Las quemaduras potencialmente graves se producen a
temperaturas mayores de >132 ºC produciendo una
reacción tipo Maillard, consiste en la combinación
de una azúcar o un carbohidrato más un
aminoácido para producir una glicosilamina,
siendo similar a la reacción que se produce cuando se
cocinan de forma extra las carnes y produce un
endurecimiento de la superficie de
esta; sin embargo, esta puede
llegar a producir cáncer.
Para establecer las
quemaduras se determina la
superficie y profundidad. La
superficie se establece por la
regla de los 9 Wallace que cambia en
paciente pediátrico ya que tiene la cabeza más grande que los
adultos y las extremidades más pequeñas en relación con los adultos, se calcula
mediante múltiplos de 9, en los niños es más preciso el diagrama de quemaduras
de Lund y Browder.
Se debe vigilar a los pacientes ya que puede observarse quemaduras por abuso,
principalmente en niños y adultos mayores, algunos indicadores son quemaduras
redondeadas con bordes claros que indican quemaduras por cigarrillo, así como
en las plantas de los pies, cara posterior o glúteos de los miembros inferiores indican
que el niño fue metido en una tina con agua caliente indicador de abuso infantil,
así mismo se aumenta la sospecha si ha tenido o tiene otros traumatismos al
momento de la consulta.
Fisiopatología
El CO tiene mayor afinidad a la hemoglobina por lo que tarda en disociarse 4 hrs a
respiración ambiente, tarde sólo 40 minutos cuando hay una oxigenación al 100%,
por lo que pacientes con intoxicación de HbCO debe colocarse oxígeno al 100%.
Cuando hay quemaduras en la vía respiratoria las partículas de humo se mueven
a los bronquiolos → daño y muerte de las células bronquiales → respuesta
inflamatoria alta → > permeabilidad capilar → > requerimiento de líquidos y
oxígeno. Las células necróticas se desprenden lo que puede causar una
acumulación esto sumado a la imposibilidad de sacar secreciones puede conducir
a una neumonía. Los microorganismos más frecuentes que producen neumonía son
Estafilococo aureus meticilina resistente, Pseudomona y Klebsiella, por lo que se
recomiendan antibióticos empíricos antes del cultivo cuando el paciente ya
presente sintomatología.
Una quemadura se divide por 3 zonas, denominadas Niveles de Jackson:
× Zona de coagulación: Daño irreversible en el momento de la lesión
× Zona de estasis: Disminución de la perfusión con capacidad de sobrevivir o
evolución a necrosis por coagulación.
× Zona de hiperemia: Vasodilatación por inflamación que demarca el área de
recuperación.
Cuadro Clínico y Clasificación
Las lesiones por inhalación de humo se identifican cuando un paciente: 1) Ha
estado expuesto a condiciones de un incendio y 2) Signos de lesión por humo en
la vía área inferior por una broncoscopia. Las quemaduras se clasifica su causa y
su profundidad. Por profundidad se clasifican en quemaduras de espesor parcial o
total.
Clasificación
Etiología Profundidad
Segundo grado Segundo grado
Llama Escaldadura Contacto Química Eléctrica Primer grado Tercer grado Cuarto grado
superficial profundo
Corriente
Aire oxidado Contaco con Sólidos calientes Quimicos Espesor parcial Espesor parcial Hasta músculo y
electrica a Superficial Espesor total
super calentado líquidos calientes o frios nocivos través de tejidos superficial profundo hueso
Epidermis y Epidermis y
Afecta epidermis
dermis papilar der mis r eticular
Epidermis y
dermis a grasa
subcutánea
Quemaduras de espesor parcial
Quemaduras de
Superficiales Espesor parcial Espesor parcial
espesor total
Superficial profundo
× Húmedas × Húmedas × Secas × Aspecto de
× Dolorosas × Dolorosas e × Menos cuerpo
× Ampollas Hipersensibles Dolorosas
× Rojas y × Ampolladas × Posiblemente × Piel
blancas a × Rosadas ulceradas translúcida
la homogéneas × Rojiza o o blanca
palpación × Palidecen al moteada cerosa
× Recuperan tocarlas × No palidecen × Insensible al
en 7 días × Recuperan en al tocarlas tacto suave
14 a 21 días × Recuperan en o pellizcos
3 a 8 semanas × Al remover
la epidermi s
la dermis es
roja y no
palidece
× Sin
exudado,
no
hinchada y
seca
× Recuperan
en meses
QUEMADURA QUIMICA
Causadas por ácidos, álcalis y derivados del petróleo las más comunes. Las
quemaduras por ácidos son autolimitadas ya que producen necrosis por
coagulación del tejido y se detienen a cierto punto de profundidad; las
quemaduras por álcalis son mas severas ya que producen necrosis licuefactiva del
tejido necrótico.
