso de declaraciones
falsas, omisiones o reticencias, la póliza podría ser objeto de nulidad absoluta de acuerdo a lo establecido en las condiciones de la misma.
III. El dinero utilizado para el pago de la prima proviene de una fuente lícita y no tiene relación alguna con capitales, bienes, haberes o beneficios derivados de
las actividades ilícitas o de los delitos de Legitimación de Capitales, previstos en la Ley Orgánica contra la Delincuencia Organizada y Financiamiento al
Terrorismo y demás leyes vigentes que rigen la materia.
IV. Autorizo a Estar Seguros, S.A. para que en mi nombre y en el de las personas nombradas en esta solicitud de seguro, requiera de cualquier médico con
licencia, médico practicante, hospital, clínica u otro establecimiento médico o relacionado con la salud, compañía de seguros domiciliada o con operaciones
en cualquier territorio, organismo gubernamental de cualquier territorio, u otra organización, institución o persona, los registros que tengan de mí, de mi
salud y de la de mis dependientes nombrados en esta solicitud, pudiendo requerir copias de los registros relativos a cualquier intervención, tratamiento,
consulta o cuidado proporcionado a mí o a mis dependientes sin limitación alguna, lo que incluye asuntos relacionados con enfermedades mentales o el uso
de drogas o alcohol, relevando a dichas personas o entes de guardar el secreto profesional. Por tanto, los médicos y centros de salud quedan autorizados
para suministrar a Estar Seguros, S.A. cualquier información de mi estado de salud y del de mis familiares, inclusive a efectos de evaluación del riesgo. Una
copia fotostática de esta autorización será tan válida como el original.
V. Declaro a mi leal saber y entender, que todas las afirmaciones hechas en esta solicitud son verdaderas, correctas, completas y no son falsas ni inexactas o
parcialmente verdaderas. Es mi responsabilidad informarle a Estar Seguros, S.A. sobre cualquier cambio en las afirmaciones, incluyendo cualquier cambio en la
historia médica que ocurra antes de que esta solicitud sea suscrita y antes de la fecha de aprobación de la emisión de la póliza y pago de la respectiva prima.
Entiendo que la información ofrecida por mí en esta solicitud será decisiva para la aprobación de la emisión de la póliza de seguro requerida y que cualquier
inexactitud, tergiversación, error u omisión será considerada una declaración falsa y puede servir de base para la posterior rescisión o terminación de la póliza, o
la negativa de amparo de reclamos.
V. Autorizo formalmente a Estar Seguros, S.A. para que me notifique vía mensajería instantánea (SMS, correo electrónico y similares), sobre el estado de mis
pólizas, siniestros y demás informaciones de interés.
Por el Tomador Por el Asegurado El Representante Legal (Solo persona jurídica)
Huella
Huella
Huella
Firma
Firma
Firma
Fecha: / / Fecha: / / Fecha: / /
Intermediario de Seguro: Código:
Fecha: / /
Estar Seguros, S.A.” – RIF.: J 000075875 Centro Plaza, Torre D, 1ª Transversal de Los Palos Grandes-Caracas 1062, Venezuela
[Link]. - Inscrita en la Superintendencia de La Actividad Aseguradora bajo el N° 23 - Miembro de la “Cámara de Aseguradores de Venezuela”.