Todas las quemaduras químicas deben lavarse con abundante agua tibia por 20-
30 minutos, si son por álcalis por más tiempo, no se recomienda el uso de
neutralizantes y si son oculares el lavado debe ser continuo y por 8 horas. Se debe
conocer con exactitud el químico usado y la ficha técnica para saber si produce
toxicidad sistémica.
QUEMADURAS ELECTRICAS
Las quemaduras eléctricas se clasifican de bajo
voltaje (<1,000 V) y de alto voltaje (>1,000 V). Las
quemaduras eléctricas usan al cuerpo como un
medio de conducción, el calor producido daña
los tejidos superficiales y profundos como el
músculo produciendo rabdomiólisis, también daña a los vasos sanguíneos
produciendo trombosis y a los nervios. Algunas veces puede causar contracturas
de extremidades o fracturas de la columna vertebral. La conducción eléctrica
altera al corazón produciendo arritmias siendo causa frecuente de parada
cardiorrespiratoria. La rabdomiólisis produce liberación de mioglobina la cual
produce falla renal aguda indicada en una orina roja-oscura o mioglobinuria.
Los pacientes que llegan con la mano cerrada o en puño con una herida de
entrada de la mano generalmente indican daño profundo en los músculos
necesitando fasciotomías.
Se manejan con la colocación de un catéter IV en la extremidad no afectada,
colocación de sonda vesical y monitoreo con EKG, se debe vigilar a pacientes que
han recibido un voltaje >1,000 voltios o han tenido perdida de la conciencia.
QUEMADURAS POR RELAMPAGOS
Son quemaduras eléctricas unidireccionales donde atraviesan la
piel y no el cuerpo (en algunas situaciones), deja secuelas
permanentes. Se manifiesta como pérdida temporal de la
conciencia, confusión y amnesia, con quemaduras en forma de
pluma o helecho que es un signo patognomónico, también se
puede acompañar de ruptura de la membrana timpánica,
lesiones en tejidos profundos, mioglobinuria y por ende
insuficiencia renal, la complicación más fatal es la muerte por
paro cardiorrespiratorio.
QUEMADURAS POR ALQUITRAN
El alquitrán o asfalto líquido generalmente se encuentra a altas temperaturas a 232
ºC, esta es difícil de tratar ya que se adhiere firmemente a las prendas; se debe
tratar de enfriar lo más rápido posible y conseguir aceite mineral en grandes
cantidades ya que se ha mostrado que ayuda a retirarlo.
QUEMADURAS POR FRIO
Se considera hipotermia cuando la temperatura corporal central es <36 ºC e
hipotermia severa cuando la temperatura está <32 ºC. Las quemaduras por frio son
de 2 tipos: Lesión por congelación y Lesión sin congelación.
Las lesiones por congelaciones o frostbite, es una congelación completa del
miembro con formación de cristales de hielo intracelulares con oclusión
microvascular dando como resultado anoxia y muerte progresiva del tejido. Se
puede sumar daño a la reperfusión posterior que se dará después del tratamiento
inicial por el síndrome de isquemia-reperfusión. La recuperación puede tomar
semanas a meses. Se clasifican en 4 grados (Primer, segundo, tercero y cuarto).
Primer Grado Segundo Grado Tercer Grado Cuarto Grado
× Hiperemia y × Hiperemia y × Necrosis en piel × Necrosis cutánea
edema edema de espeso r de espeso r
× Sin necrosis en × Necrosis en la completo y completo con
piel piel de espeso r tejido músculo y hueso
superficial subcutáneo × Necrosis posterior
× Formación de × Vesículas
vesículas hemorrágicas
Las lesiones sin congelación se producen por daño endotelial microvascular
debido a la oclusión por la formación de cristales de hielo intracelulares. Aparecen
en pacientes como soldados, marineros, pescadores y gente que vive en la calle
se le conoce como pie de trinchera o pie (o la mano) por inmersión, debido a las
condiciones húmedas + temperaturas de punto de congelación de 1,6 ºC a 10 ºC.
El pie puede tener apariencia negra pero no estar necrosado completamente,
inicialmente el pie esta frio y entumecido para progresar a hiperemia en 24-48hrs,
se manifiesta como:
× Edema
× Ampollas
× Eritema
× Equimosis
× Ulceraciones
Se complica a una infección local, celulitis, linfangitis y gangrena, siendo una lesión
prevenible a corto plazo.
Diagnóstico
El diagnóstico inicial es con radiografía simple de tórax y gases arteriales, estos
pueden ser normales al inicio, pero se pueden modificar con las horas. En pacientes
con quemaduras graves que producen escara se puede solicitar un examen
Doppler para determinar la presencia de flujo sanguíneo periférico.
Manejo
El Manejo inicial de las quemaduras es detener el mecanismo por el cual se
produce la quemadura, asegurar la vía aérea y la respectiva ventilación, controlar
el resto de las letras del ABCDE del ATLS.
Se debe retirar la ropa del paciente, no la que está adherida, ya que algunas
prendas por la quemadura quedan adheridas directamente a la piel; al quitar la
ropa del paciente se cuida de evitar la hipotermia. Si la quemadura es por polvos
químicos se deben cepillar, nunca tocar y lavar las heridas posiblemente
contaminadas con solución salina tibia o duchas tibias.
Las quemaduras menores se deben tratar con analgesia, limpiar la quemadura con
agua y jabón o solución antiséptica diluida, desbridar la herida, antimicrobianos
tópicos como sulfadiazina de plata 1%, acetato de mafenida al 11%, mupirocina,
ungüento de bacitracina, nistatina (antifúngico), ungüento antibiótico triple
(neomicina, polimixina B, zinc bacitracina), se puede considerar el uso de apósitos
sintéticos oclusivos y dar plan educacional en las próximas 24-48 hrs.
× Sulfadiazina de plata al 1% - Usado muy comúnmente amigable con el
paciente, suele producir dolor entre cambios y produce una leucopenia
transitoria a los 3-5 días de uso que se resuelve sola, no se recomienda en
inmunodeprimidos.
× Acetato de mafenida al 11% - Usado para Pseudomona y Enterococos, es
dolorosa en la aplicación, puede ocasionar un exantema o urticaria y
acidosis metabólica por lo que se usa en quemaduras de espesor total pero
pequeñas.
× Neomicina, zinc bacitracina y Polimixina B – Se usa para quemaduras
faciales, con injertos o quemaduras de espesor parcial pequeñas.
× Mupirocina – Pomada en base de aceite para S. aureus meticilina resistente.
× Nistatina – Es un polvo usado para la prevención de hongos y se puede
mezclar con otros medicamentos excepto el acetato de mafenida porque
se neutralizan mutuamente.
Via aéréa y Véntilación
La vía aérea se maneja cuando hay quemaduras profundas o de gran extensión,
cuando afectan a cara, cuello, boca o tórax, a niños pequeños (porque la vía
aérea es más pequeña), inhalación o traumatismo acompañante.
Las quemaduras en la faringe producen edema en la misma imposibilitando la
intubación sino se detectan rápido, los pacientes pueden estar asintomáticos en
las primeras 24 hrs, se debe examinar la orofaringe
buscando:
× Inflamación
× Lesión de la mucosa
× Hollín en la faringe
× Edema
Se considerará la intubación endotraqueal cuando haya
presencia de signos de obstrucción de la vía aérea como ronquera, estridor, uso
de músculos respiratorios accesorios, esputo carbonáceo, retracción esteral, fatiga
respiratoria, expulsión de secreciones, oxigenación o ventilación deficiente,
cuando hay una superficie corporal total quemada (SCTQ) >40-50% (>20% en
adulto; >10% en niños o en pacientes >50 años), quemaduras extensas y profundas
o en boca, edema o disminución del estado de conciencia.
Para evitar el edema, si se han descartado lesiones en columna cervical y el
paciente está Hemodinámicamente estable se coloca en posición semifowler (30
grados).
Se puede producir hipoxia por lesión por inhalación de humo por lo que debe
administrarse oxígeno suplementario con o sin intubación; la intoxicación por
monóxido de carbono (CO) se diagnóstica por historia clínica cuando el paciente
estuvo mucho tiempo encerrado o por la medición de carboxihemoglobina
(HbCO). Pacientes con CO <20% son asintomáticos y pacientes con CO mayores
presentan: Cefalea y Nausea (20-30%), confusión (30-40%), coma (40-60%), muerte
(>60%).
Se deben obtener los valores basales de HbCO para determinar la presencia de
esta, otro examen no indica los valores reales, sino se conoce se administra oxígeno
al 100%, pero está levemente contraindicado en pacientes con EPOC los cuales
debe hacerse una observación más de cerca.
Se pueden inhalar otras sustancias como cianuros, partículas de carbón u otras que
producen quemaduras leves en la vía respiratoria.
Circulación
Las pérdidas de líquido en pacientes quemados se deben a la fuga capilar por la
inflamación post quemadura, se deben colocar 2 vías periféricas de calibre 18
preferible en Miembros superiores y en lugares no quemados (sino se encuentra
sobre lugares quemados con las venas permeables) ya que en miembros inferiores
hay riesgo de flebitis y flebitis séptica en venas safenas.
Sino se encuentran se puede colocar un catéter venoso
central o intraósea, se recupera el volumen con lactato
de Ringer, se mide la reanimación con líquidos con la
Formula de Parkland.
2 − 4 𝑚𝑙 𝑥 𝑃𝑒𝑠𝑜 (𝐾𝑔) 𝑥 𝑆𝑢𝑝𝑒𝑟𝑓𝑖𝑐𝑖𝑒 𝐶𝑜𝑟𝑝𝑜𝑟𝑎𝑙 𝑄𝑢𝑒𝑚𝑎𝑑𝑎 (𝑆𝐶𝑄)
Un ejemplo es con un paciente masculino de 38 años
con un peso de 70 Kg con una Superficie Corporal
Quemada de 25%, se calcula de la siguiente forma:
4 𝑚𝑙 𝑥 70 𝐾𝑔 𝑥 25% = 𝟕, 𝟎𝟎𝟎 𝒎𝑳
El resultado debe darse en las primeras 24 hrs repartido
en 2 tiempos: El primero de 8 hrs y el segundo de 16 hrs.
Entonces se da la primera mitad en el primer tiempo de
8 horas y el segundo tiempo en la segunda mitad de 16
hrs.
7,000 𝑚𝐿
= 𝟑, 𝟓𝟎𝟎 𝒎𝑳
2
3,500 𝑚𝐿 𝑚𝐿 3,500 𝑚𝐿 𝑚𝐿
= 437.50 + = 218.75
8 ℎ𝑜𝑟𝑎𝑠 ℎ𝑜𝑟𝑎 16 ℎ𝑜𝑟𝑎𝑠 ℎ𝑜𝑟𝑎
Los primeros 3,500 mL en las primeras 8 horas, cada hora se administrarían 437.50
mL por hora las primeras 8 horas; y la otra mitad de 3,500 en las siguientes 16 hrs,
cada hora administrando 218.75 mL en las siguientes 16 horas. Teniendo como
objetivo terapéutico el gasto urinario normal: 0.5 ml/kg/hr en adultos y 1 ml/kg/hora
en niños >30 kg de peso.
Se debe colocar una sonda vesical para medir la cantidad de gasto urinario en el
paciente que está siendo hidratado.
Se trata de mantener el flujo circulatorio quitando pulseras o algún accesorio,
manteniendo vigilado al paciente con pulsos presentes (puede usarse un Doppler),
evitar cianosis o parestesias; en casos extremos se usan Escarotomías o
fasciotomías que son aun más raras de realizar y se recomienda sobre la piel
quemada, NO sobre la piel no quemada.
Cuando el paciente presenta nauseas, vómitos o distensión gástrica puede
colocarse una sonda nasogástrica.
Cuidadós éspécialés
No se deben romper ampollas ni aplicar antisépticos, se deben cubrir las
quemaduras con sabanas limpias sin hacer presión y evitar flujo de aire, se deben
quitar cremas tópicas antes de colocar nuevas, se limpian las heridas son suero
fisiológico estéril o solución salina al 0.9% con guantes y ropa especial evitando el
contacto continuo con otros individuos. Se debe elevar las extremidades
quemadas arriba de la altura del corazón para evitar edema.
Trasladó dél Paciénté
Se trasladarán a pacientes con quemaduras de espesor parcial con >10% de SCQ
en cara, manos, pies, genitales, perineo o articulaciones mayores, quemaduras de
3er grado, quemaduras eléctricas y de rayos, químicas, quemaduras por
inhalación, quemaduras en pacientes con enfermedades preexistentes, con
traumas acompañantes o con mayor riesgo de morbimortalidad, niños con
quemaduras sin personal capacitado o sin material necesario.
Quémadura pór Cóngélación
No se debe intentar calentar la extremidad si esta se volverá a congelar, se debe
quitar las prendas congeladas, sucias o que ejerzan presión, se colocará la
extremidad en un balde con agua caliente a 40 ºC sin masajearlo, al recalentar la
extremidad puede causar dolor por lo que se puede acompañar de analgesia.
× Se debe preservar el tejido dañado sin romper las ampollas para evitar
infección, así como evitar esos puntos de presión al tejido lesionado.
× Se puede hacer un recalentamiento pasivo en pacientes con hipotermia
leve, donde se coloca en un ambiente cálido para que recupere su
termorregulación
× Se puede hacer un recalentamiento activo en pacientes con hipotermia
moderada a severa, donde se administran fuentes de calor externas como
en ingle, axila, iniciación con bypass circulatorio o lavado abdominal con
líquido caliente.
× No se recomiendan antibioticoterapia profilaxis, sino hasta que haya una
infección establecida, de igual forma la reanimación con líquidos.
× Se debe mantener limpia la herida por 7-10 días con un vendaje biológico
estéril.
× Se debe prohibir el tabaco, nicotina y todo agente vasoconstrictor.
× Se deben hacer curaciones para evitar los antibióticos con un antiséptico
tópico local y se desbrida una vez que este marcado el tejido vivo y muerto.
Complicaciones
Secundario a la reanimación con líquidos puede producir edema empeorando la
situación de la quemadura o incluso Sx compartimental en extremidades y
abdomen, el primer signo de hipoxia son las arritmias cardiacas por lo que se
solicitan EKG.
Sindrómé Cómpartiméntal
El Síndrome compartimental se produce por el aumento de la presión dentro de un
compartimiento que en quemaduras se da como resultado de la perdida de
elasticidad de la piel + edema de este. Se da cuando la presión interna es mayor
a la presión sistólica o >30 mmHg, se considera Sx compartimental cuando el
paciente presenta:
× Dolor mayor a lo esperado ante el estimulo
× Dolor al estiramiento pasivo del músculo
× Hinchazón tensa de la piel
× Parestesias o alteraciones
neurológicas
Para tratarlos se realizan Escarotomías
y casi nunca se realizan fasciotomías. Las
escarotomías se realizan en el borde lateral y medial
de las extremidades pasando por la región hipotenar
y tenar de la mano si también estuviesen afectadas,
se realizan con un bisturí o electrocauterio y se prefiere
si se realizará un injerto en su tratamiento a largo plazo.
En las quemaduras eléctricas además de las arritmias
cardiacas, se presentan síntomas neurológicos como
Encefalopatía cortical, hemiplejía, afasia y lesión con disfunción
del tronco del encéfalo hasta 9 meses después de la lesión, también
se presentan cataratas en el 30% de los pacientes.
